4 - Chronische myeloproliferatieve ziekten

Question 1

Geef vier verschillende chronische myeloproliferatieve ziekten.

Answer 1

• Polycythemia vera
• Myeloïde metaplasie met myelofibrose
• Essentiële trombocytose
• Chronisch myeloïde leukemie

Question 2

Wat is de epidemiologie van polycythemia vera?

Answer 2

Het doet zich vooral bij mensen op middelbare-oudere leeftijd voor en er is een mannelijke predominantie.

Question 3

Bespreek de symptomen en klinische tekens van polcythemia vera.

Answer 3

Er is een sluipend begin van de symptomen met hoofdpijn, duizeligheid, oorsuizen, visusstoornissen en roodverkleuring. Ook kan jeuk na een bad of douche voorkomen. Tenslotte kan de patiënt ook last hebben van een gastro-intestinaal zwaartegevoel en ulcera.

De klinische tekens bestaat uit de plethora, een roodblauwe acrocyanose, hyperuricemie met jicht en conjunctivale injecties. T.g.v. de extramedullaire hematopoëse zal in 75% de milt opgezet zijn en in 50% de lever. Bij 10% zal zich cordecompensatie en CVA’s voordoen.

Question 4

Wat is de prognose van polycythemia vera?

Answer 4

35% evolueert naar myelofibrose, 5-10% naar AML.

Question 5

Welke laboresultaten kunnen passen bij polycythemia vera?

Answer 5

• Gestegen aantal RBC met toename van de red cell mass
• Hct > 70%, normaal tot gestegen reticulocyten
• Trombocyten stijgen soms tot > 1.000.000/µL
• Gestegen totaal bloedvolume met zeer lage sedimentatie
• Hyperplastisch beenmerg

Question 6

Geef de diagnostische criteria van polycythemia vera.

Answer 6

Er zijn twee major criteria: een Hb > 18.5 (man) of > 16.5 (vrouw) of gestegen red cell mass en een Jak-2 mutatie (in 100% te vinden).

Er zijn ook drie minor criteria: PV beenmerg, laag EPO en endogene CFU-E in vitro.

Tegenwoordig wordt enkel de Jak-2 mutatie en het laag EPO nog gebruikt voor diagnostiek.

Question 7

Juist of fout?

Een Jak-2 mutatie wijst sowieso op polycythemia vera.

Answer 7

Fout, het kan ook aanwezig zijn in essentiële trombocytose en bij myelofibrose.

Question 8

Geef de behandelopties voor polycythemia vera.

Answer 8

De initiële behandeling bestaat uit aderlatingen
Hierbij mikken we op een Hct < 45%. Het schema gaat als volgt: eerst 300-500mL per week tot Hct < 50%, daarna 400mL om de twee maand. De aderlatingen zullen wel een ijzertekort induceren, niet substitueren! Het zorgt ook voor stijging van bloedplaatjes en WBC dus er verhoogd risico op klontering, waarvoor aspirine wordt voorgeschreven.

Indien hematocriet niet onder 50% zakt of bij hinderlijke trobocytose / splenomegalie kan celremmende therapie met Hydrea geprobeerd worden.

Indien er geen effect is van Hydrea kunnen Jak-2 inhibitoren voorgeschreven worden.

Voor de hyperuricemie wordt allopurinol gegeven.

De jeuk reageert niet goed op antihistamine maar wel op SSRI (bv. fluoxetine).

Question 9

Bespreek de verschillende oorzaken van secundaire polycythemie met EPO-toename.

Answer 9

Als reactie op gedaalde zuurstofsaturatie:
- Verblijf in hooggebergte
- Pulmonaire aandoeningen
- Hartaandoeningen met R-L shunt
- Grote arterioveneuze aneurysmata

Met normale zuurstofsaturatie
- Toxische producten: bv. kettingrokers
- Hormoontoediening: androgenen, Cushing
- Idiopathische EPO-stijging

Question 10

Bespreek de verschillende oorzaken van secundaire polycythemie zonder EPO-toename.

Answer 10

Nieraandoeningen
- Polycystische nieren, niertumoren
- Hydronefrose
- A. renalis stenose met ischemie

Andere oorzaken zijn hemangioblastomen van de kleine hersenen, ziekte van Hippel-Lindau en hepatomen.

Question 11

Bespreek de epidemiologie van myeloïde metaplasie met myelofibrose of MMM.

Answer 11

Het doet zich meer voor opmiddelbare leeftijd met mannelijke predominantie.

Question 12

Bespreek de klinische presentatie van MMM.

Answer 12

• Splenomegalie: hier zie je de grootste milten
• Hypermetabole of B-symptomen
• Jeuk, bloedingen, botpijn, jicht, ascites

Question 13

Wa tis de prognose van MMM?

