185- Déficit immunitaire

Question 1

2 types de déficit immunitaire :

+ prévaelnce

+ FdR

Answer 1

• Primitif = héréditaire : maladie rare (< 1/5000 naissance), 4,4 pour 100 000 hébitant, près de 200 maladies décrites, certains se révèlent à l’âge adulte (DICV= déficit immunitaire commun variable)
• Secondaire : plus fréquent, surtout chez l’adulte

=> Peuvent toucher l’immunité humorale et/ou cellulaire, ainsi que l’immunité innée

- FDR associé de déficit immunitaire : état pathologique (dénutrition, maladie chronique, diabète…) ou physiologique (grossesse, vieillissement), intoxication (alcoolisme, tabagisme)

Question 2

Classification des déficits immmunitaires primitifs : (8)

+ exemple

Answer 2

= tableau 1 pages 113 et 114

Question 3

Signes évocateurs de déficit immunitaire =

Answer 3

- Antécédents familiaux ou personnels : de DIP, infections grave ou maladie auto-immunes/tumorales.

=> Faire un arbre généalogique.

- Certaines infections : sévère, récurrente et/ou multiple

- Pathologie non infectieuse : beaucoup de DIP sont associés à un excès d’auto-immunité et/ou cancers, par défaillance des différents mécanismes de contrôle des cellules auto-réactives et/ou des cellules cancéreuses.

- Anomalie biologique

- Granulomatose

- lymphoprolifération

- certaines syndrome évocateurs : Kabuki, syndrome de l délétion du chromosome 22 (Di-george)

- Hypogammaglobulinémie inexpliquée

- Lymphopénie inexpliquée

- Oedèmes récidivants

Question 4

Déficit à évoquer si Infection digestive à Salmonella, Giardia… :

Answer 4

déficit humoral

Question 5

Déficiit à évoquer si Infections à répétition des voies aériennes supérieures (otite, sinusite) et/ou pulmonaire (pneumopathie) à bactéries encapsulées (pneumocoque, Haemophilus, méningocoque) :

Answer 5

= hypogammaglobulinémie

Question 6

Déficit à évoquer si Infection bactérienne cutanéo-muqueuse à germes pyogènes ou entérobactéries (angine fébrile nécrotique) :

Answer 6

= neutropénie

Question 7

Déficit à évoquer si Infection opportuniste (toxoplasmose cérébrale, infection à CMV, pneumocystose, cryptococcose, infection à mycobactérie atypique) :

Answer 7

= déficit en lymphocytes T

Question 8

déficit à évoquer si Infections virales (encéphalite herpétique, papillomavirus) :

Answer 8

= déficit en lymphocyte T

Question 9

Déficit à évoquer si infection récurrente des épithéliums de surface en contact avec l’environnement (tube digestif, peau, poumon) à bactéries pyogènes (S. aureus, Pseudomonas) ou à champignons filamenteux (Aspergillus…) :

Answer 9

= déficit de phagocytose

Question 10

Déficits à évoquer si infections à S.Pneumocoque et pyogène (infection invasive) : (4)

Answer 10

- hypogammaglobulinémie primitive :

• DICV,
• déficit en IgA,
• sous-classes d’IgG

- Hypogammaglobulinémie secondaire :

- asplénie ou splénectomie,

- déficit en complément,

• déficit de l’immunité innée par déficit de signalisation (TLR) et du récepteur de l’IL1 (IRAK4, MyD88, NEMO)

Question 11

Déficit à évoquer si infection à candidose :

Answer 11

• infection VIH,
• hémopathie maligne,
• corticothérapie prolongée,
• allogreffe de moelle osseuse,
• granulomatose septique chronique,
• Neutropénie chronique
• IL17RA, IL17F ou STAT1 (candidose cutanéo-muqueuse chronique), CARD9 (candidose invasive)

Question 12

Déficit à évoquer si infection à Tuberculose : (10)

Answer 12

• infection VIH,
• hémopathie,
• cancer,
• immunosuppresseur,
• anti-TNFα,
• corticothérapie,
• infection VIH,
• insuffisance rénale,
• malnutrition,
• anomalie génétique de la boucle interféron gamma/IL12

Question 13

Déficit à évoquer si infection à Mycobactérie atypique : (6)

Answer 13

• Infection VIH,
• hémopathie,
• immunosuppresseur,
• allogreffe de moelle
• HSV
• déficit génétique de TL3, de signalisation de TLR3, déficit en UNC93B1

Question 14

Déficit à évoquer si infection à HPV :

Answer 14

• mutation CXCR4 (syndrome WHIM),
• déficit en EVER1 ou 2

Question 15

Déficit à évoquer si infection à Pneumocystose : (5)

