Psychiatrie

Question 0

Étiologies sd dépressif

Answer 0

Dépression primitive

Trouble multifactoriel: nombreuses théories d’explication partielle dont:

Théorie psychanalytique: culpabilité due au refoulement des pulsions aggressives
Théorie cognitive: biais négatif dans le traitement de l’information
Théorie neurobiologique: dysfonctionnement des NT monoaminergiques, etc.

Dépression secondaire

Etiologies psychiatriques (++)

Troubles anxieux / troubles psychotiques
Autres: TCA, troubles du sommeil, etc.

Etiologies organiques

Par altération directe des bases de l’humeur
Neurologique: maladie de Parkinson, SEP, démences, etc
Endocrinologique: hypothyroïdie, hypercorticisme, etc

Par retentissement indirect sur l’humeur
Toutes les maladies chroniques: cancers +++ / VIH, etc
Traumatismes médicaux aigus: infarctus, AVC, etc.

Etiologies iatrogènes et toxiques

Iatrogène: corticoïdes / interféron / béta-bloquants / L-Dopa
Toxiques: alcool +++ / drogues (cannabis, cocaïne..)

Question 1

Éléments du sd dépressif

Answer 1

Depuis > 15 jours
Absence deuil 6 derniers mois

Penser à:
Rupture avec l’état antérieur!!!
Idées suicidaires!!!

Humeur triste

Douleur morale / tristesse
Anhédonie (perte de la sensation de plaisir)
Aboulie (perte d’envie) / athymhormie (perte de l’élan vital)
Anesthésie affective/émoussèrent affectif = hyporéactivité aux stimuli agréables
Hyperthymie douloureuse = crises de larmes inexplicables

Ralentissement psycho-moteur

Ralentissement psychique
Bradypsychie / ruminations / indécision / perpléxité
Troubles de l’attention / de la mémoire / de la concentration
Prosodie monocorde (pas d’intonation) / bradyphémie (discours lent)

Ralentissement moteur
Asthénie: typiquement majorée en début de journée / bradykinésie
Apragmatisme (ne prend plus d’initiative) / hypomimie +/- amimie
Clinophilie (reste au lit) / incurie (ne se lave plus / ne mange plus)

Retentissement psycho-somatique

Somatique: troubles des fonctions instinctuelles
Troubles de l’alimentation: anorexie (+++) / boulimie
Insomnie à type de réveil précoce (+++) / hypersomnie
Autres: troubles de la libido / constipation / hypotension artérielle, etc.

Psychique: troubles du contenu de la pensée
Toujours rechercher des idées suicidaires +++ (PMZ)
Anxiété +++ (avec symptomatolgie somatique)
Délire: limité à l’épisode dépressif et de thème congruent
Autres: auto-dévalorisation / pessimisme / incurabilité

Critères diagnostiques DSM-IV-TR (5) +++
A. Rupture de l’état antérieur avec ≥ 5 symptômes pendant > 14 jours
B. ne répondant pas aux critères d’un épisode mixte
C. altération du fonctionnement social et/ou professionnel
D. absence de cause organique ou toxique (PMZ)
E. absence de deuil < 6 mois

HAMRIAD

Humeur triste
Anorexie
Modification contenu de pensées
Ralentissement PM
Instinctuelles
Anxiété 
Délire

Question 2

Étiologies sd maniaque

Answer 2

Manie primitive

Trouble de l’humeur multifactoriel / le plus souvent dans un trouble bipolaire
Explications partielles psychanalytiques, cognitives, etc. (idem dépression)

Manie secondaire

Etiologies organiques
Neurologiques: syndrome frontal (« moria ») / épilepsie / SEP
Endocrinologiques: hyperthyroïdie / hypercorticisme / Wilson
Métaboliques: troubles hydroélectrolytiques

Etiologies iatrogènes et toxiques (++)
Iatrogènes: corticoïdes / thyroxine / L-Dopa
Toxiques: amphétamine / cocaïne / cannabis

Question 3

Clinique sd maniaque

Answer 3

Depuis >7 jours

Exaltation de l’humeur

Euphorie: sensation de joie intense / hyperthymie
Hypersyntonie: « en résonance » avec les personnes et éléments
Ludisme: tendance aux devinettes / jeux de mots
Hyperhédonie: vécu intense de toutes les émotions
Hyperesthésie affective: hyper-réactivité émotionnelle
Labilité émotionnelle: variations brusques de l’humeur (« rire aux larmes »)

Accélération psycho-motrice

Accélération psychique
Tachypsychie: pensée diffluente (« coq-à-l’âne ») / illogique
Logorrhée / tachyphémie (discours accéléré) / graphorrhée
Troubles de l’attention et de la concentration

Accélération motrice
Hypersthénie: absence de fatigue (et souvent manque de sommeil)
Hyperactivité non productive / présensation débraillée / hypermimie
Désinhibition comportementale / multiplication des initiatives

Retentissement psycho-somatique

Somatique: troubles des fonctions instinctuelles
Insomnie sans fatigue
Hypersexualité / libido exacerbée
Hyperphagie et polydipsie

Psychique: troubles du contenu de la pensée
Projets grandioses / achats inconsidérés +++
Comportements à risque +++ (usage de drogues / risques sexuels)
Surestimation de soi / sentiment de toute puissance

Anosognosie / déni du trouble / optimisme / insouciance

Idées délirante congruentes à l’humeur (mégalomaniaques)

Critères DSM-IV-TR d’un épisode maniaque +++
A. humeur élevée, rompant avec l’état antérieur pendant > 7 jours
B. avec ≥ 3 symptômes (4 si irritabilité isolée) (liste)
C. Ne répondant pas aux critères d’un épisode mixte
D. Altération marquée du fonctionnement social ou professionnel
E. Absence de cause toxique ou organique

HAMIDE

Hypersténie
Accélération PM
Modification contenu des pensées
Instinctuelles 
Délire = thème congruent à l'humeur 
Exaltation de l'humeur

Question 4

Classification troubles bipolaires

Answer 4

!! l’EDM n’est pas nécessaire au diagnostic de TBP: un seul épisode maniaque suffit

TBP de type I: ≥ 1 épisode maniaque alternant ou non avec des EDM (mélancolique ++)

TBP de type II: ≥ 1 épisode hypomaniaque alternant ou non avec des EDM

TBP de type III: survenue d’un épisode maniaque ou hypomaniaque sous AD.

