Osteoporose og sygdomme i calcium-, fosfat-, og magnesiumsulfatstofskiftet Flashcards
Lavenergifrakturer kendetegnes som hvad, hvilke knogler er ofte involverede, og hvilken diagnose skal mistænkes?
Dvs. frakturer efter fald fra stående stilling eller på samme niveau i hofte eller columna opfattes som nedsat knogle styrke => osteoporose med tab af trabekulært knoglevæv og struktur
Hyppigste osteoporoserelaterede frakturer:
- distale radius
- Columna Thoracolumbalis
- Proksimale humurus
- Proksimale femur
Hvad skyldes osteoporose?
Ubalance i knogleformation og -resorption
+ Enten pga. øget knogleresorption, nedsat knogleformation eller i nogle tilfælde begge dele.
+ Med alderen tab af trabekulært knoglevæv OG STRUKTUR
*Husk primær hyperparathyroidisme er det tab af kortikal knoglevæv (DXA af distale antebrachii og femur)
Osteoporose er irreversibelt tab af trabekulært knoglevæv og tab af struktur . Hvornår opstår der reversibelt knogletab?
I forbindelse med den normale graviditet og ved amning.
Dvs. aktiveringsfrekvensen er øget, men balancen pr. remodelleringscyklus er neutral
Hvad opstår der ved aldersrelateret knogletab efter 30-40 års alderen med et pænt ord?
Sekundær hyperparathyroidisme pga. nedsat produktion af 1,25-dihydroxy-Dvitamin i nyrene og dermed Ca-absorptionen aftager med alderen
Hos kvinder ses i en periode på 5-10 år omkring menopausen et mere udtalt knogletab, som er betinget af?
S-østradiol falder
=> øger produktionen af en række cytokiner, som øger antallet af ostoklaster og disses aktivitet fx IL-1, TNF-a, IL-6 og RANK-L
= andrager ca. 14% af knoglemassen
Hvilke konsekvenser denne ubalance ifb. osteoporose får hos det enkelte individ, afhænger af?
Opnåede maksimale knoglemasse (Peak bone mass), som nås i 25-30 års alderen.
Jo lavere, jo større risiko for konsekvenser
Risikoen for nye frakturer hos den enkelte person udregnes ud fra?
+ høj alder
+ øget faldtendens
+ arvelig disposition hos førstegenerations slægtninge
+ tidligere lavenergifraktur
+ tidlig ubehandlet menopause (< 45 år)
+ alkoholoverforbrug (> 2 genstande dgl.)
+ rygning ( fx reducerer s-østradiol)
(+ koffein: øger ca-udskillelsen i nyrene)
+ Medicin: glukokortikoid, aromatasehæmmere, Gonadotropin-realising hormon.
Kan biokemi fortælle os noget om graden af osteoporose?
Der ses ikke karakteristiske ændringer i serumkoncentrationen af Ca, P og PTH
Men det kan fortælle om der er sekundære forandringer.
Hvordan diagnostiseres osteoporose?
- Knoglemineraltæthed: DXA-skanning (T-score < ÷2,5 = osteoporose. )og/eller
- Røntgenpåvist lavenergibrud i hofte eller vertebra med reduktion >/= 20%
_ _ _ _ _ _ _ _ _ __
T-score: ml. ÷1-÷2,5 osteopeni
obs. Z-score er alderskorrigeret T-score, som er væsentlig for yngre pt. som fortsat er i vækst.
Hvilke sygdomme disponerer til osteoporose?
Endokrine:
+ Hypogonadisme, primær hyperparathyroidisme, hyperthyroidisme, hyperprolaktinæmi,Cushings syndrom , Hypopituitarisme
Genetiske:
+ Turners syndrom, Klinefelter syndrom
Inflammatoriske:
+ Rheumatoid artritis
Andre sygdomme: \+ Anorexia nervosa \+ Immobilisation \+ KOL \+ Alkoholisme \+ Organtransplantation \+ Dessimineret sklerose.
Hvorfor er prognosen så dårlig for osteoporose?
Fraktur i vertebra og hoste har 7-8 x mortalitet
+ komorbiditet
+ socioøkonomiske konsekvenser
Behandling af osteoporose?
- Primær profylakse = indbygning af mineral i knoglerne
+ Ca: normalt 7,5-10 yg/dag.
