Hemorragias digestivas

Question 1

Ao chegar um paciente no PS com evidencia de hemorragia digestiva, qual o primeiro passo para tratar esse paciente?

Answer 1

Avaliação ABC (via aérea, respiração e circulação) e chamar um endoscopista

Question 2

Como pode ser dividido os tipos de perdas sanguíneas do TGI? Explique cada uma (5)

Answer 2

-Hematêmese: sangue sai pela boca
-Melena: a origem do sangue é acima do ângulo de Treitz, saindo digerido nas fezes
-Hematoquezia: a origem do sangramento é abaixo do ângulo de Treitz, saindo “vermelho-vivo” nas fezes
-Sangue oculto: o sangue sai nas fezes em quantidades microscópicas, requerendo exames complementares como pesquisa de sangue oculto para ser detectado
-Sintomas de perda sanguínea: as vezes o paciente não apresenta qualquer visualização de sangue, mas chega com sintomatologia compatível (confuso, dispneico, pré-sincope,anginoso ou chocado)

Question 3

Quais as causas mais comuns de hemorragia digestiva alta? (4)

Answer 3

DUP, hemorragia varicosa, síndrome de Mallory-Weiss e neoplasias (especialmente gástrico)

Question 4

Principais causas de hemorragia digestiva baixa? (6)

Answer 4

Diverticulose
Angiodisplasia
Neoplasias (colon e reto)
Colite isquêmica
Doenças inflamatórias intestinais (Crohn e retocolite ulcerativa)
Lesões anorretais benignas (hemorroida, fissuras anais e úlceras de reto)

Question 5

Paciente com hemorragia digestiva alta com histórico de aneurisma de aorta ou cirurgia com enxerto aórtico: importante diagnóstico diferencial?

Answer 5

Fístula aortoentérica

Question 6

Subdivisões de hemorragia digestiva alta?

Answer 6

Varicosa e não varicosa

Question 7

Qual o local que mais sangra em casos de DUP?

Answer 7

Parede posterior do bulbo, pois ali passa a artéria gastroduodenal, podendo causar enterorragia e instabilidade hemodinâmica

Question 8

Classificação de Forrest?

Answer 8

Risco de uma úlcera sangrante voltar a sangrar
Forrest 1: está sangrando no momento do exame
1A: pulsátil, arterial. 90% de voltar a sangrar
1B: em lençol, uma baba de sangue. 20 a 25% de voltar a sangrar
Forrest 2: não está mais sangrando durante o exame, mas sangrou há pouco. Forrest 1 e 2A e B precisam ser tratados endoscopicamente
2A: vaso visível: 43 a 50% de voltar a sangrar
2B: um coágulo aderido à úlcera. 20 a 30% de voltar a sangrar.
2C: hematina (pontos pretos na base da
úlcera). <10% de voltar a sangrar
Forrest3: fundo limpo, a chance de voltar a sangrar é muito baixa (5%)

Question 9

Síndrome de Mallory-Weiss? População de risco? Conduta?

Answer 9

O paciente vomita muito, e o esforço acaba lacerando o esôfago distal, e o próximo vem na forma de hematêmese. Mais comum em etilistas, grávidas e crianças. É um sangramento autolimitado. O tratamento é referente ao vomito, da uns pró cinéticos e iBP

Question 10

Dieulafoy? Abordagem?

Answer 10

Doença vascular, uma arteríola superficial e aberrante, geralmente na pequena curvatura do corpo gástrico. Esse vaso fica recoberto pela mucosa, mas eventualmente estoura, sangra um monte, coagula, melhora e outro dia volta a sangrar. Tem que tratar endoscopicamente, o problema é que no SUS normalmente a endoscopia não é feita no momento do sangramento, não tendo nenhum sinal vísivel nestes casos. Protocolo ABC (estabiliza via aérea e repõe volume) e dá iBP

Question 11

Que paciente com sangramento digestiva alto precisa de transfusão?

Answer 11

Alto risco cardiovascular: transfunde se Hb < 9
Baixo risco cardiovascular: transfunde se Hb <8
Cirróticos: transfunde se Hb < 7 (pq pode piorar a hipertensão portal e voltar a sangrar)
Regra do ABC da transfusão

Question 12

Quais são os métodos hemostáticos endoscópicos? Qual método de preferencia na DUP?

Answer 12

Térmico (cauteriza), mecânico (clipes metálicos), esclerose (epinefrina) e ligadura elástica (em casos mais dificeis de controlar). Sempre associados:
Térmico + esclerose
Mecanico + esclerose
Mecanico + térmico
Em sangramentos arteriais maciços, a prioridade é para o método mecanico (hemoclipes)

Question 13

É mais comum as varizes gástricas ou esofágicas? A HDA varicosa é mais preocupante ou menos preocupante que as por demais causas?

Answer 13

Esofágicas
A mortalidade por HDA varicosa chega a 30%, sendo extremamente preocupante

Question 14

Principais causas de varizes esofágicas? (4)

Answer 14

Cirrose hepática avançada e descompensada
Esquistossomose hepatoesplênica (espleniomegalia? lobo esquerdo do fígado grande?)
Pancreatite ou CA de pâncreas (o pâncreas pode comprimir a veia esplenica que drenam para a veia porta [trombose de veia esplenica], fazendo varizes de fundo gástrico)
Tromboses segmentares

Question 15

Quais são os sinais clínicos de cirrose avançada?

Answer 15

Ginecomastia
Icterícia
Ascite
Circulação colateral visível (cabeça de medusa)
Baqueteamento digital
Teleangiectasia
Eritema palmar
Plaquetopenia
Albumina baixa
INR alargado
BT alta

Question 16

Abordagem do paciente com hemorragia digestiva alta varicosa?

