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Cirurgia > CG) HDA Varicosa > Flashcards

CG) HDA Varicosa Flashcards

1
Q

Hemorragia digestiva alta x baixa

A

Alngulo de Treitz

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2
Q

Epidemio HDA

A

85%

Baixa: 15%

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3
Q

HDA - principal causa

A

Ulcera peptica

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4
Q

Veias do esofago - importsncia

A

Comunicaçao com o torax (sist azigos) e abdome (veia porta)

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5
Q

Hipertrnssao portal - Oq ocorre com veias

A

Varizes esofagianas, hemorroidarias, hipogastricas

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6
Q

Anatomia veia porta

A

Veia porta: uniao de esplenica e mesenterica superior

Mesenterica inferior drena na esplenica

Gastricas drenam na esplenica (as da pequena curvatura podem drenar direto na porta)

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7
Q

Consequencia da anatomia da veia porta

A

Todo sangue do TGI vai passar pelo figado

Sangue q chega no figado, 70% ven da veia porta, 30 % vem da arteria

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8
Q

Hipertensao portal é sinonimo de cirrose - V ou F

A

FALSO

É uma das causas (hipertensao portal é qlqer coisa q obstrui)

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9
Q

Pressao normal da veia porta

A

5-8 (depende da lit) mmHg

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10
Q

Pressao com risco de sangramento (da veia porta)

A

> 12 mmHg

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11
Q

Classe hipertensao portal

A

Pre hepatica
Intra hepatica
Pos hepatica

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12
Q

Hipertensao portal pre hepatica

A

Trombose da veia porta ou

da veia esplenica (quem tem pancreatite grave tem), da so varizes de fundo gastrico (hipertrnsao segmentar, pq mesenterica ta livre, provlema é so na esplenica). Tto esplenectomia

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13
Q

Hipeetensao portal intra hepatica - causas 3

A

Pre sinusoidal: equistossomose (faz muita varizes de esofago)

Sinusoidal: cirrose (qlqer causa de cirrose)

Pos sinusoidal: doença veno oclusiva

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14
Q

Hipertensao portal pos hepatica

A

Sd de Budd Chiari (trombose das veias supra hepaticas, relacionadas a hipercoagulabilidade)

ICC (sangue vai ficando preso no figado ate dar hipertensao portal)

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15
Q

Principal causa de hipertensao portal

A

Cirrose

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16
Q

Tto hipertensao portal

A

Depende da causa, cada causa tem um

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17
Q

Epidemio de varizes no hepatopata (cirrotico)

A

60% tem varizes
35% tem sangramento
50% dos que sangram morrem
Só 40% para sozinho (diferente da HDB q para sozinho em 80-90%)

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18
Q

Principal forma de exteriorizacao do sangramento de varizes e outras

A

HEMATEMESE (pq volume é mt grande)

Mas tbm pode ter melena (borra de cafe, pixe, fetido)

Pode ter enterorragia (qndo ta mt volumoso e nao da tempo de ser digerido)

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19
Q

Fatores de risco de sangramento

A
  • Classificacao de Child-Pugh (albumina , bilirrubina e TAP RNI - provas de funcao hepatica + ascite e encefalopatia, qnto maior mais chance de romper)
  • Calibre das varizes (pela EDA, qnto mais grosse mais chancd de sangrar)
  • Presença de red spots (sinal da cor vermelha, qndo ta perto de sangrar forma esses pontos vermelhos nas veias - sinal da cor vermelha)
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20
Q

Como saber se vomito tem sangue mesmo

A

Jogar agua oxigenada, se borbulhar é sangue

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21
Q

Child Pug

A
  • BT <2: 1 pt/ 2-3: 2 pt/ >3: 3 pt
  • Albumina > 3,5: 1 pt/ 2,8-3,5: 2 pt/ < 2,8: 3 pt
  • TAP seg e INR: 1-3 seg e INR <1,7: 1 pt/ 4-10s e INR 1,71-2,3: 2 pt/ > 10seg e INR > 2,3: 3 pt
  • Ascite ausente 1 pt/ leve de facil controle c diuretico 2 pt/ grave q precisa de paracentese 3 pt
  • Encefalopatia ausente 1 pt/ graus 1 e 2 (amnesia lacunar, alt sono vigilia, alt na escrita) 2 pt/ graus 3 e 4 (comatoso, alucinacao) 3 pt

