15.Αυτοάνοσα πομφολυγώδη νοσήματα (εκτός γραμμική ΙgA) [525-535 539-543] Flashcards
(31 cards)
Πέμφιγα
Ομάδα αυτοανόσων πομφολυγωδών δερματοπαθειών που προσβάλλουν το δέρμα και τους βλεννογόνους, χαρακτηρίζονται ιστολογικά από το σχηματισμό ενδοεπιδερμιδικής πομφόλυγας και ανοσολογικά από την ανεύρεση κυκλοφορούντων και καθηλωμένων αυτοαντισωμάτων, που στρέφονται εναντίον πρωτεϊνικών στοιχείων της επιφάνειας των επιδερμιδικών κυττάρων (καντχερίνες, συγκολλητικές πρωτεΐνες των δεσμοσωματίων
Τύποι πέμφιγας
- Κοινή
- Βλαστική
- Φυλλώδης
- Ερυθηματώδης
- Ενδημική
- Παρανεοπλασματική
- Φαρμακευτική
Εκλυτικοί παράγοντες-πεμφιγγας
Αυτοάνοσα νοσήματα (μυασθένεια, ν.Graves, θύμωμα, ερυθηματώδης λύκος)
Νεοπλασίες (αιμοποιητικό)
Φάρμακα (πενικιλλαμίνη, καπτοπρίλη κ.α.)
Φυσικοί παράγοντες (εγκαύματα, ιοντίζουσα ακτινοβολία)
Ιοί
Τροφές
Ψυχικό στρες
Παθοφυσιολογία-ΠΕΜΦΙΓΓΑ
HLA DR4, DRw6
Αντιγόνο: δεσμογλεϊνη 3, πρωτεϊνη ΜΒ 130kDa
Η δεσμογλεϊνη 3 εκφράζεται στην κατώτερη επιδερμίδα , στον στοματικό βλεννογόνο και στο τριχωτό της κεφαλής
Η πομφόλυγα σχηματίζεται ακριβώς πάνω από τη βασική στιβάδα
Αυτοαντισώματα έναντι πρωτεϊνών των μεμβρανών των επιδερμιδικών κυττάρων και των δεσμοσωματίων της επιδερμίδας
Σύνδεση αυτοαντισωμάτων με αυτοαντιγόνα
Συμμετοχή συμπληρώματος, συστήματος πλασμινογόνου-πλασμίνης και μεσολαβητών (ενεργοποιητές πλασμινογόνου)
Διάλυση ή διαταραχές δομής των δεσμοσωματίων
Αποσύνδεση των κυττάρων:
Ακανθόλυση, ενδοεπιδερμιδική πομφόλυγα
Κλινική εικόνα-ΠΕΜΦΙΓΓΑ
Πλαδαρές πομφόλυγες με διαυγές ή θολερό περιεχόμενο που σπάζουν εύκολα
Ορορροούσες διαβρώσεις με περιφερική αποκόλληση της επιδερμίδας
Συχνότερα στους βλεννογόνους και στο τριχωτό κεφαλής, πρόσωπο, μασχάλες, μηρογεννητικές πτυχές
50-60% μόνο στο στοματικό βλεννογόνο (υπερώα, παρειές)
Σπανιότερα στο φάρυγγα, λάρυγγα, επιπεφυκότες, πρωκτό, ουρήθρα, έξω γεννητικά όργανα
Δυσκαταποσία, δυσφαγία, δυσουρία
Σε πλήρη εξάνθηση υπάρχουν λίγες ή καθόλου πομφόλυγες αλλά πολλές διαβρώσεις γυμνές ή καλυπτόμενες από οροαιματηρές εφελκίδες. Βλάβες επώδυνες, σπάνια κνησμώδεις
ΘΕΤΙΚΑ
