8. Inmunodeficiencias

Question 1

1- Qué es la inmunodeficiencia

Answer 1

1- Las alteraciones cuantitativas o cualitativas en uno o más de los componentes de la respuesta inmunitaria producen una descoordinación de las respuestas inmunitarias que se manifiesta a nivel clínico, por lo general, como una mayor susceptibilidad a las infecciones.

Question 2

2- Clasificación de las inmunodeficiencias

Answer 2

1- Las anomalías intrínsecas (genéticas) de los componentes del sistema inmunitario, que a su vez pueden ser congénitas o adquiridas, son la causa del grupo de síndromes y enfermedades denominadas inmunodeficiencias primarias.

2- Las inmunodeficiencias secundarias se producen por agentes o situaciones ajenas al sistema inmunitario, pero que, al alterarlo, dan lugar a una respuesta inmunitaria deficitaria.

• Algunos autores citan al síndrome de Down y al síndrome de Turner, como causas congénitas de inmunodeficiencia secundaria.

Question 3

3- Cuáles son las inmunodeficiencias más frecuentes

Answer 3

A- Las inmunodeficiencias más frecuentes son las secundarias:

1- Globalmente en primer lugar, la malnutrición.

• En el mundo desarrollado las iatrógenas (inmunosupresores, esplenectomía…).

2- En segundo lugar, el SIDA.

Question 4

4- Cuál es la clínica de los defectos inmunitarios

Answer 4

1- Las infecciones de repetición suelen ser el motivo que hace sospechar que se está ante una inmunodeficiencia aunque, a veces, otros signos y características sindrómicas del paciente como, por ejemplo, las facies típica del síndrome de Di George, orientan hacia el diagnóstico antes de que aparezca el déficit inmunitario.

2- Además del síndrome infeccioso de repetición, los pacientes con inmunodeficiencias (ID) padecen una mayor incidencia de neoplasias, enfermedades autoinmunitarias y atopia. Éstas asociaciones son más frecuentes en las ID primarias que en las secundarias.

3- Cuando la agresión por un germen pone en marcha la respuesta inmunitaria, ambas variantes, específica es inespecífica, actúan en estrecha conexión; esta respuesta global y coordinada no es igual para todos los gérmenes.

4- Tampoco los diferentes componentes del sistema inmunitario tienen la misma importancia en la defensa contra un agente infeccioso determinado. Por esta razón, deficiencias en diferentes componentes del sistema inmunitario producirán una patología infecciosa diferente en cada caso:

• Déficit de anticuerpos.
• Déficit del complemento.
• Déficit de inmunidad celular.
• Inmunodeficiencias combinadas.
• Déficit de células fagocíticas.

Question 5

5- Cuáles son las características de la clínica del déficit de anticuerpos

Answer 5

A- Déficit de anticuerpos:

1- Las infecciones y sepsis suelen ser por Haemophilus, neumococo y estafilococos.

2- Las Infecciones de origen fúngico son muy infrecuentes y las infecciones viricas están causadas casi exclusivamente por enterovirus.

3- En niños aparecen infecciones pulmonares, otitis y meningitis; también son frecuentes las diarreas por Giardía lamblia.

4- En adolescentes y adultos son características las neumonías de repetición, bronquitis crónica, sinusitis crónica (enfermedad sinopulmonar crónica) y otitis media crónica.

Question 6

5- Cuál es la orientación diagnóstica de las inmunodeficiencias por déficit de anticuerpos

Answer 6

1- Infecciones respiratorias: neumonías, otitis y sinusitis de repetición.

2- Microorganismos:

• Estafilococos.
• Neumococos.
• Haemophilus.
• Enterovirus.
• Giardía lamblia.

Question 7

7- Cuáles son las características clínicas del déficit de complemento

Answer 7

A- Déficit de complemento:

1- Presenta una elevada incidencia de infecciones de repetición por bacterias encapsuladas, especialmente por el género Neisseria.

2- Presenta también enfermedades por depósito de inmunocomplejos cuando el déficit afecta a alguno de los factores de la vía clásica.

3- La sintomatología Infecciosa es especialmente relevante durante los primeros años de vida, especialmente las meningitis.

Question 8

8- Cuál es la orientación diagnóstica de las inmunodeficiencias por déficit de complemento

Answer 8

1- Patología por inmunocomplejos (clásica).

2- Predisposición a infección por bacterias encapsuladas.

3- Microorganismos: Bacterias encapsuladas:

• Neumococo.
• Haemophilus.
• Neisseria.

Question 9

9- Cuáles son las características clínicas del déficit de inmunidad celular

Answer 9

A- Déficit de inmunidad celular:

1- Presenta infecciones graves y recurrentes por virus latentes como el herpes simple o varicela zoster.

2- Estos pacientes presentan infecciones por microorganismos que habitualmente no son patógenos (oportunistas), como hongos, levaduras y Pneumocystis.

3- La candidiasis mucocutánea aparece, prácticamente, en todos ellos.

4- También pueden presentar infecciones por microorganismos como las micobacterias.

Question 10

10- Cuál es la orientación diagnóstica de las inmunodeficiencias por déficit de inmunidad celular

Answer 10

1- Formas graves de enfermedades por virus.

2- Cándida y las infecciones oportunistas.

3- Microorganismos:

• Virus ADN.
• Brotes repetidos virus.
• Hongos.

Question 11

11- Cuál es la clínica de las inmunodeficiencias combinadas

Answer 11

A- Inmunodeficiencias combinadas:

1- Afectan tanto a la inmunidad celular (mediada por la células T) como a la humoral (anticuerpos) y son, por lo general, las más graves.

2- Cualquier microorganismo, incluidos los no patógenos, pueden dar lugar a infecciones graves, sobretodo, los de crecimiento intracelular obligado.

4- Es tan bajo el nivel de inmunidad de estos pacientes que, si se realiza una transfusión sanguínea, los escasos linfocitos presentes en la sangre del donante pueden desencadenar una enfermedad injerto contra huésped mortal.

Question 12

12- Cuál es la inmunodeficiencia más grave

Answer 12

1- En general las inmunodeficiencias más graves son las inmunodeficiencias combinadas.

Question 13

13- Cuáles son las características clínicas del déficit de células fagocíticas

Answer 13

1- Los agentes infecciosos más frecuentes suelen ser bacterias piógenas, en especial Staphylococcus aureus, así como bacterias de crecimiento intracelular obligado, si los monocitos-macrófagos están afectados.

2- Otras infecciones comunes en estos pacientes son las de origen fúngico

Question 14

14- Cuál es la orientación diagnóstica de las inmunodeficiencias por déficit de células fagocíticas o de la fagocitosis

Answer 14

1- Infecciones por hongos y bacterias saprofitas como estafilococo coagulasa-negativo.

2- Microorganismos:

• Staphylococcus.
• Hongos.

Question 15

15- Cuáles son las características de las inmunodeficiencias secundarias

Answer 15

1- Las inmunodeficiencias secundaria son las causadas por agentes que alteran, de forma indirecta, un sistema inmunitario previamente normal, desencadenando un cuadro de inmunodeficiencia.

2- Son mucho más frecuentes que las inmunodeficiencias primarias y, por lo general, menos selectivas en cuanto al componente del sistema inmunitario afectado.

3- Si se soluciona el problema que originó la inmunodeficiencia secundaria, generalmente es posible recuperar la función del sistema inmunitario.

Question 16

16- Cuáles son las inmunodeficiencias secundarias más frecuentes

Answer 16

1- Las más frecuentes son las debidas a malnutrición, fármacos, diabetes mellitus, uremia e infección VIH.

2- Las iatrógena (fármacos, incluyendo la corticoterapia prolongada) son las más frecuentes en los países desarrollados.

3- La malnutrición, es más frecuente en los países en vías de desarrollo.

Question 17

17- Cuáles son las características de las inmunodeficiencias primarias

Answer 17

1- La mayor parte son de origen genético, por lo que su diagnóstico es más frecuente en la infancia.

2- Son entidades descritas clínicamente mucho antes de su caracterización genética, por lo que la actualización y revisión de sus clasificaciones constante.

Question 18

18- Cuál es la frecuencia de las diferentes inmunodeficiencias primarias

Answer 18

1- Inmunodeficiencias por anticuerpos: es la más frecuente, 50%.

