Quais os tipos de abdome agudo? E suas principais etiologias?
- Obstrutivo: presença de obstáculo mecânico ou funcional que leve a interrupção da progressão do conteúdo intestinal. Etiologias: hérnia estrangulada, aderências, neoplasias intestinais, diverticulite, fecaloma, íleo paralítico.
- Perfurativo: dor súbita e difusa, frequentemente associado a choque e septicemia. Etiologias: úlcera perfurada, ingestão de corpos estranhos, neoplasias.
- Vascular: dor abdominal intensa, desproporcional ao exame físico. Pacientes de idade avançada, doenças valvares, fibrilação arterial, cardiopatias.
- Inflamatório: etiologias principais - colecistite aguda, pancreatite aguda e diverticulite.
- Hemorrágico: mais comum entre a quinta e a sexta décadadevjda, geralmente associada a choquehipovolêmico. Etiologias: rotura de aneurismas, cistos hemorrágicos e gravidez ectópica.
Bridas
Causa mais comum de obstrução intestinal.
Paciente tem história de cirurgia abdominal prévia.
Tratamento:
- Não complicada: 24-48h de suporte, realizar sonda NG, dieta zero +/- gastrografina.
- Diagnóstico: clínico (parada de flatos e fezes, dor periumbilical em cólica, com paroxismos) + exames de imagem (sinal do empilhamento em moedas, alças mais centralizadas, distensões < 6 cm).
- Refratário/complicada: cirurgia com lise das aderências.
Íleo Biliar
Fístula entre e vesícula e o duodeno —> cálculo pegajoso que impacta no íleo terminal.
Se no estômago = síndrome de Bouveret.
- Clínica: paciente que tinha uma cólica biliar e que melhorou.
- Diagnóstico: Rx ou TC —> tríade de Riegler = pneumobilia + cálculo ectópico + distensão do delgado (pregas coniventes, níveis hidroaéreos).
- Tratamento: suporte + laparotomia e enterotomia - retirada do cálculo —> realizar colecistectomia antes da alta.
Hérnias
- Acomete principalmente idosos e mulheres.
- Mais comum são as femorais.
- Hérnia agudamente encarcerada —> reparo cirúrgico imediato por inguinotomia sem a redução da hérnia, principalmente se obstrução intestinal.
- Se < 6-8 e não for encarcerada —> manobra de Taxa (redução manual da hérnia) —> adiar a cirurgia e realizar ela de forma eletiva.
- Se > 6h —> maior chance de complicações (hiperemia, febre, taquicardia, peritonite).
Intussuscepção
- Causa mais comum de obstrução na infância: 3 meses a 6 anos.
- Invaginação de uma alça intestinal dentro da outra —> mais comum na junção íleocecal.
- Clínica: dor abdominal, massa em salsicha (em crianças), fezes em geleia de fambroesa.
- Diagnóstico —> USG - imagem em alvo. Enema - diagnóstico e terapêutico.
Enema —> contraste sobre alta pressão que reduz o íleo.
Se refratário/complicação, adulto —> cirurgia.
Volvo
Torção sobre seu próprio eixo.
Local mais comum: sigmoide.
Gera uma obstrução em alça fechada.
Diagnóstico: clínica + raio x (grão de café/ U invertido). Enema baritado (bico de pássaro).
Tratamento:
- Não complicado: descompressão endoscópica + sigmoidectomia eletiva.
- Complicado: sigmoidectomia + Hartman.
Íleo paralítico
Todo intestino paralisado.
Causas —> pós-op, fármacos (opioides, anticolinérgicos), distúrbios hidroeletrolíticos, inflamação.
Clínica: dor contínua (diferente das mecânicas que começa em cólica e evolui para contínua), distensão, peristalse diminuída/ausente.
Conduta: excluir causas mecânicas + suporte. Se complicar —> cirurgia.
Síndrome de Ogilve
Pseudo obstrução colônica aguda - megacólon funcional.
Só o cólon é paralisado.
Associada a pacientes graves (ex: sépticos).
Clínica: dor, distensão abdominal, haustrações, peristalse presente.
