Kardielle infeksjoner Flashcards
Endokarditt er infeksjon av endokard eller av protesemateriell i hjertet.
Hvilke risikofaktorer har man for å få endokarditt?
Infeksiøs endokarditt på opprinnelige (native) klaffer
Proteseendokarditt - på kunstige klaffer
Høyresidig endokarditt hos intravenøse stoffmisbrukere
Infeksjon i tilknytning til elektrofysiologiske intrakardiale fremmedlegemer (ICD/pacemaker)
- spesielt klaffeprotese
- tidligere infeksiøs endokarditt
- kongenitt hjertesykdom
- kirurgiske reparasjoner i hjertet
Hvilke mikrober er vanlig ved akutt endokarditt?
akutt endokarditt:
* S. aureus (stafylokokk)
* enterokokker
* b-hemolytiske streptokokker
* pneumokokker
subakutt endokarditt: viridans og hvite streptokokker
kronisk endokarditt: sees oftest Coxiella, Brucella og
Bartonella
Endokarditt starter med en endotelskade som gir dannelsen av en liten trombe med trombocytter og fibrin, og deretter infeksjon i dette materialet. Endotelskaden oppstår oftest der trykket er høyest, som er på venstre side av hjertet, oftest i aorta- og mitralklaffen. Vegetasjonen med bakterier er fragil og løsner lett i biter, som kan gi opphav til septiske embolier. Symptomene kan være variable, men det er to symptomer som ofte er tilstede. Hvilke to er det?
Hvilke andre symptomer og kliniske funn kan du se?
Feber
Bilyd (gjerne kjent fra før og skyldes en klaffefeil, eller nyoppstått)
Andre symptomer:
Frostanfall
Red. AT
Vekttap, anoreksi
Kvalme, oppkast
Hudforandringer: splintblødning negler, petekkier, Roths flekker (petekkier på retina), vaskulitt-utslett
Nevrologiske utfall - På grunn av cerebrale embolier eller intrakranielle blødninger
Tilstanden bør alltid mistenkes ved langvarig feber av ukjent årsak. Hos pasienter med feber, frostanfall og bilyd over hjertet gir mistanke om endokarditt.
Du mistenker endokarditt, hvilke supplerende us gjør du da?
Blodkultur
Gjentatte blodkulturer er avgjørende for diagnosen(Det er ikke dokumentasjon for at prøvene skal tas under febertopper, fordi bakteriemien er konstant)
Ekko cor - TTE først og så TTØ (trnasøsofageal)
Annen bildeus: CT, MR, PET, SPECT evt.
EKG (affisering av bindevev i aortaklaff-endokarditt kan føre til forlenget PR-intervall)
Hvordan behandles endokarditt?
- Ab behandling så fort blodkulturer er tatt(Før behandlingsstart bør det tas 3 sett blodkulturer (den 3. tatt minst 30 minutter etter de to første).)
Valg av AB avhenger av agens. - Kirurgi kan være nødvendig - bytte ut klaffene
Ukjent agens, nativ klaff = kloksacillin + gentamicin
Ukjent agens, kunstig klaff =kloksacillin + vankomycin + gentamicin
Endres etter dyrkning
Streptokokker - benzylpenicillin
Stafylokokker, nativ klaff - kloksacillin
Stafylokokker, kunstig klaff - kloksacillin + gentamicin + rifampicin
Enterokokokker - ampicillin + gentamicin
Hva heter kriteriene man kan bruke for å diagnostisere infeksiøs endokarditt?
Duke’s kriterier
Nødvendig for sikker diagnose
2 hovedkriterier (major) - eller
1 hoved- og minst 3 bikretierier (minor)
5 bikriterier alene
Hovedkriterier
(1) Blodkulturer positive for IE
(2) Bildediagnostikk positiv for IE
Bikriterier
(1) Disponerende hjertesykdom
(2) Feber > 38°C
(3) Embolisk vaskulær spredning (inkludert de som kun er påvist ved bildediagnostikk
Større embolier, septiske lungeinfarkter, infeksiøst aneurysme, intrakraniell blødning eller iskemisk lesjon, konjunktival blødning, hemorragiske flekker i håndflate eller fotsåle (Janeway lesjon)
(4) Immunologiske fenomen
Glomerulonefritt, Osler knuter eller Roth-flekker, reumatoid faktor
(5) Mikrobiologisk bekreftelse (ikke tilstrekkelig til hovedkriterium)
Komplikasjoner til endokarditt: Cerebrale komplikasjoner på grunn av infarkt eller blødning
Systemisk eller pulmonal embolisering
Ukontrollerbar infeksjon
Klafferuptur med påfølgende hjertesvikt og emboli
Ruptur av mykotisk aneurysme
Endokardittprofylakse er indisert ved hvilke hjertetilstander?
Endokardittprofylakse vurderes gitt kun til pasienter med følgende hjertetilstander:
- Klaffeprotese inkludert transkateter klaff (uansett mekanisk eller biologisk).
- Tidligere gjennomgått endokarditt.
- Kompliserte medfødte hjertefeil med cyanose før korrigering og < seks måneder etter korrigering.
- Korrigerte medfødte hjertefeil med restdefekt.
- Kirurgisk konstruerte shunter.
- Hjertetransplanterte med klaffefeil.
- Inngrep med økt risiko for endokarditt:
–Tannekstraksjon og andre tannkirurgiske inngrep og tannlegeprosedyrer med forventet blødning.
Ved kunstig hjerteklaff (mekanisk og biologisk) kan man få infeksiøs endokarditt (IE). Hvordan forebygge dette?