Forme clinique

TBP à cycles rapides: ≥ 4 accès (EDM ou EM/EHM) par an

Question 5

Triade EDM

Answer 5

Tristesse de l’humeur
Ralentissement psycho-moteur
Retentissement somatique

Question 6

Triade épisode maniaque

Answer 6

Exaltation de l’humeur
Excitation psycho-motrice
Retentissement psycho-somatique

Question 7

Complications IRS/EDM

Answer 7

Sd de levée d’inhibition motrice
Virage maniaque
Sd sérotoninergique

Question 8

Indications ECT accès maniaque

Answer 8

Risque vital a court terme
Épisode maniaque sévère : manie délirante / fureur maniaque
Échec traitement de référence
CI neuroleptique ou thymorégulateur

Question 9

Indications ECT EDM

Answer 9

Risque vital a court terme
CI antidépresseur 
Échec traitement référence 
Grossesse
MÉLANCOLIE

Question 10

Modalités prescription lithium

Information
Bilan pré-thérapeutique

Answer 10

Dosage de la lithémie

Tous les 5 jours jusqu’à lithémie efficace non toxique sur 3 dosages successifs
Puis 1x/3 mois au long cours ou à +J5 de toute modification
Lithiémie cible: 0.5-0.8mM (0.8-1.2 pour le Téralithe® LP)

Information et éducation du patient (7) +++

InfoP sur les ES fréquents: prise de poids / polyurie / diarrhée..

Port d’une carte / carnet de surveillance des lithémies

Connaître les signes de surdosage et CAT en urgence

Liste des médicaments interdits / pas d’automédication (AINS)

Pas de régime sans sel strict / pas de restriction hydrique

Importance de l’observance quotidienne / ne jamais arrêter

Contraception efficace indispensable chez la femme (PMZ)

Clinique
Prises médicamenteuses (diurétiques / AINS / IEC)
Examen neuro / PA / poids-tour de taille / date des dernières règles

Paraclinique
Iono-créatinine / ECBU / ECG / TSH / hCG plasmatiques (PMZ)
NFS-P / glycémie / EAL / bilan hépatique / EEG si atcd d’épilepsie

Question 11

Contre-indications lithium

Answer 11

Absolues

Grossesse (T1) et allaitement
Dysthyroïdie non équilibrée
Insuffisance rénale ou cardiaque sévère
Hyponatrémie / régime sans sel / dyskaliémie

Relatives

Insuffisance rénale ou cardiaque modérée
Association avec diurétiques / AINS / IEC / carbamazépine

Question 12

Effets secondaires lithium

Answer 12

ES à doses thérapeutiques

Neurologiques: tremblements ++ / syndrome extra-pyramidal

Digestifs: prise de poids ++ / diarrhée / nausées-vomissements

Néphrotoxicité: DI néphrogénique / NTI / hypercalcémie / hyponatrémie

Dysthyroïdie: hypothyroïdie / goitre euthyroïdien

Tératogénécité: !! contraception indispensable pour toute femme jeune (PMZ)

!! Signes de surdosage = syndrome sérotoninergique !!

Majoration des tremblements / fasciculations / hypotonie
Ataxie / trouble de l’équilibre / dysarthrie / vertige
Troubles de la vigilance / coma hyper-réflexique (lithiémie > 2mM)
Effet stabilisant de membrane (ESM): ECG en urgence (PMZ)

CAT devant un surdosage en Lithium

REA / arrêt immédiat du lithium / dosage de la lithémie en urgence

Tt symptomatique: celui d’une crise épileptique / d’une déshydratation..

Tt curatif: diurèse alcaline ou épuration extra-rénale selon lithiémie

Tt étiologique: recherche et Tt facteur déclenchant (AINS ++) (PMZ)

Mesures associées: déclaration à la pharmacovigilance

Au décours: reprendre éducation du patient sous lithium +++

Question 13

Formes particulières de mélancolie

Answer 13

Stuporeuse : ralentissement au premier plan
Délirante : thème congruent à l’humeur
Anxieuse : agitation paradoxale

Question 14

Définitions
Trouble dépressif récurrent
Dépression chronique

Answer 14

Trouble dépressif récurrent (trouble unipolaire): 2 EDM avec ≥ 2M sans symptôme

Dépression chronique: EDM caractérisé durant ≥ 2 ans (sans intervalle libre)

Trouble saisonnier de l’humeur: apparition en automne et disparition au printemps

Question 15

Complications en psychiatrie

Answer 15

SEPSIS

Suicide
Évolutives : récidive, chronicité
Psychiatriques : addictions, autre trouble
Somatique
Iatrogène : ES psychotropes
Sociales : retentissement socio-professionnel

Question 16

Manie délirante et mélancolie délirante

Ttt du délire?

Answer 16

Neuroleptique atypique : olanzapine PO

+ AD3C clomipramine pour mélancolie ou ECT
+ thymorégulateur lithium pour manie

Question 17

LA mesure sociale de l’accès maniaque ?

Answer 17

Sauvegarde de justice/Protection des biens

+/- curatelle

Question 18

Traitement d’un EDM chez un bipolaire

Answer 18

Lithium : réintroduction ou adaptation des doses
AD : IRS paroxetine (jamais sans lithium!!!)’risque virage maniaque

Si délire : association NL atypique : olanzapine

Question 19

Lithémie efficace?

Ttt thymorégulateur de 2ème intention?

Answer 19

0,8-1,2mM

Anti-épileptiques : valproate/carbamazepine

Question 20

Soins à la demande d’un tiers

Différentes étapes

Answer 20

A l’entrée :

1 demande de tiers

2 certificats médicaux : 1 par médecin de l’établissement, 1 par médecin hors de l’établissement
Attention, en urgence, un seul certificat médical peut suffire

Dans les 24 heures :

1 examen somatique complet, tracé dans le dossier

1 certificat médical de 24h par un psychiatre différent du premier confirmant ou pas la mesure

Dans les 72 heures :

1 certificat médical de 72h par un psychiatre différent de celui des 24h,
incluant un avis motivé sur la prise en charge : hospitalisation complète ou ambulatoire.

Certificat médical

Mentionner la nature des troubles mais non le diagnostic

Le fait qu’ils rendent le consentement impossible

Le fait qu’il y ait un risque d atteinte gravé l’intégrité du malade

Conformément à l’article L.3212-1

Question 21

Traitement médicamenteux du sevrage tabagique

Answer 21

Varénicline (Champix®) (++)

agoniste nicotinique partiel / ES modérés / arrêt du tabac à J15

schéma: J1-J3: 0.5mg 1x/j ; J4-J7: 0.5mg 2x/j / J8-S12: 1mg 2x/j

!! Risque suicidaire: surveillance de l’humeur / consultation 1x/S

Bupropion (Zyban®)

amphétamine (IRNa-DA) / prescription pour 9S max (150mg/j)

!! CI: épilepsie / alcool / BZD / TCA / TBP / IHC / IRC / HTA

Question 22

Complication cannabis + état délirant aigu

Answer 22

Penser à la pharmaco-psychose cannabique

Complications psychiatriques

Troubles anxieux: attaque de panique
(« bad trip ») / TAG

Boufée délirante aiguë: dépersonnalisation et déréalisation / hallucination.. = pharmaco-psychose