Osteoporose < 50 år 40 yg og
Osteoporose >50 år 20 yg.
+ D-vit: 1000 mg i alt pr. dag.
+ fysisk aktivitet (vægtbelastede aktiviteter)
÷ Rygning og alkohol - Sekundær profylakse = Forebygge knoglemineraltab fra peak bone mass og resten af livet
+ Ca, D-vit og fysisk aktivitet
+ Minimer risikofaktorer som rygning og alkohol - Tertiær profylakse = undgå yderligere lavenergifrakturer
Non-farmakologisk:
+ Ca-indtag med 1000 mg pr. dag fordelt på 2 doser, indtages ved måltider.
+ D-vitamin: 7,5 yg til voksne og 10 yg til ældre, gravide og ammende.
+ Fysisk aktivitet/vægtbelastning
Farmakologisk behandling: med kontrol efter 3 mdr. og ny DXA efter 2 år.
1. Antiresorptive midler: BMD-stiger ofte med 5-10% i columna, men sjældent mere end 5% i hoften
1a) Bisfosfonater enten
p.o x 1 ugentligt på fastende mave (Alandronat, Risedronat) eller
injk. x 1 årligt (Aclasta)
1b) Denosumab (Prolia) subkutant x 2 årligt: RANKL-antistof (anbefales livslang behandlng pga. risiko rebound knogletab)
1c) Strontiumranelat: Ca-sensing-receptor-antagonist
(KUN kvinder, men gives ikke længere
1d) Ralixofen/SERM: selektiv østrogen-receptor-modulator
1e) Østrogen obs. mammacancer)
- Anabol behandling
2a) 1-34-PTH: Teriparatid (Forsteo, Terossa) i max 2 år
* obs. SKAL tliføres med daglig subkutan bolusinjektion. Da der ved konstant tilførsel ellers sker der knogletab.
* obs. det er antintuitivt at PTH kan bygge knogler op, men da PTH har t 1/2 på 3-10 min. får man kun osteoblastaktiviteten og ikke osteoklastaktiviteten.
Herefter kontrol efter 3 mdr.
Nævn famakologiske midler til osteoporose?
Primær profylakse = indbygning af mineral i knoglerne
+ Ca: normalt 7,5-10 yg/dag. Osteoporose <50 40 yg og Osteoporose >50 år 20 yg.
+ D-vit: 1000 mg i alt pr. dag.
Farmakologisk behandling: obs. compliance!
1. Antiresorptive midler: BMD-stiger ofte med 5-10% i columna, men sjældent mere end 5% i hoften
1a) Bisfosfonater enten p.o x 1 ugenligt (Alandronat) eller injk. x 1 årligt (Aclasta)
(genovervej behandling efter 5 år)
1b) Denosumab (Prolia) subkutant x 2 årligt: RANKL-antistof
1c) Strontiumranelat: Ca-sensing-receptor-antagonist
KUN kvinder, men gives ikke længere
1d) Ralixofen: selektiv østrogen-receptor-modulator
1e) Østrogen obs. mammacancer
- Anabol behandling/knogleopbyggende effekt:
Indikation: voksen over 40 år, postmenopausale kvinder og svær osteoporose: ≧ 2 sammenfald + T-score er -3 (og 1 vertebral fraktur)
2a) 1-34-PTH: Teriparatid (Forsteo, Terossa) 20 yg subkutan injk. dagligt i max 2 år
* obs. SKAL tliføres med daglig subkutan bolusinjektion. Da der ved konstant tilførsel ellers sker der knogletab.
* obs. det er antintuitivt at PTH kan bygge knogler op, men da PTH har t 1/2 på 3 min. får man kun osteoblastaktiviteten og ikke osteoklastaktiviteten..
2b) I fremtiden kommer der præp med effekt på RANK-L, , Sklerotin, og OPG
*Romosozumab
*GFR under 30 er en specialist-behandler opgave, hvor der oftest bruges Prolia, da den ikke udskilles renalt (HØJRISIKOBEHANDLING)
Hvorfor kan glukokortikortikoider inducerer ostoporose og hvad kan man gøre for at forebygge?