2- Inmunodeficiencias por fagocitosis: 25%.

3- Inmunodeficiencias por resto de causas: 23%, combinadas, otras ID….

4- Inmunodeficiencias del complemento: 2%.

Question 19

19- Que patología asociada encontramos en los pacientes con inmunodeficiencias primarias

Answer 19

1- Se trata de un síndrome infeccioso de repetición que lleva asociado, a consecuencia del mismo, una serie de síndromes como:

• Malnutrición.
• Retraso en el crecimiento.
• Anemia ferropénica.
• Organopatías pulmonares.
• Cuadros diarreicos crónicos.

2- Las inmunodeficiencias primarias se asocian con mayor frecuencia de la esperada a:

• Autoinmunidad.
• Neoplasias.
• Atopia.

Question 20

20- Cuáles son las características de la autoinmunidad como patología asociada en los pacientes con inmunodeficiencia primaria (IDP)

Answer 20

1- Las enfermedades autoinmunitarias son más frecuentes en las inmunodeficiencias que conservan, al menos de manera parcial, la formación de anticuerpos, en tanto que su incidencia es menor en las formas combinadas graves.

2- Las enfermedades autoinmunitarias más frecuentes son aquellas en las que la autoagresión se dirige hacia células sanguíneas:

• Anemias hemolíticas.
• Trombocitopenias.
• Neutropenias.

3- Las colagenosis son especialmente frecuentes en las deficiencias del complemento.

4- En los pacientes con inmunodeficiencias, además de las enfermedades autoinmunitarias, también es típica la presencia de autoanticuerpos sin significado clínico concreto. Los más frecuentes son los dirigidos contra la IgA:

• Cardiolipina.
• Antígeno microsomal tiroideo.
• Factor reumatoide.
• ANA.

Question 21

21- Cuáles son las características de las neoplasias como patología asociada en los pacientes con inmunodeficiencia primaria (IDP)

Answer 21

1- La incidencia de tumores es de 10 a 100 veces mayor de la esperada en grupos de edad similar.

2- Son más frecuentes en las ID asociadas a alteraciones de la células T, por ejemplo, en el síndrome de ataxia-telangiectasia.

3- Las neoplasias más frecuentes son las de origen linfosrreticular (Linfoma no Hodgkin), seguidas por el carcinoma gástrico (en los déficit de anticuerpos).

Question 22

22- Cuáles son las características de la atopia como patología asociada en los pacientes con inmunodeficiencia primaria (IDP)

Answer 22

1- Las enfermedades de origen atópico son especialmente frecuentes en las deficiencias de IgA.

2- También es frecuente la aparición de dermatitis similar a la de origen atópico en las ID combinadas, así como en las deficiencias de la función fagocítica.

Question 23

23- Cuáles son las características de las inmunodeficiencias primarias humorales

Answer 23

1- Son las IDP más frecuentes.

2- Engloban a las entidades cuyo cuadro clínico evidencia un fallo en la formación de anticuerpos específicos.

3- La inmunidad mediada por las células T suele ser normal.

Question 24

24- Cuáles son las inmunodeficiencias primarias más frecuentes

Answer 24

1- Las IDP más frecuente son las inmunodeficiencias primarias humorales.

Question 25

25- Cuál es la clínica de las inmunodeficiencias primarias humorales

Answer 25

1- La sintomatología más habitual consiste en infecciones de repetición causadas por bacterias extracelulares en tractos mucosos naturales.

2- La localización más frecuente de estas infecciones es el tracto respiratorio (neumonía y bronquitis de repetición), seguido del digestivo (diarreas intermitentes).

3- Otras infecciones frecuentes son:

• Sepsis.
• Otitis.
• Sinusitis.
• Meningitis.
• Piodermitis.

4- Como enfermedades asociadas destacan:

• Enfermedades autoinmunitarias: citopenias, gastritis atrófica.
• Eczemas.
• Tumores, en particular los carcinomas gástricos.

Question 26

26- Cuáles son las complicaciones más frecuentes de las inmunodeficiencias primarias humorales

Answer 26

1- Las complicaciones más frecuentes son:

• Bronquiectasias.
• Otitis y sinusitis crónica.
• Síndromes malabsortivos.

Question 27

27- Cuáles son las inmunodeficiencias primarias humorales más importantes

Answer 27

1- Agammaglobulinemia ligada al sexo o síndrome de Bruton.

2- Síndrome hiper-IgM.

3- Inmunodeficiencia variable común.

4- Deficiencia selectiva de IgA.

5- Deficiencia selectiva de subclases de IgG.

6- Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia.

Question 28

28- Cuál es la etiología de la agammaglobulinemia ligada al sexo o síndrome de Bruton

Answer 28

1- Se debe a deleciones en el gen de la tirosina-cinasa de Bruton (BTK), localizado en el cromosoma X.

2- Esta deficiencia condiciona un “stop” en la diferenciación de los linfocitos B a nivel intramedular.

Question 29

29- Cuál es la clínica de la agammaglobulinemia ligada al sexo o síndrome de Bruton

Answer 29

1- Las Infecciones típicas del déficit de anticuerpos suele comenzar entre los 6 meses y el año de vida, cuando han desaparecido los anticuerpos maternos.

2- Estos pacientes pueden padecer un cuadro de artritis reumatoide like causada frecuentemente por Mycoplasma spp.

3- Otro cuadro que incide en estos pacientes es un síndrome similar a la dermatomiositis, que evoluciona hacia una meningoencefalitis generalmente fatal, y que es producido por una infección por virus ECHO.

4- Son muy frecuentes las diarreas por G. lamblia, pero sólo el 10% de los pacientes desarrollan diarreas crónicas que, dada su edad, pueden hacer pensar en una enfermedad celíaca.

Question 30

30- Cómo se hace el diagnóstico de la agammaglobulinemia ligada al sexo o síndrome de Bruton

Answer 30

1- Para el diagnóstico se requieren los siguientes datos:

• Sexo masculino.
• Comienzo en la edad infantil.
• Valores de IgG sérica inferiores a 200 mg/dl.
• IgA e IgM séricas prácticamente indetectables.
• Es característica la ausencia de linfocitos B circulantes (< 2% de LB) y de células plasmáticas en los tejidos (como en intestino).
• La inmunidad mediada por células T es normal.

Question 31

31- Cuál es el tratamiento de elección de la agammaglobulinemia ligada al sexo o síndrome de Bruton

Answer 31

1- El tratamiento de elección, como para la mayoría de las deficiencias de anticuerpos, es la administración periódica de gammaglobulina por vía parenteral.

Question 32

32- Cuál es la etiología del síndrome hiper-IgM.

Answer 32

1- Se debe a mutaciones en los genes de las moléculas que median el cambio de clase de la inmunoglobulina, siendo los principales CD40 ligando (CD40L) y CD40.

2- Las alteraciones en el gen CD40L (también llamado CD154) presentan un patrón de herencia ligada al cromosoma X (regla mnemotécnica “ligando-ligada”).

3- Mientras que las alteraciones en el gen CD40 presenta un patrón de herencia autosómica recesiva.

Question 33

33- Cuál es la clínica del síndrome hiper-IgM.

Answer 33

1- Los pacientes presentan un cuadro clínico de déficit de inmunidad humoral (neumonías, sinusitis, otitis…).

2- También son muy sensibles a las infecciones por Cryptosporidium.

3- Los niveles de IgM están elevados, mientras que los de IgG, IgA e IgE están muy bajos y a diferencia de los pacientes con síndrome de Bruton, los linfocitos B se encuentran el número normal.

Question 34

34- Cuáles son las características de la inmunodeficiencia variable común

Answer 34

1- Es la segunda IDP más frecuente y la más frecuente con sintomatología infecciosa.

2- Se considera que, en realidad, es un síndrome que agrupa varias enfermedades que aparecen después de la infancia, cuya expresión primaria es una producción de anticuerpos solubles alterada, en base a un defecto en la diferenciación de las células plasmáticas.

3- Aunque puede haber niños afectos (> 4 años), suele debutar con más frecuencia a partir de la adolescencia, siendo la edad de comienzo más habitual entre los 20 y los 30 años.

4- Afecta tanto a varones como a mujeres.

