Définition des lymphomes :
= Les lymphomes constituent des hémopathies lymphoïdes malignes. Ils correspondent donc à des pathologies clonales développées aux dépens de cellules du tissu lymphoïde. Ils peuvent survenir à tout âge.
Certaines formes constituent des urgences thérapeutiques comme le lymphome de Burkitt.
2 types de lymphomes + prévalence :
On distingue :
- les lymphomes hodgkiniens (LH) antérieurement appelés maladie de Hodgkin. Le LH présente des cellules tumorales caractéristiques que sont les cellules de Hodgkin et de Reed-Sternberg.
- des lymphomes malins non hodgkiniens (LNH) qui sont les lymphomes l_es plus fréquents._ Pour les LNH, on distinguera donc :
- les LNH-B au dépens des lymphocytes B correspondant à 85 % des LNH
- et les LNH-T et NK au dépens des lymphocytes T ou NK qui correspondant à 15 % et dont la physiopathologie reste encore mal comprise et de mauvais pronostic.
Epidémiologie des LNH :
- Rang
- Incidence + dynamique
- Mmédiane d’age
- Les LNH représentent le sixième cancer, en France,
- avec la survenue de 17 000 nouveaux cas par an et avec une augmentation constante de l’incidence.
- La médiane d’âge des LNH est de 60 ans
Epidéiologie du LH :
- Incidence
- Fréquence
- Médiane d’age
- Rang
- Les LH sont plus rares, représentant environ 1 900 nouveaux cas par an en France avec une incidence de 3 nouveaux cas par an pour 100 000 habitants.
- La médiane d’âge des LH est de 27 ans.
- Pour les LH, il existe donc un pic d’incidence chez l’adulte jeune, faisant de ce lymphome, le cancer le plus fréquent chez les personnes de moins de 40 ans.
Etiologies des lymphomes :
- 90 à 95 % des lymphomes sont sporadiques sans agent étiologique associé.
- agents infectieux bactériens ou viraux développés dans les différents sous-types de LNH ;
- causes d’immunosuppression ;
- déficits constitutionnels (maladie de Wiskott-Aldrich, ataxie télangiectasie) ;
- déficits immunitaires acquis :
- VIH,
- immunosuppresseurs dans un contexte de greffe d’organe ;
- pathologies auto-immunes (maladie de Gougerot-Sjögren, polyarthrite rhumatoïde, lupus).
+ les antécédents familiaux d’hémopathies constituent un facteur de risque de survenue de lymphome.
+ Concernant les facteurs environnementaux des études statistiques montrent un risque accru de développement de lymphomes en cas d’exposition aux pesticides (agriculteurs, viticulteurs).
Signes cliniques du lymphomes :
• Hypertrophie tumorale du tissu lymphoïde :
– adénopathie(s) tumorale(s) périphérique(s) ; dans ce cadre, les caractéristiques de l’adénopathie sont d’emblée suspectes
– atteinte de l’anneau de Waldeyer : hypertrophie amygdalienne, base de langue, atteinte du cavum : présence d’une masse asymptomatique, dysphagie, odynophagie, dysphonie, otalgie réflexe… ;
– atteintes ganglionnaires profondes responsables d’un syndrome compressif : atteinte ganglionnaire médiastinale, abdominale ;
– splénomégalie ;
– hépatomégalie ;
– atteinte du tissu lymphoïde de tissus extra-ganglionnaires : tube digestif (bilan de diarrhée, hémorragie digestive…), atteinte ORL (sinus, thyroïde, glandes salivaires, annexes de l’œil…), atteinte pulmonaire, atteinte neurologique (LCR, encéphale, paires crâniennes), cutanée, osseuse, gonadique.
• Signes généraux :
– baisse de l’état général : asthénie ; l’état général sera à définir selon l’échelle d’activité de l’OMS ou de Karnofsky
– fièvre, fébricules au long cours : défini comme étant ≥ à 38 °C pendant plus de 8 jours sans cause infectieuse retrouvée ;
– amaigrissement de plus de 10 % du poids du corps ;
– sueurs profuses notamment nocturnes ;
– bilan de prurit pour le LH.
Caractéristiques de l’adénopathie du lymphome :
– sa taille importante (supérieure à 2 cm),
– elle est ferme, non inflammatoire, non adhérente aux plans superficiels et profonds,
– elle est indolore (sauf les exceptionnelles adénopathies douloureuses à l’ingestion d’alcool dans le LH),
– elle est non satellite d’une porte d’entrée infectieuse ou d’une lésion tumorale locorégionale (qui doit être recherchée),
– elle est non contemporaine d’un épisode fébrile transitoire,
– son ancienneté est supérieure à un mois ;
Signes biologiques devant faire suspecter un lymphome :
- Anomalie sur la NFP : anémie, leucopénie, thrombopénie par le biais d’une atteinte médullaire lymphomateuse. Présence de cellules lymphomateuses circulantes sur le frottis sanguin.