Nikolsky I:πλάγια ολισθαίνουσα πίεση σε κλινικά υγιές δέρμα στην περιφέρεια ενεργών βλαβών προκαλεί αποκόλληση της επιδερμίδας
Nikolsky II: εφαρμογή πίεσης πάνω στην πομφόλυγα προκαλεί επέκτασή της
Βλαστική πέμφιγα
Παραλλαγή της κοινής πέμφιγας
Βλαστικές βλάβες σε κεφαλή, πτυχές και προσβολή βλεννογόνων
Τύπου Newmann (πλαδαρές πομφόλυγες, υπερτροφικές διαβρώσεις, βλαστικές μάζες με ορορροή και πυορροή)
Τύπου Hallopeau (φλύκταινες, βλαστικές πλάκες) καλοηθέστερος τύπος, αυτόματη ύφεση
3.Φυλλώδης πέμφιγα Ι
Αντιγόνο: δεσμογλεϊνη 1 (ΜΒ 160kDa)
Λιγότερο σοβαρή από την κοινή πέμφιγα
Αρχικά εντοπισμένη, αργή επέκταση
Λόγω επιφανειακού επιπέδου διαχωρισμού πομφόλυγες εξαιρετικά εύθραυστες και σπάνια παρούσες κλινικά
Λεπιδώδεις και εφελκιδοποιημένες βλάβες επί ερυθηματώδους βάσης
Σμηγματορροϊκού τύπου κατανομή σε τριχωτό, πρόσωπο, στέρνο, ράχη
Δύσοσμες, επώδυνες ορορροούσες διαβρώσεις
Ασυνήθης εντόπιση στο στόμα
Μπορεί να εξελιχθεί σε ερυθροδερμία
3.Ερυθηματώδης πέμφιγα (σ. Shenear-Usher) Ι
Παραλλαγή της φυλλώδους πέμφιγας
ΕΛ, σμηγματορροϊκή δερματίτιδα, πέμφιγα
Ερυθηματολεπιδώδεις βλάβες σε μύτη και παρειές (“πεταλούδα”)
Βλάβες φυλλώδους πέμφιγας στον κορμό
Βλεννογόνοι σπάνια. Εντοπισμένη-γενικευμένη μορφή
Ανοσολογικά: συνδυασμός ευρημάτων ΕΛ και πέμφιγας, δηλ. κοκκώδεις εναποθέσεις IgG και C3 στο επιδερμοχοριακό όριο και κυκλοφορούντα αντιπυρηνικά αντισώματα, μαζί με την εικόνα της πέμφιγας
Σπάνια συνυπάρχει ή εξελίσσεται σε ΕΛ
4.Ενδημική πέμφιγα (Fogo selvagem)
- Ν. Αμερική (Βραζιλία)
- Συσχέτιση με δήγμα μύγας Simulium nigrimanum
- Παιδιά και νεαροί ενήλικες
- Κλινικά, ιστολογικά, ανοσολογικά με φυλλώδη πέμφιγα
5.Φαρμακευτική πέμφιγα
- Πενικιλλαμίνη, καπτοπρίλη
- Αλληλεπίδραση σουλφυδριλικών ομάδων με τις αντίστοιχες των δεσμογλεϊνών
- Συνηθέστερα φυλλώδης
- Πλήρως αναστρέψιμη
6.Παρανεοπλασματική πέμφιγα
- Νεοπλασίες λεμφοειδούς ιστού
- Βαριές διαβρώσεις χειλέων, στόματος, επιπεφυκότων
- Πολύμορφο δερματικό εξάνθημα (πομφόλυγες, διαβρώσεις)
- Νεοπλασία συμπίπτει, προηγείται ή έπεται
- Αντιγόνο (α): σύμπλεγμα πέντε πολυπεπτιδίων 250-230-210-190 και 170 kDa, αντιγόνο π. πεμφιγοειδούς (180kDa) και δεσμοπλακίνη Ι.
