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ms - gastroenterología > Acalasia > Flashcards

Acalasia Flashcards

1
Q

¿Definición de acalasia?

A

Trastorno primario de la motilidad esofágica, caracterizado por una deficiente relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) y pérdida de la peristalsis esofágica

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2
Q

¿En qué pacientes se debe descartar acalasia?

A
  • Paciente con disfagia a sólidos, líquidos o ambos
  • Paciente con hallazgos endoscópicos de retención de saliva, líquidos o alimentos en el esófago, sin obstrucción mecánica (estenosis o tumoración).
  • Pacientes con cuadro de reflujo gastroesofágico con regurgitación, que no responden a la terapéutica apropiada con IBP
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3
Q

¿Cuadro clínico de la acalasia?

A
  • Disfagia a sólidos y líquidos asociado a regurgitación de alimentos no digeridos o saliva
  • Dolor torácico posprandial asociado a la disfagia (+/-)
  • Pérdida de peso (+/-)
  • Pirosis (+/-)
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4
Q

¿Estudio de gabinete esencial para el diagnóstico de acalasia?

A

Manometría

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5
Q

¿Hallazgos manométricos diagnósticos de acalasia?

A

Aperistalsis + Relajación incompleta del esfínter esofágico inferior + Sin evidencia de obstrucción mecánica

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6
Q

¿Qué utilidad tiene la endoscopia en el estudio del paciente con acalasia?

A

Descartar obstrucción mecánica o pseudoacalasia

OJO: Ambas pueden parecer como acalasia por clínica y manometría

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7
Q

¿Qué estudio de gabinete APOYA el diagnóstico de acalasia? ¿Qué hallazgos encontramos en este estudio?

A

Esofagograma baritado:

  • Dilatación del esófago
  • Unión esófago-gástrica estrecha
  • Imagen en pico de pájaro
  • Aperistaltismo y vaciamiento retardado (En el esofagograma baritado temporizado)
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8
Q

¿Qué estudios de gabinete se deben solicitar en primer y segundo lugar? ¿Cuál es el estudio que confirma el diagnóstico?

A

Realizar primero esofagograma baritado, posteriormente Endoscopia y siempre debe confirmarse el diagnóstico de acalasia con MANOMETRÍA ESOFÁGICA.

OJO: Para tener una valoración integral (anatómica, morfológica y funcional) del esófago.

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9
Q
  1. ¿Qué estudio es obligatorio que tenga un candidato a tratamiento quirúrgico?
  2. ¿En que casos no es posible la realización de este estudio?
A
  1. Debe tener un estudio manométrico preoperatorio

2. Excepto en casos en los que no sea posible la realización del estudio por deformidad anatómica.

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10
Q

¿Cuando se sugiere realizar manometría de alta resolución?

A

Cuando se cuenta con el recurso y en los casos que se tenga alguna duda diagnóstica

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11
Q

¿En qué pacientes se recomienda el tratamiento farmacológico de la acalasia?

A
  • No son candidatos a tratamiento quirúrgico o endoscópico

- No aceptan otras modalidades de tratamiento

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12
Q

¿Cuáles son los fármacos utilizados en el tratamiento médico de la acalasia? ¿Cuál es su porcentaje de alivio de los síntomas?

A

Bloqueadores de canales de calcio y nitratos ( Vía sublingual): Disminuyen la presión basal del EEI hasta en 50%. Mejorando la sintomatología en el 53-87% (Isosorbida) y en el 0-75% (Nifedipino).

OJO: Alcanzando su efecto máximo a los 30-120 min (Nifedipino) y en 3-27 min (Isosorbida)

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13
Q

¿Principales limitaciones de los bloqueadores de calcio y nitratos en el tratamiento médico de acalasia?

A
  • Efecto de corta duración
  • Alivio incompleto de los síntomas
  • Disminución del efecto con el tratamiento a largo plazo

OJO: 30% de los pacientes pueden presentar efectos secundarios (Edema periférico, Cefalea e hipotensión)

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14
Q

¿En qué pacientes se recomienda la aplicación de toxina botulínica? ¿Cuál es la complicación más frecuente de este procedimiento?

A

Pacientes que no son candidatos a dilatación neumática (DN) o miotomía quirúrgica.

