Radiculaglie et Syndromes canalaires

Question 1

Aspect à l’ENMG d’une mononeuropathie ?

Answer 1

Moteur :
x Ralentissement ou bloc de propagation
x Baisse de l’amplitude du PA distal

Sensitif :
x Baisse de l’amplitude du PA distal

Question 2

Syndrome du canal carpien ?

Signes sensitifs (4)
Signes moteurs (3)
Causes (9)
Traitement (3)

Answer 2

Signes sensitifs :
x Paresthésies :
- Souvent douloureuses, nocturnes, systématisés dans le territoire du nerf médian (le plus souvent aux 3 premiers doigts)
- Affectant préférentiellement le côté dominant (souvent bilatérales chez les travailleurs manuels)
x Hypoesthésies à tous les modes de la face palmaire des 3 premiers doigts
x Signe de Tinel (dysesthésies dans les doigts lors de la percussion du canal carpien)
x Signe de Phalen (reproduction de l’engourdissement et des paresthésies lors de la flexion forcée du poignet).

Signes moteurs :
x Faiblesse de la main, lâchage d’objets, difficulté pour mettre les boutons ou tourner une clé dans une serrure.
x Déficit des muscles de la partie externe de l’éminence thénar (court abducteur du pouce, opposant).
x Amyotrophie thénarienne (tardive)

Causes :
x Mécanique ++ (hyperactivité, travail manuel)
x Causes plus rares :
- Neuropathie amyloïde
- Diabète
- Hypothyroïdie
- Acromégalie
- Grossesse
- Polyarthrite Rhumatoïde
- Sarcoïdose
- Traumatique : cal vieux...

Traitement :
x Souvent spontanément résolutif si peu sévère et à prédominance sensitive.
x En 1ère intention : infiltration de corticoïdes en suspension dans le canal carpien.
x En cas d’échec ou de nécessité de répéter les infiltrations : Section du ligament transverse du carpe

Question 3

Compression du nerf ulnaire au coude ?

Signes sensitifs (2)
Signes moteurs (4)
Causes (2)
Traitement

Answer 3

Signes sensitifs :
x Paresthésies des 4e et 5e doigts
x Hypoesthésie du territoire du nerf à la main

Signes moteurs :
x Déficit moteur des muscles interosseux
x Respect du muscle fléchisseur ulnaire du carpe !
x Amyotrophie des espaces interosseux (1er espace ++)
x Amyotrophie de l’éminence hypothénar.

Causes :
x Compression dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne, notamment lors de l’appui prolongé.
x compression par un cal osseux ancien

Traitement :
x Chirurgical : Transposition du nerf ulnaire de la gouttière épitrochléo-olécrânienne à la partie antéro-interne de l’avant-bras

Question 4

Compression du nerf radial dans la gouttière humérale ?

Signes sensitifs (2)
Signes moteurs (2)
Causes (2)
Traitement (2)

Answer 4

Signes sensitifs :
x Peu ou pas présents.
x Sensibilité (1er espace interosseux dorsal) le plus souvent respectée

Signes moteurs :
x Déficit moteur de l’ensemble du territoire sous-jacent : Muscle brachioradial et extenseurs des doigts et du poignet
x Respect du muscle triceps et du réflexe tricipital !

Causes :
x Fractures de l’humérus.
x Lors de compression externe prolongée du nerf (paralysie posturale : bras comprimé sous une tête ou le corps en décubitus latéral).

Traitement :
x Généralement conservateur lors de la compression externe prolongée
x La chirurgie peut être nécessaire en cas de fracture humérale

Question 5

Compression du nerf cutané latéral de la cuisse (= méralgie paresthésique) ?

Signes sensitifs
Causes (2)
Traitement (2)

Answer 5

Signes sensitifs :
x Atteinte purement sensitive :
- Dysesthésies
- Paresthésies « en raquette » de la partie antéro-externe de cuisse

Causes :
x Compression du nerf sous le ligament inguinal au-dessous de l’épine iliaque antérosupérieure.
x Favorisée par le port d’une ceinture serrée, par l’obésité ou la grossesse.

Traitement :
x Souvent conservateur (infiltration cortisonique au point douloureux de compression, suppression du facteur favorisant : ceinture serrée)
x Plus rarement chirurgical.

Question 6

Compression du nerf fibulaire ?

Signes sensitifs (1)
Signes moteurs (1)
Causes (1)
Traitement (2)

Answer 6

Signes sensitifs :
x Déficit sensitif discret intéressant une zone cutanée du dos du pied (cou-de-pied).