Aggravation d’une schizophrénie (++) / d’un trouble de l’humeur

Complications somatiques
Toutes les complications liées au tabagisme !
→ respiratoires / cardiovasculaires / oncologiques / dermato / gynéco…

Question 23

6 traitements symptomatiques d’un syndrome de sevrage (opiacés +++)

Answer 23

Ré hydratation
Antalgiques (non morphiniques)
Anti-émétique (domperidone plutôt que metoclopramide)
Anxiolytiques (pas de BZD, plutôt anti-H1)
Spasmolytique (phloroglucinol)
Anti-hypertenseur central ou BB- NCS propanolol (OH+++)

Question 24

Complications neurologiques aiguës du sevrage alcoolique

Answer 24

L’alcool agit comme agoniste des récepteurs GABA (fonction inhibitrice). Le sevrage entraîne donc une diminution de la transmission gabaergique, avec pour conséquence une hyperexcitabilité. Le sevrage correspond à un arrêt complet ou à une diminution de la consommation. Il est souvent contemporain d’une affection intercurrente (pathologie infectieuse, traumatisme) qu’il importe d’identifier et de traiter.

La seule hospitalisation peut être l’occasion d’un sevrage.

A. Crise d’épilepsie

Elle survient surtout chez un patient encore jeune, stade où les autres complications neurologiques sont encore rares. Il s’agit le plus souvent d’une crise généralisée tonicoclonique, unique — mais des états de mal peuvent survenir dans 5 % des cas — dans les 12 à 24 heures du sevrage.

L’EEG est le plus souvent normal, des anomalies paroxystiques à la stimulation lumineuse intermittente sont possibles.

Une première crise nécessite un scanner cérébral, car elle peut révéler une pathologie associée.

Il n’y a pas d’indication à un traitement antiépileptique mais on peut utiliser ponctuellement des benzodiazépines qui seront également utiles pour diminuer les autres symptômes de sevrage.

B. Delirium tremens

Les signes de début (« pré-delirium tremens ») doivent être dépistés : 
inversion du rythme nycthéméral, 
cauchemars, 
irritabilité, 
anxiété, 
sueurs, 
tremblement postural des mains. 

Ces signes de début nécessitent d’urgence :

une hydratation per os avec vitaminothérapie (B1, B6 et PP) ;

les benzodiazépines per os (diazepam, clorazépam) ou par voie parentérale (diazépam) en cas d’agitation plus importante, imposant une surveillance cardiorespiratoire. Ce traitement a en fait un double intérêt : d’une part la prise en charge symptomatique de l’agitation mais surtout la prévention de l’évolution vers un delirium tremens avéré.

Ainsi, en l’absence de traitement, l’évolution se fait vers un delirium tremens, caractérisé par un syndrome confuso-onirique :
propos incohérents,
agitation,
hallucinations multiples surtout visuelles avec zoopsie et scènes d’agression causes d’agressivité et de réactions de frayeurs.
Le syndrome physique associe
fièvre,
sueurs,
trémulations,
parfois signes de déshydratation,
modification de la pression artérielle, tachycardie,
troubles du rythme.

Des crises d’épilepsie, voire un état de mal, peuvent survenir.

Le delirium tremens est une urgence médicale dont le traitement associe :

hydratation adaptée au bilan électrolytique qui doit être répété, avec surveillance de la diurèse, apport vitaminique (B1, B6, PP), correction de l’hypokaliémie ;

benzodiazépines IV (dose de charge par diazépam 10 mg par heure). Il est souhaitable de disposer de moyens de réanimation et d’un antidote des benzodiazépines (flumazénil) ;

en cas d’insuffisance hépatocellulaire, on privilégiera des benzodiazépines métabolisées par conjugaison (plutôt que par oxydation), telles que le lorazépam ou oxazepam

correction de l’hyperthermie (antipyrétiques) ;

recours prudent aux neuroleptiques (surveillance, diminution rapide de la posologie, uniquement si les hallucinations persistent malgré les benzodiazépines) ;

sans oublier le traitement des facteurs favorisants ou aggravants (infection pulmonaire, traumatisme, par exemple).

-Hospitalisation en unités de soins intensifs
-Mise en condition
o voie veineuse périphérique
ECG, surveiflance cardiotensionnelle
o Oxymétrie de pouls

Traitement symptomatique

o Hydratation
o rééquilibration hydro-électrolytique : correction d’une éventuerle hypokaliémie

Traitement médicamenteux :

benzodiazépines 121 : voie IV initiale (Diazepam est la molécule de référence à utiliser avec précaution ici si insuffisance hépatocellulaire existante -> Oxazépam) puis relais per os dès
sédation obtenue (titration).
Antidote à disposition (Ffumazenil), avec titration si besoin.

neuroleptiques incisifs si hallucinations persistantes

o vitaminothérapie 111 B1, B6, PP

prise en charge antalgique

Traitement étiologique +++

o évaluation de la dépendance et sevrage alcoolique

Mesures associées
o prévention thromboembolique
o éviter la contention, soutien psychologique, réassurance
o nursing
o arrêt du tabac

Surveillance de I’efficacité et de la tolérance du traitement

o fréquence respiratoire / signe de détresse respiratoire 111
o fréquence cardiaque, température, pression artérielle, saturation en oxygène
o EVA
o Signes de sevrage (échelle évaluative spécifique type Cushman)

0 Paraclinique : ionogramme sanguin, CPK, bilan hépatique complet…

Question 25

Anorexie mentale
Clinique
Complications 
Paraclinique
Traitement

Answer 25

Examen clinique

Terrain
Typiquement: adolescente ou jeune fille / entre 12 et 20 ans
Rechercher atcd familiaux / fratrie / atcd somatiques (hypoglycémies, etc)
Anamnèse: ancienneté et mode de début / courbe de poids (max/min)

Diagnostic positif = 3 éléments
Signes cardinaux (triade : « 3A »)

1) Anorexie
Restriction volontaire de l’alimentation initiale (≠ perte d’appétit)
Tris et rites alimentaires / accès boulimiques (puis vomissement)

2) Amaigrissement
IMC +++ / souvent important et rapide / banalisé ou rationalisé
Corps d’aspect androïde / fonte des graisses (seins, joues)

3) Aménorrhée
Primaire ou secondaire (due à l’inhibition hypophysaire par HT)
!! Indifférence de la patiente vis à vis de l’aménorrhée

Stratégies de contrôle du poids
Restriction quantitative et qualitative (tri) drastique
Vomissements provoqués / hyperactivité sportive
Prise occulte de médicaments: diurétiques / laxatifs / hormones thyroïdiennes

Troubles psychiques associés
Dysmorphesthésie: trouble de la perception du corps
Dysmorphophobie: peur de grossir ou d’être déformée
Déni du trouble alimentaire et de ses conséquences (anosognosie)
Sous-estime de soi et traits obsessionels fréquents
Isolement relationnel
Préservation voire hyperinvestissement scolaire
Rechercher crises boulimiques associées (cf infra)

Evaluation du retentissement: signes de gravité (PMZ)

Retentissement somatique = dénutrition et carence
Carence protéique: oedème / escarres / immunodépression.. (cf item 110)
Autres signes carentiels: syndrome anémique / phanères fragiles / crampes, etc.
Troubles hydro-électrolytiques: DEC / hypocalcémie / hypokaliémie
Retentissement: bradycardie / hypoTA / IRA fonctionnelle / carie..

