UA 4 : Maladies thromboemboliques – Optimisation des anticoagulants –

Question 1

Concernant les ACOD :

Quel ACOD peut-on donner si :

Clairence de 30-50 :
Clairance de 15 à 30:
CL < 15ml/min :

Answer 1

Clairance de 30-50 : Éviter Dabigatran

• Clairance de 15 à 30ml: On peut donner apixaban (ou rivaroxaban) (autres NACO CI)
o CI rivaroxaban si c’est pour TVP

• Tous les NACO sont CI si CL < 15ml/min

Question 2

Concernant les ACOD :

Quel ACOD doit-on faire particulièrement attention en IH

Answer 2

• Si IH modérée: rivaroxaban augmente de 227%
o Dose normale si IH légère
o Non recommandé si IH modéré à sévère

-> Aucune données pour tous les ACOD en IH sévère

Question 3

Concernant les ACOD :

Comment intervient t’on lors d’interactions?

Nommer les rx à faire attention (CI de les utilisé avec?-> j’ai pas trop compris la slide)

Answer 3

On ajuste pas les doses basées sur les interactions car risque de faire une diminution inapproprié ce qui ne diminue pas le risque de saignement mais augmente le risque thrombotique

CI si interaction augmente concentration de 100% et plus ou diminue concentration de 50% et plus.

Attentions rx: Kétoconazole, Itraconazole, Inhibiteurs de la protéase, Carbamazepine, Phenytoin, Millepertruis, rifampin

Question 4

Concernant les ACOD :

CI

Answer 4

• Porteur d’une valve mécanique et sténose mitrale modérée à sévère
• Grossesse
• IR sévère selon Rx
• IH sévère
• Enfant

Question 5

Concernant les ACOD :

Choisir quel anticoagulant si histoire de saignement GI

Choisir quel anticoagulant si histoire de saignement intra-crainiens

Answer 5

GI : Apixaban, Edoxaban, Warfarine (Pas dabigatran ou rivaroxaban)

Intra-cranien : Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran, Edoxaban (Pas warfarine)

Question 6

Concernant les ACOD :

Suivi a faire (Paramètres + Délais de suivi)

Answer 6

Suivre Créatinine, Hémoglbine, Fonction rénale et hépatique, plaquettes

Délais :

Annuellement

OU

Aux 6 mois si 75 ans et plus

OU

CLcr / 10 mois si CLcr < 60

OU

PRN si condition médicale aigue qui influence la fonction rénale ou hépatique

Question 7

Concernant les anticoagulant indirect :

Quel test? Sensible à modification de quels facteurs?

Answer 7

Test de choix: Temps de prothrombine (sensible à modification facteurs II, VII et X)

Question 8

Concernant les anticoagulant indirect :

INR cible?

Answer 8

Généralement 2-3
2.5 à 3.5 lors de valves mécaniques

Valeurs acceptables si 60% et plus des valeurs sont dans l’intervalle thérapeutique

Question 9

Concernant les anticoagulant indirect :

À partir de quelle valeur de INR il y a t’il net augmentation du risque de saignement?

Answer 9

Attention: En haut de 4.5 de INR, le risque de saignement augmente exponentiellement

Question 10

Concernant les anticoagulant indirect :

Comment affect le INR :

Alcool chronique : 
Alcool Aigu : 
Alimentations riches en vitamines K : 
Perte de poids :
Afro-Americain :
Dysfonction hépatique :
Fièvre :
Hyperthyroïdie :
Hypothyroïdie :
Diarrhée : 
Exercice :
Stress :

Answer 10

Alcool chronique :  D
Alcool Aigu : A
Alimentations riches en vitamines K : D
Perte de poids : A
Afro-Americain : D (Doses plus élevées)
Dysfonction hépatique : A
Fièvre : A
Hyperthyroïdie : A
Hypothyroïdie : D
Diarrhée : A
Exercice : D
Stress : D

Question 11

Concernant les anticoagulant indirect :

Quel forme est la plus puissante de la warfarine? (S ou R?)
Comment ceci impact les interactions?

Answer 11

La forme S est plus puissante (5x) -> Attention interaction avec CYP2C9 c’est les pires car :

CYP2C9 voie primaire d’élimination de la forme S (3A4 voie mineure)

(CYP1A2 voie majeure pour forme R)

Question 12

Concernant les anticoagulant indirect :

Quel rx doit-on donner au début tx warfarine et ad quand?

Answer 12

Couverture avec héparine x 4-5 jours et ad 2 INR thérapeutiques

Question 13

Concernant les anticoagulant indirect :

Il y a t’il une limite maximale qu’on peut modifier la dose hebdomadaire en 1 ajustement?

Answer 13

Oui, 20% sauf pour les doses de charges

Question 14

Concernant les anticoagulant indirect :

Quel est la premiere chose à faire avant d’ajuster une dose?

Answer 14

Questionner le patient observance, changements, etc!

-> Déterminer si variation est dû à un facteur temporaire identifiable ou si la variation est non identifiée ou si le facteur est persistant

Question 15

Concernant les anticoagulant indirect :

Communiquer au md si

Answer 15

• Saignements persistants
• RNI > 5
• RNI < 2.2 si cible 2.5-3.5
• RNI < 1.8 si cible < 2.0-3.0
• Inobservance au tx

Question 16

Concernant les anticoagulant indirect :

À partir de quelle valeur de INR considère t’on à donner vit K?

Answer 16

Généralement administration de vitamine K seulement si INR > 10

Question 17

Concernant les anticoagulant indirect :

Si on donne HFPM pour INR sous-thérapeutiques: Suivi

Answer 17

• FSC (Hb + plaquettes)
o 1 fois si durée de 5 à 7 jours
o Répéter si durée > 7 jours

(• Si ATCD HIT à l’héparine: Donner fondapirinux)

Question 18

Concernant les anticoagulant indirect :

Gestion des chirurgies : Chez qui on cesse warfarine, quand fait-ton le bridging, combien de temps d’arrêt, reprise warfarine après combien de temps?

Answer 18

Cesser warfarine x 5 jours avant chirurgie

o Chevauchement avec HFPM dose thérapeutique pour:
♣ Valve mécanique
♣ FA
♣ TVP ou EP à haut risque

-> Arrêt warfarine (chirurgie -5), donner HFPM (chirugie -3, -2, -1 am et à la journée -1 donner 50-100% de la dose de HFPM)

• Reprise de l’anticoagulant 12h ou 24h post procédure lorsque hémostase adéquate

Question 19

Concernant les anticoagulant indirect :

Si intervention dentaire on donne quoi?

Answer 19

rince bouche d’acide tranexamique et post-intervention: pas de AINS et pas d’AAS
(Pas d’arrêt de warfarine?)