Infections respiratoires basses Flashcards
Définition et physiopathologie
Infection du parenchyme pulmonaire
Acquise en milieu extra hospitalier ou à l’hôpital si elle survient dans les 48 premières heures du séjour. : communautaire
Physiopathologie :
→ Pneumonie alvéolaire ou lombaire (pneumonie franche lobaire aiguë) : bactéries pyogènes
→ Pneumonie interstitielle (atypique): bactéries à développement intracellulaire ou virus
Argument épidémiologique
Etiologies des pneumonies alvéolaires ou lombaires = PNEUMOMIE FRANCHE LOBAIRE AIGUE (PFLA):
1ere étiologie de PAC : streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae = germe à prendre prioritairement en compte du fait de la fréquence & gravité potentielle de l’infection.)
=Pneumomie de Laënnec = en faveur d’une pneumonie à S. pneumoniae = pneumonie aigue communautaire typique
Autres : H. influenzae, S. aureus, P aeruginosa
Terrain : patient >40ans, comorbidités, tabac, alcool, VIH, drépanocytose
Étiologie des pneumonie interstitielle atypique :
Legionella pneumophila
Autres : Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumonieae , Coxiella Burnettii
Terrain : patient < 40ans, comorbidité, tabagisme, éthylisme, diabète, ID, exposition hydro-aérique (rappel des 3 condit° pour être contaminé par cette bact: eau contaminée par des légionelles /un aérosol (gouttelettes < 5um)/ exposition des personnes à ces gouttelettes + personnes réceptives à l’inhalation/pas de transmission inter-humaine +++ (isolement pas inutile)/ FDR : -individuel et collectifs
Clinique des pneumonie typique/ alvéolaire
début brutal avec frissons intenses,
fièvre imp (+40°C),
toux productive (expectoration purulente voire hémoptoïque),
douleur thoracique ++ focale en “coup de poignard”
syndrome de condensation (râles crépitants, matité, souffle tubaire), herpes labiales.
=tableau de pneumonie franches lobaire aiguë
Clinique des pneumonie atypique
début progressif,
fièvre modérée (38-39),
toux sèche quinteuse persistance,
Révélée par décompensation d’une comorbidité
infiltration interstitielle ou alvéolo-interstitielle,
images bilatérales mal systématisées à la radiographie du thorax,
signe extra-repiratoire++: myalgies, rash cutané, anémie hémolytique.
Cas particulier de légionellose :
Fièvre résistante aux ß-lactamines
Signes neurologiques et digestif
Mortelle dans 20% des cas (++ ID) = la légionellose est à évoquer devant toute pneumopathie (car pas de spécificité radio-clinique)
Prélèvement respiratoire mon invasif
Sans fibroscopie - peuvent être réalisés par l’infirmière - secrétions récupérées- jusqu’à la trachée.
→ Crachats expectoré (ECBC=examen cyto-Bactériologique des crachats):
Seuil de significativité ≥ 10E7 UFC/mL.
-détermination de la qualité du crachat = critères de Bartlett :
PNN > 25/champs
ȼ épithéliales < 10/champs
→ Ensemencer uniquement les classes 4 et 5
-But : recherche de la colonisation bronchique
-Protocole rigoureux : recueil de l’expectoration le matin à jeun, au réveil, après rinçage bucco-dentaire à l’eau distillée, lors d’un effort de toux (éventuellement aidé par kinésithérapie).
-Éviter la contamination salivaire : dilution de la flore pathogène & contamination de notre prélèvement par des bactéries commensales (Staph à coagulase -, Neisseria commensale, Streptocoque oraux).
→ Aspiration endo-trachéale : seuil ≥ 10E5 UFC/mL
Simple aspiration des sécrétions à travers la sonde d’incubation.
Risque de contamination par flore oropharyngée.
-A l’ED :
macroscopie= purulent, salivaire
microscopie= GRAM= CGP en diplocoque lancéolés ou chaînettes, encapsulé
-Culture: GS, Seuil de significativité
-Identification: MALDI-TOF, test à l’optochine, méthodes bioch
-ATBg: résistances (phénotype PSDP)
Prélèvement invasif
Sous fibroscopie - patients hospitalisés – par un médecin - prélèvement + profond.
Le Lavage Broncho Alvéolaire (LBA) :
seuil ≥ 104UFC/mL
Limite : patient insuffisant respiratoire.