Conduta: excluir causas mecânicas + suporte —> sem resposta em 24-48h ou ceco > 12 cm —> neostigmina —> sem resposta —> descompressão colonoscópica —> sem resposta —> cecostomia.
Fecaloma
Fezes endurecidas que imapctam o TGI
Pacientes idosos e acamados, com constipação crônica.
Diagnóstico —> toque retal demonstra feze endurecida e raio X pode evidenciar aspecto de miolo de pão. Paciente pode ter diarreia paradoxal.
Tratamento: fratura digital do fecaloma + enema com água morna e glicerina —> se falhar —> anestesia e sedação locorregional para tentar ajudar na quebra —> se falhar ou sinais de complicação —> cirurgia.
Neoplasia colorretal
Causa mais comum de obstrução baixa.
As de cólon esquerdo tem mais chance de obstruir do que as do direito.
São indivíduos de 60-80 anos, tabagistas, alcoolismo, doença inflamatórias, história familiar, que podem ter uma obstrução parcial ou completa.
O mais comum é válvula ileocecal competente —> obstrução em alça fechada.
Diagnóstico: história clínica + exame de imagem.
- Raio x: haustrações colônicas e ausência de ar na ampola retal.
- TC: melhor para ver localização do tumor, invasão e metástase.
- Não realizar colonoscopia se obstrução completa.
- Diagnóstico de fato —> colonoscopia + biópsia.
Tratamento: reposição hídrica adequada + suporte + SNG + Atb profilático + analgesia e laparotomia.
Úlcera péptica perfurada
Paciente com infecção por H.pylori ou em uso crônico de AINES —> desequilíbrio entre fatores de proteção e agressão ao estômago —> lesão —> úlcera e perfuração.
Clínica:
- Dispepsia —> azia, plenitude, saciedade precoce.
-Dor —> gástrica (piora ao comer), duodenal (2-3h após comer).
Diagnóstico:
Jovem ou sem alarme - presunção.
Se > 45 anos ou alarme —> EDA + biópsia se gástrica.
Tratamento:
- IBP por 4-8 semanas. Erradicação para h.pylori se úlcera, dispepsia ou linfoma de MALT - 14 dias de Claritromicina 500 mg 2x/dia + amoxicilina 1g 2x/dia + omeprazol 20 mg 2x/dia.
Se perfuração:
- Achado de pneumoperitônio ao raio X. Peritonite, abdome em tábua, sinal de Jobert.
- Se paciente estável, sem vazamento de contraste e sem peritonite —> tratamento conservador.
Tratamento cirúrgico:
< 2cm - rafia + patch de omento (Graham) —> ulcerorrafia com fixação de um epíplon sobreposto à linha de sutura.
> 2 cm- conduta individualizada, se possível, rafia.
Gravidez ectópica rota
- Implantação do blastocisto fora da cavidade endometrial.
- Local mais comum é na ampola tubária, seguida do istmo (rompe mais facilmente).
- Tríade: dor abdominal + amenorreia + sangramento vaginal.
- Sinal de Cullen, sinal de Laffon, sinal de blumberg, sinal de Proust.
- Instabilidade hemodinâmica.
Diagnóstico: - Beta HCG —> limite discriminatório: se < 1.500 - repetir. Se > ou igual a 1.500 - procurar saco gestacional.
- USG: saco gestacional em anexo, anel tubário, pseudosaco gestacional, doppler pode demonstrar fluxo ao redor do anel tubário.
Tratamento: - Instabilidade hemodinâmica —> laparotomia + salpingectomia.
- Estabilidade hemodinâmica —> laparoscopia —> se ectópica íntegra - salpingectomia linear + lavagem e retirar conteúdo. Se não tiver conteúdo —> laparotomia.
- Se ectópica íntegra e SG < 3,5 cm + Embrião sem atividade uterina + Beta HCG < 5.000 —> metrotexate: intramuscular dose única e dosar beta no quarto e sétimo dia.
- Expectante —> níveis baixos e decrescentes de beta HCG ( < 1000) + estável hemodinamicamente.
