207- Sarcoïdose Flashcards
Définition de la sarcoïdose =
= Maladie systémique, de cause inconnue, due à l’infiltration des organes atteints par des granulomes immunitaires épithélioïdes et giganto-cellulaires sans nécrose caséeuse et accumulation de lymphocyte T et phagocytes mononuclées.
Atteintes principales de la sarcoïdose =
Tous les organes peuvent etre atteinte mais Atteinte principalement médiastino-pulmonaire : 80 à 90% des cas, dont atteinte isolée dans 50% des cas
=> puis oeil, peau et appareil ostéo-articulaire.
=> Mais la sarcoidose est souvent diagnostiquée chez des sujets asymtomatiques sur unn radiographie pulmonaire systématique.
Epidémiologie de la sarcoidose :
- Répartition géogrpahique
- prévalence
- terrain préférentiel
- Ubiquitaire,
- maladie rare = prévalence variable de 1/5000 à 1/20 000 selon les régions/ethnies (5 à 64/100 000 habitants selon le poly de médecine interne)
- 3 fois plus fréquent (et plus sévère) chez les sujets africains et sujets scandinaves
+ exposition aux pesticides, insecticides et moisissures.
Age de début et sex ration de la sarcoïdose :
+ terrain génétique
- Débute entre 25 et 45 ans dans 2/3 des cas,
- un peu plus fréquent chez la femme (1,2/1 à 1,75/1),
- forme familiale dans 5% des cas (gène codant pour la butérophyline-Like 2 (RR x 5))
=> dépistage non recommandé.
Physiopathologie de la sarcoidose :
= réaction immunitaire incontrolée, médiée par les monocytes-macrophages et les lymphocytes, à un ou des antigènes environnementaux non encore clairement identifiés sur un terrain génétique prédisposé.
=> une réponse immunitaire Th1 prédominante associée à la production de cytokines est nécessaire pour le recrutement des macrophages amenant à la formation du granulomme.
Physiopathologie du granulome
+ étiologies possibles (2)
=> Granulome = processus dynamique, conséquence d’une réaction immunitaire cellulaire spécifique dirigée contre un Ag inconnu (environnemental ou infectieux), d’élimination lente, chez des sujets prédisposés
- Profil immunitaire Th1 avec mise en jeu de LT et de cellules présentatrices d’Ag (monocytes et macrophages, se différenciant en cellules épithélioïde et cellules géantes), par production exagérée d’interféron γ, TNFα et IL2
- Association avec pesticide, insecticide, moisissures (ACCESS Study)
Histologie de la sarcoïdose =
+ évolution
+ distribution
= Granulome épithélioïde et giganto-cellulaire sans nécrose caséeuse = granulome tuberculoïde :
- Follicule central : cellules épithélioïdes (macrophages activés) et cellules géantes (de Langhans)
- Lymphocytes T regroupés en couronne autour du follicule
=> Evolution : résolution sans séquelle, persistance sans altération de l’architecture, ou moins souvent lésions de fibroses périphériques
- Distribution caractéristique au sein des organes : distribution lymphatique dans le poumon (tissu conjonctif péri-broncho-vasculaire, scissural, sous-pleural et péri-lobulaire) et au niveau de la muqueuse bronchique (aspect de scissure perlée caractéristique ++)
Causes de la sarcoïdose =
- Prédisposition génétique : prépondérance ethnique, formes familiales, association entre certaines formes cliniques et des haplotypes HLA
- Polymorphismes génétiques identifiés : HLA DQB1*0201 et HLA DRBA*0301
- Influence environnementale : variations saisonnières (syndrome de Löfgren surtout), cas épidémiques, association avec certains facteurs environnementaux
- Environnement (Trigger antigénique) : mycobactéries commensales, bactéries propioniques et
- Herperviridae
Signes Cliniques resppiratoire de la sarcoïdose =
- Toux sèche persistante : fréquente = 30 à 50% des cas principal signe fonctionnel respiratoire
- Dyspnée lentement progressive : rare, surtout aux stades avancés
- Douleur thoracique erratique et fugace : rechercher une atteinte cardiaque
- Symptôme asthmatiforme ou infection respiratoire intercurrente
- Hémoptysie (exceptionnelle) : rechercher une greffe aspergillaire (aspergillome)
- Auscultation généralement normal (ou râle crépitant dans 10% des cas)
- Hippocratisme digital (« Drapeau rouge » qui doit fait évoquer un autre diagnostic)
Signes généraux = (3)
= rare <20%
- Asthénie importante : parfois au 1er plan (même dans les formes limitées)
- Fièvre : rare en dehors du syndrome de Löfgren, d’Heerfordt ou d’une atteinte hépatique ou rénale
- Amaigrissement : possible dans un syndrome de Löfgren ou dans les formes multi-viscérales, surtout chez la personne agée.
=> Doit faire évoquer une tuberculose ou un lymphome.
Sd de Löfgren =
- Définition
- prévalence en forme prodromique
- Terrain
- signes clinique
- diagnsotic
- évolution
- ttt
= Sarcoïdose aiguë = défini par l’association d’une fièvre, d’une érythème noueux, d’arthralgies des chevilles et d’éadénopathies hillaires bilatérales.