Retentissement psychologique
Rechercher syndrome dépressif et idées suicidaires +++ (PMZ)

Critères diagnostiques DSM-IV
A. Refus de maintenir un IMC ≥ 17.5
B. Peur intense de prendre du poids
C. Altération significative de la perception de la forme ou taille du corps
D. Aménorrhée
!! En l’absence de pathologie somatique ou psychiatrique

Examens complémentaires

Pour évaluation du retentissement +++ (PMZ)
Iono-urée-créatinine / bilan phospho-calcique
ECG (cf hypokaliémie sur vomissements)
Albuminémie / pré-albuminémie / EPP
NFS-P / TP-TCA / glycémie à jeun
Bilan hépatique / bilan thyroïdien (TSH-T4)
EOGD: sur point d’appel clinique
Ostéodensitométrie: sur point d’appel clinique

Formes cliniques ++

Anorexie restrictive pure: pas d’accès boulimique ni vomissement
Anorexie-boulimie : accès boulimiques / vomissements (50%)
Anorexie pré-pubertaire: aménorrhée primaire et retard staturo-pondéral
Anorexie masculine: rare / comorbidité psychiatrique fréquente

Diagnostics différentiels

Pathologies somatiques (4)
Digestives: MICI (Crohn et RCH) / Sd de malabsorption / intolérance
Endocriniennes: insuffisance surrénale / diabète (D1) / hyperthyroïdie
Infectieuses: SIDA / tuberculose
Néoplasiques: tous les cancers (éliminer une tumeur cérébrale ++)

Pathologies psychiatriques
Troubles de l’humeur: dépression ++
Troubles anxieux: TOC / trouble phobique / trouble conversif
Psychoses: schizophrénie / délire chronique (dysmorphophobie..)
Addiction (cocaïne, amphet) et troubles de la personnalité

Evolution

Histoire naturelle
Evolution spontanée: !! rarement favorable → enkystement du trouble et complications
Evolution sous traitement: En gros: 1/3 de rémission – 1/3 de chronicité – 1/3 de C°

Complications

• suicide: sur syndrome dépressif ++ / évaluer et prévenir le risque suicidaire (PMZ)
• psychiatriques: dépression secondaire / troubles anxieux / addictions
• sociales: isolement et désinsertion social
• évolutives: passage à la chronicité / récidive / décès (mortalité = 10%)
• somatiques

> dénutrition +++ et syndrome carentiel (cf item 110)

> métaboliques: hypokaliémie / alcalose métabolique / hyponatrémie / hypoglycémie

> digestives: caries / hypertrophie parotidienne / Mallory-Weiss / hépatite / oesophagite

> ostéo-articulaires: ostéopénie / ostéoporose / retard de croissance

> hématologiques: anémie carentielle / cytopénies arégénératives / immuno-dépression

> cardiologiques: hypoTA / bradycardie / allongement du QT / valvulopathie..

> uro-néphro: IR fonctionnelle hypovolémique / IU / diabète insipide..

> gynécologiques: diminution de la fertilité / risque de prématurité ↑

Traitement

Prise en charge
Prise en charge pluridisciplinaire et globale (PMZ)
Hospitalisation en psychiatrie / libre ou contrainte (HDT) / si:
IMC < 16kg/m2 ou signe de gravité = hospitalisation systématique
IMC > 16 kg/m2 et pas de signe de gravité = ambulatoire possible

Bilan pré-thérapeutique
Mise à distance initiale du milieu familial: séparation
Evaluer et prévenir le risque suicidaire (inventaire, etc) (PMZ)
Evaluation nutritionnelle par diététicienne (ingesta, enquête..)

Contrat thérapeutique +++
« Contrat de poids« : poids de sortie d’isolement / poids de sortie d’hospitalisation
Renforçateurs positifs (libértés) et négatifs (restriction si pas de prise de poids)

Prise en charge nutritionnelle

Ré-équilibration hydro-électrolytique
En urgence selon bilan paraclinique: cf item 219
Supplémentation pour correction des carences si besoin

Renutrition (cf item 110)
Par voie orale (à toujours préférer) ou entérale (SNG) / +/- en urgence
Prudente et progressive (!! « refeeding syndrome »: cytolyse hépatique / TdR)

Rééducation nutritionnelle et diététique
Bilan diététique avec nutritioniste / !! Apports normocaloriques
Restauration du rythme alimentaire / diversification progressive

Prise en charge psychologique

Psychothérapie de soutien / cognitivo-comportementale (TCC) +++ (cf item 48)
Prise en charge familiale (thérapie familiale / éducation des parents)
Psycho-éducation / ateliers-repas / thérapies d’affirmation de soi, etc.

Mesures associées

!! Tt médicamenteux: seulement si trouble psychiatrique associé
Prise en charge scolaire si adolescente d’âge scolaire
Proposer adhésion à une association
Prise en charge à 100% (ALD)

Surveillance

Clinique
Courbe de poids / réévaluation régulière du contrat thérapeutique
Evaluation régulière de l’humeur (dépression) et du risque suicidaire
Puis au décours: suivi régulier avec pesée / recherche récidive et C°

Paraclinique
Suivi nutritionnel par pré-albumine

Question 26

Boulimie

Answer 26

Définition

TCA avec ingestion de grandes quantités et stratégies de contrôle du poids
!! Remarque: si pas de stratégies de contrôle: c’est un binge-eating disorder (BED)

Examen clinique

Terrain
Adolescente ou femme jeune / bonne insertion socio-professionnelle
!! Poids et IMC souvent normaux (bien que parfois augmenté)

Diagnostic positif = 3 éléments

Crise boulimique (triade)
1) Prodromes: « craving »: sensation irrépréssible de faim / lutte anxieuse, etc.
2) Accès boulimique
Sentiment de perte de contrôle
Ingestion rapide / stéréotypée / cachée / en grande quantité d’aliments
3) Résolution: sentiment intense de honte et de culpabilité
Stratégies de contrôle du poids
Vomissements provoqués (non systématiques)
Laxatifs / diurétiques / jeûne / hyperactivité physique

