AC 1.6 - Pancreatite aguda

Question 1

Qual a principal causa de pancreatite aguda?

Answer 1

Pedras na vesícula (obstrução do ducto colédoco ou da papila duodenal)

Question 2

Quais são os fatores de risco para o aparecimento de cálculo na vesícula?

Answer 2

• Mulheres
• Obesas
• Com mais de 50 anos
• Ingestão excessiva de gordura e álcool

Question 3

Qual a segunda maior causa de pancreatite aguda?

Answer 3

Ingestão excessiva de álcool

Question 4

Na avaliação do pct com dor abdominal, quais são os dados relevantes na anamnese?

Answer 4

• Região da dor e sua radiação
• Modo de inicio, progressão e episódios anteriores
• Tipo da dor (em cólica p. ex.)
• Piora e melhora da dor com algum fator
• sintomas associados (vômitos e diarreias)

Question 5

Para que serve e como é feito o sinal de Murphy?

Answer 5

• Interrupção na inspiração na ao comprimir o ponto cistico na colecistite
• É feito para diagnóstico de colecistite

Question 6

O que é o sinal do psoas e para que serve?

Answer 6

• paciente em decúbito dorsal levantando a coxa contra a resistência lateral; aumento da dor sugere irritação do músculo psoas por um processo inflamatório contíguo ao músculo.
• Sinal clássico sugestivo de apendicite

Question 7

Quais exames laboratoriais devem ser solicitados em pacientes com dor abdominal aguda?

Answer 7

Question 8

Com relação aos exames de imagem na dor abdominal.
O que pode ser visualizado na radiografia?

Answer 8

Útil em perfuração de vísceras, quando aparece pneumoperitônio e na suspeita de obstrução intestinal.

Question 9

Apendicite: quadro clínico

Answer 9

• Dor periumbilical migrando para FID em ate 12h;
• vômitos e anorexia

Question 10

Apendicite: exame físico

Answer 10

• Febre
• Dor e DB + em FID

Question 11

Qual raciocínio diagnóstico para dor abdominal aguda em QSD?

Answer 11

Question 12

Defina pancreatite aguda.

Answer 12

• Definida como uma inflamação aguda, decorrente da ativação precoce de enzimas ainda dentro da glândula.
• É uma doença inflamatória aguda do pâncreas secundária à autodigestão da glândula.

Question 13

Etiologia da pancreatite aguda.

Answer 13

1. Cálculos biliares
2. Consumo de álcool

Question 14

como cálculo causa a pancreatite aguda?

Answer 14

O cálculo passa pelo ducto biliar comum (ducto colédoco) e fica preso no esfíncter de Oddi, interrompendo o fluxo pancreático; com essa obstrução continuada da passagem desse líquido ocorre a ativação dessas enzimas, causando um intenso processo inflamatório pancreático.

Question 15

Como o álcool causa a pancreatite aguda?

Answer 15

• A pancreatite alcoólica crônica é marcada por vários episódios recorrentes de pancreatite aguda, em geral, desencadeados após libação alcoólica.
• A patogênese da pancreatite aguda alcoólica é desconhecida, mas diversos fatores são implicados:
  
  • Estímulo direto à liberação de grandes quantidades de enzimas pancreáticas ativadas;
  • Contração transitória do esfíncter de Oddi;
  • Lesão tóxica acinar direta do etanol ou de um metabólito;

Question 16

Qual o valor de referência para considerar alguém etilista?

Answer 16

o indivíduo já é etilista inveterado (> 25 g etanol/dia segundo estudos recentes e > 100 g/dia classicamente) há pelo menos uns cinco anos (média de 15 anos).

Question 17

Cite 3 causas de pancreatite aguda, além das já citadas.

Answer 17

Question 18

Qual a Fisiopatologia da PA?

Answer 18

• Ativação prematura do tripsinogênio -> ativação seriada dos demais zimogênios e da fosfolipase A2 -> autodigestão do parênquima pancreático.
• Essa agressão inicial leva a complicações inflamatórias locais e ao desencadeamento de uma resposta inflamatória sistêmica.
• A migração de grandes contingentes de células inflamatórias para o pâncreas faz com que a agressão se perpetue e possa se generalizar.

