Autres dépistages génétiques (principes et dépistages de porteurs)

Question 1

Santé publique

Answer 1

La santé publique est un vaste ensemble d’efforts qui visent à garder les gens en santé et à l’extérieur des hôpitaux. Elle inclut des activités comme des programmes d’immunisation, de nutrition et d’activité physique, des mesures de prévention des infections dans les hôpitaux, de même que le dépistage, des essais de laboratoire et des réglementations qui soutiennent ces activités. En maintenant les Canadiens en santé, la santé publique peut atténuer certaines pressions qui s’exercent sur notre système de santé.

Question 2

Génétique et Santé publique

Answer 2

« Nouveau domaine d’activité qui vise à appliquer les avancements dans les domaines de la génétique humaine, de la génomique et de la biotechnologie moléculaire dans le but d’améliorer la santé de la population et prévenir la maladie. »

Question 3

La santé publique repose sur des interventions à l’échelle de ________ , pas à l’échelle _______.

Answer 3

La santé publique repose sur des interventions à l’échelle de populations, pas à l’échelle individuelle.

Question 4

Indicateurs de la santé des populations: (3)

Answer 4

Espérance de vie
Taux de mortalité infantile
Prévalence de maladies dans la population

Question 5

Facteurs influençant les politiques de dépistage

Answer 5

Détenteurs d interet:

• patient, société
• Medecins, chercheurs
• Compagnies pharmaceutiques
• Interets du gouvernement lui-même
• Tout ca va etre influencé par des valeurs, des preferences
• Mais doit etre soumis a des criteres de depistage qui eux sont bien etablis et ne changent pas

Question 6

Critères de dépistage (10)

Answer 6

1. La maladie ciblée doit être un problème de santé important.
2. Un traitement pour cette maladie doit être disponible.
3. Les moyens pour diagnostiquer et traiter cette maladie doivent être disponibles.
4. La maladie doit avoir un stade latent ou asymptomatique pendant laquelle la maladie est décelable.
5. Un test de dépistage doit être disponible pour la maladie.
6. Le test de dépistage doit être acceptable pour la population.
7. L’histoire naturelle de la maladie doit être bien connue et comprise.
8. Une politique doit être établie pour déterminer quels cas doivent être traités.
9. Le coût total de l’identification d’un cas devrait être n’est pas disproportionné par rapport aux coûts globaux des soins de santé.
10. La recherche de cas doit être un processuss continu, pas une opération “une fois pour toutes”.

Question 7

Critères émergents (10)

Answer 7

1. Le programme de dépistage doit répondre à un besoin reconnu.
2. Les objectifs du dépistage doivent être définis dès le départ.
3. Il doit y avoir une population cible définie.
4. Des données probantes sur l’efficacité du programme de dépistage doivent être disponibles.
5. Le programme doit inclure l’éducation, le test, les services cliniques, et la gestion du programme.
6. De l’assurance qualité doit être mise en place, avec des mécanismes pour minimiser les risques potentiels du dépistage.
7. Le programme doit s’assurer du choix éclairé, de la confidentialité, et du respect de l’autonomie des participants.
8. Le programme doit promouvoir l’équité et l’accès au dépistage pour toute la population cible.
9. L’évaluation du programme doit être planifiée dès le départ.
10. Les bénéfices du dépistage doivent dépasser les risques.

Question 8

Éléments nécessaires à un programme de dépistage

Answer 8

Gestion du programme

• Normes
• Utilisation des ressources
• Organisation des services
• Mesure des résultats et contrôle de qualité

Services cliniques

• Décider du type de dépistage, de la condition à dépister et de la population cible.
• Définir l’intervention proposée

Laboratoire
- Établir paramètres du test de dépistage

Question 9

Comment choisir quelles conditions seront dépistées?

Answer 9

Données probantes
Pressions par groupes/associations
- Professionnels, parents, etc.
Avancées technologiques

Question 10

Comment choisir une population cible?

Answer 10

Raisons pour cibler une population donnée:

• Population à haut risque (incidence)
• Sous-groupe de la population à risque qui est facile d’accès (couverture)
• Population la plus susceptible de bénéficier d’un diagnostic précoce et/ou d’une intervention (effectiveness)

Question 11

Dépistage d’une population cible

• avantages (2)
• désavantages (2)

Answer 11

Avantages:

• Dépiste population à risque (plus grand taux de détection pour moins de ressources)
• Identification en vue de prévention/traitement précoce

Désavantages

• Ne permet pas de détecter tous les cas (cas dans populations à risque plus faible)
• Mesures préventives pourraient être bénéfiques pour toute la population, même ceux qui ne sont pas à haut risque (éviter entraînements intenses)

Question 12

En résumé…

Si l’on considère un programme de dépistage, on doit se demander:

Answer 12

Devrait-on le faire?
Peut-on le faire?
A-t-on les moyens de le faire?