Answer 15

• infection VIH,
• leucémie lymphoïde chronique,
• maladie systémique traitée par immunosuppresseur,
• allogreffe de moelle osseuse,
• déficit immunitaire combiné

Question 16

Déficit à évoquer si infection à Toxoplasmose cérébrale/disséminée : (3)

Answer 16

• infection VIH,
• hémopathie,
• déficit immunitaire combiné

Question 17

Déficit à évoquer si infection à pneumocystose :

Answer 17

• infection VIH
• Leucémie lymphoide chronique
• Maladie systémiques traitées par immunosuppresseurs
• Allograffes de moelle osseuse
• Déficits immunitaires combinés

Question 18

Déficit à évoquer si infection à Lambliase (giardiase) : (3)

Answer 18

• infection VIH,
• DICV,
• déficit en IgA

Question 19

Déficit à évoquer si infection à Cryptosporidiose, microsporidiose : (2)

Answer 19

• infection VIH,
• greffe de moelle osseuse

Question 20

Déficit à évoquer si infection à Cryptococcose : (4)

Answer 20

• infection VIH,
• hémopathie,
• transplantation,
• corticothérapie

Question 21

Déficit à évoquer si méningite à Neisseria meningitidis :

Answer 21

=> doit faire rechercher de principe :

• un déficit en protéine de la voie alterne du complément (properdine)
• ou un déficit de de la voie finale commune.

Question 22

Déficit à évoquer si infection à Anguillulose : (4)

Answer 22

• corticothérapie,
• immunosuppresseur,
• transplantation,
• allogreffe de moelle

Question 23

Déficit immunitaire à évoquer si infection à EBV :

Answer 23

= syndrome d’activation lympho-histiocytaire

Question 24

Déficit à évoquer si infection à Cryptococcose :

Answer 24

• infection VIH
• Hémopathies
• Transplantation
• Corticohtérpaie
• Lymphopénie T CD4+ idiopathique

Question 25

Orientation diagnostique devant une suspicion de déficit immunitaire en cas d’infection bactériennes sévères ou répétées :

Answer 25

=> figure 1 page 116

Question 26

Pathologie non infectieuse évocatrice d’un déficit immunitaire =

Answer 26

• Manifestation auto-immune : cytopénie auto-immune, lupus systémique, arthrite, vitiligo…
• Lymphoprolifération : ADP, splénomégalie, hépatomégalie, hyperplasie lymphoïde
• Tumeur : hémopathie, thymome…
• Les entéropathie avec diarrhée chornique liée à une atrophie villositaire, ou une colite lymphocytaire.
• Granulomatose « sarcoïdose-like »

Question 27

Anomalie biologique évocatrice d’un déficit immunitaire =

Answer 27

NFS

• Agranulocytose= neutropénie aigue : cause médullaire (leucémie, chimio, radiothérapie), toxique ou infectieuse
• Neutropénie chronique : cause auto-immune ou déficit immunitaire primitif (=neuropénie congénitale)
• Anémie et/ou thrombopénie : surtout en cas de déficit immunitaire secondaire (myélome…), parfois dans certains déficits immunitaires primaires (déficit humoral type DICV ou combiné)
• Lymphopénie < 1,5 G/L : déficit immunitaire cellulaire=> phénotypage lymphocytaire
• Corps de Howell-Joly au frottis sanguin : splénectomie ou asplénie fonctionnelle d’hémopathie maligne ou bénigne (sphérocytose, drépanocytose, thalassémie majeure)

=> Figure 2 page 118

- Microplaquettes : syndrome de Wiskott-Aldrich

EPS

• Hypogammaglobulinémie < 5 g/L => à compléter par un dosage pondéral des principales classes d’Ig (IgA, IgM, IgG), voire des sous-classes d’IgG

Question 28

Le défiicit immunitaiire secondaire est plus ou moins fréquent que le déficit immunitaire primair :

Answer 28

• Plus fréquent que les déficits primitifs à l’âge adulte

=> à évoquer en priorité

Question 29

Eléments biologiques orientant vers un déficit immunitaire secondaire = (2)

Answer 29

• Lymphopénie
• Hypogammaglobulinémie

Question 30

Causes possibles de lymphopénie secondaire à éliminer avant dévoquer un DIP =

Answer 30

=> tableau 3 Page 118

- Diminution de la production : Carence en zinc : malnutrition, rénale, gastro-intestinale, alcoolisme

- Excès de catabolisme

• Médicaments
• Radiothérapie
• Infection virale : VIH, CMV, rougeole, grippe… -
• Lupus systémique
• Redistribution
• Granulomatose :
• sarcoïdose,
• maladie de Wegener,
• maladie de Crohn…
• Lupus systémique