Le Brossage Bronchique Protégé distal (BBPD) :
seuil ≥ 10E3 UFC/mL
Technique de choix, nécessitant un opérateur entraîner.
Inconvénient : explore QUE la zone ayant été brossée.
Intérêt du LBA par rapport au BBPD = exploration d’un territoire plus important + recueil plus grand nombre de sécrétions (bactéries intracellulaires, ayant localisat° profonde ou virus).
Prise en charge de prélèvement respiratoire
1)Examen direct :
Macroscopie : aspect purulent, salivaire
Microscopique: GRAM, encre de chine (capsule pneumocoque), Immunofluorescence directe (Légionnelles), Ziehl-Neelsen (BAAR), MGG.
2)Culture et dénombrement : après fluidification du prélèvement (acétylcystéine), ensemencement :
Sur milieu enrichi : gélose au sang frais, gélose chocolat, addition de FV et FX
Selon suspicion : milieu BCYE (Legionella), gélose au cétrimide (Pseudomonas)
Identification et ATBg
3) Autre selon le contexte :
→ hémoculture
→ bilan biologique : PNN, CRP, PCT, gaz du sang
→ détection des antigène soluble urinaire (immunochromatographie) :
Antigénurie Lp1= L. pneumophila sérotype 1 : examen de 1ère intention, rapide (15min), spécifique, sensible, non influencé par ATBth
+ 24-48h après exposition et jusqu’à 2mois après ttt
S. pneumoniae : peu sensible, intérêt limité en dehors des patients en réanimation
→ Sérologie : diagnostic rétrospectif, valeur épidémiologique, peu utile en pratique
→ Biologie moléculaire sur prélèvement respiratoire :
PCR spécifique ou syndromique
Examen de 1ère intention pour les bactéries intracellulaires
→ Hémoculture
→ Sérologies: intérêt rétrospectif
Examen d’imagerie
Radiographie indispensable :
Confirme l’atteinte parenchymateuses
Pneumonie alvéolaire : opacité homogène systématiée unilatérale
Pneumonie interstitielle : opacités infiltratives non ou mal systématisée
Pneumopathie nosocomiale
=Pneumopathie acquise en milieu hospitalier, >48h d’hospitalisation
Pneumopathies = 2ème cause d’infection nosocomiales
Étiologie : P. aeruginosa +++ (1er germe incriminé),
la ventilation mécanique avec intubation trachéale > 48h est un facteur de risque majeur.
PEC :
-Déclaration au CLIN (comité de lutte contre les infections nosocomiales)
-Ttt : -B-lactamine antipseudomonas :
pipéracilline-tazobactam ou céfépime ou carbapénème (imipénème, doripénème, méropénème).
+ aminosides : amikcine ou tobramycine
+ ATB actif sur germe IC : macrolide IV ou FQAP IV
-Mesure à prendre après départ patient : désinfection de la chambre, bouches aération, éviers & matériels. Contrôle bactériologique de l’environment.
Principe du traitement
Hospitalisation dans les formes graves
Antibiothérapie probabiliste
Instauration le + tôt possible
PAC non grave : traitement de pneumocoque ou des bactéries atypique
PAC grave : le spectre doit cibler le pneumocoque et la Legionella
Durée : 7-14 jours (21j pour Legionellose)
Molécule de choix
PAC non grave sans arguments pour Legionella :
- Adulte sans signes de gravité :
En 1ère intention : amoxicilline
Si échec à 48 heures : ajout dans macrolides
- Sujet avec facteurs de risques :
En 1ère intention amoxicilline + acide clavulanique ou C3G injectables ou FQAP ou macrolide
Si échec à 48 heures : réévaluation
PAC grave:
En 1ère intention : bithérapie à base de C3G injectables + Macrolides
En 2 nd : bithérapie à base de C3G injectables + FQAP (lévofloxacine)
Principaux spectre des antibiotiques de choix
Amoxicilline : pneumocoque
Amoxicilline signe plus acide clavulanique : H. influenza et SAMS
C3G parentérale : pneumocoque et Entérobactérie
Macrolide : intracellulaire, Legionella, Mycoplasma, Chlamydia
Mesure prophylactiques
-Sevrage alcoolique & tabagique
-Vaccinations : antipneumococcique, antiméningococcique, antigrippale annuelle, anti-haemophilus influenzae b.