Διάγνωση-ΠΕΜΦΙΓΓΑ
- Κλινική εικόνα
- Ιστολογικά ευρήματα
- Ανοσολογικά ευρήματα
- Δοκιμασία Tzank
- Ανοσοκαθίζηση
- Ανοσοσυγκόλληση
- ELISA
Εργαστηριακή διάγνωση-ΠΕΜΦΙΓΓΑ
- Ιστοπαθολογία
- Ανοσοφθορισμός
- Βιοχημικές εξετάσεις
Ιστοπαθολογία -ΠΕΜΦΙΓΓΑ
Ακανθόλυση: απώλεια συνοχής επιδερμιδικών κυττάρων .Συρρίκνωση τονοϊνιδίων, εξαφάνιση δεσμοσωμιακών πλακών, διάλυση δεσμοσωματίων, διεύρυνση μεσοκυττάριων διαστημάτων
Κοινή πέμφιγα: διαχωρισμός αμέσως πάνω από τη βασική στιβάδα, ηωσινοφιλική σπογγίωση, οίδημα ανωτέρου χορίου με μεικτή φλεγμονώδη διήθηση
Φυλλώδης και ερυθηματώδης πέμφιγα: διαχωρισμός κάτω από την κερατίνη και εντός της κοκκώδους στιβάδας , υποκεράτια φλυκταινίδια από ουδετερόφιλα και ακανθολυτικά κύτταρα
Παρανεοπλασματική: συνδυασμός ευρημάτων κοινής πέμφιγας και πολύμορφου ερυθήματος
Ανοσοφθορισμός -ΠΕΜΦΙΓΓΑ
• Άμεσος
Καθήλωση IgG (1 και 4) στην επιφάνεια των επιδερμιδικών κυττάρων σε βλάβες και γύρω υγιές δέρμα. Λιγότερο συχνά IgM και IgA
Χαμηλά στην επιδερμίδα (κοινή –βλαστική), ψηλά στην επιδερμίδα(φυλλώδης-ερυθηματώδης)
Εικόνα πέμφιγας και ΕΛ (κοκκώδης εναπόθεση κατά μήκος χοριοεπιδερμιδικού ορίου) στην ερυθηματώδη και παρανεοπλασματική
• Έμμεσος
Κυκλοφορούντα IgG αυτοαντισώματα 80-90% σε όλους τους τύπους
Θετική αλλά όχι απόλυτα αναλογική συσχέτιση τίτλου αντισωμάτων και δραστηριότητας της νόσου
Ο τίτλος χρήσιμος για παρακολούθηση πορείας και αξιολόγηση θεραπείας
Τοξική επιδερμιδική νεκρόλυση, εγκαύματα : θετικοί τίτλοι
Πορεία-πρόγνωση
- Στην εποχή που δεν υπήρχαν αποτελεσματικές θεραπείες οδηγούσε στο θάνατο από μεταβολικές διαταραχές (απώλεια νερού και ηλεκτρολυτών ) σε 1-3 χρόνια (κοινή ), ενώ στο 60% και η φυλλώδης
- Μετά τα κορτικοστεροειδή περιορίστηκε στο 10-15% (κοινή), ελάχιστο για φυλλώδη
- Θάνατος από λοιμώξεις, επιπλοκές φαρμάκων
- Πρόγνωση εξαρτάται από: έκταση νόσου, δόση κορτικοστεροειδών, συνύπαρξη με άλλα νοσήματα, ηλικία (χειρότερη στους ηλικιωμένους). Κακή στην παρανεοπλασματική.
Θεραπεία -ΠΕΜΦΙΓΓΑ
• Συστηματικά κορτικοστεροειδή
• Ανοσοκατασταλτικά (αζαθειοπρίνη, κυκλοφωσφαμίδη, μεθοτρεξάτη)
• Πλασμαφαίρεση
• Αντιβιοτικά
• Προστασία από την ηλιακή ακτινοβολία
Συστηματικά κορτικοστεροειδή
• Πολύ υψηλές δόσεις (200-400mg/ημ.)