- Perte excessive

• Entéropathie exsudative
• Chylothorax

- Cause multifactorielle

• Infection virale ou bactérienne, tuberculose
• Hypercorticisme
• Génétique (ethnique)
• Lymphopénie CD4 idiopathique

- Mécanisme inconnu

• IRC (chez le dialysé)
• Lymphome
• Cancer solide
• Syndrome de Goujerot-Sjögren

Question 31

Causes possibles d’hypogammaglobulinémie secondaire : =

Answer 31

=> tableau IV et V page 119

- Iatrogène :

• Immunosuppresseur : azathioprine, ciclosporine, corticoïdes, cyclophosphamide, . imatinib, rituximab
• ttt de la polyarthrite rhumatoide : D-pénicillamine, sels d’or, sulfasalazine, antiépileptique, chlorpromazine,
• Anti-comitiaux : Clonazépam, captopril, chimiothérapie, échange plasmatique, radiothérapie
• Infection :
• virose, parasitose
• Néoplasie :
• Myélome multiple
• Lymphome
• Leucémie lymphoïde chronique ou autre lymphoprolifération chronique . Leucémie
• Thymome (syndrome de Good)
• Chromosomique :
• syndrome 18q-, monosomie 22, trisomie 8, trisomie 21
• Pertes excessives :
• syndrome néphrotique, entéropathie exsudative, dermatose étendue
• Dénutrition protéino-énergétique
• Asplénie

- Déficit en transcobalamine II

=> Cryoglobulinémie : fausse hypogammaglobulinémie

Question 32

CAT devant une suspicion de déficit immunitaire :

Answer 32

=> Figgure 3 page 120

Question 33

Principales causes de déficit immunitaire secondaire =

Answer 33

=> Tableau VII page 121

• Infection VIH
• Iatrogène :
• Corticothérapie prolongée
• Immunosuppresseur
• Biothérapie (rituximab, anti-TNFα…) - Radiothérapie
• Greffe de moelle osseuse
• Splénectomie ou asplénie
• Insuffisance rénale, syndrome néphrotique
• Insuffisance hépato-cellulaire
• Perte digestive : entéropathie exsudative, lymphangiectasie intestinale primitive (maladie de Waldmann)
• Hémopathie : notamment myélome multiple et leucémie lymphoïde chronique
• Cancer

Question 34

2 étiologies secondaire d’hypogammaglobulinémie à toujours rechercher :

Answer 34

=> impératif d’éliminer une hémopathie telle que :

• Une leucémie lymhoide chronique
• myélome multiple

Question 35

Principaux déficits immunitaires primitifs humoraux : (5)

Answer 35

• Déficit sélectif en IgA = le plus fréquent
• Déficit immunitairec ommun variable (=DICV)
• Agammaglobulinémie de Bruton
• Syndromes hyper IgM (SHIGM)
• Autres : déficit en sous classe d’IgG

Question 36

Déficit immunitaire primitif humoraux =

• forme la plus fréquente chez l’adulte
• 3 grades de sévérité
• signe révélateur

Answer 36

• Diminution o_u défaut de production des Ac_ : plus fréquent des déficits immunitaires primitifs chez l’adulte

=> le plus fréqeunt des déficit humoraux est le déficit en IgA

- Sévérité variable :

• Absence totale de lymphocyte B : agammaglobulinémie
• Déficit en plusieurs classes d’Ig : déficit immunitaire commun variable
• Déficit isolé de production : déficit en IgA, en sous-classe d’IgG, en Ac anti-polysaccharidique…

- Généralement révélé par des infections des voies aériennes supérieures et des voies respiratoires

Question 37

Déficit en IgA =

• primitif ou secondaiire ?
• fréquence / prévalence
• signes cliniques
• pathologgies associées
• evolutions

Answer 37

• Déficit immunitaire primitif le plus fréquent (1/7000),
• asymptomatique le plus souvent

=> Parfois associé à des manifestations auto-immunes : lupus systémique, maladie cœliaque

• Peut évoluer vers un déficit en sous-classes d’Ig, puis vers un déficit immunitaire commun variable

Question 38

Déficit immunitaire commun variable =

• Définition,
• fréquence./rang
• âge de dg
• terrain

Answer 38

= DICV : groupe hétérogène d’affections caractérisées par un déficit profond en anticorps, conséquence d’un défaut intrinsèque des lymphocytes B et/ou d’un déficit de la co-stimulation lymphocytaire T

• C’est le plus fréquent des déficits immunitaires humoraux symptomatiques : 1/25 000 à 1/50 000
• Diagnostic généralement entre 20 et 40 ans
• les premiers symptomes début dès l’enfance, notamment le garcon caucasiens.

