Toux chronique de l'adulte (Item 200) Flashcards
Définition d’une toux chronique ?
- Toux > à 4 semaines (8 en littérature anglophone) sans tendance à l’amélioration (déf arbitraire)
- Eliminer de la définition les toux chro post-infectieuses qui rentrent svt dans l’ordre rapidement (< 3 semaines) et ne nécessitent aucune investigation
Physiopathologie : 3 types de récepteur des arcs réflexes selon les zones réflexogènes ?
- Récepteurs d’irritation : CAE, larynx trachée, grosses bronches
- Récepteur des terminaisons muqueuses à fibre C : paroi alvéolaire, petites bronches
- Récepteurs d’irritation : péricard,e plèvre, diaphragme
Récepteurs des grosses VA : strimuli mécanique ++
Récepteurs de VA périph et centrale : stimule chimique ++
Rq : Si toux et bronchoconstriction sont svt déclenchées simultanément, de nombreux travaux montrent que ce sont 2 réflexes séparés
Quels sont les voies afférentes et efférentes en fonction des zones réflexogènes ? :
Voies afférentes:
- R du nez/sinus → ?
- R du pharynx → ?
- R de la trachée/bronches/plèvre/estomac/oreille → ?
Voies efférentes :
- Nerf vague ?
- Nerfs phrénique et rachidiens ?
Voies afférentes :
- R du nez/sinus : nerf Trijumeau (V)
- R du pharynx : nerf Glosso-pharyngien (IX)
- R de la trachée/bronches/plèvre/estomac/oreille : nerf Vague (X)
Voies efférentes :
- Nerf Vague (X) → larynx, trachée et bronches
- Nerfs Phrénique et rachidiens → diaphragme et autres muscles respiratoires
Retentissements possibles direct de la toux ?
- Nuisance sociale, retentissement psychosocial ( famille, professionnel)
- Fractures de côte, douleur musculaire aiguë, révélation ou majoration de hernie ou de prolapsus
- Perte d’urines, céphalées, perte de connaissance
- Autres conséquences +rares (hémorragies sous-conjonctivales, bradycardie …)
Quel examen paraclinique systématique ?
Radio thoracique
Quelle démarche à suivre si anomalie à la Radio tho ?
Bilan en fonction de l’anomalie observée (fct° cliniques, TDM des sinus ou thoracique pourra être réalisée en 2 nde intention)
Si absence d’anomalie à la radio : quels sont les 6 diagnostics à évoquer systématiquement ?
- Rhinorrhée chronique : avec jetage postérieur
- RGO
- Asthme : peut être la seul manifestation
-
Tabac aérocontaminants :
* Jeune : arrêt tabac doit faire disparaître la toux, +/- après période d’exacerbation
* Adulte : tabac crho => bilan ORL et pneumo à la 1ère consult -
Médicaments:
* IEC : 5-20%, dose indépendant, 1 sem à 6 mois après début ttt, doit disparaître après 4-6sem de l’arrêt du ttt
* ARA II : olmésartan (++), 10x moins que IEC
* b-bloquant (dont collyre) : svt sujet atopique
* aéorosolthérapie (peut imposer arrêt ttt)
* Autres : insoflurane, nitrofurantoïne, paroxétine -
Coqueluche à la phase paroxystique :
* quintes émétisantes caractéristiques causée par la sécrétion de toxines (toxine pertussique) dont l’action se prolonge sur pls semaines
* formes atypiques (moins bruyantes que chez l’enfant) freq chez l’adulte
* toux persistante > 7 jours, avec signes évocateurs (contage, recrudescence nocturne, +/- paroxystique, émétisante)
Quels sont les 7 tirroires d’étiologie possibles pour lesquels on s’oriente en fct° de la clinique ?
- ORL
- Respiratoire
- Digestive
- Cardiologique
- Allergique
- Maladie systémique
- Comportementale
Orientation vers un diagnostic ORL :
1/ Eliminer quelle pathologie ?
2/ Quelles hypothèses devant des symptômes rhinosinusien ?
3/ Quelles hypothèses devant des symptômes d’atteinte du carrefour aéro-digestif ?
4/ 2 examens utiles aux diagnostics ORL ?
1/ Pathologie tumorale +++
2/
- Sd de rhinorrée postérieure : toux chro, ATCD sinusite, écoulement nasale, obstruction nasale, trouble odorat, raclement gorge, sensation de rhinorhée postérieure
- Dysfonction nasale chronique autre
3/
- Suspicion diverticule de Zenker (régurgitation) => Transit pharyngo-oesophagien
- Laryngite chronique : dysphonie ++, toux irritatitve agumentée à la phonation
4/ TDM + endoscopie nasale
Orientation vers une pathologie respiratoire :
1/ 2 principales pathologies
2/ autres causes (3)
1/
- Asthme :
* EFR :
TVO réversible
Si pas de TVO => recherche HRB (métacholine)
* Si absente => pas d’asthme
* Si (+) => renforce la suspicion d’asthme => ttt d’épreuve
- BPCO : EFR = TVO non réversible
2/
- KC bronhique : toux révélatrice à 30-80% (récidive ou post-radique sur un KC déjà traité)
- Autres tumeurs trachéo-bronchique ou médiastinale compressive
- *- Bonchectasies**
Quels sont les indications :
1/ du TDM thoracique ?
2/ de l’endoscopie bronchique ?
1/
- 1ère intention si suppuration bronchique : recherche DDB
- 2nd intention si bilan étiologique (-)
2/
- 1ère intention si suspicion d’anomalie endobronchique (KC++) : hémoptysie, toux récente
- 2nd intention si bilan étiologique (-)
Orientation vers un diagnostic digestif :
1/ Principal étiologie ?
2/ Quels explorations (avec indications) ? (2)
3/ Quel ttt ?
1/ RGO ++
2/
- Endoscopie digestive si :
* Signes d’alarme : amaigrissement, dysphagie, anémi
* FR : > 50 ans
- pH métrie des 24h
3/ Si RGO non sévère ou ATCD oesophagite modérée sans endobrachyoesophage => ttt médical du RGO : les dose pour faire disparaître la toux peuvent être > à celle du ttt du RGO
Orientation vers un diagnostic cardiologique:
Quelle étiologie ? (1)
- Insuffisance ventriculaire gauche
Orientation vers un diagnostique allergique (asthme/rhinite) :
- Quels examens ? (2)
- Tests cutanés pneumoallergènes communs
- +/- tests sériques en fct° des résultats
Orientation vers une maladie systémique :
- Quelles principales étiologies (7) ?
- Gougerot-Sjögren : toux sèche isolée freq
- Wegener : atteinte trachéo-bonrhcique freq
- Polychondrite atrophiante : 50% d’atteinte de l’abre trachéo bronchique
- Horton : toux chro peu freq mais symptôme respi le +freq
- RCH et Crohn
- Amylose : toux chronique si localisation trachéobronchique
- Hypothyroïdie : svt productive et diurne
Résumé des orientations diagnostiques :