Answer 16

Protocolo ABC, cuidando com o volume (PAS entre 90 a 100, FC < 100 e hemotransfusão para manter Hb entre 7 e 9)
Vasoconstritor esplâncnico (como terlipressina, octreotide ou somatostatina) e profilaxia de peritonite bacteriana espontânea em cirróticos (ceftriaxona ou norfloxacino) + iBP meio obrigatório (vai que tem uma úlcera sangrante junto né)

Question 17

EDA na HDA varicosa?

Answer 17

Em até 12h, fazendo a escleroterapia ou ligadura elástica (método de escolha por ter menos colaterais; aspira o vaso e bota um elástico apertando)
No fundo gástrico é feito esclerose com cianoacrilato

Question 18

Tratamento de resgate para HDA varicosa?

Answer 18

Balão de Sengastaken-Blakemore: balação insuflado que tampa os vasos; usado por até 24h para fazer um tto definitivo
TIPS: “transjugular intrahepatica portosistemic shunt”, se cateteriza a veia jugular, chegando na veia hepática, joga contraste e cateteriza a veia porta, e coloca uma prótese desviando a veia porta para a veia hepática, desviando a circulação da veia porta para a hepática

Question 19

O que é um divertículo? Qual a característica do sangramento? População de risco?

Answer 19

O divertículo é uma formação saculiforme que pode vir a sangrar, e este sangramento geralmente é autolimitado; entretanto, a chance de voltar a sangrar é alta, por isso é recomendável a cauterização do vaso do divertículo. Não confundir com um divertículo inflamado (diverticulite), ele ta lá bonitinho, só que ta sangrando.
Acomete mais idosos (50+)

Question 20

O que são angiodisplasias? População de risco?

Answer 20

Vasos superficiais, de pequeno calibre, que se emaranham e pode sangrar em pequena ou grande monte. População de risco é idosos (50+)

Question 21

Divertículo de Meckel?

Answer 21

Acomete principalmente crianças entre 5 e 10 anos, sendo uma má formação caracterizada pelo não fechamento do tubo onfalomesentérico; diagnosticado por cintilo (colonoscopia é meio ruinzinho), podendo sangrar voluptuosamente e sendo a principal causa de sangramento nessa população

Question 22

Quais os “tipos de paciente” da hemorragia digestiva baixa? Conduta de cada um?

Answer 22

-Paciente ambulatorial, que comenta que as vezes sangra um pouco. faz um toque retal pra tentar direcionar as hipóteses diagnósticas (já dá pra descartar hemorroida, ve se tem um tumor etc) e solicita uma colonoscopia sem urgência; se ela não ver nada, pede EDA, se não ver nada investiga ID (terceiro paciente citado)
-Paciente com episódio agudo de grande volume, com hipovolemia e instabilidade tem que estabilizar, e após isso faz endoscopia (faz primeiro) e colonoscopia; se não for possível estabilizar, vai direto pra arteriografia ou cirurgia (colectomia total); se colono vier negativa igual a endo, investiga intestino delgado (cai pro terceiro paciente), se não achar nada, vai pra cirurgia
-Paciente com anemia crônica, ou que tem hematoquezia ou enterorragia mas com métodos endoscópicos normais: o sangramento é suspeito de intestino delgado. O método diagnóstico preferencial no paciente estável é a cápsula endoscópica; se o sangramento estiver ativo, vai pros métodos radiológicos

Question 23

Quais são os métodos radiológicos preferenciais para detectar sangramentos de TGI baixo?

Answer 23

Cintilografia: muito sensível, detectando até 0,1 a 0,4ml/min, mas só visualiza o sangramento, não trata
Angiotomografia: somente localiza, precisando de um fluxo um pouco maior 0,3 a 0,5ml/min
Arteriografia seletiva: localiza e trata, precisando de um fluxo de sangue muito importante de 0,5 a 1ml/min

Question 24

O que é a Score de Rockall?

Answer 24

Ele determina o risco de morte e de ressangramento do paciente baseado na idade (+1 se >60 e +2 se >80), choque (taquicardia +1 e hipotensão +2), comorbidades (quaisquer +2, se falha renal, hepática ou malignidade +3), diagnóstico endoscópico (mallory-weiss ou não identificado +0, qualquer outro +1 e cancer +2) e estigma de sangramento recente (nenhum ou ponto preto +0, qualquer outro +2). Até 2 pontos o risco de morte beira a 0% e de ressangramento os 5%, a partir de 5 pontos o risco de ressangramento ultrapassa 20% e de morte passa dos 10%, 8+ pontos o risco de ressangramento é de +- 40%, assim como a mortalidade

Question 25

Score de Glasgow-Blatchford?

Answer 25

Determina a necessidade de intervenção diante de um sangramento, segundo o professor Eduardo, >5 pontos precisa intervir (segundo a literatura, qualquer score >0 precisa de intervenção). Ele é determinado pela queda da hemoglobina (+1 se queda pequena, +6 se <10), PAS (<110 +1, <100 +2, <90 +3), taquicardia (+1), melena (+1), síncope (+2), doença hepática (+2) e cardiac failure (+2)

Question 26

Qual o tempo para realização de endoscopia em uma HDA em um paciente cirrótico e em um não cirrótico?

Answer 26

Não cirrótico: 24h
Cirrótico: 12h

Question 27

Como estabilizar hemodinamicamente um paciente com HDA?

Answer 27

-Com soro cristaloide se não tiver sinais de choque
-Com sangue, se sinais de choque