Question 35

35- Cuáles son los hallazgos inmunológicos de la inmunodeficiencia variable común

Answer 35

1- Los hallazgos inmunológicos son muy variables:

• Las cifras de IgG son bajas, pueden oscilar entre su ausencia y 500 mg/dl.
• La IgM e IgA pueden tener valores muy variables.
• Los linfocitos B suelen ser normales en número, aunque un pequeño porcentaje de pacientes pueden tenerlos disminuidos.

Question 36

36- Cuál es la etiología de la inmunodeficiencia variable común

Answer 36

1- La etiología es, por lo general, desconocida (se han descrito mutaciones en genes relacionados con la diferenciación del linfocitos B en el 20-40% de los pacientes).

2- Existe un defecto intrínseco del linfocitos B, que es incapaz de madurar a célula plasmática o, si lo hace, las células plasmáticas no segregan las inmunoglobulinas que producen.

3- Un dato característico es la ausencia de células plasmáticas en tejidos.

Question 37

37- Cuál es el cuadro clínico de la inmunodeficiencia variable común

Answer 37

1- El cuadro clínico corresponde al reseñado para las deficiencias de anticuerpos:

• Bronquitis y sinusitis crónicas, neumonía de repetición…

2- Las infecciones más frecuentes son las de senos paranasales y pulmonares, seguidas por las intestinales.

3- La incidencia de enfermedades autoinmunitarias es alta.

4- Son muy frecuentes la anemia perniciosa y la aclorhidria gástrica que, probablemente, tenga que ver con la alta incidencia de carcinomas gástricos en estos pacientes. Son también frecuentes los linfomas.

5- En un subgrupo de pacientes pueden aparecer fenómenos inflamatorios granulomatosos (sarcoidosis, poliangeítis granulomatosisa,…)

Question 38

38- Recuerda que la inmunodeficiencia variable común es una…

Answer 38

1- La inmunodeficiencia variable común es una inmunodeficiencia de anticuerpos primaria y adquirida.

Question 39

39- Cuál es el pronóstico de la inmunodeficiencia variable común

Answer 39

1- El pronóstico (principalmente infeccioso), bien tratada, es relativamente bueno, pudiendo llegar a la octava década de vida, pero siendo muy variable en función de las complicaciones a diferentes niveles (bronquiectasias, hipertensión portal…) ya presentes al momento del diagnóstico.

2- Una de las causas principales de mortalidad en estos pacientes es el linfoma.

3- Los hijos de enfermas (no tratadas) nacen con niveles bajos de inmunoglobulinas, que progresivamente van aumentando hasta llegar a igualarse con los de niños nacidos de madres sanas.

Question 40

40- Qué situación se asemeja a una inmunodeficiencia variable común

Answer 40

1- Algunos pacientes que han recibido tratamiento con rituximab (anti-CD20) presentan de forma prolongada hipogammaglobulinemia en rangos similares a la inmunodeficiencia variable común, asociando además infecciones típicas de este tipo de inmunodeficiencia.

Question 41

41- Características de la deficiencia selectiva de IgA

Answer 41

1- La producción, niveles sanguíneos y funcionalidad del resto de inmunoglobulinas, así como la inmunidad celular, son normales.

2- Según las publicaciones al uso, la frecuencia es de 1:800 en individuos caucásicos e inferior en japoneses y afroamericanos (dichos estudios de suelo en referir a Estados Unidos).

3- Es la IDP más frecuente.

Question 42

42- Cuál es la IDP más frecuente

Answer 42

1- La IDP más frecuente es la deficiencia selectiva de IgA .

2- La segunda IDP más frecuente es la inmunodeficiencia variable común, y la más frecuente con sintomatología infecciosa.

Question 43

43- Cuál es la clínica de la deficiencia selectiva de IgA

Answer 43

1- La gran mayoría de los pacientes están asintomáticos, pero algunos presentan infecciones respiratorias o digestivas de repetición, de origen generalmente bacteriano.

2- En estos pacientes hay mayor incidencia de trastornos autoinmunitarios (especialmente diabetes tipo 1), alergia y enfermedad celíaca que en la población general (uno de cada 200 alérgicos es deficiente en IgA).

3- Se han descrito reacciones graves tras la administración de hemoderivados.

Question 44

44- recuerda que, si la inmunodeficiencia cursa con clínica, hay que sospechar que investigar…

Answer 44

1- Si la inmunodeficiencia selectiva de IgA cursa con clínica, hay que sospechar e investigar otro déficit de anticuerpos asociado, como el déficit de subclases de IgG2 e IgG4.

2- Si se confirma el déficit asociado, puede recibir tratamiento con gammaglobulinas.

Question 45

45- Cuál es el pronóstico de la deficiencia selectiva de IgA

Answer 45

1- La enfermedad suele pasar desapercibida (el 85% de los pacientes está asintomático).

2- Si los pacientes son sintomáticos, el pronóstico depende de las enfermedades asociadas (infecciones recurrentes bacterianas de vías altas respiratorias, alergia, autoinmunidad).

Question 46

46- Cuál es el tratamiento de la deficiencia selectiva de IgA

Answer 46

1- Las infecciones de repetición se tratarán con antibióticos, no debe emplearse gammaglobulina.

2- Las vacunas contra Haemophilus spp. y neumococos pueden ser de utilidad en pacientes con síndrome infeccioso de repetición.

3- Se recomienda portar identificación con el diagnóstico de deficiencia selectiva de IgA.

Question 47

47- Cuál es el diagnóstico diferencial de la deficiencia selectiva de IgA

Answer 47

1- Debe tenerse en cuenta que algunos anticompulsivos como las hidantoínas suprime la producción de IgA.

2- Los criterios diagnósticos establecidos (Sociedad europea de inmunodeficiencias) requieren que el paciente tenga más de 4 años de edad.

Question 48

48- Definición de la deficiencia selectiva de subclases de IgG

Answer 48

1- Se define como la existencia de valores inferiores a los normales de una o más subclases de IgG, con normalidad de la cantidad total de IgG sérica.

2- Es frecuente la inmunodeficiencia conjunta de subclases IgG2 e IgG4 y en un importante número de casos asociado a déficit parcial o total de IgA.

Question 49

49- Cuál es la clínica de la deficiencia selectiva de subclases de IgG

Answer 49

1- Suelen presentar clínica infecciosa recurrente ORL y de vías altas respiratorias.

2- Los criterios diagnósticos requieren que la edad del paciente sea mayor de 7 años y dos subclases de IgG (G1, G2 o G3) disminuidas.

Question 50

50- Cuál es el tratamiento de la deficiencia selectiva de subclases de IgG

Answer 50

1- El tratamiento de la deficiencia debe efectuarse con gammaglobulina, si existe una clínica infecciosa suficientemente grave y deficiencia en la capacidad de producción de anticuerpos frente a antígenos proteicos y polisacáridos.

Question 51

51- Qué es la hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia

Answer 51

1- Durante los últimos meses de la gestación, la IgG materna pasa a través de la placenta mediante un mecanismo activo y persiste en la sangre del recién nacido hasta los 6-8 meses de vida.

2- La primera Ig que produce el niño es la IgM, seguida por IgG e IgA.

3- La IgG adquirida pasivamente se cataboliza, mientras que el lactante inicia su propia producción de IgG.

4- Como consecuencia, entre los 3 y 6 meses de vida, existe una hipogammaglobulinemia fisiológica, con valores de IgG bajos.

5- En algunos niños, este déficit fisiológico se prolonga hasta los tres años, en cuyo caso se dice que padecen una hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia.

Question 52

52- Cuál es la etiología de la hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia

Answer 52

1- El origen de este trastorno no está aclarado, aunque parece existir una mayor frecuencia en niños con familiares afectos de inmunodeficiencias primarias de anticuerpos.

Question 53

53- Cuál es la clínica de la hipogammaglobulinemia transitoria del infancia

Answer 53

1- La hipogammaglobulinemia transitoria produce sintomatología muy raras veces, y generalmente los pacientes conservan una adecuada respuesta frente a vacunas.

2- No está indicado administrar gammaglobulina, excepto en los casos extraordinarios en que se producen infecciones muy graves y repetidas.