Sørge for god tannstatus før man setter inn klaffen
AB profylakse ved tanninngrep etter klaffen er satt inn
Tannekstraksjon og andre tannkirurgiske inngrep og tannlegeprosedyrer med forventet blødning.
AB oralt engangsdose 1-2t før inngrep (iv. 30-60min før) med amoksicillin 2g x1 (standard, andre AB hvis man ikke kan bruke denne)
Det kun er tannbehandling og inngrep i munnen eller svelget, samt kirurgi på infisert vev, som trenger antibiotikaprofylakse
Myokarditt er en akutt inflammasjon i myokard som kan skyldes infeksjoner, toksiner eller autoimmunitet. Vanligste årsaken er virusinfeksjoner (ofte Coxsackie og influensa).
Kan også skyldes bakteriell og immunmediert.
Hvilke symptomer kan man se?
Andre aktuelle virus er SARS-CoV-2, adenovirus, parotittvirus, cytomegalovirus, Ebstein-Bahr-virus (mononukleose)
SLE, RA, medikamenter, transplantatrejeksjon
De kliniske symptomene kan variere fra lymfadenopati og uspesifikke influensaliknende symptomer, til akutt hjertesvikt med lungeødem eller plutselig død
- Lette infeksjonstegn (influensaliknende)
- Stillingsavhengige/respirasjonsavhengige brystsmerter
- Dyspné
- Hjertebank, takykardi, fatigue
- Synkope, akutt hjertesvikt eller perikarditt
Diff.diagnoser:
UAP
Koronart syndrom
Akutt hjerteinfarkt
Hjertesvikt av annen årsak
Arytmogen hø.ventrikkel kardiomyopati
Hvilke kliniske funn kan du ha ved myokarditt?
Hvilke supplerende us vil du gjøre?
Ved klinisk undersøkelse kan man finne klassiske hjertesvikttegn som:
* takypne
* halsvenestuving
* knatrelyder over lungene
* gnidningslyd og galopprytme over hjertet
- CRP og troponin lett økt
- EKG kan vise ST-elevasjoner (myokardskade)
Ekko cor
MR cor med kontrast
Hvordan behandles en myokarditt?
Støttende behandling
Hjertesvikt ved myokarditt behandles som vanlig hjertesvikt
Aktiv inflammasjon kan evt behandles med prednisolon
NSAIDs er kontraindisert
Fysisk aktivitet bør begrenses i akutt fase og deretter i minst 6 måneder hos alle
Perikarditt er inflammasjon eller infeksjon i perikard. Kan være fibrinøs, serøs, hemoragisk eller purulent avhengig av årsak. (ofte virusinfeksjon eller hjerteinfarkt)
Hva slags symptome kan du se her?
kan skyldes virale infeksjoner (som coxsackie, men ofte ukjent) eller hjerteinfarkt, og i sjeldnere tilfeller uremi, malignitet, traumer, SLE, hjertekirurgi, bakterielle infeksjoner som pneumoni, eller i U-land Tb.
Sees ofte sammen med myokarditt
- Typisk retrosternale brystsmerter, kan ha utstråling til skuldre og nakke (kan likne smerten ved akutt hjerteinfarkt, men vanligvis mer skarp, konstant og forverres ikke av anstrengelse og lindres ikke av nitro)
- Smertene forverres ved dyp inspirasjon, bevegelse, svelging og ryggleie
- Smertene lindres ved sittende stilling og fremoverbøying
- Kan ha feber ved infeksiøs årsak
Sjeldnere tegn til høyresidig hjertesvikt: ankelødem, halsvenestuvning, ev. ascites
Dyspné kan være smertebetinget eller på bakgrunn av utvikling av hjertetamponade
Diff ved akutt perikarditt:
Hjerteinfarkt, LE, pneumoni, pleuritt, smerter fra brystveggen, aortadisseksjon
Hvilke kliniske funn kan du ha ved perikarditt?
Perikardiell gnidningslyd er et patognomonisk funn
- Høres ofte best ved slutten av ekspirasjonen når pasienten lener seg fremover
- Mer skrapende lyd
- Ved tiltakende væskemengde i perikard kan gnidningslyden bli borte
Hvilke supplerende us vil du gjøre?
EKG - viser typisk konkave ST-elevasjoner, som kan affisere alle avledninger. EKG-forandringene kan forveksles med STEMI. Et svært spesifikt funn er PR-depresjoner
- Sinustakykardi
CRP og SR - ofte forhøyet
Troponon - kan være lett forhøyet
Elektrolytter og kreatinin er lurt å ta
Bildediagnostikk som kan tas:
- Rtg.thorax (økt væskemengde perikard, evt. lungepatologi m/infeksjon eller svulst)
- Ekko cor
- MR cor
- CT og MR
- Perikardtapping
Hvordan vil du behandle en perikarditt?
NSAIDs kan være god symptomatisk behandling
Kolkisin skal også gis og kontinueres i 3 måneder
Kortikosteroider kan vurderes ved utilfredstillende effekt av NSAIDs+kolkisin eller ved intoleranse
Pasienten skal avstå fra hard trening i 3-6 måneder
NB. Hjertetamponade kan oppstå ved for mye væske i perikard
Purulent perikarditt (bakteriell årsak) krever ofte AB
NSAIDs: Smerter og feber responderer på NSAIDs (ibuprofen) alene, eller i kombinasjon med analgetika (ASA, paracetamol). Behandlingen bør fortsette minst en uke etter at symptomene er borte
Perikarditt etter hjerteinfarkt ofte ASA istedenfor NSAIDs