Question 39

Critères diganostic du DICV =

Answer 39

=> trableau VIII page 122

• ≥ 1 élément clinique : susceptibilité aux infections, manifestation auto-immune, maladie granulomateuse, lymphoprolifération polyclonale inexpliquée et/ou antécédents familiaux
• ET Diminution marquée des IgG et des IgA
• ET ≥ 1 élément biologique :
• Faible réponse vaccinale (et/ou absence d’iso-hémagglutinine)
• Baisse < 70% des cellules mémoires switchées B
• ET Exclusion des autres causes d’hypogammaglobulinémie secondaire
• ET Age > 4 ans
• ET En l’absence de déficit profond en lymphocytes T

Question 40

Signes Cliniques et biologiques du DICV =

Answer 40

• Infection (quasi-constante) : principalement des voies aériennes supérieures et inférieures, à germe encapsulé (notamment pneumocoque), à l’origine d’une dilatation des bronches
• Diarrhée chronique (25 à 50% des cas) : infectieuse (Giardia, Salmonella, Campylobacter) ou plus rarement par hyperplasie folliculaire lymphoïde, colite lymphocytaire, atrophie villositaire (pseudo-maladie coeliaque), granulomatose digestive
• Complication auto-immune (25-30%) : cytopénie auto-immune (AHAI et PTI), parfois révélatrice, ou thyroïdite, lupus, Gougerot-Sjögren, psoriasis, maladie de Biermer…
• Syndrome lymphoprolifératif (30-40%) : hyperplasie lymphoïde bénigne, voire lymphoprolifération maligne, à l’origine d’une splénomégalie et poly-adénopathie
• Granulomatose sarcoïdose-like (10-20%) : hypogammaglobbulinémie contrairement à la carcoidose qui donne plutot unue hypergammaglobulinémie.
• Hypertension portale en rapport avec une hyperplasie nodulaire régénérative hépatique dont le pronostic est péjoratif
• Risque augmenté d’adénocarcinome gastrique

Question 41

DD du DICV = (2)

Answer 41

• Hypogammaglobulinémie secondaire
• Autre déficit immunitaire primitif avec hypogammaglobulinémie

Question 42

Examens paracliniques de 1, 2 et 3 ème intention dans le DICV =

Answer 42

- 1ère intention

• NFS avec frottis sanguin
• Dosage pondérale des IgG, IgA et IgM
• Protéinurie des 24h : éliminer un syndrome néphrotique

- 2nde intention

• Dosage des sous-classes d’IgG (1 à 4)
• Ac post-infectieuse/vaccinal :
  
  • Ac anti-Ag protéique : toxine diphtérique, toxine tétanique, Haemophilus, iso-hémagglutinine
  • Ac anti-Ag polysaccharidique : pneumocoque
• Quantification en cytométrie de flux des lymphocytes circulants T, B et NK
• Tests de prolifération lymphocytaire (mitogènes et antigènes)

- 3ème intention

• Sous-population lymphocytaire B (cytométrie de flux) = recherche d’une diminution des B mémoires switchées et de modifications d’autres sous- populations B

Question 43

2 types : Agamma- globulinémie :

• transmission
• terrain
• physiopathologie
• signe révélateur
• signes cliniques

Answer 43

- Agammaglobulinémie de Burton liée à l’X (plus fréquente) = mutation du gène codant la tyrosine-kinase de Bruton (BTK) => absence complète d’Ig et de lymphocytes B circulants par défaut de différennciation : Touche uniquement les garçons, au cours de la 1ère année de vie (disparition des Ac maternels),

=> infections invasives bactériennes/virales

- Agammaglobulinémie autosomique récessive (rare) : tableau clinique semblable, peut toucher la fille

=> Sur le plan clinnique : ces patients n’ont pas d’amygdales et décrivent fréquemment des infections chroniques à enterovirus e t rotavirus dans l’enfance.