Signes moteurs :
x Déficit des muscles de la loge antéro-externe de jambe (fibulaire, tibial antérieur, long extenseur des orteils, long extenseur de l’hallux, court extenseur des orteils) –> steppage

Causes :
x Compression externe –> paralysie posturale :
- Appui prolongé sur la région de la tête de la fibula
- Position assise jambes croisées
- Position allongée et amaigrissement (séjour en réa)
- Travail en position agenouillée

Traitement :
x Abstention en cas d’atteinte posturale aiguë
x Chirurgie en cas de formes progressives ou si une cause locale de compression a été trouvée (kyste synovial articulaire de la fosse poplitée).

Question 7

Radiculalgie dans le cadre de la pathologie rachidienne lombaire (sciatique) ?

Symptômes (2)
Examen clinique (3)
Examens complémentaires
Traitement (4)

Answer 7

Symptômes cliniques :
x Douleurs rachidiennes lombaires :
- Aiguës (lumbago responsable d’une contracture réflexe) - Ou chroniques évoluant de façon insidieuse
x Douleur radiculaire (radiculalgie) :
- Partant de la région lombaire basse et adoptant un trajet précis correspondant à la racine concernée.
- Ce trajet peut être tronqué, rendant le diagnostic difficile
- Typiquement mécanique : accentuée par les efforts, la station debout, calmée par le décubitus ; elle peut être impulsive à la toux ou aux efforts de défécation

Examen clinique :
x Signes rachidiens :
- Spontanés :effacement de la lordose lombaire, inflexion latérale du côté opposé à la douleur
- Ou responsables d’une limitation des mouvements (flexion antérieure du tronc : mesure de la distance doigts-sol ou de l’indice de Schöber ; inflexions latérales)
x Signes radiculaires :
- Signe de Lasègue : en décubitus dorsal, l’élévation du membre inférieur va reproduire la douleur radiculaire L4, L5 ou S1 à partir d’un certain
- Signe de Léri : en décubitus ventral, l’hyperextension de la cuisse sur le bassin, membre inférieur en extension, peut reproduire une douleur L3 ou L4
- Signes moteurs déficitaires.
- Troubles de la sensibilité.
- ± Anomalie des ROT
x Atteinte de la queue de cheval –> Toujours à rechercher

Examens complémentaires :
x Pas d’exploration systématique !!
x Bilan complémentaire demandé si :
- Aggravation des symptômes
- Persistance des signes
x En 1ère intention : Rx du rachis lombaire
x TDM lombaire avec et sans injection si (+++) :
- Persistance des symptômes, malgré un traitement médical bien conduit > 6 semaines
- Déficit neurologique franc ; il recherche :
x ± IRM dans certains cas, pour visualiser l’ensemble de la queue de cheval, les lésions intradurales et épidurales

Traitement :
x Antalgiques, AINS et myorelaxants pdt 2-4 semaines
x Reprise progressive d’activités sous couvert éventuel d’une kinésithérapie appropriée : renforcement des muscles paravertébraux et abdominaux ; apprentissage des règles d’hygiène vertébrale.
x En cas d’échec :
- PeC rhumatologique en milieu hospitalier
- Infiltrations corticoödes
x Si toujours échec :
- Indication opératoire après bilan TDM
- Hernie : exérèse de la hernie et curetage discal sous AG
- Sténose canalaire : laminectomie étendue
- Spondylolisthésis : Décompression foraminale, stabilisation par arthrodèse et ostéosynthèse

Question 8

Particularité de la sciatique paralysante ?

Answer 8

C’EST UNE URGENCE CHIRURGICALE !!

Question 9

Atteinte radiculaire de S1 ?

Atteinte sensitive (3)
Atteinte motrice (3)
ROT (1)

Answer 9

Atteinte sensitive :
x Face postérieure de la fesse, cuisse et jambe
x Plante du pied
x 5ème orteil

Atteinte motrice :
x Territoire tibial postérieur : Triceps sural et plantaires internes ==> Impossibilité de marcher sur la pointe des pieds et de plantifléchir les orteils
x Territoire sciatique : Biceps crural
x Territoire du fessier inférieur : Muscle grand fessier

ROT :
x Abolition du réflexe achilléen

Question 10

Atteinte radiculaire de L5 ?

Atteinte sensitive (3)
Atteinte motrice (4)
ROT (1)

Answer 10

Atteinte sensitive :
x Face postéro-latérale de la cuisse
x Face latérale de la jambe
x Dos du pied et 1er orteil

Atteinte motrice :
x Releveur du pieds ==> Impossibilité de marcher sur les talons, de dorsifléchir les orteils
x Péroniers latéraux ==> Impossibilité d’éversion du pied
x ± Jambiers antérieurs (dépendant aussi de L4)
x Tenseur du fascia lata, du moyen fessier et des muscles paravertébraux de niveau L5

ROT abolis :
x AUCUN si isolée

Question 11

Atteinte radiculaire de L4 ?

