ABLAÇÃO Flashcards
MECANISMO DE AÇÃO DE CADA TIPO DE ABLAÇÃO
Radiofrequênica
Um gerador ajustado a uma potência de 60-250W emite ondas de radiofrequência alternadas de alta frequência por intermédio de um ou mais eletrodos posicionados centralmente no tumor guiado por TC. Essas ondas de radiofrequência determinam agitação iônica a uma área determinada ao redor da ponta da agulha, que por fricção molecular produz calor que se dissipa no tecido de acordo com suas propriedades de condução térmica e impedância. O corpo serve como circuito elétrico fechado dissipando a energia depositada por meio de pads colocados nas coxas do paciente. O aumento da temperatura acima de 50C, idealmente 60C, leva a necrose coagulativa por meio de evaporação do líquido intracelular, desnaturação proteica e quebra da membrana celular. Temperaturas acima de 100C levam a carbonização tecidual o que eleva a impedância e limita a dissipação da corrente elétrica e formação do calor e consequentemente a necrose coagulativa nas margens do tumor. Dessa forma os eletrodos monitoram a temperatura por meio de um termômetro na ponta da agulha e possuem métodos de resfriamento para impedir a sua elevação acentuada. No modo automático, quando o aparelho detecta aumento da impedância, automaticamente reduz a potencia gerada pelo gerador. O tempo de duração do processo depende de cada tecido e suas propriedades assim como do eletrodo utilizado, com tempo médio variado de 10-16min. Tomografia é realizada após esse período para ter uma idéia da zona de ablação, mesmo que superestimado a princípio, e identificar possíveis complicações. Múltiplos eletrodos ou mudanças no trajeto e posição podem ser realizadas para aumentar a zona de ablação.
Química
Instilação de produto esclerosante, geralmente etanol, por meio de uma agulha centrada no tumor guiada e monitorizada por ultrassom. O agente promove desnaturação proteica com consequente necrose coagulativa, fibrose vascular e formação de tecido cicatricial. A área de ação do agente é limitada por capsula ou tecido fibroso peri-tumoral. O volume de álcool é calculado de acordo com o tamanho tumoral considerando a fórmula do volume da esfera e são realizadas múltiplas sessões com instilação máxima de 20mL são realizadas até atingir esse volume.
Microwave
Um dispositivo eletromagnético produz oscilações de carga elétrica em um aplicador centrado no tumor criando um campo magnético local e interagindo com as moléculas polares, principalmente a molécula de hidrogênio. Essa interação promove movimentos de spin molecular na mesma frequência determinada pelo dispositivo. Os movimentos rotatórios geram fricção molecular e formação de calor. Temperatura acima de 50C, idealmente 60C, leva a necrose coagulativa por meio de evaporação do líquido intracelular, desnaturação proteica e quebra da membrana celular. Diferentemente da radiofrequência o aumento da temperatura é influenciado pela impedância, uma vez se tratar de ondas eletromagnéticas e não ondas elétricas, não sendo limitado pela carbonização ou outras características teciduais que aumentam a impedância (fibrose por exemplo). Assim como na RF o processo é guiado e controlado por TC.
Crioablação
Sistema de aplicação de gases pressurizados por meio de um aplicador centrado no tumor que por meio do efeito de Joule-Thompson gera redução da temperatura e congelamento celular. Esse efeito define-se por alteração da temperatura quando gases ou líquidos passam por meio de um mecanismo de válvula, enquanto mantido isolado de temperatura externa. Dessa maneira o óxido nítrico e argônio pressurizados, quando sofrem expansão após passagem pela ponta da agulha, reduzem a temperatura podendo chegar até a -150C, enquanto o hélio pressurizado quando expandido, produz calor. Ciclos de congelamento, a uma temperatura menor que - 50C, e descongelamento (geralmente 2 ciclos) são realizados por meio do número de aplicadores necessários para abranger o tamanho tumoral. A bola de gelo é monitorizada por TC ou USG, preferencialmente TC. O mecanismo pelo qual ocorre a morte celular não é totalmente entendido mas incluem desnaturação proteica, ruptura da membrana celular, desidratação e isquemia por hipóxia.
Eletroporação irreversível
Dois ou mais eletrodos são posicionados no interior ou ao redor do tumor. A posição e quantidade destes é determinada pelo pelo volume tumoral e planejada por TC pré procedimento. Os eletrodos emitem pulsos elétricos curtos e contínuos produzindo um campo elétrico entre esses de alta tensão (=~ 3kV). O campo elétrico de alta tensão transmembrana leva a formação de nanoporos irreversíveis na membrana celular e morte celular por desestabilização hidro-eletrolítica. Diferentemente dos métodos de ablação térmica o tecido normal circundante não é afetado mantendo a viabilidade de nervos e vasos adjacentes.