Menor Child Pug: 5, maior 15
Compensado (A): 5 ou 6
B: 7-9
Descompensado (C): >= 10

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22
Q

Utilidades do escore Child Pugh

A

Avalia funçao renal, tem varias utilidades, mas aqui, qnto maior o Child pug mais chance das varizes sangrar

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23
Q

Avaliacao inicial de hemorragia digestiva (qualquer uma)

A
  • Via aerea (precisa intubar?)
  • O2 suplementar
  • Estimar grau de perda (grau de choque - clinico) e ja trata o choque
  • Acesso venoso periferico
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24
Q

Choque grau 1

  • Perda de sangue
  • Porcentagem
  • Fc
  • PA
  • Pressao de pulso
  • FR
  • Diurese
  • Estado mental
  • Tto
A
  • Até 750 ml
  • Ate 15%
  • < 100 (normal)
  • Normal
  • Normal ou aumentada
  • 14-20 (normal)
  • > 30 ml/h (normal)
  • Normal ou ansioso
  • Repoe com cristaloide
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25
Q

Choque grau 2

  • Perda de sangue
  • Porcentagem
  • Fc
  • PA
  • Pressao de pulso
  • FR
  • Diurese
  • Estado mental
  • Tto
A
  • 750 a 1500
  • 15 a 30
  • > 100 (TAQUICARDIA)
  • Normal ou hipotensao postural
  • Diminuida
  • 20-30
  • 30-20 ml/h
  • Ansioso
  • Cristaloide
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26
Q

Choque grau 3

  • Perda de sangue
  • Porcentagem
  • Fc
  • PA
  • Pressao de pulso
  • FR
  • Diurese
  • Estado mental
  • Tto
A
  • 1500 a 2000
  • 30 a 40
  • > 120
  • HIPOTENSAO
  • Diminuida
  • 30-40
  • 15-5 ml/h
  • Confuso
  • Cristaloide e concentrado de hemacia (faz tipagem antes e faz sangue especifico)
27
Q

Choque grau 4

  • Perda de langue
  • Porcentagem
  • Fc
  • PA
  • Pressao de pulso
  • FR
  • Diurese
  • Estado mental
  • Tto
A

REGRA DOS 4

  • > 2000 ml
  • > 40%
  • hipotensao grave (pode ate ser inaudivel)
  • Diminuida
  • > 40
  • Desprezivel
  • Letargico
  • Cristaloide e sangue O negativo (nao espera tipagem)
28
Q

Espera Ht pra transfundir?

A

Nao, pela clinica

29
Q

Cuidado: oq evitar no tto de varizes?

A

Evitar hiper hidratacao, pq se nao ingurgita varizes e pode aumentar sangramento

Manter Ht entre 25 e 30%

30
Q

Tto varizes esofagianas sangrantes

A
  • Reposicao volemica
  • Drogas vasoativas (causa vasoconstricao esplanica, principalnente octreotide e telepressina)
  • Sonda vesical (ve debito urinario)
31
Q

Depois que fez avaliacao inicial e resgatte do pcte - quais exames lab pedir

A

Tipagem sanguinea
Coagulograma
Funcao hepatica e renal

32
Q

Oq tomar cuidado com Ht da entrada?

A

O pcte pode estar desidratado (e hemoconcentrado) entao pode ta falseado, depois q começa a dar volume q ele passa a ser o Ht real

33
Q

Qndo transfundir?

A
  • Sinais de choque (clinico) ou Hb < 7
34
Q

Conduta se pcte sangrando pelas varizes + RNI > 1,7 (alargado)

A

Transfunde plasma: 10-20 ml/kg

Obs: so o RNI nao êlé criterio de transfusao, so é criterio se sangrar

35
Q

Qndo fazer plasma em pcte c trabsfusao de hemacia e pq?

A

Qndo fizer 5 CH, ou seja, a cada 5 CH 1 plasma

Pois muita hemacia causa desequilibrio

36
Q

Qndo fazer transfusao?

A

Plaq < 50.000 + sangramento

37
Q

Posologia da transfusao

A

1 unidade pra cada 10 kg de peso no adulto

Na criança, 10 ml/kg

38
Q

Oq olhar no pcte pos transfundido?