Question 54

54- Niveles de inmunoglobulina durante el periodo fetal y lactancia

Answer 54

1- M-a-G-i-A:

• La primera inmunoglobulina que se produce en el feto es la IgM, se produce alrededor del sexto-séptimo mes de desarrollo intrauterino.
• La segunda inmunoglobulina que produce el producto es la IgG, se produce alrededor del nacimiento y va aumentando su producción progresivamente.
• La última inmunoglobulina que produce el niño es la IgA, alrededor del segundo mes de vida extrauterina.

Question 55

55- Cuáles son las características de las inmunodeficiencias primarias combinadas

Answer 55

1- Representan cerca del 25% de las IDP.

2- Todas son hereditarias y están causadas por la ausencia o por una alteración funcional grave de los linfocitos T y B.

3- Cuando se conoce el gen responsable, es posible su diagnóstico prenatal estudiando el genotipo tras obtener células por amniocentesis, y en algunos casos se ha realizado, incluso, el tratamiento con transplante de médula intraútero.

4- La ausencia o la alteración grave de la inmunidad mediada por las células T, así como la escasa o nula producción de anticuerpos, ocasiona cuadros clínicos de extrema gravedad, que, en ausencia de tratamiento correctivo, suelen conducir al fallecimiento durante la infancia.

5- Aunque estos pacientes sufren todo tipo de infecciones, las más frecuentes suelen ser las de origen virico, así como las producidas por hongos y por bacterias de crecimiento intracelular.

Question 56

56- Cuáles son los microorganismos que producen infecciones en las inmunodeficiencias primarias combinadas

Answer 56

1- Aunque estos pacientes sufren todo tipo de infecciones, las más frecuentes suelen ser las de origen virico, así como las producidas por hongos y por bacterias de crecimiento intracelular.

Question 57

57- Qué datos me permiten sospechar una inmunodeficiencia primaria combinada

Answer 57

1- Los datos que permiten sospechar una ID combinadas son:

• Aparición temprana de infecciones graves repetidas y de difícil control.
• Anorexia intensa con paro o retraso en el desarrollo ponderoestatural y síndrome diarreico.
• Candidiasis oral resistente al tratamiento tópico.
• Neumonías intersticiales.
• Historia familiar de fallecimientos tempranos.

2- Ante la sospecha de la triada: candidiasis, diarreas y neumonías debe evitarse la vacunación con gérmenes vivos.

3- En el caso de tener que transfundirlos, y para evitar la enfermedad del injerto contra huésped, la sangre o sus derivados deben ser frescos y previamente irradiados con objeto de eliminar la funcionalidad de los linfocitos T.

Question 58

58- Cuáles son las inmunodeficiencias primarias combinadas más importantes

Answer 58

1- Inmunodeficiencia combinada grave.

2- Deficiencia de adenosindesaminasa (ADA).

3- Disgenesia reticular.

Question 59

59- Qué es la inmunodeficiencia combinada grave

Answer 59

1- La inmunodeficiencia combinada grave es un síndrome que agrupa varias enfermedades congénitas con ausencia virtual tanto de inmunidad mediada por células T, como la subsiguiente alteración en una correcta respuesta humoral.

Question 60

60- Cuál es la patogenia de la inmunodeficiencia combinada grave

Answer 60

1- La patogenia de este síndrome es múltiple (heterogeneidad genética), aunque recientemente se van identificando muchos de los genes responsables y se han definido, por tanto, entidades clínicas concretas.

2- En la mayoría de los casos, los linfocitos T están ausentes o muy disminuidos.

3- El timo de estos pacientes suelen ser de pequeño tamaño y no se visualiza en la radiografía de tórax.

Question 61

61- Como se establece el diagnóstico de la inmunodeficiencia combinada grave

Answer 61

A- El diagnóstico se establece ante una historia clínica sugerente.

B- Entre los datos de laboratorio, destacan los siguientes:

1- Hipogammaglobulinemia intensa:

• Afecta por lo general a todas las inmunoglobulinas (aunque, en algún caso, la IgM puede estar conservada).

2- Linfopenia:

• Más intensa a medida que se deteriora el estado general del paciente.

3- Ausencia de linfocitos funcionantes:

• Pueden carecer de linfocitos T o haberlos en bajo número. Cuando existe linfocitos T, estos presentan incapacidad, prácticamente total, de responder con proliferación a mitógenos como fitohemaglutinina o concanavalina.

Question 62

62- Cuál es el tratamiento de la inmunodeficiencia combinada grave

Answer 62

1- El tratamiento es con transplante de médula ósea.

2- Inmunodeficiencia combinaba grave ligada al sexo: es la más frecuente.

• Se debe a manifestaciones en el gen de la cadena gamma común del receptor de la IL-2 (situado en el cromosoma X).
• Los linfocitos T de sangre periférica están ausentes o en número muy bajo.
• Los linfocitos B suelen estar normales o elevados.

3- Inmunodeficiencia combibada grave autosómica recesiva:

• Se trata de un grupo de enfermedades con heterogeneidad genética.
• Los linfocitos T están muy bajos o ausentes.
• Los linfocitos B puede ser normales, muy bajos o estar ausentes.

Question 63

63- Cuáles son las características de la deficiencia de adenosindesaminasa o ADA

Answer 63

1- El cuadro clínico de esta enfermedad es el de la inmunodeficiencia combinada grave.

2- La ausencia de esta enzima del metabolismo de las purinas origina la acumulación, en los linfocitos T y B, de metabolitos (dATP), por lo que se bloquea la síntesis de ADN y los linfocitos pierden su capacidad de proliferar.

3- La entidad se asocia con frecuencia a anomalías en los cartílagos.

Question 64

64- Cuál es la etiología de la deficiencia de adenosindesaminasa

Answer 64

1- Se trata de una enfermedad autosómica recesiva que se debe a delecion, o mutaciones puntuales, en el gen que codifica la enzima.

2- Los homocigotos sólo presentan ID cuando la actividad de la enzima es inferior al 5% de la normal.

3- Los heterocigotos no presentan alteraciones de la respuesta inmunitaria.

Question 65

65- Qué es la disgenesia reticular

Answer 65

1- La disgenesia reticular es la más infrecuente y grave de las ID combinadas.

2- Estos pacientes presentan pancitopenia: carecen de linfocitos T y B y de células mielomonocíticas, lo que provoca infecciones extraordinariamente graves desde los primeros días de vida.

3- Sin trasplante de médula ósea, fallecen en el primer trimestre.

Question 66

66- Cuáles son las características de los defectos primarios de la función fagocítica

Answer 66

1- Los defectos primarios de la función fagocítica constituyen un grupo de enfermedades en las que se alteran uno o varios de los pasos secuenciales de la fagocitosis.

2- Las anomalías del funcionalismo leucocitario pueden afectar a la quimiotaxis, la fagocitosis o a la capacidad bactericida; existen también trastornos de carácter mixto.

• Trastornos de la quimiotaxis.
• Trastornos de la capacidad bactericida.

Question 67

67- Cuáles son los trastornos de la quimiotaxis

Answer 67

1- Son defectos primarios de la función fagocítica.

2- Un ejemplo es el déficit de adhesión leucocitaria.

Question 68

68- Cuáles son las características del déficit de adhesión leucocitaria (LAD1).

Answer 68

1- Se produce por mutaciones en el gen de la β2-integrina (CD18).

2- Provoca síntomas desde el nacimiento, con el dato característico de retraso en la caída del cordón umbilical, onfalitis y alteración en la cicatrización.

3- El pronóstico en los casos de deficiencia grave de CD18 es deletéreo a los 2 años de vida sin tratamiento.

4- El tratamiento es el trasplante de progenitores hematopoyeticos.

Question 69

69- Cuáles son los trastornos de la capacidad bactericida

Answer 69

1- Destacan:

• Deficiencia de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa.
• Deficiencia de mieloperoxidasa.
• Enfermedad granulomatosa crónica.

Question 70

70- Cuáles son las características de la enfermedad granulomatosa crónica.

Answer 70

1- Se caracteriza por la falta de capacidad bactericida de los granulocitos y la falta de producción de radicales libres de oxígeno.

2- La clínica infecciosa suele comenzar durante el primer año y las localizaciones más frecuentes son las pulmonares, hepáticas, genitourinarias, en ganglios linfáticos y óseas.