Troubles psychiques associés
Conscience douloureuse du trouble (≠ anorexie !)
Dépréciation / impulsivité / auto-agressivité / « boulimie sexuelle »
Conduites impulsives: addictions (++) / kleptomanie / collectionisme

Evaluation du retentissement: signes de gravité (PMZ)

Retentissement somatique

• Digestifs: RGO / pancréatite / UGD / mauvais état bucco-dentaire
• Liés aux vomissements: syndrome de Mallory-Weiss / oesophagite peptique
• Si crises non compensées (BED): diabète / hyperlipidémie / hyperuricémie

Retentissement psychique
Rechercher une dépression / évaluer le risque suicidaire

Critères diagnostiques DSM-IV
A. Crises de boulimie: ingestion incontrôlée et rapide de grandes quantités
B. Comportements compensatoires pour éviter la prise de poids (≠ BED)
C. Estime de soi excessivement influencé par la forme et le poids
D. Répétition des crises en moyenne ≥ 2x/semaine pendant ≥ 3mois
E. Absence de pathologie somatique ou psychiatrique

Examens complémentaires

Pour évaluation du retentissement (PMZ)
Iono-urée-créatinine / bilan phospho-calcique
ECG de repos (cf hypokaliémie)
NFS-P / TP-TCA / glycémie à jeun
Albuminémie / pré-albuminémie / EPP
Bilan hépatique / bilan thyroïdien (TSH-T4)
EOGD: sur point d’appel clinique

Formes cliniques

Boulimie-anorexie: si atcd d’épisode anorexique avec amaigrissement, etc.
Etat de mal boulimique: crises continues et incoercible: urgence médicale !
Boulimie masculine: rare / comorbidités psychiatriques (schizophrénie, TOC..)

Diagnostics différentiels

Binge eating disorder +++ : « crises d’hyperphagie » mais pas de stratégies de contrôle

Night eating disorder: hyperphagie nocturne avec insomnie et réveils

Hyperphagie secondaire
Cause organique: tumeur cérébrale, endocrinopathie (D1)
Cause psychiatrique: accès maniaque / trouble psychotique

Complications

suicide: sur syndrome dépressif ++ / évaluer et prévenir le risque suicidaire (PMZ)
psychiatriques: dépression secondaire / troubles anxieux / addictions
sociales: isolement et désinsertion social

évolutives: passage à la chronicité / récidive / décès (mortalité = 1%)

somatiques: vomissements: hypokaliémie-alcalose / RGO-oesophagite ; diabète

Traitement

Prise en charge
Prise en charge pluridisciplinaire et globale (PMZ)
Arrêt de médicaments (purge) / vomissements, etc.

Hospitalisation en psychiatrie (plus rare que anorexie)

• Echec du Tt ambulatoire / état de mal boulimique
• Complications somatiques ou psychiatriques (EDM et risque suicidaire)

Bilan pré-thérapeutique

Evaluation et prévention du risque suicidaire (PMZ)
Evaluation nutritionnelle par une diététicienne

Contrat thérapeutique +++
Objectif = amendement des crises et des stratégies de contrôle du poids
(pas d’objectif de poids ici: le problème ce sont les crises)

Prise en charge nutritionnelle

Rééquilibration hydro-électrolytique
En urgence selon bilan paraclinique (ex: hypokaliémie, etc.)

Rééducation nutritionnelle et diététique
Bilan diététique avec nutritioniste / !! apports normocaloriques
Restauration du rythme alimentaire / diversification progressive

Prise en charge psychologique

Thérapies cognitivo-comportementales (TCC): techniques de désamorçage ++
Psychothérapie de soutien: systématique
Thérapie familiale: toujours proposer
Psycho-éducation / ateliers-repas / thérapies d’affirmation de soi, etc.

Tt médicamenteux
Seulement si syndrome dépressif associé à la boulimie nerveuse
Tt anti-dépresseur par IRS mais peu efficace (pas de bénéfice à 5ans)

Mesures associées

Soutien familial +/- thérapie de groupe
Education du patient et de l’entourage
Proposer adhésion à une association
Prise en charge à 100% (ALD)

Surveillance

Clinique
Récidive des crises / stratégies compensatoires
Etat de l’humeur / dépister un risque suicidaire

Question 27

Psychotrope et grossesse

Answer 27

Psychotropes (cf item 177)

De façon général: indication privilégié de l’ECT pendant la grossesse

Anti-dépresseurs
!! Contre-indication relative aussi bien pour tricycliques (à préférer) que IRS
Risques: épilepsie / détresse respiratoire / !! pas d’arrêt en fin de grossesse

Thymorégulateurs
Lithium: risque de malformation cardiaque +++ (5%)
Suivi rapproché et dépistage par échocardiographie foetale 18SA

Anxiolytiques
Benzodiazépines: risque d’insuffisance respiratoire néonatale, hypotonie..
Pas d’arrêt brutal en fin de grossesse (syndrome de sevrage): ↓ progressive

Neuroleptiques
Risque de syndrome extra-pyramidal ou atropinique en néonatal
Eviter atypiques / ECT à discuter devant délire aigu de la femme enceinte

Anti-épileptiques

Tous les inducteurs enzymatiques
Ex: phénobarbital (Gardenal®) / phénytoïne (Dihydan®) / carbamazépine
cf accélèrent catabolisme Vit K et Vit D: risque de carence +++
→ supplémentation maternelle en Vit K à M9 et Vit D à T3
VitK néonatale prévention risque hémorragique

Valproate de sodium (Dépakine®)
Risque = anomalie de fermeture du tube neural: spina bifida / myéloméningocèle
→ supplémentation maternelle en folates -2M à +1M en péri-conceptionel

Thymorégulateurs

Préoccupations importantes au plan du risque malformatif.

Acide valproïque
Associé à un risque de poly malformations (3 à 5 fois > population générale) et à un risque de trouble de comportement.
Il doit être évité pendant la grossesse.
T1/2 vie nouveau-né : 35 à 45 heures.
Allaitement :
Données contradictoires, discussion au cas par cas.

Lithium
Associé à un risque modéré de malformations cardiaques.
Pour les patientes traitées pendant le premier trimestre un diagnostic anténatal par échographie cardiaque est proposé entre la 22 ème et la 25ème SA.
Les modifications de pharmacocinétiques en fin de grossesse nécessitent un rapprochement de la surveillance des lithiémies.
Risque néonatal :
Symptomatologie réversible quand grossesse bien suivie et monothérapie.
Bon développement psychomoteur à 5 ans.
Allaitement : non compatible.

Carbamazépine
Associée à un risque d’anomalie de la fermeture du tube neural dont la fréquence apparaît plus faible que celle de l’acide valproïque.
Allaitement : incompatible en cas de posologie élevée.