Atteinte sensitive (4)
Atteinte motrice (2)
ROT (1)

Answer 11

Atteinte sensitive :
x Face antéro-latérale de la cuisse
x Face antérieure de la jambe
x Malléole interne
x ± Gros orteil (rare ++)

Atteinte motrice :
x Quadriceps ==> Impossibilité d’extension de la jambe
x Jambiers antérieurs ==> Impossibilité d’extension du pied

ROT :
x Rotulien (commun avec L3)

Question 12

Atteinte radiculaire de L3 ?

Atteinte sensitive (2)
Atteinte motrice (1)
ROT (1)

Answer 12

Atteinte sensitive :
x Face postéro-interne puis antéro-interne de la cuisse
x Ne dépasse pas le genou

Atteinte motrice :
x Psoas

ROT :
x ± Rotulien (commun avec L4)

Question 13

Névralgie cervico-brachiale ?

Clinique (2)
Examens complémentaires (3)
Traitement (2)

Answer 13

Symptômes et examen clinique :
x Syndrome cervical :
- Douleur à la mobilisation du rachis
- Palpation des vertèbres douloureuse
- Contracture para-vertébrale
x Atteinte radiculaire (névralgie cervicobrachiale)

Examens complémentaires :
x Rx du rachis cervical
x IRM = Examen essentiel
x TDM injecté

Traitement :
x Traitement médical :
- Repos, collier cervical, antalgiques, AINS
- ± corticothérapie PO 1mg/kg/j pdt 10/15j
- Guérison généralement en 4 à 6 semaines.
x Traitement chirurgical :
- Exérèse d’une hernie discale
- Décompression d’une racine par un ostéophyte
- Parfois en urgence en cas d’atteinte déficitaire sévère

Question 14

Névralgie de C5 ?

Atteinte sensitive (1)
Atteinte motrice (2)
ROT (1)

Answer 14

Atteinte sensitive :
x Face externe du moignon de l’épaule et du bras

Atteinte motrice :
x Abduction du bras
x Rotateurs de l’épaule

ROT :
x Bicipital

Question 15

Névralgie de C6 ?

Atteinte sensitive (2)
Atteinte motrice (3)
ROT (1)

Answer 15

Atteinte sensitive :
x Face antérieure de l’épaule, bras, coude et avant-bras
x 2 premiers doigts de la main (pouce + index)

Atteinte motrice :
x Flexion du coude (long supinateur)
x Supination
x Flexion du pouce

ROT :
Styloradial

Question 16

Névralgie de C7 ?

Atteinte sensitive (2)
Atteinte motrice (2à
ROT (1)

Answer 16

Atteinte sensitive :
x Face postérieure du bras, coude, avant-bras et main et x 2ème et 3ème doigts (index et médius)

Atteinte motrice :
x Extension du coude, du poignet et des doigts
x Pronation

ROT :
x Tricipital

Question 17

Névralgie de C8 ?

Atteinte sensitive (2)
Atteinte motrice (1)
ROT (1)

Answer 17

Atteinte sensitive :
x Face interne du MS
x 4ème et 5ème doigts

Atteinte motrice :
x Flexion et écartement des doigts (idem T1)

ROT :
x Cubito-pronateur

Question 18

Névralgie de T1 ?

Atteinte sensitive (1)
Atteinte motrice (1)
ROT (1)

Answer 18

Atteinte sensitive :
x Face interne du bras

Atteinte motrice :
x Flexion et écartement des doigts (idem T1)

ROT :
x Cubito-pronateur

Question 19

Combien de temps mettent les plexopathies radiques pour apparaître ?

Answer 19

Des années après une irradiation !!

Question 20

Syndrome de Parsonage-Turner ?

Causes (5)
Clinique (4)
Explorations (2)
Traitement (4)

Answer 20

= Névralgie amyotrophique

Causes (probable origine auto-immune) :
x Décours d'un traumatisme ou d’une intervention chirurgicale
x Grossesse
x Vaccination
x Maladie de système
x Voire infection

Clinique :
x Douleur de l’épaule :
- Permanente et insomniante
- A type de brûlures, d’arrachement
- Accrue par la mobilisation de l’articulation
- Rebelle aux antalgiques.
x Puis, après quelques jours : Paralysie
- Rapidement amyotrophique
- Contemporain d’une régression des douleurs
- Concerne les muscles des branches du plexus brachial supérieur : Deltoïde, Dentelé antérieur, Infra- et Supra-épineux ± Diaphragme
- Ø fasciculations,
- ROT normaux, parfois diminués/abolis
x Troubles sensitifs
- Généralement discrets
- Localisés au moignon de l’épaule (Nerf axillaire)
x Les signes sont généralement unilatéraux, mais une bilatéralisation n’est pas rare.