Answer 13

Er is transformatie naar acute leukemie in 10-20%. De mediane overleving vanaf diagnose bedraagt 5 jaar, vanaf begin van de ziekte is dit 10 jaar.
Bij de terminale fase krijgen patiënten te maken met infecties, cordecompensatie, leverdecompensatie, gastro-intestinale en andere bloedingen en AML.

Question 14

Bespreek de diagnostiek van MMM.

Answer 14

• Labo = variabel → meest frequent: anemie, leukocytose, trombopenie en leuko-erythroblastaire formule
• Jak-2 mutatie in 50% van de gevallen, 30-35% mutatie in calreticuline gen, 5-10% TPO receptor mutatie
• Botbiopt toont vervezeling in het merg
• Beenmerg celarm maar aanvankelijk soms normaal of celrijk
• Leverbiopt: extramedullaire hematopoëse
• Rx bot: soms osteosclerose

Question 15

Bespreek de therapie van MMM.

Answer 15

• Bij jicht: allopurinol
• Indien Hb < 7g/dl: transfusies (EPO heeft geen zin)
• Indien celrijke fases met trombocytose of leukocytose: beperkte periode Hydrea geven
• Splenectomie is riskant en gaat met mortaliteit gepaard, miltbestraling kan
• Stamceltransplantatie bij jonge patiënt

Question 16

Bespreek de epidemiologie van essentiële trombocytose of ET.

Answer 16

Het doet zich vooral voor op jongere leeftijd, meer bij vrouwen.

Question 17

Wat is de diagnostische definitie van ET?

Answer 17

Een persisterende trombocytose zonder inflammatoir bloedbeeld of andere argumenten voor secundaire trombocytose en zonder toename van de granulocytaire en rode cellijn.

Question 18

Bespreek de kliniek van ET.

Answer 18

• Microcirculatiestoornis: brandend gevoel handen / voeten, hoofdpijn
• Arteriele tromboses of bloedingsneigingen (in 2/3e ontdekt omwille van bloedingen)
• Splenomegalie is zeldzaam

Question 19

Welke diagnoses moet men uitsluiten om tot de diagnose van ET te kunnen komen?

Answer 19

• PV
• CML
• Myelofibrose
• Myelodysplasie
• Reactieve trombocytose: bloeding, trauma, post-operatief, chronisch Fe-tekort, post splenectomie

Question 20

Waaruit bestaat de therapie van ET?

Answer 20

• Bij asymptomatisch / matige trombocythemie zonder bloedingen: acetylsalicylzuur
• Bij 60+’ers of bij tromboses / cardiovasculaire risicofacotren of zeer hoge waarden: hydroxureum of anagrelide
• Bij extreem hoge waarden of levensbedreigende afwijkingen: trombocytenaferese

Question 21

Wat is de oorzaak van CML?

Answer 21

Een translocatie tussen chromosoom 9 en 22, wat aanleiding geeft tot het Philadelphia chromosoom. Dit zal ervoor zorgen dat er een bcr-abl fusie-eiwit gevormd wordt, waardoor er constitutionele activatie is van het abl-oncogen.

Question 22

Wat is de epidemiologie van CML?

Answer 22

Het doet zich meestal voor tussen de leeftijd van 40-60 jaar, zelden bij kinderen.

Question 23

Waaruit bestaat de kliniek van CML?

Answer 23

Initieel indolent (vaak bij routine onderzoek vastgesteld), na een tijd anemie, koorts, nachtzweten, gewichtsverlies, splenomegalie (maar afwezig in 10%), leukostase bij zeer hoge WBC (visusdaling, hoofdpijn, priapisme).

Question 24

Bespreek de diagnostiek van CML.

Answer 24

• Leukocytose met hele spectrum van myeloïde precursoren in PBO
• Meestal trombocytose
• In 95% is het Philadelphia chromosoom aantoonbaar op beenmerg cytogenetica of bcr-abl fusie-eiwit op PCR of FISH
• Beenmergonderzoek: stadiëring

Question 25

Bespreek de verschillende fasen in de natuurlijke evolutie van CML.

Answer 25

Eerst is er de chronische fase, die ongeveer 3.5 jaar duurt.

Daarna komt er een acceleratiefase, waarbij de WBC oplopen ondanks dezelfde therapie. Dit kan gepaard gaan met anemie, trombopenie, eosinofilie, hepato-splenomegalie en basofilie.

Tenslotte is er de overgang naar een blastencrisis met transformatie naar therapieresistente AML. 25% van de patiënten komt in deze fase terecht zonder dat er een acceleratiefase aan voorafgegaan is.

Question 26

Waaruit bestaat de therapie van CML?

Answer 26

Tyrosinekinase inhibitoren (imatinib, dasatinib, nilotinib,…) of allogene stamceltransplantatie bij jonge patiënten.