• Mέτριες ή χαμηλές δόσεις (1-1,5 mg/kg ΣΒ)
• Μεθυλπρεδνιζολόνη ενδοφλέβια σε ώσεις (250-1000mg/ημ. Χ 4-5 ημέρες)
• Νέες ή ανθεκτικές βλάβες: ενδοβλαβική χορήγηση
Ανεπιθύμητες ενέργειες : λοιμώξεις, ΣΔ, υπέρταση, γαστρεντερικές διαταραχές, σηψαιμία, θρομβοεμβολικά επεισόδια.
• Ανοσοκατασταλτικά
• Αζαθειοπρίνη 2,5mg/kg/ημέρα
• Κυκλοφωσφαμίδη 1-3 mg/kg/ημέρα
• Μεθοτρεξάτη 25mg/εβδομάδα
• Κυκλοσπορίνη 3 mg/kg/ημέρα
Παρενέργειες: στειρότητα, τερατογένεση, κακοήθειες, νεφρική βλάβη
• Άλλες θεραπευτικές προτάσεις
• Πλασμαφαίρεση: βαρειά, ανθεκτική στη θεραπεία, σε συνδυασμό με ανοσοκατασταλτικά
• Ενδοφλέβια γ-σφαιρίνη
• Στοματικές βλάβες: ισχυρά τοπικά κορτικοστεροειδή, τοπικά αναισθητικά, καλή στοματική υγιεινή
• Αποφυγή εκλυτικών αιτιών
• Δοκιμάζονται: ανθελονοσιακά, δαψόνη, τετρακυκλίνη, νικοτιναμίδιο, εξωσωματική φωτοφαίρεση, χρυσός,
βιολογικοί παράγοντες, μυκοφαινολάτη μοφετιλίκη ή
νάτριο.
Πομφολυγώδες πεμφιγοειδές
Ιδιοπαθές.
Φάρμακα, φυσικοί - τοπικοί χημικοί παράγοντες, αυτοάνοσες παθήσεις, νεοπλάσματα
Αντισώματα IgG (1 και 4) και IgA εναντίον πρωτεϊνών των ημιδεσμοσωματίων
Αντιγόνα ΒΡ230 και ΒΡ180
Αυτοαντισώματα συνδέονται με τα αντιγόνα. Ενεργοποίηση συμπληρώματος C3 και C5, και μεσολαβητών φλεγμονής, διάλυση ημιδεσμοσωματίων, σχηματισμός πομφόλυγας
Πομφολυγώδες πεμφιγοειδές-Κλινική εικόνα
Πρώιμες ερυθηματώδεις και κνιδωτικές βλάβες
Μεγάλες τεταμένες πομφόλυγες με ορώδες ή αιμορραγικό περιεχόμενο, διαβρώσεις, γρήγορη επούλωση χωρίς ουλή
Αρνητικό σ. Nikolsky
Υπογάστριο, μηρογεννητικές πτυχές, μηροί, αντιβράχια, βλεννογόνοι (10-35%), παρειές
Εντοπισμένο(στόμα, αιδοίο), ερυθροδερμικό, βλαστικό
• Σχέση με κακοήθειες?