Torção anexial
Torção do ovário e/ou tubos em relação ao ligamento utero-ovárico e infundíbulo pélvico.
Ovários de maior volume (cisto), ovário direito, gestação, tumores benignos —> fatores de risco.
- Clínica: paciente jovem com dor súbita, unilateral e intensa + massa palpável ao exame físico.
USG: aumento do volume ovariano + aspecto em “olho de boi” ao Doppler.
- Tratamento: videolaparoscopia —> avaliar perfusão de órgãos, se viável —> distorcer. Se não —> oorfectomia/salpingectomia.
Cisto hemorrágico roto
Cistos funcionais que não ovularam e se encheram de sangue.
Clínica: Ruptura —> hemoperitônio/peritonite. Dor pélvica súbita relacionada ao esforço e de intensidade variável.
USG: massa de paredes regulares, com conteúdo heterogêneo, presença de debris e coágulos, pode haver líquido livre, se ruptura.
Tratamento:
- Estável —> conservador: controle com hemograma seriado e sintomáticos.
- Instável/peritonite difusa —> ooforoplastia/ooforectomia + lavagem da cavidade.
Isquemia mesentérica aguda
- Causas: embolia (mais comum), paciente com FA…, vasoconstrição, trombose arterial (aterosclerose), trombose venosa (menos comum, associada a hipercoagulabilidade).
- Clínica: dor abdominal desproporcional ao exame físico, temperatura retal < axilar, taquipneia (acidose metabólica).
- Diagnóstico: Angio TC (falha de enchimento no contraste), angiografia mesentérica (padrão-ouro). A TC de abdome diagnóstica até 90% das tromboses venosas.
- Tratamento: suporte (dieta zero, hidratação venosa, ATB..) + medidas específicas.
Embolia ou trombose - heparinização (não fracionada) + laparotomia com embolectomia/trombectomia + avaliar alça.
Trombose venosa - heparinização + avaliar se há sofrimento de alça.
Vasoconstrição- cateterização + papaverina intra-arterial.
Isquemia mesentérica crônica
- Causa: aterosclerose (obstrução parcial).
- Clínica: angina mesentérica (come —> doi), emagrecimento.
- Diagnóstico: angiografia mesentérica.
- Tratamento: revascularização —> cirurgia se jovem. Stent se idoso ou comornidades.
Colite isquêmica
Isquemia intestinal + comum.
Geralmente é um paciente idoso com hipoperfusão.
- Clínica: dor, diarreia mucossanguinolenta, febre, distensão abdominal.
- Diagnóstico: colonoscopia - mucosa inflamada (principalmente nas áreas de transição vascular). Clister opaco - impressões digitais (thumbprinting).
- Tratamento: suporte + colectomia parcial/total se —> peritonite, refratariedade, colite fulminante, hemorragia.
Aneurisma de aorta abdominal roto
- Aneurismática quando > 3cm.
- O segmento mais afetado é o infrarrenal.
- 5,5 cm ou mais de diâmetro —> cirurgia.
Clínica: tríade - dor adbominal/lombar intensa + hipotensão + massa absominal pulsátil.
Diagnóstico: se estável angiotomo (hematoma perirrenal extenso, irregularidades do saco aneurismático). Se instável, USG.
Tratamento: reposição volêmica com hipotensão permissiva —> PAS 50-70 mmHg + garantir reservas de sangue + cirurgia endovascular (preferencialmente).
Colecistite aguda
Inflamação/infecção por um cálculo impactado na vesícula.
Clínica —> dor > 6h, febre, sinal de Murphy.
Diagnóstico:
- USG - cálculo impactado na vesícula, parede espessada (>3mm), vesícula diatendida.
- Cintilografia de vias biliares - padrão-ouro.
TOKYO GUIDELINE:
A = sinais de inflamação local - Murphy +, dor em QSD, massa palpável.
B = sinais de inflamação sistêmica - febre, leucocitose, PCR elevado.
C = achados na USG.
Suspeita se A + B
Diagnóstico se A + B + C
Tratamento:
Paciente leve = Internação + ATB profilático + CVL.