Lamotrigine
Utilisée dans les troubles bipolaires, elle est une alternative possible à l’acide valproïque.
Risque malformatif : données rassurantes.
Les modifications de pharmacocinétique de la lamotrigine nécessitent une surveillance et une augmentation éventuelle des posologies.
Post partum : posologies à réadapter pour éviter le risque de surdosage.
Allaitement : déconseillé.

Benzodiazépines

Des études récentes n’ont pas montré d’augmentation du risque malformatif.

Oxazépam
Proposée comme une alternative au bromazépam, lorazépam ou alprazolam.
Son élimination est inférieure à 24 heures et elle n’a pas de métabolite actif (contrairement au diazépam, aux molécules se transformant en nordazépam et aux clobazam et clonazépam).
Dans certains cas, il peut être nécessaire d’utiliser une benzodiazépine plus adaptée à la situation.
Risque néonatal : symptomatologie réversible.
Allaitement : Somnolence et apnée chez de nouveau-nés de mères traitées par diazépam, clonazépam, nordazépam, clobazam.
Syndrome de sevrage chez des nouveau-nés de mères traitées par Alprazolam.
Groupe 1 : contre indiqué.

Antidépresseurs

Risque malformatif :

• Antidépresseurs tricycliques (clomipramine, amitripyline, imipramine) : données rassurantes.
• IRS : pas d’augmentation du taux global de malformations.

Risque néonatal : symptomatologie réversible.

Allaitement :

• Antidépresseurs tricycliques : allaitement possible en monothérapie. Contre-indication avec doxépine.
• IRS : meilleur choix : paroxétine et sertraline.
• Venlafaxine : à éviter.

Paroxétine
Des études ont montré une augmentation du risque de malformations cardiaques (en particulier CIV).
Eviter la paroxétine pendant le premier trimestre.

Antipsychotiques

Classiques
Risque malformatif : halopéridol et chlorpromazine sont les molécules de référence.
Risque néonatal : symptômes variés mais réversibles.
Fin de grossesse :
Eviter neuroleptiques par voie injectable, préférer la monothérapie, éviter à tout prix les correcteurs anti parkinsoniens atropiniques type trihexyphenidyle et tropatépine.
Allaitement : à éviter.

Atypiques
Risque malformatif : données rassurantes.
Risque néonatal :
Possibilité d’hypoglycémies.
Symptomatologie réversible.
Pendant la grossesse : surveiller glycémie
Allaitement :
-Possible pour des posologies < 10 mg olanzapine.
-Rispéridone : à éviter.

Question 28

Schizophrénie

Answer 28

trépied schizophrénique

1) sd dissociatif
2) délire paranoïde
3) repli autistique

1) Syndrome dissociatif

= perte de la cohérence interne des phénomènes psychiques, perceptible à différents niveaux:

> > > Dissociation intellectuelle = « impénétrabilité »
intelligence conservée mais fonctionnement perturbé par:
- Troubles du cours de la pensée: barrages / fading / persévérations / diffluence/ relâchement des associations
- Troubles du contenu de la pensée: abstractionisme / hermétisme
- Troubles du langage: néologismes / paralogisme / écholalie / schizophasie/ glossolalie
- Troubles de la logique: pensée magique / rationalisme morbide

> > > Dissociation affective = « ambivalence affective »

• Dissociation idéo-affective: sourires / rires / pleurs imotivés
• Ambivalence
• Emoussement affectif / athymhormie / sexualité désaffectivée
• Irritabilité (crise clastique) / réactions émotionnelles inadaptées

> > > Dissociation comportementale = « bizarrerie du contact »

• Maniérisme / stéréotypies / impulsions / échomimie / froideur des affects
• Apragmatisme / négativisme psychomoteur (refus de serrer la main..)
• Syndrome catatonique possible avec catalepsie (flexibilité cireuse)

Délire paranoïde

Mode d’apparition: progressif (65%) ou brutal (BDA: 35%)
Mode évolutif: délire chronique: > 6 mois

Thèmes: multiples: persécution ++ / mégalomanie / mysticisme..

• syndrome d’influence: conviction d’influer ou d’être influencé (voix..)
• syndrome de référence: conviction que tout se rapporte à soi
• syndrome de dépersonnalisation: altération de la perception de soi/ dysmorphophobie possible (signe du miroir) / angoisses de morcellement
• Déréalisation: impression de vivre en dehors du mode réel (“comme dans un rêve”)

Mécanismes: multiples: hallucinatoire ++ / intuitifs / interprétatif / automatisme mental (sensation de pensées contrôlées, imposées / vol de la pensée / commentaires…)

Systématisation: médiocre: incohérent / flou / fluctuant

Adhésion: totale le plus souvent / aucune critique

Participation affective: variable: de pauvre à angoisses intenses

Repli autistique

Repli progressif vers le monde intérieur / jeux solitaires
Préoccupations hermétiques / claustromanie / clinophilie
Pauvretée du ressenti émotionnel / indifférence comportementale
Abolition des conduites sociales / isolement / incurie

Remarques sémantiques

Si prédominance déficitaire (signes négatifs) → schizophrénie hébéphrénique
Si prédominance du délire (signes positifs) → schizophrénie paranoïde

« Discordance »
= expression comportementale de la dissociation

« Automatisme mental » = syndrome d’influence = hallucinations intra-psychiques
Correspond à tout ce qui est « voix intérieure », « gestes commandés », etc.
Peut être considéré à la fois comme un mécanisme et un thème du délire
L’automatisme mental mène au syndrome d’influence

Différentes formes cliniques

Schizophrénie paranoïde (++)
La plus fréquente
Prédominance du délire paranoïde (signes positifs)
Dissociation
Évolution par poussées, avec apparition d’un syndrôme déficitaire (replis autistique, apragmatisme) en l’absence de traitement
Réponse aux neuroleptiques généralement bonne

Schizophrénie hébéphrénique
15 à 20% des formes
Début précoce (< 20ans), généralement progressif ou sur personnalité prémorbide de type schizotypique (cf item 286)
Prédominance du syndrome dissociatif et repli autistique (signes négatifs)
Délire absent ou pauvre

pronostic sombre (évolution déficitaire ++)
réponse au ttt généralement médiocre. 