Πομφολυγώδες πεμφιγοειδές-Ιστοπαθολογία
Υποεπιδερμιδική πομφόλυγα
Απουσία ακανθόλυσης
Φλεγμονώδης διήθηση του χορίου από λεμφοκύτταρα, ιστιοκύτταρα, ηωσινόφιλα, πολυμορφοπύρηνα ουδετερόφιλα
Ηωσινόφιλα, πολυμορφοπύρηνα ουδετερόφιλα στο υγρό πομφόλυγας
Προηγείται ηωσινοφιλική σπογγίωση
Πομφολυγώδες πεμφιγοειδές - Ανοσολογία
Άμεσος ανοσοφθορισμός
• Γραμμοειδής καθήλωση C3 κατά μήκος ζώνης βασικής μεμβράνης
• Καθήλωση IgG και ίσως IgD, IgE, IgM, IgA
Έμμεσος ανοσοφθορισμός
• Θετικός σε 70-80%
• Ο τίτλος των αυτοαντισωμάτων δεν σχετίζεται με βαρύτητα και δραστηριότητα νόσου
Τεχνική διαχωρισμού επιδερμίδας-χορίου
• Καθήλωση ανοσοστοιχείων στην επιδερμιδική πλευρά
Ανοσοηλεκτρονική μικροσκόπηση
• Καθήλωση αυτοαντισωμάτων στη lamina lucida και στα αντιγόνα στόχους των ημιδεσμοσωματίων
Ανοσοκαθίζηση-ανοσοσυγκόλληση-ELISA
Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο
• Διαχωρισμός εντός της διαφανούς ζώνης(lamina lucida)
• Απώλεια ημιδεσμοσωματίων και στηρικτικών ινιδίων
• Αποκοκκίωση μαστοκυττάρων
• Πυκνή ζώνη ασυνεχής και κατακερματισμένη (lamina densa)
Βιοχημεία
• 50% των ασθενών εμφανίζουν περιφερική ηωσινοφιλία και αυξημένη ολική IgE
Πομφολυγώδες πεμφιγοειδές-Θεραπεία
• Ισχυρά τοπικά κορτικοστεροειδή
• Συστηματικά κορτικοστεροειδή
• Ανοσοκατασταλτικά
• Υποστηρικτική αγωγή
Κορτικοστεροειδή
1. Χαμηλές ή μέτριες δόσεις 20-60mg/ημ πρεδνιζολόνης.
Επιλογή του ανά 2η ημέρα σχήματος, μέχρι δόση συντήρησης 10mg/ημ ή λιγότερο
2. Kατά ώσεις υψηλές δόσεις μεθυλπρεδνιζολόνης (1gr) για 3 ημέρες
• Ανοσοκατασταλτικά
• Αζαθειοπρίνη (χορήγηση με επιφύλαξη, αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα σε ηλικιωμένους)
• Δαψόνη, σουλφαπυριδίνη, μεθοτρεξάτη, κυκλοσπορίνη, χλωραμβουκίλη,
• IV γ-σφαιρίνη
• Πλασμαφαίρεση
• Εναλλακτική θεραπευτική αγωγή
• Τετρακυκλίνη, ερυθρομυκίνη με νικοτιναμίδιο
• Αντιισταμινικά
• Αντιβιοτικά
• Τοπικά αντισηπτικά
Υποστηρικτική Θεραπευτική αγωγή
• Κατάλληλη δίαιτα (στοματικές βλάβες)
• Ρύθμιση ισοζυγίου νερού-ηλεκτρολυτών
• Πορεία-πρόγνωση
• Εξάρσεις και υφέσεις
• Αυτοπεριοριζόμενη εντός μηνών ή ετών
• Διάρκεια 3-6 έτη
• Καλύτερη πρόγνωση από την πέμφιγα
• Θνησιμότητα 15-20% (υπερήλικες, εξασθενημένοι, επιπλοκές θεραπευτικής αγωγής)
Ερπητοειδής δερματίτιδα
Χρόνια αυτοάνοση υποτροπιάζουσα έντονα κνησμώδης βλατιδοφυσσαλιδώδης δερματοπάθεια που μπορεί να συνδυάζεταιμε εντεροπάθεια από ευαισθησία στη γλουτένη (πρωτεϊνη που βρίσκεται στα δημητριακά)
Ερπητοειδής δερματίτιδα-Επιδημιολογία
Σπάνια πάθηση, κυρίως Β. Ευρώπη Συχνότερη στην Καυκάσια φυλή Άνδρες και γυναίκες 20-55 ετών Παιδική ηλικία : συχνότερη στα κορίτσια Ενήλικη ζωή: συχνότερη στους άνδρες