- révélatrice dans 5 à 10% des cas,
- touchant principalement la femme caucasienne
- Erythème noueux + anergie tuberculinique (négativation de l’IDR à la tuberculine) + ADP hilaires et médiastinales + arthralgie/arthrite des chevilles + fièvre
- Preuve histologique non nécessaire en cas de présentation typique + signes radiologiques typiques
- Résolution spontanée dans 95% des cas en 12 à 24 mois sous traitement symptomatique, atteinte viscérale rare.
- Ttt = repos, AINS si atteinte articulaire invalidante.
Manifestation pulmonaire la plus fréquente de la sarcoidose :
= toux sèche, plus ou moins associée à une dyspnée.
3 types d’atteintes respiratoires de la sarcoïdose =
+ 1
- ADP intrathoracique
- Atteinte parenchymateuse
- Fibrose
+ Hypertension artérielle mulmonaire chez 5 à 23% des patients, le plus souvent conséquence de la fibrose pulmonaire et de l’obstruction des vaisseaux pulmonaires associés.
2 types ADP intraparenchymateuse =
+ caractéristiques
- ADP hilaire : bilatérale, symétrique, homogène, non compressive (95% - évoquer lymphome si compressif), non calcifiées classiquement (évoquer silicose ou séquelle BK) mais peut se voir dans les formes très prolongées (rare ++)
- ADP médiastinale : latéro-trachéale droite dans > 70% des cas
=> Plus rarement asymétriques ou compressives => éliminer un diagnostic alternatif (lymphome, métastase d’un cancer extrathoracique +++)
type d’Atteinte parenchymateuse =
+ localisation préférentelle
= Aspect micronodulaire diffus, prédominant dans les parties moyennes et supérieures des champs pulmonaires
Caractérisitques de la Fibrose pulmonaire de la sarcoidose :
- localtin préférentielle
- 2 types
- 3 types de lésions associées
= Prédomine dans les parties supérieures et postérieures
- Atélectasies segmentaires : opacités parenchymateuses rétractile avec ascension des hiles pulmonaires et distorsion broncho-vasculaire
- Parfois masse pseudotumorale péri-hilaire ou aspect en rayon de miel apical
- Lésions associées :
- Lésions emphysémateuses para-cicatricielle
- Déformation en tente des coupoles diaphragmatiques
- Lésions cavitaires (risque d’aspergillome avec TDM thoracique retrouvant une image en grelot)
Signes à la radiographie pulmonaire de sarcoidose :
= anormale dans 90% des cas :
- Adénopathies principalement hilaires
- infiltration du parenchyme pulmonaire
- fibrose
=> Figure 1 page 253
=> L’atteinte pulmonaire est classée en 4 stades à partir de l’analyse radiographique simple.
Stade radiographique de Scadding =
=> Corrélés à la symptomatologie clinique, aux anomalies fonctionnelles et au pronostic.
- Stade 0 (10%) : RP normale (forme extrathoracique isolée)
- Stade 1 (60%) : ADP hilaires bilatérales et médiastinales isolées
- Stade 2 (10%) : ADP hilaires et médiastinales + atteinte parenchymateuse pulmonaire
- Stade 3 (10%) : atteinte parenchymateuse pulmonaire isolée sans fibrose
- Stade 4 (10%) : fibrose pulmonaire diffuse (isolée ou associée) avec lésions parenchymateuses irréversibles, destructrices et rétractiles (ascension des coupoles diaphragmatiques), atélectasie segmentaire et lésions d’emphysèmes
=> Tableau I page 253
Examens complémentaires possibles pour l’évaluation de l’atteinte pulmonaire =
- RP : Grande valeur diagnostique, pronostique et pour le suivi de la maladie
- TDM haute résolution
- EFR
- Endoscopie bronchique
- Médiastinoscopie
- PET-scan
- Lavage broncho-alvéolaire
Signes au TDM haute résolution de sarcoidose =
- indication
- résultats/iinterets
=> Non indispensable dans les formes typiques non compliquées : intérêt dans les formes atypiques et meilleur examen pour évaluer l’atteinte médiastinale.
- Atteinte parenchymateuse : micronodules(2 à 10mm) à contours irréguliers, confluents, bilatéraux, prédominant dans les moitiés supérieures, distribution lymphatique (le long des axes péri-broncho-vasculaires (épaissis) et des zones sous pleurales et scissures), prédominant en péri-lobulaire ± réticulations septales
=> Figure 2 page 253
- Détection précoce des signes débutant de fibrose : bronchectasie par traction, distorsion des scissures et des axes broncho-vasculaires, rayon de miel apical-postérieur
- Avec injection : analyse des ADP médiastinales et hilaires (en fenêtre médiastinale) , volumineuse, asymétrique, non compressive + adénopathie des autres territoires ganglionnaires.
Résultats des EFR :
- Généralement normale ou peu altéré dans les stades 1 ou atteintes parenchymateuses minimes
- Syndrome restrictif (CPT < 80%) chez 2/3 des patients, associé dans la moitié des cas à un trouble ventilatoire obstructif et à une hyperréactivité bronchique.