Question 71

71- Cuáles son los gérmenes más frecuentes en las infecciones presentes en la enfermedad granulomatosa crónica

Answer 71

1- Los gérmenes más frecuentes son los que habitualmente no son patógenos para personas sanas:

• Estafilococos coagulasa positivos y negativos.
• Escherichia coli.
• Serratia marcescens.
• Hongos.

2- Son típicas las infecciones por bacterias catalasa-positivas.

3- Paradójicamente, las bacterias como el neumococo y el estreptococo β-hemolítico rara vez infectan a estos pacientes, ya que producen su propio peróxido de hidrógeno, que acabará siendo letal para ellos.

Question 72

72- Cuál es la fisiopatología de la enfermedad granulomatosa crónica

Answer 72

1- A nivel molecular, existe un fallo en la activación del complejo NADPH-oxidasa, enzima formada por cuatro cadenas pépticas:

• El citocromo b558 (heterodímero: p91 y p22).
• Otras dos proteínas.

2- La función normal del complejo NADPH-oxidasa es catabolizar el paso de un electrón al oxígeno para formar el anión superóxido; con posterioridad se forma peróxido de hidrógeno.

3- La mieloperoxidasa de la célula utiliza H2O2 para formar el anión hipocloroso, que es tremendamente oxidante y microbicida.

4- En el transcurso del metabolismo microbiano, las bacterias producen peróxido de hidrógeno, y aquellas que son catalasa-positivas lo degradan inmediatamente. Sin embargo, las catalasa-negativas no lo degradan y aportan a la célula enferma el peróxido de hidrógeno que necesitaba para poder activar la maquinaria de destrucción microbiana. Por tanto, no suele haber problemas para eliminar bacterias catalasa-negativas.

Question 73

73- Cuál es la genética de la enfermedad granulomatosa crónica

Answer 73

1- Es una enfermedad con heterogeneidad genética.

2- El 70% de los casos se debe a alteraciones en el gen de la p91 del citocromo b588, situado en el cromosoma X y, por tanto, con herencia ligada al sexo.

3- Los otros genes del complejo NADPH-oxidasa tienen herencia autosómica recesiva.

Question 74

74- Cómo se determina el diagnóstico de la enfermedad granulomatosa crónica

Answer 74

1- El diagnóstico se determina ante la negatividad repetida de la prueba de reducción del nitro-azul de tetrazolio (NBT).

2- En la actualidad, se han desarrollado test que emplean la citometría de flujo para estudiar la capacidad oxidativa.

Question 75

75- Cuál es el tratamiento de la enfermedad granulomatosa crónica

Answer 75

1- El tratamiento es sintomático.

2- INF-gamma como profilaxis infecciosa.

3- En algunos casos, se ha logrado la corrección del defecto mediante transplante alogénico de médula ósea.

Question 76

76- Cuáles son los defectos primarios por disregulación inmunológica

Answer 76

1- Síndrome de Chediak-Higashi.

2- Síndrome hemofagocítico.

Question 77

77- Cuáles son las características del Síndrome de Chediak-Higashi

Answer 77

1- Las células fagocíticas presentan gránulos gigantes, debido a la fusión anómala de lisosomas (cuerpos de inclusión gigantes en todas las células con gránulos, datos patognomónico).

2- Su herencia es autosómica recesiva.

Question 78

78- Cuál es la clínica del Síndrome de Chediak-Higashi

Answer 78

1- El cuadro clínico se caracteriza por:

• Infecciones piógena recurrentes con frecuente localización cutánea.
• Nistagmo.
• Fotofobia.
• Albinismo parcial.

2- En ocasiones asocian:

• Diatesis hemorrágica.
• Neuropatía

Question 79

79- Cuál es el tratamiento del Síndrome de Chediak-Higashi

Answer 79

1- El tratamiento comprende desde la administración de factores estimulantes de granulocitos (G-CSF), hasta el trasplante de progenitores hematopoyéticos.

Question 80

80- Qué es el síndrome hemofagocítico

Answer 80

1- El síndrome hemofagocítico es una condición clínica, que se caracteriza por:

• Fiebre.
• Adenopatías/esplenomegalia.
• Hipertransaminasemia.
• Hiperferritinemia.
• Hipertrigliceridemia.
• Hipofibrinogenemia.
• Citopenia sanguíneas.

2- Además puede observarse hemofagocitosis en médula ósea, bazo y/o adenopatías.

Question 81

81- Cuantas formas de síndrome hemofagocítico existen

Answer 81

A- Existe:

1- Forma adquirida, secundaria a:

• Condiciones infecciosas: VEB, listeria,…
• Condiciones tumorales: linfomas.
• Condiciones Inflamatorias: artritis idiopática juvenil, lupus eritematoso sistémico,…

2- Forma familiar o primaria: Esta es la inmunodeficiencia primaria, en la que se han caracterizado diversas alteraciones genéticas en genes relacionados con la citotoxicidad T y NK, como en los genes de las perforinas.

Question 82

82- Qué datos inmunológicos destacan en el síndrome hemofagocítico

Answer 82

1- Como datos inmunológicos destaca:

• La elevación de CD25s (CD25 soluble o cadena alfa del receptor de la IL-2).
• Ausencia o marcado descenso de la citotoxicidad NK en test funcionales.

Question 83

80- Cuál es el pronóstico del síndrome hemofagocítico

Answer 83

1- Este síndrome tiene una altísima mortalidad.

Question 84

84- Cuál es el tratamiento del síndrome hemofagocítico

Answer 84

1- Su tratamiento incluye el uso de:

• Corticoides sistémicos.
• Quimioterapia: Etopósido.
• Inmunosupresión: generalmente con ciclosporina, aunque se han utilizado otros como rituximab, abatacept…

2- El tratamiento curativo definitivo en el caso de la forma familiar o primaria confirmada, debe incluir la búsqueda inmediata de un donante para trasplante de progenitores hematopoyéticos.

3- Éste síndrome tiene una altísima mortalidad.

Question 85

85- Cuáles son los síndromes bien definidos que cursan con inmunodeficiencia (primaria)

Answer 85

1- Los síndromes bien definidos que cursan con inmunodeficiencia (primaria) son:

• Síndrome de Di George.
• Síndrome hiper-IgE.
• Síndrome de Wiskott-Aldrich.
• Síndrome de ataxia-telangiectasia.

Question 86

86- Qué es el síndrome de Di George

Answer 86

1- Es un síndrome bien definido que cursan con inmunodeficiencia (primaria).

2- Es una embriopatía causada por microdeleciones en el brazo largo del cromosoma 22, que afecta a los órganos derivados del tercer y cuarto arcos faringeos.

3- Suele ser esporádica.

Question 87

87- Cuál es la clínica del síndrome de Di George

Answer 87

1- Los pacientes presentan una amplia gama de anomalías en su fenotipo:

• Ausencia total o parcial de la glándula tímica.
• Ausencia total o parcial de paratiroides.
• Facies con micrognatia, hipertelorismo e implantación baja de pabellones auriculares.

2- La manifestación clínica más temprana es la tetania, debida a la hipocalcemia por ausencia de las glándulas paratiroides.

3- Otras malformaciones frecuentes son las cardiacas, en particular en la salida de los grandes vasos.

4- Puede asociar además:

• Retraso mental leve.
• Déficit de la atención e hiperactividad.
• Alteraciones esqueléticas (polidactilia…).

Question 88

88- Cuales son las características inmunológicas del síndrome de Di George

Answer 88

1- Es frecuente que el número de linfocitos T este disminuido y que estos presenten características de inmadurez.

2- Las cifras de inmunoglobulinas séricas suelen ser normales o discretamente disminuidas; en general, la producción de anticuerpos no está abolida, pero si alterada.

3- El espectro de infecciones depende del grado de afectación del sistema inmunitario de cada paciente, habiendo casos sin sintomatología infecciosa.

Question 89

89- Cuál es el pronóstico del síndrome de Di George

Answer 89

1- El pronóstico es diferente para cada paciente, así como la estrategia terapéutica, incluyendo en los casos de síndrome completo (con afectación grave del sistema inmunológico) el trasplante de progenitores hematopoyéticos.

Question 90

90- Cuál es la causa del síndrome hiper-IgE

Answer 90

1- Suelen ser casos esporádicos, aunque existe una forma autosómica dominante (síndrome de Job, con mutaciones en el gen STAT3) con penetrancia incompleta.