Stærkt dosisafhængigt, og stort set knyttet til tablet behandling (inhalationsbehandling er ikke lige så stor)
1. Hæmmer knogleformation (osteoblasterne)
2. Øger knogleresorption
3. Reduktion af Ca-absorptionen (D-vitamin-antagonist)
= sekundær hyperparathyroidisme
Udover dette:
4. Nedsætter: s-FSH, s-LH, s-østradiol og s-testosteron
=> øget knogleresorption.
5. Nedsætter muskler
Forebygge:
+ Ca og D-vit
+ henvis til DXA-scanning
+ anbefales behandling ved T-score ÷1, hvis de skal have behandling med +5 mg i mere end 3 mdr. => Bisfosfonater, denonisumab og PTH
Hvordan reguleres s-calcium?
S. 605 i M-bogen:
Via hovedcellerne i parathyroideakirtlerne, som registrerer s-Ca vha. CaSR
1. ↓ s-Ca => ↑ PTH
- Fra minut-til-minut via PTH-receptorer
a. Knogle: osteocytter => ↑ udpumpning af Ca til ECV
b. Nyretubuli => ↑ reabsorption af Ca - Timer-dage-respons:
a. Knogleremodellering => frigivelse af Ca via osteoklastaktivitet
b. Nyrene => PTH via 1,25()OH)2D => ↑ optagelse af Ca i tarmen.
Karakteriser osteogenesis imperfecta:
Arvelig UHELBREDELIG sygdom: 20/100.000 ≈ 500 i DK
+ Oftest Autosomal dominant
Patogenese: ↓ mængde eller kvalitet af type-1-kollagen
=> ↓knoglestyrke => ↑frakturrisiko
Der findes 11 undertyper
Type 1 ≈ 70%
Fænotypisk
+ variabelt, pt. med frakturer => knogledeformiteter og nedsat højde
+ blå slerae, tandproblemer. Evt. høretab med tinnitus og svimmelhed.
DD:
+ obs. Battered child skal udelukkes
+ sjældne sygdomme: Kobbermangel el. Menkes syndrom
Hvad er Pagets knoglesygdom?
Lokaliseret knoglesygdom med øget knogleresorption og sekundært øget knogleformation => abnormt knoglevæv og nedsat styrke.
Hvem:
+ stiger med alderen - Især ved 40-års alderen
+ sjældent i skandinavien
+ familiær disp, især SQSTM1-gen mutation
Symp: 80% asymptomatiske
+ smerter, deformitet og lokalt øget hudtemperatur
+ 1/3 kun 1 knoglestruktur afficieret
Diagnose:
+ knogleskintigrafi
+ s-alkalisk fosfatase til monitorering.
Uhelbredelig diagnose, men kan symptombehandles med bisfosfonater.
Hvilke to biokemiske parametre kan give en umiddelbar vurdering af den calciummetaboliske tilstand, og hvilke 4 tilstande kan man skelne imellem?
S-Calcium og S-PTH (Husk omvente af hinanden fysiologisk så om sommeren når D-vit er høj er PTH lav - omvendt om vinteren)
Man skelner mellem disse 4 tilstande (s. 607 i M-bogen)
- Primær hyPOparathyroidisme: ↓Ca + ↓ PTH
- Primær hyPERparathyroidisme: ↑Ca + ↑PTH
* diagnostisk hvis målt samtidigt, 2 gange og PTH i øvre 3. del. >6 mmol. - Sekundær hyPERparathyroidisme: ↓Ca + ↑PTH
* D-vitamin-mangel, medicin (loop) - Tertiær hyPERparathyroidisme: ↑Ca + ↑PTH
* oftest ifb. kronisk nyreinsufficiens - Malignitetsrelateret hypercalcæmi: ↑Ca + ↓ PTH
* obs. dd er sarkoidose (1-alfa-aktivitet) og D-vitamin forgiftning
Tilstande med mangelfuld minieralisering af vækstzoner og knoglevæv er?
Børn: Rakitis
Voksne: Osteomalaci
Hvad er grænserne for D-vitamin mangel?
på baggrund af s-25-OH-D-vitamin:
< 50 nmol/l: D-vit insufficiens
25-12 nmol/l: D-vit mangel
< 12 nmol/l: svær D-vitamin mangel
*d-vitamin-mangel har ofte proksimal myopati (fx skal bruge armene for at rejse sig fra en stol, eller svært ved trappegang)