Question 13

Qu’est-ce que le dépistage néonatal? En quoi consiste t il?

Answer 13

Sang pris sur le talon du nouveau-né à 48h de vie
Sang recueilli directement sur le papier buvard (5 cercles bien remplis)
Tous les échantillons sont envoyés dans un laboratoire centralisé où les échantillons sont analysés
Objectif est d’identifier et rapporter les résultats positifs dans les plus brefs délais (< âge de 2 semaines)

Question 14

Après un résultat positif…

Answer 14

Résultat transmis à un centre de référence Parents contactés:
rendez-vous donné dans les plus brefs délais pour évaluer l’enfant Évaluation diagnostique de l’enfant
Si diagnostic confirmé, début des traitements

*Evaluation diagnostic pour eliminer les faux positifs

Question 15

Historique du depistage neonatal

Answer 15

Années 1960: 1ers efforts en DN
- Développement de tests de dépistage pour la phénylcétonurie et l’hypothyroïdie congénitale
- Impact majeur sur le devenir des enfants atteints:
intelligence normale plutôt que déficience intellectuelle sévère grâce à traitements

Québec est un pionner dans le dépistage néonatal

• Un des premiers à offrir DN
• Test pour le DN de l’hypothyroïdie développé au Québec

Jusqu’au début des années 2000, tous les programmes de DN dépistent pour la PCU et l’hypothyroïdie congénitale

Dans certains cas, d’autres conditions: tyrosinémie, hyperplasie congénitale des surrénales, galactosémie, anémie falciforme, etc.

Dépistage urinaire à 3 semaines de vie fait au Québec

Dépistage de la surdité (pas sanguin)

Question 16

Avancées technologiques en DN

Answer 16

Dépistages de l’hypothyroïdie congénitale, de la PCU et de la tyrosinémie étaient effectués par des techniques séparées à l’origine

Venue de la spectrométrie de masse en tandem à la fin des années 1990 a ouvert la porte au dépistage de plusieurs maladies à l’aide d’un seul test

Question 17

2006 American College of Medical Genetics: Sondage d’experts

Answer 17

L’arrivée de la spectrométrie de masse en tandem a ouvert la porte à l’ajout de nombreuses maladies métaboliques au maladies dépistées

Aux États-Unis, l’ACMG a été mandaté pour recommander un panel de maladies à dépister

Basé sur sondage d’experts, considérant caractéristiques de la maladie, du test, et du traitement.

Question 18

Recommandations de l’ACMG

Answer 18

The expert group recommends that State newborn screening programs:

1. Mandate screening for all core panel conditions defined by this report;
2. Mandate reporting of all secondary target conditions defined herein and reporting of any abnormal results that may be associated with clinically significant conditions, including the definitive identification of carrier status;
3. Maximize the use of multiplex technologies; and
4. Consider that the range of benefits realized by newborn screening includes treatments that go beyond an infant’s mortality and morbidity.

Question 19

Au Québec, quelles maladies sont sont depistees en neonatal?

Answer 19

Phénylcétonurie
Hypothyroïdie congénitale
Tyrosinémie type I
(Dépistage urinaire)

Déficit en MCAD (sang)

Surdité

Anémie falciforme

Acidurie glutarique type I  
Déficit en VLCAD
Déficit en LCHAD, 
TFP  
Acidurie argininosuccinique  
Fibrose kystique

Question 20

Équité dans l’accès au dépistage

Answer 20

Variabilité des conditions dépistées selon la province/l’état Questions de coûts? De disponibilité des services?
Besoin d’une politique à l’échelle nationale pour uniformiser les pratiques? Qui décide? Selon quels critères?
Si dépistage, nécessité d’un suivi approprié pour les résultats positifs
- Ressources nécessaires doivent être en place

Question 21

Programme québécois de DNSU se divise en quelles deux categories?

Answer 21

depistage sanguin (centre hospitalier universitaire de Qc)
depistage urinaire (centre hospitalier universitaire de Sherbrooke)

Question 22

Maladies métaboliques dépistées et impacts du dépistage néonatal
liste des 7 maladies

Answer 22

Phénylcétonurie
Tyrosinémie type I
MCAD
Acidurie glutarique type I
Acidurie argininosuccinique
Déficit en VLCAD
Déficit en LCHAD et TFP

Question 23

Maladies métaboliques dépistées et impacts du dépistage néonatal

Phénylcétonurie:

• traitement?
• impact?

Answer 23

Diète

Éviter déficience intellectuelle sévère

Question 24

Maladies métaboliques dépistées et impacts du dépistage néonatal

Tyrosinémie type I:

• traitement?
• impact?

Answer 24

Nitisinone, diète

Éviter insuffisance hépatique, rénale, décès

Question 25

Maladies métaboliques dépistées et impacts du dépistage néonatal

MCAD:

• traitement?
• impact?