Complicación más frecuente: Dolor torácico (16-25%)

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15
Q

¿Qué porcentaje de efectividad tiene la aplicación de una sola inyección de toxina botulínica por vía endoscópica?

A

Hasta en 85% de pacientes. Sin embargo, su efecto disminuye con el tiempo: 50% a 6 meses y 305 a 1 año. Se considera una recurrencia universal de la disfagia a los 2 años.

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16
Q
  1. ¿Qué pacientes presentan mejores resultados a largo plazo con la inyección de toxina botulínica?
  2. ¿Qué pacientes tienen poca probabilidad de responder a un nuevo tratamiento con toxina botulínica?
A

Pacientes con mejores resultados:

  • De edad avanzada, que tienen presiones basales del EEI mayores que los pacientes jóvenes
  • Con acalasia vigorosa
  • Presión basal no exceda > 50% del límite superior normal

Pacientes con poca probabilidad de responder a un nuevo tratamiento:

  • Con pobre respuesta inicial
  • Que después de la inyección tengan una presión residual del EEI > 18 mmHg
17
Q

¿Se utiliza la endoprótesis en el tratamiento de la acalasia?

A

NO

18
Q

¿En qué pacientes se recomienda la dilatación neumática graduada?

A
  • En quienes no está contraindicada la cirugía, pero tienen un riesgo quirúrgico alto
  • Pacientes de edad avanzada
  • Pacientes que no desean tratamiento quirúrgico electivo
19
Q

¿Utiliza aire presurizado para dilatar intraluminalmente el esófago a través de un balón y romper las fibras circulares del EEI?

A

Dilatación neumática graduada

20
Q
  1. ¿A las cuantas semanas de una dilatación inicial de 3 cm, se reevalúan los síntomas?
  2. ¿En qué porcentaje de los casos se puede aliviar la sintomatología a través de DNG?
A
  1. A las 4-6 semanas; si persiste la sintomatología se utiliza el siguiente tamaño.
  2. Puede aliviar la sintomatología en 50-93% de los casos. Una tercera parte de los pacientes presentará recaída de los síntomas en 4 - 6 años.
21
Q

¿Cuáles son los factores que predicen una respuesta favorable con las DNG?

A
  • Edad > 45
  • Sexo femenino
  • Presión del EEI posdilatación < 10 mmHg
  • Acalasia tipo 2 por manometría de alta resolución

OJO: En pacientes < 45 años, se espera que la musculatura esofágica sea más gruesa por lo que se sugiere iniciar la dilatación con balón de 3.5 cm o el tratamiento quirúrgico con miotomía como terapia inicial.

22
Q

¿Cuál es la complicación más seria de la dilatación neumática graduada (DNG)?

A

Perforación esofágica (1.9%) y la mayoría se presentan en la dilatación inicial. Las perforaciones pequeñas pueden manejarse de forma conservadora (Ayuno, antibiótico, NPT y colocación de endoprótesis esofágica), pero el tratamiento de elección es por toracotomía.

OJO: 15-35% pueden desarrollar ERGE después de la DNG

23
Q

¿Cuál es el tratamiento inicial en pacientes con acalasia? ¿Qué porcentaje de mejoría sintomática presenta?

A

Miotomía laparoscópica (De Heller): Mejoría sintomática del 89% independientemente de si una funduplicatura se realizó al mismo tiempo.

OJO: Realizar miotomía de por lo menos 6 cm en la porción esofágica y extenderse otros 2 cm hacia el estómago

24
Q

¿Cuál es una complicación frecuente posterior a la miotomía quirúrgica?

A

La presencia de reflujo gastroesofágico patológico: Se presenta en un 8.8% de los pacientes que recibieron una funduplicatura y en 31.5% de los que no se realizó funduplicatura además de la miotomía.

OJO: La complicación temprana más frecuente es la neumonía, la tardía es el reflujo gastroesofágico.

25
Q

¿Qué se recomienda para evitar el reflujo gastroesofágico que se presenta posterior a la miotomía quirúrgica?

A

Realizar un procedimiento antirreflujo concomitante de tipo funduplicatura parcial y en los casos que se considere necesario realizar plastia hiatal (verificando que no quede apretada para que no produzca disfagia).

26
Q

¿Qué estudio se debe realizar para verificar que se realizó una miotomía completa y que no hay perforación esofágica o gástrica?