Paciente moderado (sem disfunção + algum desses achados - Leuco > 18.000, massa palpável e dolorosa em QSD, evolução > 72h, sinais de complicação local) = medidas do A + ATB terapêutico + CVL por cirurgião experiente em grande centro.
Paciente grave (com disfunção orgânica) = conservador até a correção da disfunção —> após estabilizar, CVL por cirurgião experiente. Se paciente não tolera —> colecistostomia.
Colecistite aguda alitiásica
Pacientes graves, em jejum, usando NPT.
- Clínica = igual a calculosa, porém como é um paciente grave ele pode perder alguns parâmetros de avaliação.
Paciente em terapia intensiva com febre + leucocitose = USG, depois de se excluir outras causas.
A diferença com a enfisematosa é que esse é um paciente grave de base.
- Diagnóstico = igual a calculosa. TC —> + gás intramural.
- Tratamento: CVL ou colecistostomia. Como o paciente tende a sermais grave, talvez não tolere CVL.
Colecistite enfisematosa
- Infecção por clostridium.
- Homem, > 60 anos, DM, colecistite + grave.
- TC é o grande exame —> gás na parede da vesícula obrigatoriamente.
- Tratamento: CVL ou colecistostomia.
Síndrome de Mirizzi
Compressão extrínseca do ducto hepático comum por um cálculo impactado no infundíbulo.
- Clínica: colecistite “crônica” + icterícia.
- Diagnóstico: intra-op ou CPRE.
Classificação de CSENDES e tratamento:
1) Sem fístula - CVL.
2) 1/3 de fístula - rafia + dreno de Kehr.
3) 2/3 terços de fístula - coledocoplatia.
4) Toda a circunferência - coledocoplastia ou derivação biliodigestiva.
Colangite
Infecção bacteriana nas vias biliares (obstrução + infecção).
- Causas: coledocolitíase, estenose, tumor periampular.
-Clínica:
Não grave —> tríade de Charcot = dor abdominal + icterícia + febre com calafrios.
Grave —> pêntade de Reynolds =Charcot + hipotensão + rebaixamento do sensório.
TOKYO GUIDELINE:
A - inflamação sistêmica: febre, achados laboratoriais.
B - colestase: icterícia, alteração da função hepática.
C - imagem ou evidência de obstrução.
- Suspeita: A +B ou C
- Diagnóstico: A + B + C
Tratamento:
- Grau 1 (apenas a tríade) —> ATB (resposta dramática) —> drenar se refratário.
- Grau 2 - sem disfunção + 2 ou mais achados (Leucocitose ou leucopenia, febre > 39, hiperbilirrubinemia maior ou igual a 5, hipoalbuminemia, idade maior ou igual a 75) —> ATB + drenagem de urgência.
- Grau 3 (pentade) —> ATB drenagem de emergência.
Fazer CVL antes da alta.
Apendicite
- Causas de obstrução: fecalito, hiperplasia linfoide, sementes, vermes.
- Clínica: dor migratória (periumbilical —> FID), náuseas, anorexia, vômitos, febre, diarreia.
Frente a um quadro de dor abdominal, sempre pensar em apendicite aguda. - Diagnóstico:
Se alta probabilidade (homem entre 10-40 anos com a dor característica) —> clínico.
Se dúvida, principalmente em crianças, idosos e mulheres ou complicação (massa ou tardio > 48h): - USG se criança ou gestante —> diagnóstico se paredes maior ou igual a 7mm, espessamento, aumento da vascularização. Se inconclusivo —> RM.
- Homem ou não gestante —> TC —> maior ou igual a 7 mm, espessamento, borramento da gordura periapendicular, abcesso, apendicolito.
Tratamento: - Simples e precoce —> apendicectomia e ATB profilático.
- Complicada ou tardia —> Imagem
Se Abcesso —> drenagem + ATB + colono (4-6 semanas) +/- apendicectomia tardia.
Se fleimão —> ATB + colono (4-6 semanas) +/- apendicectomia tardia.
Em caso de peritonite difusa —> cirurgia de urgência + antibioticoterapia.