Answer 25

Diète

Éviter mort subite du nourrisson, hypoglycémies

Question 26

Maladies métaboliques dépistées et impacts du dépistage néonatal
Acidurie glutarique type I:
- traitement?
- impact?

Answer 26

Diète, cofacteurs (vitamines)

Éviter atteinte neurologique
Éviter décompensations

Question 27

Maladies métaboliques dépistées et impacts du dépistage néonatal

Acidurie argininosuccinique:

• traitement?
• impact?

Answer 27

Diète, médicaments pour favoriser élimination urée

Éviter atteinte neurologique
Éviter décompensations

Question 28

Maladies métaboliques dépistées et impacts du dépistage néonatal

Déficit en VLCAD:

• traitement?
• impact?

Answer 28

Diète, supplément carnitine

Limiter atteinte cardiaque, neurologique, etc.
Éviter décompensentions

Question 29

Maladies métaboliques dépistées et impacts du dépistage néonatal

Déficit en LCHAD et TFP:

• traitement?
• impact?

Answer 29

Diète, supplément carnitine

Limiter atteinte cardiaque, neurologique, etc.
Éviter décompensentions

Question 30

Maladies métaboliques dépistées et impacts du dépistage néonatal:

Hypothyroïdie congénitale:

• Spécialité de référence?
• Impact des traitements?

Answer 30

Endocrinologie

Éviter déficience intellectuelle sévère

Question 31

Maladies métaboliques dépistées et impacts du dépistage néonatal:

Surdité:

• Spécialité de référence?
• Impact des traitements?

Answer 31

ORL

Permettre accès précoce aux traitements (appareils auditifs, orthophonie)

Question 32

Maladies métaboliques dépistées et impacts du dépistage néonatal:

Anémie falciforme:

• Spécialité de référence?
• Impact des traitements?

Answer 32

Hématologie

Permettre traitement précoce pour éviter complications (infections)

Question 33

Maladies métaboliques dépistées et impacts du dépistage néonatal:

Fibrose kystique:

• Spécialité de référence?
• Impact des traitements?

Answer 33

Pneumologie/Cliniques de FK

Permettre traitement précoce pour éviter complications (croissance)

Question 34

Après avoir décidé d’ajouter une maladie…

Answer 34

Mettre le test au point
 - Choix du test et de l’algorithme
 - Équipement
Contrôle de qualité  
Préparer les centres de référence
 - accès aux tests diagnostiques
 - accès à une évaluation rapide et au traitement  Informer les professionnels et futurs parents

Question 35

Obtention du consentement des parents?

Answer 35

Pas la norme :
Longue tradition en santé publique de ne pas demander le consentement dans un programme de dépistage
- Permettre « opt-out »
Repose sur prémisse que programme est pour le bien de la population

Obstacles :
Crainte qu’obligation d’obtenir un consentement éclairé (opt in) pourrait diminuer le taux de participation et nuire à l’efficacité du programme
Besoin d’identifier manière de fournir les explications nécessaires au consentement éclairé
Expansion du dépistage néonatal soulève la question du consentement explicite

Question 36

Consentement

Answer 36

Jusqu’à récemment, consentement au dépistage néonatal était implicite
Parents avaient l’option de refuser le dépistage (opt out)
Information variable, possibilité de s’exprimer limitée (cf.CESP)

Consentement verbal explicite a été introduit avec le dépistage des hémoglobinopathies à l’automne 2013
Seulement dans régions de Montréal et Laval pour l’instant (maintenant dans tout le Qc)
Infirmière doit obtenir le consentement verbal du parent et le documenter sur le formulaire de dépistage (opt in)

Question 37

Impact d’un résultat faussement positif

Answer 37

Investigations diagnostiques chez enfant en santé Anxiété chez famille (temporaire?)
Suivi/médicalisation d’enfants asymptomatiques Danger de stigmatisation?

Question 38

Étendre le DN à des conditions sans traitement?

Answer 38

Projets de DN pour le syndrome du X fragile ou la dystrophie musculaire de Duchenne

Bénéfices:
Éviter l’ “odyssée diagnostique” (anxiogène et coûteuse)
Informer les décisions reproductives des parents
Offrir un(e) prise en charge/intervention/soutien précoce
Informer la prise en charge?

Élargissement des critères de DN des bénéfices pour la santé de l’enfant aux bénéfices pour la famille/les parents

• Acceptable si pas de tort causé à l’enfant?
• Torts potentiels? Effets sur relation parent-enfant, etc.

Question 39

Conclusions

Answer 39

Beaucoup d’avancées technologiques en DN ont le potentiel d’améliorer le devenir d’enfants avec maladies rares

Avant d’ajouter une nouvelle maladie au programme de dépistage, considérer:

• Caractéristiques du test
• Disponibilité et efficacité du traitement
• Ressources nécessaires pour suivi et prise en charge
• Priorité par rapport à d’autres maladies/programmes