5 - Note médicale

Question 1

Note initiale

Quels sont les 10 éléments de la note médicale initiale?

Answer 1

1. Date et heure
2. Raison de consultation (RC)
3. Anamnèse
4. Examen objectif (incluant les éléments jugés utiles, dont
   la précision des positifs et négatifs pertinents)
5. Diagnostic
6. Conduite
   - Plan d’investigation
   - Traitement pharmacologique et non pharmacologique
7. Injection, vaccination, désensibilisation
8. Communications avec le patient
9. Suivi du patient
10. Signature

Question 2

Note initiale

Quelles sont les 4 caractéristiques d’une note médicale bien rédigée?

Answer 2

• Lisible
• Pertinente
• Objective
• Informative

Question 3

Note initiale

Quels sont les 6 signes vitaux?

Answer 3

• Tension artérielle
• Fréquence cardiaque
• Fréquence respiratoire
• Saturation en oxygène
• Température (buccale ou rectale, selon le contexte)
• Glycémie (parfois)

Question 4

Note initiale

Que signifie l’abbrévation “CAT”?

Answer 4

Conduite à tenir

(Plan)

Question 5

Note initiale

Dans la section gynécologique, que signifie l’abbrévation “G_xP_xA_x”?

Answer 5

• G_x : Nombre total de grossesses (gravida)
• P_x : Nombre d’enfants vivants (para)
• A_x : Nombre d’avortements (spontanés ou thérapeutiques) (avorta)

Question 6

Note initiale

Que signifie l’abbrévation “ADNP”?

Answer 6

Adénopathies

Question 7

Note initiale

Dans la section d’examen abdominal, que signifie l’abbrévation “TR”?

Answer 7

Toucher rectal

Question 8

Note initiale

Dans la section d’examen abdominal, que signifie l’abbrévation “HSM”?

Answer 8

Hépatosplénomégalie

Question 9

Note initiale

Dans l’examen génital, que signifie l’abbrévation “OGE”?

Answer 9

Organes génitaux externes

Question 10

Note de suivi ou d’observation

1. Quel est l’acronyme utilisé lors des notes de suivi ou notes d’observation?
2. Quelle est la signification de chaque lettre?

Answer 10

• S : Subjectif
• O : Objectif
• A : Analyse (ou liste des problèmes)
• P : Plan

Question 11

Module

Que signifie l’abbrévation “RC”?

Answer 11

Raison de consultation

Question 12

Module

Que signifie l’abbrévation “HMA”?

Answer 12

Histoire de la maladie actuelle

Question 13

Module

Quelles sections sont habituellement inscrites en haut à droite d’une note médicale?

Answer 13

• MD de famille
• Allergies
• Habitus (tabac, drogue, ROH)
• Social (si pertinent)
• Médicaments (Rx)

Question 14

Module

Vrai ou Faux
Il est important de n’écrire que les trouvailles positives pour le diagnostic retenu. Les trouvailles négatives doivent être omises afin de ne pas surcharger la note.

Answer 14

Faux

Il faut inscrire autant les éléments positifs que négatifs.

Question 15

Module

Vrai ou Faux
Dans nos impressions diagnostiques, il faut inscrire si on a exclu certains diagnostics.

Answer 15

Vrai

Diagnostics graves

Question 16

Module

Vrai ou Faux
Lorsque le patient présente plusieurs problèmes en même temps, on doit seulement inscrire le problème lié à la raison de consultation principale.

Answer 16

Faux

Il faut énumérer les hypothèses diagnostiques pour chaque problématique.