A

Sempre olhar Calcio, pq o citrato quela calcio (diminui), bom fazer 1 ampola de calcio depois (pq tbm prticupa da cascata de coagulacao)

39
Q

Tto medicamentoso

A
  • Inibidor da Bomba de protons
  • Drogas vasoativas (telipressina) pq faz vasoconstricao das varizes (telepressina faz em bolus: 2 mg EV4/4h por 24h e dps 1 mg 4/4h) ou octeotride 100 mcg EV bolus e dps 25-50 mcg/h em BIC ou somatostaina - NAO GUARDAR DOSES, so lembrar q telepressina é melhor pq nao ptecisa de BIC

OBS: se sabe q é varizes ja comeca com esses medicamentos logo, é muito bom pra parar o sangramento de varizes

40
Q

Tto endoscopico

A
  • Ligadura elastica (aspira o vaso e poe borracha, mas cuidado pq borracha solta com 1 semana, é so temporario)
  • Escleroterapia (fura vaso e injeta substancia esclerosante, mas vai furar o vaso, se tem disturbio de coagulacao nao é bom)
  • Obliteracao por cianoacrilato (é tipo cola superbonder, tem complicacao como embolia, mas mt bom em varizes de fundo gastrico é o preferido)

Obs: vai depender da experiencia do serviço pra escolha

41
Q

Como é o sangramento das varizes esofagianas?

A

É em jato, apesar de ser venoso, por conta da hipertensao portal

42
Q

Incucesso do tto (medicamentoso ou endoscopico)

A
  • Faz nova EDA (tem 2 chances, faz de novo)
  • Pode balao de Sengstaken-Blakemore
  • TIPS (protese no figado endovascular, pro sangue nao ir pras varizes)
  • Ciruegia (ultima opcao, qndo nada funciona)
43
Q

Balao de Sengstake

A
  • 3 vias (1 injeta ar e insufla o estomago 300-400 ml, pra tracionar a sonda e posicionar o balao do esofago, depois insufla balao esofagico comprimindo varizes, e a outra via funciona como sonda nasogastrica). Se insflar demais isquemia, se insuflar de menos nao funciona: estomago 300-400 ml; espfago: 30-40 mmHg (como saber? Injeta um pouco e pega o relogio do esfigmo e conecta na ponta do insuflador do esofago e vai medindo a pressao). Depende tbm da PA do pcte, qnto maior tem q insuflar mais. O certo é calcular a PAM do pcte e injetar 2/3 da PAM. Balao fica insuflado por 24 h, nesse momento transfunde, da droga vasoativa, vai tratando, ai depois de 24 horas faz nova EDA, se passar disso isquemia, necrosa a aba do nariz. Sempre q tira o balao tem risco de novo sangramento

Passa pelo nariz, tem q intubar

44
Q

TIPS

A

Entra pela jugular, fura o figado, coloca cateter intra hepatica comunicando a heptica com a porta fazendo uma protese. Ai sangue passa direto pra cava sem passar pelas varizes, desvia o fluxo, so q figado passa a recebr menos sangue: mais chance de encefalopoatia

Tem chance de mortalidade

45
Q

Indicacoes de TIPS

A
  • Sangramento ativo refratario (trata e nao para)
  • Prevencao secundaria de sangramento varicoso (ja sangrou muitas vezes)
  • Ascite refrataria
  • Hidrotorax hepatico refratario (liquido do abdmoe q vai pra pleura, e nao é tratavel)
  • Sd Budd-Chiari (trombose na supra heptica)
46
Q

Descantagens do TIPS

A

Ele entope, com uns 2 anos para de funcionar e tem q fazer transplante de figado

Entao pcte tem q ter na mente q vai ser transplantado

47
Q

Contra indicacoes de TIPS

A
  • Prevencao primaria de sangramento varicoso (nao pode fazer so pra prevenir, ou em quem nunca snagrou)
  • Dc cardiaca ou pulmonar q nao aguenta alto debuto (pq tips aumenta retorno venoso, ou seja ICC, hipertensao pulmonar)
  • Obstrucao biliar, dc policistic hepatica (pq pra fazer tips tem q furar o figado)
  • Sepse (vai colocar corpo estranho la dentro)
48
Q

Se for fazer lavagem gastrica pra ajudar a EDA, qual temperatura do SF?