+ sont rapportées des arthrites septiques (à mycoplasme)

Question 44

Syndrome hyper-IgM =

• définition biologique
• 2 types
• transmission
• signes révélateurs de chaque type

Answer 44

= SHIGM : Augmentation des IgM sériques avec Diminution des IgG et IgA, et taux de lymphocytes B normal par altération du mécanisme de commuicatio nisotypique (de la classe IgM vers uen auutre classe d’Ig)

- Déficit en CD40 (transmission récessive) ou en CD40-L (transmission liée à l’X) : susceptibilité aux infections bactériennes communautaires et opportunistes

=> Déficit immunitaire combiné

- Déficit des protéines AID et UNG (transmission récessive) : susceptibilité aux infections bactériennes communautaires, manifestations auto-immunes

=> pas d’infection opportuniste dans ce type d’hyper-IgM

Question 45

Déficit en sous-classe d’IgG =

• Signes cliniques
• à évoqurt si

Answer 45

• Infections ORL et pulmonaires d’origine bactérienne ou virale, ou parfois asymptomatique

=> A évoquer en cas de :

• Concentration normale ou subnormale des IgG
• Déficit isolé en IgA chez un patient symptomatique

Question 46

Diagnostic d’une hypogammaglobulinémie :

Answer 46

= Gammaglobulines < 5 g/L : à l’EPP ou au dosage pondérale des Ig (IgG, IgA et/ou IgM)

=> Figure 4 page 124

Question 47

CAT devant une hypo-gamma-globulinémie =

2 étapes

+ examens complémentaires

Answer 47

=> Fiugre 5 page 125

1ère étape : => Eliminer une cause d’hypogammaglobulinémie secondaire

• EPP et immunofixation pour éliminer un pic monoclonale

+ dosage des chaines légéeres libres sérique pour écarter unn myelomme à chaines légeres.

• Antécédents familiaux et personnels, prise médicamenteuse, examen clinique
• Immuno-fixation ± dosage des chaînes légères sériques : Ig monoclonale
• Protéinurie des 24h ± EPU : syndrome néphrotique, perte rénale
• TDM thoracique : thymome (syndrome de Good)
• Echographie/TDM abdomino-pelvien, frottis sanguin : splénomégalie, asplénie
• Cryoglobulinémie si contexte évocateur (purpura, arthralgie, neuropathie périphérique)

2ème étape : => Rechercher un déficit humoral primitif ± combiné

• Dosage pondérale des classes d’Ig (IgG, IgA et IgM) et des sous-classes d’IgG
• Sérologies vaccinales et/ou post-infectieuses
• Phénotypage lymphocytaire = En cytométrie de flux :
• Lymphocyte B = CD19+ et CD20+
• Lymphocyte T = CD3+ et CD4+/CD8+
• Lymphocyte NK = CD16+ et CD56+

Question 48

Situation avec hypopgammaglobulinémie et phénotypage lymphocytaire T, B et NK anormale :

Answer 48

=> Figure 6 page 126

- LT absents : déficit immunitaire combiné sévère (DICS) ou non sévère

- LB absents + absence d’Ig + sérologie post-infectieuse ou vaccinale négative : agammaglobulinémie, généralement liée à l’X (de Bruton)

- Diminution isolée des LT : déficit immunitaire combiné

- LT normaux, LB diminué/normaux : déficit de l’immunité humoral (DICV, SHIGM)

Question 49

ttt des déficits immunitaires humoraux :

Answer 49

- Immunoglobulines polyvalentes par voie IV ou SC systématique si cas sévères réalisée en milieu hospitalier (à l’initiation) puis à domicile.

=> protèges des infection grave (septicémie, méningite à pneumocoque)

- Mesures associées

Question 50

modalité d’utilisation des Ig polyvalentes =

+ interet

+ objectf

Answer 50

= Systématique : par voie IV (/2 à 3 semaines) ou SC (2/semaine),

• objectif IgG > 7 g/L
• Protection contre les infections graves (septicémie, méningite à pneumocoque…)
• Initiation en milieu hospitalier, puis poursuivi en ambulatoire (SC) ou hospitalier (IV)

Question 51

Mesures associés =

Answer 51

• Antibiothérapie systématique en cas d’épisode infectieux : précoce, prolongée, adaptée au germe ou efficace sur les germes fréquents et selon les atcds du patient
• Vaccination :
• Vaccins inertes : efficacité altérée, voire nulle si IgG < 2 g/L
• Vaccins vivants : contre-indiqués en cas de DICV
• Kinésithérapie respiratoire si dilatation des bronches, arrêt du tabac impératif

Question 52

CAT en cas de thrombopénie associée à une supicion de DIP :

Answer 52

=> en cas de thrombopénie, il faut penser à regarder l’électrophorèse des patiéinnes séiques à la recherhce d’une hypogammaglobulinémie qui devra faire penser à nu DICV.

+ il faut bien regarder la taille des plaquettes car certains DIP ont des anomalies de taille des plaquettes (=microplaquettes dans le syndrome de Wiskott-Aldrich)

Question 53

Tous les patients suspects de DICV doivent bénéficier de quel éxamen ?