Question 91

91- Cuáles son las características clínicas del síndrome hiper-IgE

Answer 91

1- Se caracteriza por:

• Dermatitis crónica pruriginosa.
• Infecciones bacterianas sinopulmonares y cutáneas.
• Todo ello acompañadas de cifras elevadas de IgE y eosinofilia.

2- La manifestación clínica más típica es la aparición de abscesos cutáneos recidivantes por Staphylococcus aureus.

3- El síndrome de Job presenta además unos rasgos fenotípicos faciales y corporales característicos.

Question 92

92- Cuál es la característica clínica más típica del síndrome hiper-IgE

Answer 92

1- La manifestación clínica más típica es la aparición de abscesos cutáneos recidivantes por Staphylococcus aureus.

Question 93

93- Que es el síndrome de Job

Answer 93

1- El síndrome de Job es un síndrome hiper-IgE de herencia autosómica dominante con penetrancia incompleta.

2- Presenta mutaciones en el gen STAT3.

Question 94

94- Cuáles son las características del síndrome de Job

Answer 94

1- El síndrome de Job además de presentar la clínica de un síndrome hiper-IgE presenta rasgos fenotípicos faciales y corporales característicos:

• Hipertelorismo.
• Ensanchamiento del puente nasal.
• Retención de piezas de la dentadura primaria.
• Hiperlaxitud ligamentosa.
• Escoliosis, etc..

Question 95

95- Cuál es la causa del síndrome de Wiskott-Aldrich

Answer 95

1- Está causada por una mutación cuya herencia está ligada al cromosoma X (gen WASP).

Question 96

96- Cuál es la clínica del síndrome de Wiskott-Aldrich

Answer 96

1- Cursa con:

• Eccema.
• Trombocitopenia.
• Infecciones recurrentes.
• Diatesis hemorrágica: epistaxis, melenas, hematomas, petequias.

2- Produce infecciones de localización ORL, neumonías, sepsis y candidiasis.

Question 97

97- Cuál es el defecto inmunológico presente en el síndrome de Wiskott-Aldrich

Answer 97

1- El defecto inmunológico es complejo, con:

• Disminución de IgM, aumento de IgE y disminución de la respuesta proliferativa de linfocitos T.

Question 98

98- Cuál es el tratamiento del síndrome de Wiskott-Aldrich

Answer 98

1- El tratamiento curativo consiste en el trasplante de progenitores hematopoyéticos.

Question 99

99- Qué es el síndrome de ataxia-telangiectasia

Answer 99

1- Es un síndrome que se encuadra dentro del grupo de inmunodeficiencias primarias con defectos en la reparación del ADN.

2- Su herencia es autosómica recesiva, con mutaciones en el gen ATM.

Question 100

100- Cuáles son las características clínicas del síndrome de ataxia-telangiectasia

Answer 100

1- Se caracteriza por:

• Ataxia cerebelosa.
• Telangiectasias cutáneo-mucosas (frecuentemente con localización ocular).
• Infecciones (sinopulmonares).
• Neoplasias.

Question 101

101- Cuáles son las características inmunológicas del síndrome de ataxia-telangiectasia

Answer 101

1- Presenta:

• Disminución de la concentración sérica de IgA.
• Linfopenia T.
• Aumento de alfafetoproteína (AFP).

Question 102

102- Cuáles son las características de las deficiencias primarias del complemento

Answer 102

1- De forma general, las inmunodeficiencias del complemento se caracterizan por incremento de la susceptibilidad por infecciones bacterianas por bacterias encapsuladas.

2- Los déficits de los factores de la vía clásica pueden asociar, además, clínica compatible de enfermedades mediadas por inmunocomplejos.

3- Además de las deficiencias en factores que intervienen en la activación del complemento, se han identificado múltiples defectos de proteínas reguladoras (“inhibidoras”) del mismo, cuyos cuadros clínicos no cursan con infecciones sino con síntomas derivados de un “exceso de función”, como el síndrome hemolítico urémico atípico (factor I y factor H).

Question 103

103- Qué es el angioedema hereditario (AEH)

Answer 103

1- El angioedema hereditario se trata de un angioedema mediado por bradiquinina, no por histamina (no subyace patología alérgica).

Question 104

104- Cuáles son las características clínicas de la angioedema hereditario

Answer 104

1- Las características clínicas típicamente no eritematosas, no pruriginosas, sin respuesta a tratamiento con antihistamínicos ni corticoides.

2- Cursa típicamente en brotes en ocasiones precedidos de factores desencadenantes:

• Traumatismos.
• Intervenciones quirúrgicas.
• Procedimientos de odontológicos.

3- Si los brotes afectan localizaciones faciales y cervicales (angioedema lingual, de glotis…), puede comprometer seriamente la vía aérea, siendo potencialmente mortales si no reciben el diagnóstico y tratamiento adecuados.

Question 105

105- Cuáles son los tipos de AEH

Answer 105

A- Se han descrito tres tipos principales de angioedema hereditario, todos ellos con herencia autosómica dominante:

1- Tipo I:

• Por mutaciones en el gen del C1 inhibidor, que condicionan una disminución en la concentración sérica de C1 inhibidor.

2- Tipo II:

• Por mutaciones en el gen del C1 inhibidor, que condicionan una disminución en la función del C1 inhibidor, con concentraciones séricas normales.

3- Tipo III:

• Hasta hace pocos años se incluían aquellos AEH sin alteración cuantitativa o funcional en C1 inhibidor. Recientemente se ha identificado una mutación en el gen del factor XII de la coagulación (factor de Hageman) como causante de ARH-III en parte de estos pacientes.
• El estímulo hormonales estrogénico parece desempeñar un papel como desencadenante.

Question 106

106- Qué son los síndromes autoinflamatorios

Answer 106

1- Los síndromes autoinflamatorios están incluidos en la clasificación de las inmunodeficiencias primarias.

2- Se deben a mutaciones en genes que intervienen en la respuesta inmune innata.

Question 107

107- Cuáles son los dos grupos de síndromes autoinflamatorios

Answer 107

1- Se diferencian dos grandes grupos:

• Los que se deben a defectos en el inflamosoma o inflamosomopatias.
• Las no relacionadas con el inflamosoma.

Question 108

108- Qué enfermedades están dentro del grupo de las inflamosomopatias

Answer 108

1- Entre las inflamosomopatias se encuentran:

• La fiebre mediterránea familiar.
• Síndrome hiper-IgD.
• Síndrome de Muckel-Wells.

Question 109

109- Cuáles son las características del Síndrome híper-IgD

Answer 109

1- El síndrome de hiper-IgD es un trastorno autosómico recesivo raro, en el que se observan episodios recurrentes de escalofríos y fiebre que se inician durante el primer año de vida.

2- Por lo general, los episodios duran de 4 a 6 días y pueden ser desencadenados por estrés fisiológico, como vacunación o traumatismo menor.

3- El diagnóstico es principalmente clínico, pero incluye el nivel sérico de IgD y posiblemente pruebas genéticas.

4- Los síntomas se pueden tratar con AINE, corticosteroides y/o anakinra.

5- El síndrome de hiper-IgD se ve en niños de ascendencia holandesa, francesa y del norte de Europa, y se debe a mutaciones del gen que codifica la mevalonato cinasa, una enzima importante en la síntesis de colesterol. La reducción de la síntesis de proteínas isopreniladas antiinflamatorias puede explicar el síndrome clínico.

6- Además de escalofríos y fiebre, los pacientes pueden presentar dolor abdominal, vómitos o diarrea, cefalea y artralgias. Los signos del síndrome de hiper-IgD son adenopatías cervicales, esplenomegalia, artritis, lesiones cutáneas (exantema maculopapuloso, petequias o púrpura) y úlceras aftosas bucogenitales.

7- El diagnóstico del síndrome de hiper-IgD se basa en la anamnesis, el examen y una concentración sérica de IgD > 14 mg/mL; no obstante, hasta el 20% de los pacientes tienen niveles séricos normales de IgD. Las alteraciones inespecíficas son leucocitosis y aumento de los reactantes de fase aguda durante la fiebre; el aumento del ácido mevalónico urinario durante los ataques ayuda a confirmar el diagnóstico. Las pruebas genéticas están disponibles, pero son negativas en el 25% de los pacientes.