Explorations :
x ENMG :
- Précise l’étendue de l’atteinte (tracés neurogènes dans les muscles intéressés)
- Allongement de certaines latences pour les nerfs proximaux (Axillaire, Musculocutané, Supra-scapulaire).
- Normalité des conductions motrices et sensitives des nerfs radial, ulnaire et médian
x LCS (non systématique) :
- Le plus souvent normal
- Parfois une discrète hyperprotéinorachie

Traitement :
x L’évolution n’est pas toujours favorable
x Mais doit être évaluée sur une longue période (3 ans).
x Le traitement repose sur la rééducation.
x La corticothérapie n’a qu’une action antalgique.

Question 21

Point sur la méningo-radiculite de la maladie de Lyme ?

Clinique (5)
Explorations (3)
Diagnostic (2)
Traitement (2)

Answer 21

Clinique :
x Territoire du site de la morsure ++
x Douleurs radiculaires :
- Très intenses, diurnes et nocturnes,
- Volontiers pluriradiculaires et asymétriques
x Déficit sensitivomoteur dans les territoires atteints
x Atteinte faciale (50%), parfois bilatérale (surtout chez l’enfant)
x Syndrome méningé : au second plan et se traduit avant tout par des céphalées.

Explorations :
x L’examen du LCS
- Hypercellularité à prédominance lymphocytaire
- Hyperprotéinorachie
- Normoglycorachie
x L’isoélectrofocalisation des protéines du LCS :
- Répartition oligoclonale des protéines en bandes
x ENMG :
- Tracés neurogènes dans les muscles innervés par les racines intéressées
- Vitesses de conduction sont normales.

Diagnostic posé par :
x Sérologie positive dans le sang et le LCS (après avoir écarté une sérologie croisée avec le tréponème) avec synthèse intrathécale d’anticorps spécifiques ;
x Résultat positif par une technique ELISA confirmé par un résultat positif en Western blot

Traitement :
x Ceftriaxone (2 g/j pdt 15 à 21j consécutifs
x Permet une régression rapide des manifestations, principalement des douleurs dans un premier temps.

Question 22

Point sur le canal lombaire rétréci arthrosique ?

Signes cliniques
Paraclinique
Traitement

Answer 22

Remarques :
x Le rétrécissement est étendu à plusieurs étages ou limité à un seul.
x Il se majore en lordose, donc position debout, ce qui explique l’apparition des symptômes lors du redressement du tronc et à la marche et la possible normalité des explorations complémentaires réalisées en position couchée (scanner et IRM)

Signes cliniques :
x Evoqué chez un sujet > 60 ans, surtout masculin
x Type de douleur :
- Paresthésies des MI, crampes, des sensations de striction des membres inférieurs
- Souvent bilatérales
- Topographie pluriradiculaire,.
x ± Troubles neurologiques :
- Hypoesthésie de topographie radiculaire
- Fatigabilité des MI
- Troubles génitosphinctériens avec incontinence mictionnelle
x Facteurs déclenchant la douleur :
- Marche +++
- Parfois dès la mise en station debout ou lors des redressements du tronc
x Facteurs améliorant la douleur :
- L’arrêt de la marche entraîne en quelques minutes la disparition des douleurs (claudication intermittente sensitivomotrice des racines de la queue de cheval, la « claudication radiculaire ») ;
- l’amélioration est plus nette lorsque le patient peut s’asseoir ou s’accroupir.
- Flexion antérieure du tronc (« signe du caddie ») : alors que la marche provoque la douleur, la pratique de la bicyclette est souvent indolore.
L’examen neurologique est assez pauvre : les anomalies peuvent être limitées à une abolition d’un réflexe ; la recherche de signes neurologiques après effort est systématique.

Paraclinique :
x Rx du rachis lombaire --> signes indirects : 
- Réduction de la distance interlamaire
- Brièveté des pédicules
x IRM +++
x TDM

Traitement :
x Traitement médical associe :
- Antalgiques, AINS, repos
- Infiltrations épidurales de corticoïdes
- Rééducation en cyphose avec tonification des abdos
x Traitement chirurgical :
- Libération des structures nerveuses