A

Nao pode ser gelado, tem q ser morno ou temp ambiente

Pq hipotermia pode causar disturbio de coagulacao

49
Q

Resumindo, pcte chega em choque devido hematemese - conduta

A

Primeiro resgata do choque

Depois faz EDA

50
Q

Usa droga vasoativa (octreotide por ex) em sangramebto de ulcera?

A

Naoooo

So em varizes, pq nao tem indicacao em ulcera

51
Q

Indicacoes de ciruegia

A
  • Falha na segunda intervencao por EDA
  • Perisstencia da hemorragia com instabilidade hemodinamica
  • Hemotransfusao >= volemia
52
Q

Cirurgia - Transeccao esofagica

A

Corta o esofago e reanastomosa (tem mt conplicacao, mas pode ser feita na emergencia, mas pouco utilizada)

53
Q

Cirurgia - derivacao portocava calibrada

A

Tipo o tips, mas cirurgicamente

Coloca a protese roubando um pouco do fluxo hepatico pra cava (nao pode roubar tudo pq senao morre por encefalopatia, se todos da porta for pra cava) - Faz manobra de kocher (descola duodeno)

Faz na emergencia

54
Q

Cirurgia programada - cirurfia de warren ou derivacao esplenorrenal

A

Corta a esplenica e joga na renal (a esplenica iria pra porta mas dai vai pra cava - renal, é um desvio tbm)

Faz eletivamente, pcte q sangra muito mas nao precisa ser de urgencia

Seve pra cirrose e equistossomose, mais complicada q DAPE, tem menos encefalopatia q as cirurgias de emergencia, pq a mesenterica continua indo pra porta

55
Q

Cirurgia programada - DAPE Desconexao azigo portal com esplenectomia

A

Nao é pra cirrotico, é pra hipertensao portal pra esquistossomose

Tira baço, e liga vasos do estomago na pequena e grande curvatura q nutrem as varizes. Gastrica esquerda - peq curv e gastro omental direita - grande curv (so essas q passam a vascularizar o estomago depois)

No comeco da cirurgia, liga a arteria esplenica mas nao liga a veia, dai ele para de sequestrar plaqueta e continua jogando plaqueta pela veia, no fim da cirurgia as plaquetas aumentam por isso (so liga veia no final da cirurgia)

Ciruegia simples

56
Q

Prevencao primaria do sangramento

A

(Quem nunca chegou)

  • Rastreamento de varizes 1 x por ano
  • Propanolol (beta bloq) pq diminui chance de sangrar, mas se sangrar em algum momento suspende o beta bloq (pq taquicardia no choque é benefica)
  • Se tiver sinal da cor vermelha na EDA, ja faz ligadura antes de sangrar (sangramento é 50% de obito)
57
Q

Prevencao secundaria de varizes

A

(Sangrou, tratei e vou dar alta)

  • 40% vai ressangrar nas primeiras 6 semanas
  • Tem q ir direto pra escleroterapia ou ligadura elastica (ja tem alta com EDA marcada), as vezes faz 4-6 sessoes
  • Pode marcar cirurgia eletiva
58
Q

Fluxograma HDA varicosa

A
  • Sem saber a causa, ja faço resgatte do choque
  • Se eu sei q é HDA, ja faco drogas vasoativas e dps EDA terapeutica, ou entao faço EDA dx se nao sei se é varizes
  • Se sucesso na hemostasia, deixo DVA por 2-5 dias
  • Se insucesso ou se ressangrar nesse tempo, faço segunda EDA: se der certo alta com profilaxia secundaria, se falhar faço balão, se falhar TIPS ou cirurgia
59
Q

Trombose da veia esplenica

A

Causa hipertenso portal pre hepatica

Causa varizes so em fundo gastrico

Usa cianoacrilato e faz esplenectomia e liga vasos do fundo gastrico (é curativo, so faz isso)

60
Q

Pode usar beta bloq na emergencia (HDA VARICOSA)?

A

NAOOO

Sempre se sangrar tem q suspender

61
Q

Qual é melhor: escleroterapia x ligadura de varizes?

A

Ligadura, pois tem menos complicacao

A escleroterapia tem q furar o vaso

62
Q

Quem trata as varizes esofagianas?

A

Clinico e cirurgiao (juntos)

63
Q

Qual o melhor tto pra HDA varicosa?

A

Estabilizacao e droga vasoativa (é o menos invasivo)

Cirurgia (26 decks)

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