Answer 53

= tous les patients suspects de DICV doivent bénéficier d’un phénotypage T/B et NK

Question 54

Déficit Immunitaire Combiné Sévère =

• Définition
• terrain
• signes cliniques + délai d’apparition

_{pas dans le livre}

Answer 54

= Associe déficit immunitaire humoral et cellulaire : révélation généralement dans l’enfance

• Souvent dès les 1ers jours de vie : infections bactériennes, virales et fongiques
• Formes parfois plus frustes, découvertes à l’âge adulte

Question 55

Causes du déficit Immunitaire Combiné Sévère =

_{pas dans le livre}

Answer 55

• Anomalies de développement thymique
• Anomalie du métabolisme des précurseurs lymphoïdes
• Anomalie de synthèse du TcR et BcR
• Déficit de réponse cytokinique
• Syndrome de Wiskott- Aldrich
• Autres causes de DICS

Question 56

Anomalies de développement thymique =

• 2 types

_{pas dans le livre}

Answer 56

- Sd de Di-George (anomalie de développement des 3ème et 4ème arcs branchiaux) : anomalie cardiaque, quasi-absence de développement du thymus ou des parathyroïdes, dysmorphie faciale discrète caractéristique, lymphopénie profonde portant sur les lymphocytes T ± expansion aux B

- Mutation de FOXN1 : absence de développement thymique, troubles marqués des phanères, absence de réponse proliférative lymphocytaire

Question 57

Anomalie du métabolisme des précurseurs lymphoïdes =

^{pas dans le livre}

Answer 57

Anomalie du métabolisme des purines :

• Déficit en ADA :
  
  • = Adénosine déaminase : 15% des DICS, tableau variable selon l’activité enzymatique résiduelle
  • DICS dans les formes sévères
  • Pauci-symptomatique, de révélation tardive dans les formes légères
  • Signes associés : anomalies squelettiques pseudo-rachitiques
  • Lymphopénie B et T
• Déficit en PNP
  
  • = Purine nucléoside phosphorylase : plus rare
  • Signes associés : atteinte neurologique, auto-immunité
  • Lymphopénie uniquement T

Dysgénésie réticulaire :

• = Cause rare de DICS, rapidement mortelle en l’absence de greffe de moelle
• Surdité sensorielle
• Défaut des lignées myéloïdes et lymphoïdes et de développement thymique

Question 58

Anomalie de synthèse du TcR et BcR =

_{pas dans le livre}

Answer 58

= Défaillance de recombinaison des segments variable, diversité et jonction des régions variables des immunoglobulines ou du TcR => lymphopénie T et B, avec lymphocytes NK matures et fonctionnels

• Alymphocytose autosomique récessive (mutation RAG 1/2)
• Autres : mutation NHEJ, DNA-PKcs, Artemis, DNA-ligase IV, XLF/Cernuunos

=> Parfois à l’origine d’un syndrome d’Ommens (déficit en RAG 1/2, Artemis, LIG4, ADA) : érythrodermie, alopécie, hépatosplénomégalie, poly-adénopathies, manifestations auto- immunes, hyper-IgE, expansion polyclonale des LT

Question 59

Déficit de réponse cytokinique (3)

_{pas dans le livre}

Answer 59

• Déficit en chaîne γc (commune aux récepteurs IL2, 4, 7, 9, 15, 21) : DICS lié à l’X
• Déficit en chaîne α du récepteur à l’IL7
• Déficit en Jak3

Question 60

Syndrome de Wiskott- Aldrich =

• Mutation et transmisison
• signes lcinqiue
• signes biologiques

_{pas dans le livre}

Answer 60

= Mutation du gène WASP : lié à l’X

Clinique :

• Susceptibilité accrue aux infections bactériennes, virales (HSV, CMV) et fongiques
• Syndrome hémorragique : thrombopénie avec microplaquettes
• Eczéma
• Manifestations auto-immunes (70%) : cytopénie, vascularite, arthrite, uvéite, MICI…
• Risque augmenté de lymphoprolifération maligne

Biologie :

• Diminution progressive des lymphocytes avec l’âge
• Prolifération lymphocytaire T altérée, avec lymphocytes B en nombre normal
• Réponse vaccinale altérée aux vaccins polysaccharidiques
• Diminution des IgM ± des IgA et augmentation des IgE

Question 61

Autres causes de DICS (= Déficit immunitaire combiné sévère) = (4)

_{pas dans le livre}

Answer 61

• Défaut d’expression d’une chaîne δ, γ et ε constitutive du complexe CD3
• Déficit dans le motif kinase du CD45
• Déficit de ZAP-70 : déficit sélectif en LT CD8+, avec LT CD4+ anergiques
• Déficit de présentation antigénique et d’expression du CMH de classe I des LT (mutation TAP)

Question 62

2 prinicipales causes de neutropénie :