Question 110

110- Cuáles son las características del Síndrome de Muckel-Wells

Answer 110

1- El síndrome de Muckle-Wells (SMW) es una forma intermedia del síndrome periódico asociado a la criopirina (CAPS) que se caracteriza por:
fiebre recurrente (con malestar y escalofríos), erupción cutánea recurrente tipo urticaria, sordera neurosensorial, signos generales de inflamación (enrojecimiento de los ojos, dolores de cabeza, artralgia/mialgia) y amiloidosis secundaria potencialmente mortal (tipo AA).

2- Descripción clínica:

• El inicio del SMW es variable pero, por lo general, los afectados se presentan en los primeros años de vida con un pico recurrente de fiebre (máximo de 39-40° C, comenzando generalmente por la noche (patrón circadiano) y durando unas horas, con recurrencia variable durante una semana.
• La erupción urticarial no-pruriginosa (placas edematosas eritematosas difusas sobre un fondo de parches generalizados y levemente eritematosos) es una característica fundamental del CAPS y, por lo habitual, está presente con marcada intensificación durante los episodios agudos.
• La sordera neurosensorial progresiva de frecuencias altas debida, al menos en parte, a la inflamación crónica de la cóclea comienza en la infancia (generalmente después de los 10 años) dando como resultado una sordera completa.
• También son muy comunes la mialgia, artralgias y edema distal. Con la edad, los afectados desarrollan una banda eritematosa en las manos, así como acropaquia (dedos hipocráticos o en palillos de tambor).
• Las características adicionales incluyen fatiga crónica severa, dolores de cabeza recurrentes, deterioro cognitivo, afectación ocular (conjuntivitis, uveítis, epiescleritis), aftosis oral, linfadenopatía y dolor torácico y abdominal.

3- El frío, la fatiga, el estrés o el ejercicio son desencadenantes universales de la inflamación aguda; sin embargo, los ataques agudos pueden parecer no provocados. La amiloidosis secundaria, revelada por la proteinuria persistente, es una característica prominente que afecta al 25% de los pacientes y puede provocar insuficiencia renal crónica.

4- Los casos graves del SMW (SMW/CINCA) pueden presentar meningitis crónica, edema papilar con atrofia óptica progresiva. La falta de crecimiento y la esterilidad masculina son comunes.

5- Etiología: El SMW se debe a una mutación dominante en el gen NLRP3 (1q44) que codifica la criopirina. Este defecto da como resultado la ganancia de función de la criopirina conducente a una secreción incrementada de la citocina proinflamatoria interleucina (IL)-1 beta y a una desregulación de la inflamación. Las mutaciones en este gen también pueden causar dos fenotipos adicionales del CAPS: urticaria por frío familiar (FCAS) y síndrome de CINCA. Algunos afectados con un fenotipo clásico de SMW, FCAS o CINCA pueden no tener mutaciones en NLRP3.

6- Síndrome articular, cutáneo y neurológico crónico infantil (CINCA) o enfermedad inflamatoria multisistémica de inicio neonatal (NOMI).

Question 111

111- Cuáles son las características de la FMF

Answer 111

1- La fiebre mediterránea familiar (FMF) es un síndrome autoinflamatorio caracterizado por episodios recurrentes y cortos de fiebre y serositis que producen dolor en el abdomen, el pecho, las articulaciones y los músculos. La FMF tiene una alta prevalencia en el sureste mediterráneo.

2- Las poblaciones que presentan una prevalencia alta (1/200-1/1.000) de la enfermedad son los judíos no asquenazís, turcos, armenios y árabes. Es frecuente en algunas zonas de Italia, Grecia y España.

3- Descripción clínica:

• Por lo general la aparición de la enfermedad se produce antes de los 30 años de edad. Cuanto más temprano aparece, más grave es el fenotipo.
• La FMF puede dividirse en 2 tipos. El tipo 1 se caracteriza por ataques de fiebre y serositis con una duración de 1-4 días y de curación espontánea. El estrés, la exposición al frío, comidas ricas en grasas, infecciones, ciertas drogas y los ciclos menstruales son posibles desencadenantes de los ataques. Los síntomas leves (mialgia, dolor de cabeza, náusea, disnea, artralgia, dolor de espalda baja, astenia y ansiedad) preceden a los ataques al menos unas 17 h. Los ataques se manifiestan por fiebre con duración de 12-72 horas y sin respuesta a antibióticos, dolor abdominal difuso o localizado, estreñimiento (diarrea en niños), artralgia, artritis y a veces dolor en el pecho causado por un cuadro de pleuritis y/o pericarditis. En el 7-40% de los pacientes se dan manifestaciones cutáneas. La amiloidosis tipo AA puede ser una complicación tardía de la enfermedad. El tipo 2 presenta amiloidosis como la primera y única manifestación de la enfermedad.

4- Etiología: Se han descrito 218 mutaciones en el gen MEFV, en el cromosoma 16, que codifica la proteína pirina/marenostrina como responsables de los fenotipos de la enfermedad, mutaciones en homozigosis en M694V se asocian a una mayor gravedad. No todos los pacientes tienen una mutación en el gen MEFV, por lo que otros factores deben estar implicados.

5- Métodos diagnósticos: En base al criterio Tel-Hashomer, el diagnóstico es posible si se dan 2 criterios mayores (fiebre y serositis, amiloidosis AA, respuesta a la colchicina) o 1 criterio mayor y 2 menores (ataques recurrentes de fiebre, eritema tipo erisipela, parientes afectados por la FMF). Los test genéticos tienen un valor de predicción positivo del 70-80%.

6- Diagnóstico diferencial: El diagnóstico diferencial incluye el síndrome de hiperinmunoglobulinemia D y fiebre periódica (HIDS), el síndrome periódico asociado al receptor de TNF y fiebre periódica (TRAPS), el síndrome de estomatitis aftosa, faringitis y adenopatía (PFAPA), la amiloidosis relacionada con transtiretina (TTR) y la enfermedad de Behcet.

7- Manejo y tratamiento: La colchicina (oral o I.V.) reduce o elimina los ataques de FMF y previene la aparición de la amiloidosis tipo AA. El rango de dosificación es de 0,03 mg/kg peso corporal/día, hasta un máximo de 3 mg/día, y debe tomarse regularmente de por vida. Durante un ataque, puede administrarse un medicamento anti-inflamatorio no esteroideo. Los pacientes intolerantes a la colchicina no tienen una alternativa tan efectiva pero la anakinra, el interferon-alfa y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), muestran resultados alentadores en algunos pacientes. Se recomiendan exámenes físicos anuales junto con una monitorización regular de la proteína amiloide A sérica (SAA) para prevenir la amiloidosis. No deben tomarse macrólidos, diltiazem, pomelo y ciclosporina con colchicina porque puede producirse una toxicidad letal. En caso de evolucionar a amiloidosis renal pueden ser necesarios diálisis y trasplante renal.

8- Pronóstico: No hay cura para la FMF pero el tratamiento con colchicina mejora la calidad de vida de los pacientes. Los pacientes con FMF sin tratar o los que padecen amiloidosis renal tienen un pronóstico menos favorable.

Question 112

112- Cuáles son las enfermedades que están dentro del grupo de los síndromes auto inflamatorios no relacionados con el inflamosoma

Answer 112

1- De las no relacionadas con el inflamosoma, destacan:

• Síndrome periódico asociado al receptor del TNF (TRAPS).
• Enfermedad inflamatoria intestinal de inicio precoz.
• Síndrome PAPA.
• Síndrome DIRA.

Question 113

113- Qué es el síndrome PAPA

Answer 113

1- Es un síndrome autoinflamatorio no relacionado con el inflamosoma.

2- Es el acrónimo de:

• Pioderma gangrenoso.
• Acné.
• Artritis piogénica estéril

Question 114

114- Qué es el síndrome DIRA

Answer 114

1- Es un síndrome autoinflamatorio no relacionado con el inflamosoma.

2- Se produce por el déficit del antagonista del receptor de la IL-1 (DIRA)

Question 115

115- De forma general cuál es la clínica de los síndromes autoinflamatorios

Answer 115

1- De forma general, cursan con brotes recurrentes de fiebre sin causa infecciosa o tumoral conocida, ni autoinmune.

