pneumotórax

Question 1

Introdução;

Answer 1

Se caracteriza pelo acúmulo de ar na cavidade pleural, que pode ocorrer por

• lesão da pleura visceral, com passagem de ar do ambiente para a cavidade pleural
• lesão da pleura visceral com escape de ar do parênquima para a cavidade pleural

Question 2

Como é a epidemiologia?

Answer 2

• a incidência do pneumotóraz espontáneo primário é maior entre 20-30 anos, com predominância em homens
• ja o penumotórax secundário é mais comum após os 60 anos, com predominância em homens.

Question 3

Qual a etiologia do pneumotórax?

Answer 3

• espontâneo primário
• espontâneo secundário
• adquirido; traumático ou iatrogênico

Question 4

Pneumotórax espontâneo primário;

Answer 4

não tem relação com fatores externos
- ocorre de forma espontânea
- paciente não apresentava patologias pulmonares prévias
- é decorrência da formação de pequenas bolhas de ar subpleurais (Blebs) no período embrionário, ocorrendo sua ruptura, possibilitando o extravasamento de ar do pulmao para o interior da cavidade pleural

Question 5

Pneumotórax espontâneo secundario

Answer 5

• ocorre de forma espontânea em pacientes com doenca pulmonar ja conhecida
• algumas doenças levam o aprisionamento de ar no interior dos pulmões, o qual pode extravasar para a cavidade pleural
• A DPOC é a principal etiologia para a formação de pneumotóraz espontâneo secundário
• Neoplasias metastáticas na periferia pulmonar tambem causam pneumotóraz
• tuberculose, quando há rompimento da caverna tuberculosa para a cavidade pleural
• catamenial; quando há ocorrência de pneumotórax tem relação com a menstruação (48 horas antes e 48 horas depois)
  *devem ser considerados em toda mulher em idade fértil com sintomas torácicos cíclicos
  *Pode ocorrer pneumotórax por eventos como a síndrome da endometriose torácica por focos de endométrio ectópicos sob a pleura visceral, que sofrem necrose no período menstrual, podendo rompê-las e levar ao pneumotórax. Além disso, a endometriose ectópica pode também pode sangrar e causar hemotórax catamenial

Question 6

Pneumotóraz adquirido iatrogênico ;

Answer 6

• resultante de fatores externos
• consequência desfavorável de um ato médico praticado com a intenção de diagnosticar o paciente

ex;
- acesso venoso central; com punção de veia subclávia ou jugular interna
- biópsias transtorácicas
- ventilação mecânica ; barotrauma, excesso de pressão sobre a via aérea predispõe a rupturas e ocorrência de pneumotórax

Question 7

Pneumotórax adquirido traumático;

Answer 7

• causado pelo trauma penetrante ou por trauma fechado

Question 8

De acordo com a classificação, o pneumotórax pode ser;

Answer 8

• pequeno; até 20% da cavidade pleural
• moderado; 20-50% da cavidade pleural
• volumoso; acometimento de mais de 50% da cavidade pleural

Em termos práticos, o tamanho do pneumotórax é feito através da distância do ápice pulmonar até o ápice da cavidade pleural em uma radiografia de tórax em PA. Quando essa distância é de até 2cm, considera-se de pequeno tamanho

Question 9

Como se origina o Pneumotórax hipertensivo?

Answer 9

• ocorre por mecanismo valvular unidirecional, em que o ar se acumula na cavidade pleural de forma progressiva sem escape ate que toma um componente hipertensivo causando;
  1. um desvio contralateral do mediastino,
  2. alargamento dos espaços intercostais
  3. rebaixamento da cúpula diafragmática
• É considerado uma emergência médica

Question 10

Quais são as causas de pneumotórax hipertensivo?

Answer 10

• ventilação mecânica com pressão positiva na arvore taqueobronquica

Question 11

Qual o quadro clínico do paciente com pneumotórax hipertensivo?

Answer 11

• insuficiência respiratória aguda associada com um choque obstrutivo
• hipotensão grave pela angulação das veias cavas

Acúmulo de ar–> desvio contralateral do mediastino-> angular as veias cavas superior e inferior–> turgencia venosa e redução da pós carga –> hipotensao –> taquicardia reflexa

Question 12

Como se apresenta o exame físico?

Answer 12

• turgencia venosa jugular
• hipotensão
• taquicardia reflexa
• mumúrios vesiculares abolidos
• hemotórax hipertimpanico
• ultilizacao da musculatura acessória
• queda da saturação
• cianose

Obs: A diferenciação entre o pneumotórax hipertensivo e o tamponamento cardíaco se dá pelos achados do exame físico. Ambas patologias cursam com turgência jugular, hipotensão e taquicardia, mas no pneumotórax o murmúrio vesicular se encontra abolido e o hemitórax hipertimpânico, enquanto no tamponamento cardíaco as bulhas cardíacas estãos hipofonéticas.