+ signes clnqiues

^{pas dans le livre}

Answer 62

= Episodes fébriles et infections des tissus cutanés ou sous-cutanés à BGN

• Neutropénie congénitale
• Neutropénie cyclique

Question 63

Granulomatose septique chronique =

• mutation
• transmission
• signes cliniques

_{pas dans le livre}

Answer 63

= Mutation de gènes codants la NADPH-oxydase : lié à l’X (80%), ou parfois autosomique récessif (20%), manifestations généralement dans l’enfance

• Infections à répétition, sévères : abcès cutané, pulmonaire, hépatique, osseux
• Granulomatose disséminée aseptique : tube digestif (sténose viscérale), manifestations auto-immunes (lupus discoïdes, lupus systémique)

Question 64

Déficit d’adhérence leucocytaire =

• Principale cellule concerné
• signes cliniques (2)

_{pas dans le livre}

Answer 64

= Concerne surtout les PNN (incapacité de migration dans les tissus infectés)

• Retard à la chute du cordon ombilical
• Infections bactériennes et fongiques précoces

Question 65

Neutropénie congénitale =

2 types

_{pas dans le livre}

Answer 65

- Mutation du gène HAX1 (récessive) = maladie de Kostmann : neutropénie isolée

- Mutation du gène SDBS (récessive) = syndrome de Shwachman- Diamond-Bodian : neutropénie avec insuffisance pancréatique et anomalies osseuses

Question 66

Neutropénie cyclique =

• mutation + transmission
• signes biologiques

_{pas dans le livre}

Answer 66

= Mutation du gène ELA2 : forme autosomique dominante

• Périodes de neutropénie profonde de 3 à 6 jours, tous les 21 jours

Question 67

Déficit en complément = (3 types)

^{pas dans le livre}

Answer 67

• Déficit de la voie classique
• Déficit de la voie alterne
• Déficit voie terminale

Question 68

Déficit de la voie classique =

• déficit
• transmsision
• signe sinfectieux
• pathologiies associées

_{pas dans le livre}

Answer 68

= Déficit en C2 (plus fréquent), C3 ou C4 : transmission autosomique récessive

• Susceptibilité aux infections à bactérie encapsulée : pneumopathie, méningite, septicémie
• Manifestations auto-immunes :
• Lupus systémique : déficit en C1q, C4 ou C2
• Glomérulopathie membrano-proliférative : déficit en C3

Question 69

Déficit de la voie alterne =

• 2 types
• transmission
• susceptibilité

_{pas dans le livre}

Answer 69

• Déficit en facteur H ou en facteur I
• = Transmission autosomique récessive
• Susceptibilité aux infections à bactérie encapsulée
• Déficit en facteur H : glomérulopathie membrano-proliférative, SHU
• Déficit en properdine
• = Transmission liée à l’X
• Susceptibilité aux infections à méningocoque W135, X, Y, Z ou non groupable

Question 70

Déficit voie terminale =

+ Transmission

+ susceptibilité

^{pas dans le livre}

Answer 70

= Déficit en C5, C6, C7, C8 ou C9 : transmission autosomique récessive

• Susceptibilité aux infections systémiques, volontiers récurrentes, à méningocoque

Question 71

Déficit en C1 inhibiteur =

• signes lciniques
• 2 types

^{pas dans le livre}

Answer 71

= Angiœdème bradykinique : œdème circonscrit, blanc, non prurigineux, souvent digestif

• Déficit quantitatif ou fonctionnel :
• Héréditaire (90%) : chez l’enfant ou l’adolescent
• Acquis : gammapathie monoclonale, hémopathie lymphoïde

Question 72

Exploration des déficit du complément =

_{pas dans le livre}

Answer 72

• Exploration du CH50
• = Activité fonctionnelle de la voie classique C1, C2, C4 et de la voie finale C5 à C9 :
• Augmentation : Synthèse de complément : syndrome inflammatoire
• Diminution :
  
  • Consommation du complément : lupus, cryoglobulinémie, IHC, syndrome néphrotique, sepsis
  • Déficit congénital en complément
• Exploration C3, C4 :
• Augmentation : syndrome inflammatoire
• Diminution : consommation du complément ou déficit en complément de la voie classique
• Diminution isolée du C4 : consommation modérée du complément ou déficit en C1 inhibiteur
• Diminution isolée du C3 : déficit en C3 ou en complément de la voie alterne (facteur H, I, Ac anti-facteur H)
• Dosage des autres fractions de la voie classique et finale (en 2nd intention) : C1, C2, C5, C5, C6, C7, C8, C9 - C1 inhibiteur : dosage pondéral et test fonctionnel
• Dosage de l’AP50 : activité fonctionnelle de la voie alterne
• Dosage des composants D, H, I et de la properdine en cas d’anomalie de l’AP50

