Bronquiolite Flashcards
O que é bronquiolite?
A bronquiolite viral aguda (BVA) é a mais comum infecção do trato respiratório inferior em crianças pequenas. Isso é conseqüência da obstrução inflamatória das pequenas vias aeríferas, com gravidade variada, desde leve a formas graves de apresentação clínica. Ocorre durante os primeiros 2 anos de idade, com maior incidência em bebês menores de 6 meses. Constitui a causa mais freqüente de internações hospitalares de lactentes, tendo como sinais iniciais febre, coriza e tosse. Após 3 ou 4 dias, surgem sintomas do trato respiratório inferior com sibilância e dificuldade respiratória, evoluindo para retração torácica e assincronia tóraco abdominal nos casos mais graves.
Etiologia bronquiolite:
Os principais vírus responsáveis pela BVA são o Virus Sincicial Respiratório (VSR), Parainfluenza, Adenovirus, Rhinovirus, Influenza, Mycoplasma pneumoniae.
A fonte de infecção é geralmente um membro da família ou da creche (escola), com enfermidade respiratória aparentemente benigna. A transmissão ocorre normalmente por contato direto ou próximo com secreções contaminadas, que podem envolver gotículas ou fomites. O homem é a única fonte de infecção. As crianças maiores e os adultos podem tolerar melhor o edema bronquiolar que os lactentes, não apresentando o quadro clínico clássico, mesmo que suas vias aeríferas inferiores estejam infectadas pelo vírus.
Por volta dos 2 anos de idade, quase todas as crianças já foram infectadas por um dos agentes etiológicos da BVA, desenvolvendo ou não a enfermidade, sendo que as apresentações graves ocorrem em bebês de baixa idade, entre 1 e 3 meses de vida. Baixo peso ao nascimento, desnutrição e elevado número de habitantes por cômodo também são fatores de risco para infecções das vias aeríferas inferiores e associadas com BVA.
Coinfecção por diferentes vírus ocorre em 40% dos casos.
Fisiopatogenia bronquiolite:
A inoculação do VSR ocorre provavelmente pela superfície da mucosa nasal. Depois de um período de incubação assintomático de 3 a 5 dias, a criança infectada desenvolve sintomas característicos do acometimento das vias aeríferas superiores. A disseminação para as vias respiratórias inferiores acontece por mecanismos pouco compreendidos, mas, supostamente, mediante aspiração de secreções infectadas.
A resposta imunológica primária consiste de infiltração tecidual produzida pela migração de leucócitos polimorfonucleares e macrófagos depois da liberação de mediadores químicos procedentes das células epiteliais agredidas. Essas células liberam mais mediadores que alteram a permeabilidade endotelial, a camada epitelial e o transporte de íons, gerando inflamação com migração celular adicional e edema. O conteúdo luminal preenchido por secreções e detritos é, em parte, o mecanismo responsável pela obstrução das vias aeríferas, produzindo limitações ao fluxo de ar, assim como atelectasias e consequente desequilíbrio da relação ventilação-perfusão. A contração do músculo liso é outro mecanismo potencial da obstrução das vias aeríferas.
Obs: Medidas de controle de transmissão nosocomial do VSR- lavagem das mãos, limpeza estetoscópio, precauções de contato, isolamento de casos suspeitos, afastar funcionários com IVA.
Diagnóstico bronquiolite:
As manifestações clínicas são características e permitem o diagnóstico na maioria dos casos.
Mas, caso não seja possível:
- Pesquisa de vírus respiratórios em secreção ( imunofluorescência indireta ou RT-PCR)
- Hemograma : geralmente é normal
- RX de TÓRAX : para exclusão de outras patologias
DD bronquiolite :
Pneumonia, coqueluche, epiglotite, displasia broncopulmonar, fibrose cistica, aspiração de corpo estranho, migração parasitária, etc.
Tratamento bronquiolite:
HIPOXEMIA, HIDRATAÇAO, NUTRIÇÃO
Na maioria dos pacientes, a evolução é benigna, com cura natural e sem a necessidade de intervenções. Os pacientes são assistidos em casa. O princípio do tratamento está fundamentado numa terapêutica eminentemente sintomática, ou seja, controle da temperatura, do status hídrico e nutricional, bem como acompanhamento da evolução do comprometimento respiratório.
A necessidade de hospitalização é infreqüente, ocorrendo em cerca de 1 a 2% dos pacientes com faixa etária inferior a 1 ano de idade. Nestes, os critérios para sua indicação baseiam-se no grau de sofrimento respiratório e na presença de fatores de risco associados ( má aceitação alimentar ou dispnéia ). São pontos comuns a qualquer rotina assistencial direcionada para pacientes hospitalizados: oxigenoterapia, hidratação, mínimo manuseio, identificação precoce e tratamento das eventuais complicações.
A administração de oxigênio deve sempre ser considerada no tratamento dos pacientes hospitalizados com bronquiolite. Deve ser aquecido e umidificado, podendo ser administrado por cateter extra ou intranasal, máscara, campânula ou oxitenda. Uma vez indicado, faz-se necessária monitoração (contínua ou intermitente) da saturação de oxigênio por oximetria de pulso, visando mantê-la em níveis superiores a 95%.
Vários broncodilatadores (ex. epinefrina) têm tido suas propriedades avaliadas na terapêutica do pacientes com BVA, porém apenas as drogas beta-2-agonistas e as drogas com propriedades alfa-adrenégicas (adrenalina) têm merecido considerações específicas dentro de atuais protocolos terapêuticos.