Outras formas de ablação térmica
Laser e Ultrassom focal de alta intensidade (HIFU)
LIMITAÇÕES DA RADIOFREQUÊNCIA
“Heat sink” phenomenon: proximidade de vasos > 3 mm impedem o adequado aumento da temperatura local;
Fibrose: determina impedância aumentada o que significa maior resistência à condutividade elétrica e formação de calor;
Tamanho tumoral: tumores acima de 3 cm tem pior resposta necessitando de múltiplos eletrodos ou modificação do posicionamento;
Carbonização: temperaturas acima de 100C levam a carbonização e determinam aumento da impedância;
VANTAGENS DA ABLAÇÃO EM RELAÇÃO À CIRURGIA
Minimamente invasivo;
Menos complicações;
Menor chance de sangramento (sendo útil em pacientes com coagulopatias ou que não podem suspender anticoagulante);
Alta hospitalar precoce e menor custo;
Paciente ambulatorial;
Dependendo do tipo de ablação, pode ser realizado com anestesia local e sedação (exceto a IRE);
Maior preservação do parênquima;
ESTRATÉGIAS PARA AUMENTAR A ZONA DE ABALÇÃO NA RFA
Múltiplos eletrodos;
Mudança no posicionamento dos eletrodos;
Métodos de combater o “heat sink” phenomenon: manobra de Pringle (oclusão temporária do vaso com balão), TACE ou embolização prévia;
Eletrodos com sistema de resfriamento;
Instilação de soro para melhorar a condução térmica;
1. O QUE É O FENÔMENO DE “HEAT SINK”?
2. ESTRATÉGIAS DE COMBATE-LO:
- Fenômeno que ocorre principalmente na ablação por RF no qual o fluxo sanguíneo de vasos acima de 3 mm promovem dissipação do calor para longe da sua fonte limitando a zona de ablação.
- Manobra de Pringle: oclusão temporária do vaso por meio de um balão;
Embolização vascular prévia;
TACE prévia;
Quimioablação por alcool prévia;
COMPARAÇÃO RFA E MICROWAVE VANTAGENS E DESVANTAGENS:
RFA
- Método mais conhecidos com maior embasamento na literatura quanto aos seus efeitos, resultados e complicações;
- Mais barato e disponível;
Microwave
- Maior zona de ablação em menos tempo;
- Não depende da impedância tecidual e não é limitada pela carbonização;
- Zona de ablação maior, mais uniforme e mais previsível;
- Sofre menos o efeito do “heat sink”
- Ainda tem poucos estudos comprovando sua eficácia e complicações;
- Mais caro;
APLICABILIDADES DA ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA
- CHC primário BCLC 0 ou BCLC A, por vezes associado a TACE nos BCLC B;
- Downstaging ou terapia ponte de pacientes com CHC para transplante hepático;
- Controle de doença nas mtx hepáticas de CRC inelegíveis à cirurgia;
- Controle de doença nas mtx ou tumor primário pulmonar em pacientes inelegíveis à cirurgia;
- Paliativo para controle álgico em pacientes com tumores óssoes;
- Mtx óssea iminente ou com fratura, juntamente com cimentoplastia;
- Ostemoa osteóide com dor persistente;
- Redução de mtx óssea de tumor de tireoide adjunto ao tratamento com Iodo 131;
- Tumores benignos de tireóide;
- Opção nos tumores de mama em pacientes com impossibilidade cirúrgica;
QUAL SÍTIO TEM MAIOR EXPECTATIVA DE SE BENEFICIAR COM A ABLAÇÃO POR MICROONDAS E PORQUE?
Tumores pulmonares.
O parênquima pulmonar tem alta impedância e funciona como um isolante elétrico limitando a RFA. A ablação por microondas por funcionar por ondas eletromagnéticas não depende da impedância tecidual geração do calor.
QUAL A PRINCIPAL VANTAGEM DA ELETROPORAÇÃO IRREVERSÍVEL?
Preservação do tecido normal adjacente, não lesando vasos, nervos e ductos;
QUAL SÍTIO IMPORTANTE DA APLICABILIDADE DA IRE?
Controle de doença e de sintomas nos tumores pancreáticos irressecáveis;
Tumores boderlines de pâncreas para redução tumoral posterior ressecção;
Tem a vantagem de não lesar os vasos e ductos adjacentes.
CONTRAINDICAÇÕES À IRE
Arritmia cardíaca (risco de TV);
Pacientes dependentes de marcapasso;
Acesso arriscado (interposição de cólon ou varizes);
FATORES QUE INFLUENCIADORES DO RESULTADO DA RFA NO FÍGADO:
Tumor encapsulado / Cirrose - fibrose tem baixa condutividade térmica limitando a ablação das margens do tumor;
Tamanho tumoral - pior resposta dos tumores > 3 cm;
“Heat sink” phenomenon;
Depende das propriedades do tecido (condutividade térmica e elétrica);
INDICACÕES DE ABLAÇÃO DE TUMORES HEPÁTICOS
Terapia curativa nos casos de CHC primário BCLC 0 ou BCLC A
Por vezes associado a TACE nos CHC BCLC B para controle tumoral;
Downstaging ou terapia ponte de pacientes com CHC para transplante hepático;
Controle de doença nas mtx hepáticas de CRC inelegíveis à cirurgia;
Controle de sintomas na mtx de TNE;
CONTRAINDICAÇÕES À RFA HEPÁTICA
< 1 cm de ducto biliar principal;
Dilatação biliar intra-hepática;
Anastomose biliodigestiva;
Mtx extra-hepática;
Lesão exofítica anterior;