A

Endoscopia transoperatoria

OJO: Se sugiere verificar la integridad de la mucosa esofágica después de la miotomía mediante la instilación de azul de metileno

27
Q

¿Qué tratamiento quirúrgico se recomienda en pacientes con acalasia terminal (megaesófago o esófago sigmoideo)?

A

Si son candidatos a tratamiento quirúrgico, se recomienda la realización inicial de miotomía; si no hay respuesta terapéutica está indicada la esofaguectomía con ascenso gástrico.

28
Q

¿Qué escala se debe utilizar para el seguimiento clínico de los pacientes con acalasia?

A

Escala de Eckardt

  • Pérdida de peso [ No(0) / < 5kg(1) / 5-10kg(2) / > 10 kg(3)]
  • Disfagia; Dolor retroesternal; Regurgitación [No (0) / Ocasional(1) / Diario(2) / Cada comida(3)]

OJO: La evaluación clínica con la escala de Eckardt se hace a los meses 1, 3, 6 y 12 de tratamiento y después anualmente.

29
Q

¿Qué estudio se debe realizar si se identifica sintomatología < 3 en la escala de Eckardt? ¿Qué estudio se debe realizar si se identifica sintomatología > 3?

A

< 3 puntos: Mantener vigilancia clínica. El esofagograma anualmente, para descartar falla terapéutica.

> 3 puntos: Realizar esofagograma baritado temporizado (EBT).

30
Q

¿Qué estudio se recomienda realizar en pacientes con > 10 años de evolución con la acalasia?

A

Panendoscopia cada 3 años

OJO: Se debe realizar por el riesgo de desarrollar carcinoma

31
Q

¿Qué escala se debe utilizar para evaluar el desarrollo de reflujo gastroesofágico?

A

Escala de DeMeester modificada

OJO: En pacientes con datos clínicos de reflujo gastroesofágico se sugiere realizar endoscopia y pHmetría

32
Q

¿Qué estudio se recomienda realizar en pacientes con disfagia persistente postratamiento?

A

Esofagograma baritado temporizado (EBT): para evaluar el vaciamiento esofágico y determinar si existe falla terapéutica.

OJO: La estasis esofágica mayor o igual a 5 cm a los 5 min tiene una S (88%) y E (75%) para determinar falla terapéutica. Cuando se cuenta con estudio preoperatorio comparativo, se considera vaciamiento incompleto o estasis esofágica si la columna de bario a los 5 min es > 50% del tamaño de la realizada previo al tratamiento.

33
Q

¿Tratamiento de la falla terapéutica en el tratamiento de la acalasia?

A

Dependerá del tipo de terapéutica inicialmente empleada:

  1. Tx inicial: Dilatación neumática –> Miotomía quirúrgica + Tx antirreflujo; nuevas dilataciones o aplicación de toxina botulínica.
  2. Tx inicial: Miotomía quirúrgica –> Realizar una nueva miotomía quirúrgica; aplicación de toxina botulínica; dilataciones neumáticas; esofaguectomía.

OJO: Durante la reoperación por falla terapéutica se sugiere realizar la nueva miotomía en la cara posterior del esófago.

34
Q

¿Cuáles son los 2 tipos de acalasia que existen?

A

Acalasia clásica: En la que existen contracciones simultáneas de baja amplitud en el cuerpo esofágico.

Acalasia vigorosa: Estas contracciones del cuerpo esofágico son también simultáneas, pero de gran amplitud y repetitivas, pareciéndose a las que se observan en el espasmo esofágico difuso

35
Q

¿Fisiopatología de la acalasia primaria?

A

Anomalías en los componentes musculares y nerviosos. La lesión nerviosa es de vital importancia:

  • Reducción de los cuerpos neuronales de los plexos mientéricos
  • Alteraciones en las ramas del vago (incluso en el núcleo motor dorsal del vago)
36
Q

¿Con qué enfermedades se ha relacionado la acalasia secundaria?

A
  • Enfermedades neoplásicas: Adenocarcinoma gástrico y linfoma
  • Enfermedad de Chagas
  • Radiaciones

OJO: La neoplasia que con mayor frecuencia puede presentarse con clínica de acalasia es el adenocarcinoma de estómago.

ms - gastroenterología (11 decks)

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