Assim como as drogas broncodilatadoras, o benefício dos corticosteróides permanece controverso. NÃO USAR BRONCODILATADORES E CORTICOIDES
As bases lógicas para sua utilização estão relacionadas a possível importância da inflamação na gênese do processo. O papel da inflamação é sustentado por evidências relacionadas a um aumento de mediadores pró-inflamatórios e achados encontrados por ocasião de exames anatomopatológicos em portadores de BVA.
Apesar do seu uso freqüente e dos seus potenciais benefícios teóricos, os corticosteróides sistêmicos não têm demonstrado eficácia no tratamento da bronquiolite aguda, sendo, por isso, contra-indicados por muitos nessa situação.
A ribavirina administrada sob a forma de aerossol microparticulado possui efeito benéfico do uso em pacientes com infecção pelo VSR. Estaria associada a uma redução da replicação viral com conseqüente diminuição na gravidade da doença e melhora da oxigenação. (cara, nao especifica para VSR, deve ser feita nos primeiros 5 dias)
A imunoglobulina intravenosa específica (IgIVVSR, RespiGam®) e o anticorpo monoclonal humanizado para VSR (palivizumabe, Synagis®) têm-se mostrado efetivos na prevenção da infecção pelo VSR em populações de risco. Ambos são licenciados para prevenir infecção por VSR em grupos selecionados de pacientes menores de 24 meses de idade portadores de doença pulmonar crônica ou com história de prematuridade (< 35 semanas de gestação).
Broncodilatadores, corticoides e ribavirina têm seu uso controverso.
Transmissão bronquilite:
- Contato íntimo com pessoas infectadas
* Contato com objetos contaminados (estetoscópios, roupas, brinquedos, mãos, luvas, aventais, grades de berços, etc.)
Por que o lactente é mais susceptível a bronquiolite?
- Afeta órgão morfologicamente imaturo e em desenvolvimento.
- O lactente tem
- > No. de glândulas mucosas no epitélio
- Musculatura brônquica (< 5 meses) escassa,
↑ significativamente até os 3 anos. - Tecido cartilaginoso pouco desenvolvido, anéis incompletos e irregularmente distribuídos, parede
brônquica fina, menos resistente e facilmente colapsável
Quadro clínico bronquiolite:
chiado, taquipnéia e desconforto respiratório
A BVA instala-se com rinorréia, tosse e febre baixa e evolui para dificuldade respiratória com sinais de obstrução brônquica e sibilância.
A doença é autolimitada na maioria dos casos. A febre, às vezes elevada, pode aparecer 2 ou 3 dias depois do início dos sintomas. A tosse pode simular a da coqueluche.
Nos casos graves, a dispnéia é progressiva, pode haver batimento de asa do nariz e chegar a cianose com falência respiratória.A cianose indica hipóxia grave que pode provocar períodos de apnéia. Esta é mais comum em prematuros.
A radiografia de tórax não é indicada na maioria das situações. No entanto, ela pode ser útil nos casos graves, quando ocorre piora súbita do quadro respiratório ou quando existem doenças cardíacas ou pulmonares prévias. Os principais achados são: hiperinsuflação torácica difusa (hipertransparência, Aumento do espaço intercostal, Retificação dos arcos intercostais, Retificação das cúpulas diafragmáticas, Coxim retroesternal) retificação do diafragma e até broncograma aéreo com um infiltrado de padrão intersticial. Pode-se observar atelectasias lobares, segmentares ou subsegmentares, secundárias a tampões mucosos, infiltrados de baixa densidade e discreto espessamento pleural. Os pacientes podem ter formas clinicamente graves com radiografia de tórax normal ou pouco alterada.
Predominantemente, os casos ocorrem no outono e no inverno.
Principais considerações bronquiolite:
- Doença respiratória inflamatória aguda
- Acomete crianças menores 2 anos
- Breve pródromo de rinorréia e tosse (2-3 dias)
- Seguida de chiado, taquipnéia e desconforto respiratório
Evolução bronquiolite:
Quadro dura em média 15 dias, mas pode durar 3-4 semanas.
Prognóstico bom.
Pode complicar em casos de prematuridade ou com outras comorbidades (cardiopatia etc) por exemplo.
Complicações bronquiolite:
Otite aguda Apneia (relacionado a comorbidades, como a prematuridade. Leva a hipoxemia e taquicardia. Isso é diferente da pausa de pausa respiratória, comum no RN, benigna, dura menos de 20 s) Pneumonia. atelectasia, ICC Secreção insuficiente do ADH Miocardite, arritmias, bloqueio AV Síndrome sepsis like Convulsões Hepatite
Vírus que causa bronquiolite grave:
Adenovírus
Além do quadro grave, pode causar Sd. Sepsis like.
Complicações a longo prazo:
Bronquiolite obliterante (por conta da Bronquiolite cronica
Sd Swyer-James Mc Load (hiperinsiflação pelo resto da vida)
Doença reativa da Via Aérea
Asma
Anormalidade crônica da função pulmonar
Indicações de internação na bronquiolite:
Sat O2< 92
Desconforto respiratório grave: cianose, gemido, retração subcostal
Dificuldade para de alimentar
Apneia
Prematuros
Cardiopatia, dislasia broncopulmonar, Sd Down, desnutrição
Familia incapaz de prover cuidados adequados