Question 73

Syndrome d’activation lympho- hystiocytaire (SALH) =

• signes lciniques
• signes histologiques
• causes

_{pas dans le livre}

Answer 73

• Associe : syndrome fébrile, organomégalie, cytopénies, hyperferritinémie, Augmentation LDH
• Histologie (myélogramme, biopsie ganglionnaire, hépatique ou splénectomie) : hémophagocytose

- Cause :

• Secondaire (majorité) : infection, néoplasie, médicament, maladie systémique auto- immune (lupus), maladie inflammatoire (maladie de Still)
• Déficit immunitaire primitif (rare) : lymphohistiocytose familiale, maladie de Chediak- Higashi, syndrome de Griscelli, syndrome de Purtilo

Question 74

Infections si Défaut de l’axe IL12-IFNγ =

_{pas dans le livre}

Answer 74

• Susceptibilité aux infections mycobactériennes précoces ou récidivantes :
• infection sévère à BCG (BCGite),
• infection à mycobactérie,
• infection à salmonelle

Question 75

Défaut de régulation de la réponse immunitaire =

• 5 types
• caractérisituqes

_{pas dans le livre}

Answer 75

• Syndrome d’activation macrophagique
• Syndrome lymphoprolifératif
• Manifestations auto-immunes ou auto-inflammatoires à début précoce
• Dosage des Ig et phénotypage lymphocytaire généralement peu perturbé
• Syndrome ALPS
• = Déficit en apoptose : mutation du gène Fas ou Fas ligand
• Organomégalie avec ADP, splénomégalie
• Hyperlymphocytose périphérique et tissulaire avec lymphocytes T doubles négatifs (CD4-/CD8-), et hyperlymphocytose T et B
• Lymphoprolifération, hypergammaglobulinémie polyclonale, cytopénies auto-immunes, auto-Ac

Question 76

Défaut de régulation de la réponse immunitaire =

• 2 types
• mutations/transmission
• signes cliniques
• pronsotic

_{pas dans le livre}

Answer 76

• Syndrome APECED
• = Mutation du gène AIRE : poly-endocrinopathie auto-immune de type 1
• Atteintes endocriniennes auto-immunes : insuffisance parathyroïdienne, surrénalienne et ovarienne
• Candidose cutanéo-muqueuse chronique
• Dystrophie dentaire et unguéale, avec vitiligo
• Syndrome IPEX
• = Mutation du gène Foxp-3 : affection rare, liée à l’X
• Entéropathie auto-immune, diabète de type 1, eczéma, hypothyroïdie, AHAI, infections récurrentes, glomérulonéphrite extramembraneuse
• Décès rapide < 2 ans

Question 77

2 types de déficit qualitatif de la phagocytose :

_{pas dans le livre}

Answer 77

• Granulomatose septique chronique
• Déficit d’adhérence leucocytaire

Question 78

Point clé :

Déficits immunitaires à rechercher devnat des infetctions à bactéries encapsulées (pneumomcoque, haemophilius influenzae) : (3)

Answer 78

• Déficit en anticorps
• déficit en proteines du complément (properdine ou proteine du complexe d’attaque membranaire)
• une asplénie

Question 79

Déficit immunitaire primitif le plus fréquent chez l’adulte :

Answer 79

= déficit en anticorps

Question 80

Déficit immunitaire primtiif le plus fréquent :

Answer 80

= déficit en IgA

Question 81

Déficit immuniaitre primitif symtomatique le plus fréquent chez l’adulte :

Answer 81

= DICV = déficit immunitaire commun variable

Question 82

Tous les patients suspects de DICV doivent bénéficier d’un phénotypagge T/B/NK ?

Answer 82

= VRAI : Tous les patients suspects de DICV doivent bénéficier d’un phénotypagge T/B/NK

Question 83

Etiologie à évoquer devant un tableau de granulomatose avec hypogammaglobulinémie :

Answer 83

= doit faire évoquer un DICV dans une forme “granulomatose avec hypogamamglobulinémie”

Question 84

Etiologie à évoquer devant une thrombopénie + hypogammaglobulinémie :

Answer 84

= DICV : En cas de thrombopénie, il faut penser à regarder l’électrophorèse des proteines sériques à la recherche d’une hypogammaglobulinémiie qui devra faire penser à un DICV.

Cependant, il faut bien regarder la taille de splaquettes (VPM) car certains DIP ont des anomalies de taille des plaquettes (microplaquettes dans le si-yndrome de Wiskott-Aldricg)