Question 19

Quadro clínico PA

Answer 19

• Pode ser desencadeada pela cólica biliar ou 1 a 3 dias após libação alcoólica
• dor em barra que irradia

Question 20

Exame físico PA

Quadro leve

Answer 20

• Desconforto abdominal à palpação do epigástrio e do andar superior do abdome.
• É possível notar um plastrão (massa) inflamatório.
• Habitualmente, não são observados sinais de distensão abdominal ou descompensação hemodinâmica.

Question 21

Exame físico PA

Quadro grave

Answer 21

• Paciente agudamente enfermo, com sinais de toxemia.
• Abdome doloroso e distendido com sinais de irritação peritoneal
• Alguns pacientes desenvolvem SIRS nas primeiras 48 horas.
• Sinais de Grey-Turner (equimose nos flancos) e Cullen (equimose periumbilical) refletem hemorragia intraabdominal em alguns pacientes.
• Outros sinais de gravidade incluem hipotensão, taquicardia, febre.

Question 22

Como se dá o diagnóstico de pancreatite aguda?

Answer 22

• diagnóstico de pancreatite aguda se faz preenchendo 2 de 3 critérios:
  
  • Dor abdominal em porção superior do abdome.
    
    • Dor abdominal persistente, de forte intensidade, localizada no andar superior do abdome com irradiação para o dorso e associada a náuseas e vômitos.
  • Amilase e lipase
    
    • Aumento de enzimas pancreáticas séricas (> 3 vezes o limite superior da normalidade).
  • Exame de imagem evidenciando alterações sugestivas de pancreatite aguda.

Question 23

Exames laboratoriais na PA

Answer 23

• Hemograma
• Função renal: Ureia e creatinina
• PCR
• Procalcitonina: mais sensível para o diagnóstico de infecção de necrose pancreática.
• Cálcio: Tanto hipocalcemia como a hipercalcemia podem ser causa de PA, embora a hipocalcemia seja mais frequentemente consequência e não causa da PA.
• Amilase sérica: exame mais utilizado para o diagnóstico de PA.
• Lipase sérica: amilase é a primeira a se elevar, porém a lipase é enzima mais específica para doenças pancreáticas.
• Transaminases (TGO e TGP): O aumento da alanina aminotransferase (ALT ou TGP) maior do que 3 vezes o limite superior da normalidade ou maior que 150 u/L tem valor preditivo positivo de 95% para diagnosticar a PA biliar.
• Triglicérides: importante para determinar a etiologia da PA e os níveis de triglicérides séricos acima de 1.000 mg/dL são geralmente necessários para serem considerados causa de PA.

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• As diretrizes da World Society of Emergency Surgery de 2019 consideram que amilase e lipase com valores 3 vezes acima do limite superior da normalidade são consideradas alteradas.
• Obs: TGP termina com P, avalia bem o Pâncreas.

Question 24

Exame de imagem da PA

Answer 24

• USG: Devido ao tempo ideal para avaliação das complicações da PA ser após pelo menos 72 horas da apresentação, e o contraste poder ser potencialmente danoso, a ultrassonografia permanece como exame de imagem inicial;
  
  • Porém, se existe dúvida diagnóstica, suspeita de necrose ou deterioração clínica, a TC passa a ser mandatória.

Question 25

Indicações de TC na PA

Answer 25

Question 26

Classifique a PA de acordo com a forma clínica.

Answer 26

• Pancreatite aguda edematosa: mais comum; apresenta edema focal ou difuso do pâncreas. Pode haver acúmulo de líquido peripancreático.
• Pancreatite aguda necrotizante: 5 a 10% dos pacientes, podendo ocorrer necrose do parênquima pancreático ou do tecido peripancreático. Após 7 a 10 dias da necrose há maior risco de infecção sobreposta.

Question 27

Classifique a PA de acordo com suas complicações.

Answer 27

• Locais: são suspeitadas quando há persistência de dor abdominal ou de sinais inflamatórios.
  
  • Compreendem coleções líquidas peripancreáticas, pseudocistos pancreáticos, coleção necrótica aguda e necrose encapsulada (walled-off necrosis).
• Sistêmicas: são complicações de doenças preexistentes precipitadas pela pancreatite ou o surgimento de falência orgânica secundária a inflamação (p. ex., insuficiência renal).

Question 28

Classifique a PA de acordo com a gravidade.