2- Se acompaña de elevación de los reactantes de fase aguda, como la PCR, entre otras, o la SAA (sustancia amiloide A) con normalización generalmente entre brotes.

3- Cada entidad asocia otra sintomatología como eritema migrans, poliserositis, urticaria, úlceras en mucosa, afectación neurológica, artritis,…

Question 116

116- Cuál es el tratamiento de los síndromes autoinflamatorios

Answer 116

1- El tratamiento de la mayor parte de ellos incluye el uso de colchicina, y el bloqueo de la vía de la interleucina-1-beta, con Canakinumab y/o Anakinra.

2- En general, los corticoides son muy poco eficaces en ellos.

Question 117

117- Como hacemos la evaluación de la inmunidad

Answer 117

1- Un diagnóstico correcto de una inmunodeficiencia comienza con una historia clínica/exploración y una serie de analíticas básicas; encabezadas por:

• Fórmula, recuento y velocidad de sedimentación.
• Cuantificación de inmunoglobulinas.

2- Deben seguir pruebas más específicas, según la clínica del paciente.

Question 118

118- Como hacemos la valoración de la inmunidad celular

Answer 118

1- La valoración de la inmunidad celular se establece mediante cuantificación de las poblaciones de linfocitos T CD4, T CD8 y NK y el cociente CD4/CD8, mediante citometría de flujo.

• Puede orientar hacia un diagnóstico de déficit de inmunidad celular, pero la normalidad en el número y proporción de las células no descarta la existencia de una alteración funcional.
• Por tanto, debemos hacer pruebas funcionales para valorar la inmunidad celular.

Question 119

119- Cuáles son las pruebas funcionales más empleadas en la clínica para la valoración de la inmunidad celular

Answer 119

1- Las pruebas más empleadas en la clínica son:

• Pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada a antígenos.
• Respuesta proliferativa.

Question 120

120- Que son las pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada a antígenos

Answer 120

1- Son pruebas funcionales para valorar la inmunidad celular.

2- Se usa el PPD, candidina estreptocinasa y estreptodornasa (ADNasa).

3- Al ser reconocida la sustancia como extraña, los monocitos-macrófagos secretan citocinas que atraen a otras células y desencadena la típica reacción inflamatoria con induración del área afectada.

4- Un individuo sano, mayor de tres años, debe responder al menos a uno de estos antígenos, puesto que a lo largo de su vida ha debido sufrir alguna infección por estreptococos o cándida y debe tener memoria inmunitaria de los citados antígenos.

5- La tuberculina (PPD) contiene, entre otros, muramildipéptidos que activan a los macrófagos y células de Langerhans.

Question 121

121- Qué es la respuesta proliferativa

Answer 121

1- Es una prueba funcional para valorar la inmunidad celular.

2- Consiste en estimular in vitro los linfocitos del paciente con mitógeno tipo lectinas (como fitohemaglutinina o concanavalina A) o estimulando directamente el RCT con un anticuerpo anti-CD3, o con antígenos específicos.

3- La proliferación obtenida en los linfocitos del paciente y las moléculas secretadas en los sobrenadantes de estos cultivos celulares se comparan con la de las células de personas sanas.

Question 122

122- Como se debe hacer la valoración de la inmunidad humoral

Answer 122

1- Se deben estudiar los anticuerpos y el complemento, puesto que existe déficit de complemento que tiene sintomatología parecida a algunos déficits de anticuerpos.

Question 123

123- Cómo se hace la valoración de la inmunidad humoral con respecto a los anticuerpos

Answer 123

1- Las concentraciones de las diferentes clases de inmunoglobulinas se alteran no sólo en los déficits de función humoral, sino también en los de función celular:

• Las inmunodeficiencias primarias de función celular casi siempre se acompañan de alteraciones de las inmunoglobulinas, y en el SIDA existe hipergammaglobulinemia policlonal.

2- Ante un caso de sospecha de déficit de inmunidad humoral con niveles de inmunoglobulinas normales, se deben cuantificar las subclases de IgG y realizar pruebas funcionales para evaluar la respuesta de anticuerpos tras vacunación con toxoide tetánico o virus gripal.

3- Se deben cuantificar las concentraciones de anticuerpos específicos frente a los microorganismos más habituales, así como la respuesta frente a vacunas de antígenos proteicos y polisacarídicos.

4- Hay que realizar cuantificación de LB en sangre, mediante citometría de flujo.

Question 124

124- Cómo realizó la valoración de la inmunidad humoral mediada por complemento

Answer 124

1- Para determinar si existe déficit de complemento, se realiza:

• La prueba CH50.
• La cuantificación de C3 y C4.

Question 125

125- Qué es la prueba CH50

Answer 125

1- Es una prueba que me permite saber si hay deficiencia del complemento.

2- El CH50 es un test que consiste en utilizar el complemento del suero del paciente en un ensayo de hemólisis.

• Se enfrentan hematíes de carnero y un anticuerpo dirigido contra ellos (sólo pueden listarse en presencia de complemento), y luego se añaden diluciones del suero del paciente, aportando complemento en concentraciones decrecientes.

3- La CH50 es la dilución del suero en la que se consigue el 50% de hemólisis.

4- En las fases agudas de enfermedades infecciosas o autoinmunitarias, puede haber cifras bajas de CH50 por el consumo de factores del complemento.

5- Si la sospecha clínica persiste a pesar de un CH50 normal, se debe testar mediante estudios funcionales las vías alternativa y MBL.

Question 126

126- Cómo hago en la valoración de la función fagocítica

Answer 126

1- Las dos pruebas más empleadas son:

• El Test de reducción de azul de tetrazolio (NBT es una prueba funcional que indica la capacidad de estas células de experimentar la “explosión metabólica”).
• El test de inhibición de la migración (MIT).

2- Existe en la actualidad pruebas desarrolladas para citometría de flujo, para estudiar la combustión oxidativa, la capacidad fagocítica y la quimiotaxis.

Question 127

127- Cuál es la clínica que más destaca en las inmunodeficiencias

Answer 127

1- La clínica que más destaca en las inmunodeficiencias es el aumento en el número de infecciones.

Question 128

128- Además de las infecciones, en las inmunodeficiencias aparecen…

Answer 128

1- Además de las infecciones, en las ID aparece autoinmunidad (a veces es el cuadro predominante), anafilaxia y tumores (sobre todo, el linfoma no Hodgkin).

Question 129

129- Las inmunodeficiencias de anticuerpos se caracterizan por…

Answer 129

1- Las inmunodeficiencias de anticuerpos se caracterizan por:

• Infecciones de repetición por bacterias de crecimiento extracelular que afectan al aparato respiratorio (neumonías, otitis, etc.) y digestivo (diarreas).

Question 130

130- En las inmunodeficiencias combinadas destaca…

Answer 130

1- En las inmunodeficiencias combinadas destaca:

• El fallo en la inmunidad celular (infecciones por virus, hongos, parásitos unicelulares y micobacterias) que conlleva una deficiencia de la inmunidad humoral (de ahí el nombre de combinadas).

Question 131

131- Cuál es la inmunodeficiencia primaria más frecuente

Answer 131

1- La inmunodeficiencia primaria más frecuente es el déficit aislado de IgA, asintomática en la mayoría de los pacientes.

2- No requiere tratamiento específico, pero se recomienda seguimiento.

3- Se debe tener precaución con la administración de hemoderivados.

Question 132

132- Cuál es la inmunodeficiencia combinada más frecuente

Answer 132

1- La inmunodeficiencia combinada más frecuente es la inmunodeficiencia combinada grave ligada al X.

Question 133

133- De forma general, cuál es el tratamiento de las deficiencias de anticuerpos

Answer 133

1- De forma general, el tratamiento de las deficiencias de anticuerpos consiste en la administración sustitutiva de inmunoglobulinas (contraindicación en déficit aislado de IgA).

Question 134

134- Generalmente, cuál es el tratamiento de las deficiencias combinadas

Answer 134

1- Generalmente, el tratamiento de las deficiencias combinadas conlleva el trasplante de progenitores hematopoyéticos.

Question 135

135- Ideas claves sobre el síndrome de Bruton

Answer 135

1- Es una deficiencia de anticuerpos (agammaglobulinemia ligada al X).

2- Se caracteriza por la ausencia de linfocitos B en la sangre periférica.