- syndrome inflammatoire inexpliqué ;
- élévation du taux de lactate déshydrogénase (LDH) en sachant que ce marqueur n’est absolument pas spécifique d’un diagnostic de lymphome ;
- syndrome d’activation macrophagique ;
- syndrome de lyse tumorale.
Echelle d’activité de l’OMS :
=> Tableau 12.1 page 159
3 tableaux révélateurs de lymphomes URGENTS à connaitre :
– syndrome cave supérieur rapidement progressif (œdème « en pèlerine », turgescence des jugulaires, circulation veineuse collatérale thoracique, orthopnée) ;
– masse abdominale d’évolution rapidement progressive, notamment révélatrice d’un lymphome de Burkitt chez l’enfant ou l’adulte jeune (douleurs abdominales, syndrome occlusif, compression). Il sera important de documenter dans ce cadre un syndrome de lyse tumorale spontanée ;
– syndrome neurologique de compression radiculo-médullaire.
Bilan d’extension du lymphome :
- Radiographie pulmonaire de référence.
- Scanner thoraco-abdomino-pelvien à la recherche de localisation ganglionnaire ou extra-ganglionnaire profonde.
- Examens dirigés en fonction de la localisation et symptômes : examen ORL complet en cas d’atteinte amygdalienne ; IRM cérébrale en cas de troubles neurologiques ; endoscopie digestive en cas de symptômes digestifs…
- Tomographie par émission de positons (TEP) : important dans le bilan initial et dans l’évaluation des thérapeutiques des lymphomes agressifs et des LH. Il est également plus récemment pratiqué dans le cadre du bilan diagnostic des lymphomes folliculaires.
- Ponction lombaire pour évaluer la protéinorachie et l’étude cytologique du LCR. Réalisée systématiquement dans les lymphomes agressifs au diagnostic.
- Biopsie ostéomédullaire et myélogramme pour rechercher une localisation médullaire. _Actuellement, lorsque le bilan d’extension dans le cadre d’un LH est réalisé avec un TEP-scanner, ce qui est obligatoire, il n’est plus nécessaire de réaliser une biopsie ostéomédullaire lors du bilan d’extensio_n, les données du TEP-scanner étant suffisantes.
- Hémogramme avec le frottis sanguin à la recherche d’un envahissement lymphomateux circulant pouvant être complété par un immunophénotypage sur sang pour typer la population pathologique.
- Bilan biologique avec :
– ionogramme sanguin, créatininémie, uricémie, phosphore, calcémie ;
– électrophorèse des protéines (existe-t-il un pic monoclonal, une hypo-albuminémie ?) ;
– bilan hépatique ;
– bilan de coagulation ;
– marqueur pronostique : LDH, B2 microglobuline ;
– bilan sérologique : hépatite B et C et HIV (après information du patient) ;
=> Ce bilan d’extension permettra d’évaluer le stade du lymphome selon la classification de Ann Arbor
Classfification d’Ann Arbor :
=> Tableau 12.2 page 161
Examens préthérapeutiques : (3)
- Cardiaque : ECG, échographie cardiaque.
- Fertilité : prévoir la préservation de la fertilité (CECOS et discussion de cryoconservation ovarienne, œstroprogestatifs ± analogue de la LHRH).
- Examen pulmonaire avec une EFR et DLCO en cas de traitement de chimiothérapie nécessitant de la bléomycine (essentiellement les traitements des LH).
Diagnostic du lymphome :
Le diagnostic est le plus souvent porté sur un ganglion par prélèvement chirurgical.
=> Une cytoponction ne suffit pas pour faire un diagnostic.
Méthodes d’étude du ganglion prélevé pour le diagnsotic : (5)
- Examen morphologiques : histologique de l’architecture de la prolifération lymphomateuse + morphologique des cellules
- Analyse cytologique : complète l’histologiue par apposition du tissu tummoral sur une lame et analyse cytologique
- Analyse immunoophénotypique :
- recherche des facteurs de différenciation (CD, cluster de différnetiation) et permet de diistinguer les sous-types de lymphome.
- Marqueur diagnostique : CD45 marqueur lymphoïde, CD20 marqueur des lymphocytes B, CD3 marqueur des lymphocytes T. Puis au minimum CD10, CD5, CD23 pour permettre de différentier les lymphomes à petites cellules B. Autres marqueurs diagnostiques possibles comme ALK pour les lymphomes anaplasiques.
- _Marqueur étiologiqu_e : exemple de l’EBV (EBER, LMP).
- Analyse cytogénétique : Des anomalies chromosomiques peuvent alors survenir notamment des translocations pouvant être récurrentes dans certains lymphomes.
- Analyse moléculaire : Les lymphomes malins sont des pathologies clonales : les cellules lymphomateuses sont toutes issues du même clone. Il est possible par biologie moléculaire de mettre en évidence un réarrangement clonal commun au niveau des gènes, par exemple, ceux des immunoglobulines.