-> Privilégier les antipsychotiques desinhibiteurs (Solian, Risperdal, Abilify) à faible dose

Schizophrénie catatonique:
Dissociation motrice massive
Syndrôme catatonique réunissant: négativisme (mutisme, indifférence), catalepsie (=flexibilité cireuse), inertie psychomotrice, possible hyperkinésie
récidives fréquente des épisodes catatoniques
traitement initial par sismothérapie avant relais par neuroleptiques

Schizophrénie dysthymique:
De manière concomittante un épisode thymique caractérisé (épidode dépressif majeur ou manie)
Sensibilté au thymo-régulateurs

Diagnostics différentiels

Délire paranoïaque
Thème = toujours persécution
Mécanisme = toujours interprétatif
Systématisé +++ / extension en réseau
Participation affective +++ / adhésion totale
Pas de syndrome dissociatif

Autres délires chroniques
Paraphrénie: délire imaginatif
Psychose hallucinatoire chronique: délire hallucinatoire

• Evolution

Histoire naturelle
!! Schizophrénie = pathologie chronique incurable
Evolution naturelle vers ↑ des signes négatifs (repli autistique) et ↓ délire

Profil évolutif variable

• Paroxystique: accès / rémission (50% des cas / forme paranoïde ++)
• Progressive: « enkystement » du délire (25% / forme hébéphrénique ++)
• Amélioration vers guérison partielle (persistances de signes): 25% des cas

Complications (6) PISSSE

Suicide: 10-15% des schizophrènes se suicideront: évaluer et prévenir (PMZ)

psychiatriques: troubles anxieux / de l’humeur (dépression post-psychotique) / addiction +++ (souvent dans une recherche d’apaisement des symptômes)
somatiques: celles de l’addiction: IST / VHC si toxicomanie / cirhrose si alcool..

évolutives: enkystement du délire / décompensation sous traitement

iatrogènes: ES des neuroleptiques (syndrome extra-pyramidal, syndrome malin)

sociales +++ : marginalisation / désinsertion socio-professionnelle / handicap fonctionnel

Facteurs de bon pronostic

Terrain: femme / entourage familial / niveau social ↑ / personnalité pré-morbide adaptée / pas d’antécédents familiaux

Mode d’entrée: début tardif / brutal (BDA) / facteur déclenchant identifiable

Phase d’état: prédominance de symptômes positifs

Traitement: Tt précoce / bonne réponse / observance / relation thérapeutique

Facteurs de décompensation (PMZ)
Mauvaise observance ou arrêt du traitement +++
Rupture du suivi psychiatrique
Consommation de toxiques / drogue (cannabis)
Evènement de vie stressant (deuil / séparation)
Pathologie somatique intercurrente
Echappement thérapeutique (!! diagnostic d’exclusion)

• Traitement

Prise en charge
Hospitalisation initiale: systématique / en psychiatrie / en HL-SPDT-SPDRE + en général au décours des hospitalisations

Au décours: en ambulatoire / au long cours / avec MT / sur secteur (CMP)

Prise en charge globale et pluri-disciplinaire(PMZ)
Intervenants: psychiatre / médecin traitant / psychologue / assistante sociale…
Structures: hôpital / secteur (CMP) +++ / structures de réinsertion / réseau de soins

Prévention du risque suicidaire++++

Bilan pré-thérapeutique
- Evaluation et prévention du risque suicidaire: inventaire (PMZ)

• Bilan pré-neuroleptique: [témpérature / PA / ex. neurologique] / [ECG / NFS +/- B-HCG]

Rechercher et traiter une cause somatique ou toxique

Chimiothérapie: Tt médicamenteux

Tt de fond = antipsychotique

Indications
En 1ère intention: neuroleptiques atypiques PO
ex: rispéridone (Risperdal®) ou olanzapine (Zyprexa®)

> > > Si mauvaise observance
neuroleptiques retards IM /2-4S
!! après passage préalable par la forme orale correspondante (tolérance)

> > > Si résistance
en 1ère intention: changer de classe (halopéridol) / ≥ 4 semaines
si échec du 2nd NL (“schizophrénie resistante”): clozapine (Leponex®) (!! après NFS)

Modalités (cf item 177)
Débuter par monothérapie / augmentation progressive / dose minimale efficace
Durée: ≥ 2an après 1er épisode / ≥ 5ans si plusieurs / le plus souvent A VIE

Prise en charge des comorbidités: sevrage du cannabis++++++ (PMZ)

Tt symptomatique

Tt de l’agitation / anxiété: BZD ou neuroleptique sédatif en PO ou IM

Si troubles thymiques: antidépresseur ou thymorégulateur PO

Si signes extra-pyramidaux: Tt correcteur anticholinergique

Psychothérapie (PAS ANALYTIQUE)

Psycho-éducation / psychothérapie de soutien / thérapies familiales ++
Thérapie Cognitivo-Comportementale possible pour un meilleur contrôle de certains symptômes

!! Psychoses = contre-indication à une psychothérapie analytique

Sociothérapie +++ (PMZ)
Prise en charge du handicap: orienter vers MDPH / CDAPH pour (cf item 49)
Allocation adulte handicapé (AAH)
Demande du statut de travailleur handicapé (RQTH)
Aide à la réinsertion professionnelle / reclassement / ESAT
si impossible ou en attendant: hopital de jour, CATTP…
Détermination du taux d’invalidité / carte d’invalidité
Prestation de compensation du handicap / appartement thérapeutique..

Mesures associées (4)
Education et soutien de la famille/entourage +++
Prise en charge à 100% au titre des ALD
Mesure de protection des biens et des personnes (curatelle / tutelle / sauvegarde de justice)
Proposer adhésion à une association (entourage ++)

Surveillance
Suivi institutionnel au long cours en secteur psychiatrique (CMP)
Tt: tolérance (température; signes extra-pyramidaux; PA) / efficacité / observance
Dépistage des pathologies somatiques (cf retard diagnostique ++) / FdR CV

Question 29

Caractérisation d’une délire

Answer 29

T SIMPA

Installation : brutale / progressive
Thème : multiple / unique
Mécanisme 
Systématisation
Adhésion 
Participation affective

Question 30

Délires chroniques non dissociatifs

Answer 30

DÉLIRES CHRONIQUES NON DISSOCIATIFS

• Délires paranoïaques

Caractéristiques communes de tous les délires paranoïaques +++
Thème: persécution
Mécanisme: interprétatif
Evolution: chronique (> 6M) / apparition après 35 -40 ans
Systématisation: très forte (délire construit / cohérent)
Adhésion: totale / aucune critique
!! Absence de discordance: diagnostic différentiel avec schizophrénie

Délire d’interprétation (délire de Sérieux et Capgras)

Délires passionels (érotomanie / jalousie / révendication)

• Délire de jalousie (Homme)
• Délire érotomaniaque (Femme)
• Délire de revendication

Délire de relation des sensitifs (syndrome de Kretschmer)

Evolution des délires paranoïaques
Histoire naturelle
Evolution chronique sans Tt / parfois paroxystique
Complications
Suicide: le risque vital de tout délire: évaluer et prévenir (PMZ)
psychiatriques: troubles anxieux / de l’humeur (EDM) / addiction +++
somatiques: celles de l’addiction: IST / VHC si toxicomanie / cirhrose si alcool..
évolutives: enkystement du délire / décompensation sous traitement
iatrogènes: ES des neuroleptiques (syndrome extra-pyramidal, Sd malin)
sociales +++ : acte hétéro-aggressif / conséquences médico-légales / désinsertion socio-professionnelle