Question 13

Pneumotórax aberto

Answer 13

• acontece quando há uma ferida torácica com solução de continuidade que se estende até a pleura parietal.
• caso o ferimento seja superior a 2/3 do diâmetro da traqueia, pode levar a um ferimento torácico aspirativo, onde a ventilação passa acontecer pelo tórax (isso ocorre devido ao fato da pressão intrapleural ser negativa e a pa atm +)

Question 14

Quais são as principais causas de pneumotórax aberto?

Answer 14

• projéteis de arma de fogo
• penetração por arma branca
• acidentes com objetos perfurantes, como acidentes automobilísticos
• No tratamento, jamais se deve ocluir completamente o ferimento, tendo em vista a possibilidade de evoluir para um pnuemotórax hipertensivo.

Question 15

Como se dá o diagnostico de pneumotórax?

Answer 15

• o diagnostico é clinico, analisando a história e exame físico
• presença de sinais e sintomas que correspondam à presença de ar na cavidade pleural

1. dor pleurítica, ou seja, ventilatório dependente
2. desconforto resiratório
3. tosse seca
4. dispneia
5. MV ausente ou diminuído
6. FTV diminuído
7. timpanismo a percussão

*excluindo os casos de pneumotórax hipertensivo, o exame clínico é suscedido por um exame de imagem, sendo ele, RX na incidencia de PA e perfil. Demonstrando;
1. zona de hipertransparencia
2ausencia de trama pulmonar

Question 16

Como se dá o tratamento do pneumotórax simples?

Answer 16

• quando é pequeno e pouso sintomático;
• é possível realizar apenas uma observação clínica com reavaliação de imagem em 12 a 24 horas

A drenagem intercostal sobre o selo d’água pode ser indicada se;
1. progressão dos sinais e sintomas, com desconforto respiratório acentuado
2. progressão radiológica
3. indicação de ventilação mecânica
4. necessidade de realizar uma viagem, pelo risco de conversao de um pneumotórax simples em hipertensivo

Pneumotórax hipertensivo simples, moderado a volumoso; drenagem intercostal sob selo d’água (toracostomia com drenagem pleural fechada) é sempre indicada

A drenagem é feita no 5 EIC, entre as linhas axilares médias e anterior.

Question 17

Como é realizada a drenagem?

Answer 17

• realizada no 5EIC entre as linhas axilares médias e anteriores
• posiciona-se próximo a borda superior do arco costal
• o dreno deve ser direcionado ao ápice da cavidade pleural, para uma melhor drenagem
• o objetivo principal é retirar o ar acumulado na cavidade e permitir a reexpansão pulmonar
• o selo d’agua é nescessario para impedir que o ar atmosférico acenda para a cavidade pleural novamente, evitando a evolução para um pneumotórax hipertensivo
• para que haja a retirada dos drenos é necessário que haja um pulmão completamente expandido e não borbulhento no frasco de drenagem por 24 horas

Question 18

Como é o tratamento do pnuemotórax hipertensivo?

Answer 18

• emergencia medica

1 conduta; toracocentese de alívio (fazendo com que o hipertensivo se transforme em um simples), melhorando o desconforto respiratório, parâmetros hemodinamicos e reduzir a ameaça a vida

*A punção é realizada no 4 ou 5 EIC e no 2 EIC para crianças
Caso não haja sucesso na toracocentese é possível realizar a introdução da polpa digital no mesmo espaço preconizado para drenagem, a fim de realizar a descompressão

2. O tratamento definitivo é a drenagem intercostal em selo d’água

Question 19

Como é o tratamento do pnuemotórax aberto?

Answer 19

• tratamento imediato pré hospitalar, com curativo em 3 pontas a fim de permitir que o ar acumulado saia da cavidade pleural com a expiração do paciente
• Se o curativo for totalmente ocluído pode gerar um pneumotórax hipertensivo
• TTO definitivo; drenagem intercostal com selo d’água

Question 20

Quando os tratamentos cirúrgicos são indicados?

Answer 20

• quando não hã resolução do pneumotóraz apos um período de 4 a 7 dias; deve-se observar o borbulhento no selo, que deve diminuir progressivamente e ocorrer a expansão pulmonar
• profilaxia de recidiva do pneumotórax espontâneo
  -Quando há pacientes com pneumotórax unilateral e exame de imagem indicando presença de bolhas bilaterais
  -Em casos especiais de mergulhadores ou aviadores, sendo nescessaria a profilaxia profilática

Question 21

O que é a pleurodese?

Answer 21

consiste na intilacao de uma substância química esclerosante no interior da cavidade pleural, como por exemplo, o talco, tetraciclina, nitrato de prata com o potencial para causar um processo inflamatório e consequente caladura das pleuras.

• usado para recidiva de pneumotórax espontâneo
• não trata diratemrnte a causa o paciente ainda permanece com o Blebs, mas a diminuicao significativa no riso de novos casos.

Question 22

resumo geral