Pic de fréquence des lymphomes Hodgkiniens :
Il existe un pic de fréquence chez le jeune de 15 à 35 ans puis un second pic d’incidence chez le sujet âgé vers 70 ans.
Au diagnostic, les lymphomes hodgkiniens sont plutôt à un stade localisé ou avancé ?
Au diagnostic, les stades localisés sont les plus fréquents avec des atteintes plutôt sus-diaphragmatique avec souvent une atteinte médiastinale qui peut être compressive : présence d’un syndrome cave supérieur, épanchement péricardique souvent réactionnel.
Des atteintes, plus étendues, sont plus rares au niveau sous-diaphragmatique (ganglionnaire, splénique) ou viscéral (foie, poumon, os, médullaire…).
Caractéristiques anatomopathologiques des lymphomes Hodgkiniens :
- On retrouvera deux grands sous-types (scléronodulaire ou à cellularité mixte) et deux sous-types plus rares (déplétion lymphocytaire, prédominance lymphocytaire) et la présence de cellules Sternberg ou de Hodgkin.
- Les cellules de Sternberg correspondent à des cellules géantes binucléolées. Leur phénotype est CD20-, CD30 + et CD15 +.
- Dans environ 20 % des cas, on retrouve l’expression de l’EBV.
=> Figure 12.3 page 163
Facteurs de mauvais pronostic des lymphomes Hodgkiniens :
- Dans les formes localisées
- Dans les formes disséminées
- Dans les formes localisées (stade I, II de la classification de Ann Arbor), les facteurs pronostiques sont :
- l’âge,
- le nombre d’aire ganglionnaire atteinte,
- la vitesse de sédimentation,
- le rapport médiastino-thoracique
- et la présence de symptômes B.
- Dans les formes disséminées (stade III, IV), les facteurs de plus mauvais pronostic sont :
- l’âge au diagnostic > 45 ans,
- le sexe masculin,
- le stade IV,
- l’hémoglobine
- l’albumine
- a lymphocytose
- la leucocytose > 15 000/mm3
4 types de lymphomes à petites cellules B :
- Lymphomes folliculaires
- Lymphomes de la zone du manteau
- Lymphomes de la zone marginale
- Lymphomes lymphotocytiques
Epidémiologie des lymphomes folliculaires :
- Ranng
- Pourcentage des lymphomes
- Médiane de survie
- Second sous-type de LNH après les lymphomes diffus à grandes cellules B,
- ils représentent 25 % des lymphomes.
- la médiane de survie est actuellement supérieure à 15 ans.
Signes cliniques des lymphomes folliculaires :
- Cliniquement, ils ont typiquement une évolution indolente
- La survenue du lymphome est donc, le plus souvent lente, avec parfois des adénopathies notamment profondes de volume important pauci-symptomatique.
- Les formes disséminées sont très fréquentes avec des tableaux de poly-adénopathies superficielles et profondes, alors que le patient garde un très bon état général.
- Les atteintes viscérales sont possibles (stade IV) notamment au niveau médullaire.
Signes anatomopatholgoiques des lymphomes folluculaires :
- Biopsie
- cytologiue
- phéotypie
- cytogénétique
- La biopsie ganglionnaire montre une prolifération d’architecture nodulaire et des cellules se développant aux dépens de centre germinatif des ganglions
- L’aspect cytologique montre des petites cellules dites clivées parfois de plus grandes cellules ou des formes mixtes.
- L’analyse phénotypique montre l’expression du CD20, CD10 +, CD5– et l’expression de Bcl6 un marqueur du centre germinatif.
- L’examen cytogénétique retrouve la présence d’une t_ranslocation t(14 ;18)_ qui juxtapose le gène de la chaîne lourde des immunoglobulines et l’oncogène anti-apoptotique Bcl-2 (transcrit IgH-Bcl2)
- L’expression de Bcl-2 en immunohistochimie est positive.
=> Figure 12.4 page 164
Critères de ttt du lymphommes folliculaires : (5)
Des critères de traitement ont été élaborés correspondant à la recherche de forme dite de forte masse tumorale.
Les critères pronostiques seront :
- l’âge > 60 ans,
- un taux d’hémoglobine
- la présence d’un envahissement médullaire,
- une masse ganglionnaire de plus de 6 cm e
- t une augmentation de la B2-microglobuline.
-
Introduction à l'hématologie94
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Hémostase49
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208- Hémogramme78
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209- Anémie91
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210- Thrombopénie26
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211- Purpura34
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212- Syndrome hémorragique61
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213- Syndrome mononucléosique29
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214- Eosinophilie32
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216- Adénopathie superficielle26
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224- Thrombose veineuse et bilan de thrombophilie16
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272- Splénomégalie33
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293- Agranulocytose médicamenteuse25
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312- Leucémies aiguës37
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313- Syndrome myélodysplasiques24
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314- Syndrome myéloprolifératifs52
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315- Leucémie lymphoïde chronique29
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316- Lymphomes malins39
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317- Myélome multiple41
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326- Traitement antithrombotique45
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326- Accidents des anticoagulants18