Traitement des délires paranoïaques

Prise en charge
Hospitalisation en psychiatrie si exacerbation du délire

Remarque: éviter SPDT (sinon tiers = persécuteur) / SPDRE plutôt +++

Prise en charge pluridisciplinaire / institutionnelle / sectorisation

Tt médicamenteux anti-psychotique
En 1ère intention = neuroleptique atypique anti-productif (olanzapine)
En 2nde intention = neuroleptique classique (halopéridol)
Si mauvaise observance: neuroleptique atypique retard (Risperdal consta® IM)

Tt symptomatique adjuvant
Si agitation = sédation par BZD ou neuroleptiques sédatifs
Si décompensation dépressive = anti-dépresseurs

Psychothérapie de soutien
Instauration d’un climat de confiance / rapport d’honnêté

Mesures associées
Prise en charge à 100% au titre des ALD
MDPH-CDAPH: allocation adulte handicapé (AAH)
Mesures de protection des biens et des personnes si besoin (curatelle / tutelle)

Surveillance
Suivi au long cours / prise en charge institutionnelle en secteur (CMP)
Surveillance du Tt: efficacité / tolérance / observance / adaptation posologique

• Paraphrénie

Définition
Paraphrénie = délire chronique imaginatif riche et très productif
!! Contrastant avec le maintien d’une bonne adaptation socio-professionnelle

Diagnostic

Terrain
Prédominance masculine / âge mûr (> 30ans) / rare

Caractéristiques du délire
Installation: progressive +/- prodromes
Evolution: chronique intermittente / phase d’amélioration spontanée
Thèmes: fantastique / cosmique / mégalomanie / mythomanie / filiation, etc
Mécanismes: imaginatif (pas de pseudo-preuve ou d’interprétation)
Systématisation: variable
Extension: en secteur (pas de retentissement sur autres domaines de vie)
Adhésion: majeure / pas de critique / pas de besoin de justification
Participation affective: variable

Evolution
Chronique paroxystique: décompensations délirantes et phase d’amélioration
Enkystement progressif du délire

! pas de désadaptation socio-professionnelle

Traitement

Prise en charge
Hospitalisation en psychiatrie initiale ou si décompensation délirante
Prise en charge institutionnelle en secteur au long cours (CMP)
!! Eliminer une pathologie organique ou une prise de toxique (PMZ)

Tt anti-psychotique
Neuroleptique anti-productif atypique (rispéridone) PO ou IM si refus

En pratique:
Délire paraphrénique peu sensible aux neuroleptiques
→ abstention si pas de retentissement socio-professionnel ++

Mesures associées
Psychothérapie de soutien à proposer / information du patient
Prise en charge à 100% au titre des ALD / AAH

Suveillance
Suivi au long cours en ambulatoire (secteur psychiatrique)

• Psychose hallucinatoire chronique

Définition
PHC = délire chronique hallucinatoire sans syndrome dissociatif

Diagnostic

Terrain
Femme +++ (sex ratio: 7/1) / âge mûr / isolement social (veuve..)
Personnalité pré-morbide de type paranoïaque ou histrionique
Rechercher facteur déclenchant ++ (fréquent: décès, rupture, etc)

Caractéristiques du délire
Installation: progressive ou brutale
Evolution: chronique (> 6 mois)
Thème: variables: persécution (sexuelle ++) / influence / mystiques, etc.
Mécanisme: hallucinations multimodales (olfactive-cénesthésique ++)
Systématisation: variable mais souvent faible (mauvais pronostic ++)
Adhésion: souvent totale
Participation affective: souvent intense (anxiété, dépression)

Diagnostics différentiels: signes négatifs +++

schizophrénie: vérifier l’absence d’éléments dissociatifs

délire paranoïaque: mécanisme hallucinatoire et non interprétatif

syndrome déméntiel: rechercher des troubles cognitifs +++

organicité: bilan ORL/OPH devant toute hallucination chez le sujet âgé (PMZ)

Evolution
Délire chronique d’évolution paroxystique: décompensations puis rémission
Enkystement du délire sous neuroleptique anti-productif
Complications classiques: EDM / addiction / actes hétéroaggressifs / iatrogènes, etc.

Traitement

Prise en charge
Hospitalisation (SPDT-secteur) / initiale et si décompensation délirante majeure

NPO les deux réflexes de prise en charge en psychiatrie (PMZ)
Evaluation et prévention du risque suicidaire (inventaire, etc)
Recherche d’une cause somatique ou toxique (!! cf hallucinations)

Tt médicamenteux anti-psychotique

Neuroleptique atypique à faible dose (rispéridone: Risperdal®) PO

Psychothérapie: de soutien
Gestion du délire résiduel +/- cognitivo-comportementale

Mesures associées
Prise en charge sociale: MDPH-CDAPH / AHA / reclassement, etc
Mesure de protection: sauvegarde de justice / curatelle / tutelle (PMZ)
Prise en charge à 100% au titre des ALD

Surveillance
Suivi au long cours en secteur de psychiatrie (CMP)
Surveillance du Tt: peser la balance tolérance / efficacité (délire résiduel acceptable)

Remarques sémantiques sur les hallucinations

• Psychosensorielles: auditives (bruit) / acoustivo-verbales (paroles) / gustatives / cénesthésiques (tact) / motrices
• Intrapsychiques: commentaire des actes (Mme X fait ceci, cela) / automatisme mental (sensation d’être téléguidé)

Synthèse pour questions fermées
Quels sont les 3 éléments de la triade diagnostique du patient schizophrène ?

• Délire paranoïde
• Syndrome dissociatif
• Repli autistique

Quels sont les 3 points de la prise en charge thérapeutique d’un patient schizophrène ?

• Chimiothérapie (NL antipsychotique)
• Psychothérapie
• Sociothérapie

Quels sont les 3 points qui opposent les délires paranoïaques à la schizophrénie ?

En cas de délire paranoïaque :

• Age plus tardif
• Pas de syndrome dissociatif
• Pas d’évolution vers un repli autistique

Question 31

Effet secondaire des neuroleptiques à connaître si contracture

Answer 31

Dyskinésie aiguë aux neuroleptiques

En urgence :
correcteur anticholinergique : Lepticur ou Akineton
per os

rassurer le patient
traitement anxiolytique par benzodiazépine myorelaxante
Clonazepam Rivotril

Par la suite :
- diminuer la posologie du neuroleptique si possible
- correcteur anticholinergique
à interrompre dans un 2 eme temps