Answer 28

• Pancreatite aguda leve: ausência de disfunção orgânica e pela ausência de complicações (locais e sistêmicas). baixa morbimortalidade.
• Pancreatite aguda moderadamente grave: presença de disfunção orgânica transitória (até 48 horas da admissão) associada ou não a complicações locais.
• Pancreatite aguda grave: presença de:
  
  • Disfunção orgânica
  • Complicações sistêmicas como coagulação intravascular disseminada, acidose metabólica grave ou hipocalcemia significativa (Ca < 7,5 mg/dL) ou pelo menos 3 dos critérios de Ranson.
  • A mortalidade nesses pacientes pode chegar a 50%, especialmente se a disfunção orgânica surgir precocemente ou se houver infecção do tecido necrótico.

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Disfunção orgânica (choque, insuficiência renal com creatinina > 2 mg/dL após hidratação adequada, insuficiência respiratória com PO2 < 60 mmHg ou sangramento do trato gastrointestinal > 500 mL/24 h) persistente (> 48 horas) geralmente associada com complicações locais (pseudocisto, necrose ou abscesso).

Question 29

Cite 3 diagnósticos diferenciais da PA

Answer 29

• Dispepsia: sensação de dor ou desconforto na parte superior do abdome
• Colelitíase
• Colecistite
• Doença ulcerosa péptica
• Diverticulite de cólon transverso

Question 30

Quais são os Critérios de Ranson para PA

Answer 30

Pontuação inferior a 3 pontos: é associada com mortalidade inferior a 1%;

Pontuação de 3 a 4 pontos: a mortalidade é de aproximadamente 15%;

Pontuação acima de 6: a mortalidade se aproxima de 100%;

Question 31

Qual o tratamento da PA?

Answer 31

• Monitorar paciente
• Dieta zero
• Fazer hidratacao rigorosa
• Analgesia (dipirona)

Question 32

Tratamento da PA - Dieta

Answer 32

Pacientes com pancreatite aguda leve, habitualmente, são mantidos em jejum oral (dieta oral zero) por 3 a 7 dias até que seja possível a reintrodução de dieta.

Question 33

Tratamento da PA - Hidratação

Answer 33

• Ringer lactato 1500ml/h ————– 3 frascos

Observar diurese

• Dipirona 500mg/ml ——————– 1 ampola

via endovenosa, 4/4h, caso dor ou febre

• Ondansetrona (vonau) 4mg/2ml —- 1 ampola

adm por via endovenosa 8/8h, caso náuseas e/ou vômitos

Enviar para enfermaria, indicação de CPRE, controle sintomático e monitorar

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hidratação rigorosa 20-30ml/kg/h

Question 34

Cite 4 complicações da pancreatite aguda (PA)

Answer 34

Question 35

Manejo da pancreatite aguda.

Answer 35

Question 36

Liraglutida e Victosa são medicamentos que podem causar pancreatite aguda.

verdadeiro ou falso?

Answer 36

Verdadeiro - pancreatite aguda medicamentosa

Question 37

Na pancreatite aguda por álcool é mais importante dosar lipase ou amilase?

Answer 37

Amilase

Question 38

Paciente com icterícia, dor em barra e murphy negativo.
Qual a provável causa diagnóstica?

Answer 38

Coledocolitíase

Question 39

Qual exame definitivo para diagnóstico da coledocolitíase?

Answer 39

CPRE

Question 40

Murphy negativo, amilase e lipase elevadas. É mais provável colelitíase com pancreatite e icterícia do que coledocolitíase.

verdadeiro ou falso?

Answer 40

Falso

É mais provável coledocolitíase com pancreatite e icterícia do que colelitíase.

Question 41

Paciente com dor abdominal, ictérico, amilase e lipase elevados.
Qual exame de imagem pedir?

Answer 41

1. Pede USG para descartar litíase
2. depois pede TC para diagnóstico definitivo

Question 42

Paciente com história recente de grande ingestão de álcool, sem história e litíase, não é obeso, apresenta dor abdominal, amilase e lipase elevad, sendo a lipase proporcionalmente mais elevada que a amilase, pede-se qual exame de imagem?

Answer 42

TC direto para diagnóstico definitivo

Question 43

Para ser considerado pancreatite causada por triglicerídeos o que eu tenho que ter?

Answer 43

Triglicerídeos acima de 1000, abaixo disso não é devido ao triglicerídeos.