- Diminution précoce de la diffusion alvéolo-capillaire (DLCO) : paramètre le plus précoce et le sensible
Sigens aux GdS de sarcoidose :
GDS longtemps normaux, possible désaturation à l’effort au test de marche de 6 minutes (TM6)
Endoscopie bronchique =
- indication
- résultats macroscopiques
- LBA
- prélevenemnt de 1er ou 2eme intention
= Essentielle mais non systématique en cas de prélèvement histologique d’un site plus accessible
- Macroscopie
- Normale dans la majorité des cas
- Muqueuse « en fond d’œil », granulations blanchâtres des bronches proximales (rare)
- LBA
- Orientation diagnostique :
- Alvéolite lymphocytaire modérée (20-50%) à LT CD4+ - Augmentation du Ratio CD4/CD8 (> 3,5) : inconstant
- Prélèvement histologique
- 1ère intention
- Biopsie bronchique proximale étagée : sensibilité de 50-60% (Augmentation en cas d’atteinte macroscopique)
- 2nd intention
- Ponction échoguidée à l’aiguille des ADP médiastinales en cas d’ADP accessible : très sensible
- Biopsie pulmonaire transbronchique : plus sensible, risque hémorragique ou de pneumothorax
Médiastinoscopie :
- indaiction
- sensibilité
En 3e intention si présence d’une ADP médiastinale, si échec des techniques endoscopiques, sous AG
- Diagnostic histopathologique dans ≈ 100% des cas
Formes médiastino- pulmonaires atypiques = (3)
- Trouble ventilatoire obstructif : tableau d’asthme
- Formes cavitaires
- Forme pseudo- nodulaire et alvéolaire
=> Très polymorphe, apport diagnostique important si associé à l’atteinte médiastino-pulmonaire
=> Atteintes les plus fréquentes : cutanée, oculaire, ganglionnaire périphérique et hépatique
Caractérstques des Formes cavitaires =
+ complications
= Syndrome cavitaire, principalement apical, compliquant une fibrose pulmonaire
=> Risque élevé de complication infectieuse, surtout de greffe aspergillaire
Caractérisitques des Formes pseudo- nodulaire et alvéolaire =
- fréquence
- aspect radiogrpahique
- définition
- Rare
- aspect de macronodules, voire de « lâcher de ballon »
= Confluence de granulome : opacités alvéolaires de présentation aiguë, pouvant régresser spontanément ou s’excaver
Manifestation extra-respiratoires =
=> tableau 2 pages 254 et 255
- Signes généraux
- Syndrome de Löfgren
- Atteinte cutané
- Atteinte oculaire
- ADP extra- thoracique (15%)
- Atteinte hépatique (15%)
- Atteinte ORL (2-4%)
- Atteinte cardiaque
- Atteinte ostéo- articulaire
- Atteinte musculaire
- Atteinte neurologique (5-10%)
- Atteinte rénale
- Manifestation biologique (hors atteinte organique)
Atteintes dermatologiques de la sarcoidose :
= 25 à 35% des cas :
- Spécifiques :
- macules
- papules
- et plaques
- Non spécifiques :
- erythème noueux.
=> Figure 3 page 255
Lésions cutanés aspecifiques de la sarcoidose :
- Définition
- localisation
- cause la plus fréquente
- signes cliniques
- indications de la biospise
= Erythème noueux (10%) : = Hypodermite septale aiguë inflammatoire prédominant
- sur les faces d’extension des membres, notamment des jambes :
- cause la plus fréquente en France surtout si syndrome de Lofgren (avec l’infection post-streptococcique)
- Nouures érythémateuses sous-cutanées : fermes, douloureuses, guérit sans séquelles
=> Lésion aspécifique : biopsie inutile (panniculite septale), ne montrant pas de granulome
Caractéristiques des Lésions cutanés spéciifiques de la sarcoidose
- localisation
- caractéristiques cliniques
- couleur
- douloureux ?
- evolution
- diagnsotic
= Préférentiellement au visage (50%), cou, face d’extension des membres, sur un tatouage
- d’aspects multiples et d’évolution chronique = typiquement, granulomes tuberculoides non caséeux.
- fermes, enchassées dans le derme et l’hypoderme, non inflammatoire, non oedemateuse
- Violacé ou brunâtre, ferme, non œdémateux, non inflammatoire
- Indolore et non prurigineux
- Consultation dermatologique ± biopsie cutanée : nodules de cellules épithélioïdes arrondis, bien circonscrits, entourés d’une étroite couronne lymphocytaire, sans nécrose caséeuse
- Grains lupoïdes jaunâtres à la vitropression (infiltrats granulomateux)
- Evolution chonique après des mois ou des années d’extension périphérique, les lésions finissent par disparaitre ou laisser une cicatrice achromique.
Critères favorables et défavorables du pronostic =
=> facteurs associés à la guérison en dehors du syndrome de Lofgren :
- Un début de la maladie avant 40 ans
- l’origine caucasienne
- stade I radiologique
- uvéite aigue
- sarcoidose à petits nodules ou nodules sur cicatrice
