Amenorreia

Question 1

Definição

Answer 1

• Ausencia anormal de menstruação por > 3 meses em menacme, sem uso de AC, sem gestação e sem lactação
• É sinal de disfunção hormonal

Question 2

Amenorreia primária

Answer 2

• na inexistência da menarca -> deve ser investigada quando a menarca não ocorrer:
  
  • até 13\14 anos + completa ausência de caracteres sexuais secundários (mamas e pelos) -> causa hormonal (deficiencia de estradiol)
  • até 15\16 anos + caracteres sexuais presentes -> causa obstrutiva\hímen imperfurado
  • até 3 anos após o inicio do desenvolvimento das mamas, se isso ocorreu antes dos 10 anos

Question 3

Diagnóstico

Answer 3

• Anamnese
• Exame físico
• Dosagem de gonadotrofinas: LH e FSH
  
  • LH e FSH baixos: hipogonadismo hipogonadotrófico
  • LH e FSH altos: hipogonadismo hipergonadotrófico
• Exames de imagem - hipófise
• Cariótipo

Question 4

AMENORRÉIA PRIMÁRIA COM PRESENÇA
DE CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS

Answer 4

• Eixo maduro
• Geralmente causa obstrutiva - hímen imperfurado: acúmulo de sangue na vagina (hematocopos) ou dentro do útero (hematometra) -> tto cirúrgico
• Na ausência de útero tem que investigar:
  
  • Sd. de Rokitansky: malformações Mullerianas -> cariótipo XX -> tratar com alargamento do canal vaginal
    
    • tem pilificação normal, tem ovários, ausência ou má formação de útero e vagina
  • Sd. de Morris: sd. de insensibilidade aos androgênios - > cariótipo XY -> orquiectomia (retirada dos testículos que estão presos no canal inguinal)
    
    • sem pilificação, útero em fundo seco\sem útero, testículos atrofiados, mamas normais

Question 5

AMENORRÉIA PRIMÁRIA COM AUSÊNCIA DE
CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS

Answer 5

• Diagnóstico é realizado através de testes
  laboratoriais e análise do cariótipo.
• Dosagem de gonadotrofinas hipofisárias
  
  • ⇩FSH e ⇩LH – Hipogonadismo hipogonadotrófico
  • ⇧FSH e ⇧LH – Hipogonadismo hipergonadotrófico
• Sem menarca + corpo infantil

Question 6

Amenorreia primária sem caracteres - hipogonadismo hipogonadotrófico

Answer 6

• Puberdade tardia: hereditariedade, doenças crônicas, sd. de mal absorção -> menos nutrientes menos GnRH
• Sd. de Kallmann: deficiência isolada de GnRh + anosmia (anticorpos destruíram bulbo olfatório e núcleos hipotalâmicos -> defeito na migração dos neurónios que produzem a GnRH
• Traumatismo craniano

Question 7

Amenorria primária sem caracteres - hipogonadismo hipergonadotrófico

Answer 7

• Problema está nos ovários
• Falência gonadal prematura: radiação ionizante, quimioterapia.
• Disgenesias gonadais:
  1-S. de Turner(45X0): baixa estatura, pescoço curto, tórax largo, atraso da puberdade
  2-DGP XY ou S. de swyer (46XY) – regressão
  embrionária dos testículos/ fenótipo feminino
  com infantilismo sexual -> sem ovários, útero pequeno, alta estatura

Question 8

Fluxograma - diagnóstico de amenorreia primária

Answer 8

• Caracteres sexuais ausentes -> dosar FSH e LH -> se aumentado -> hipogonadismo hipergonadotrófico -> análise de cariótipo
  
  • 46, XY: disgenesia gonadal pura
  • 46, XX: insuficiencia ovariana prematura
  • 46, XO: sd. de turner
• Caracteres sexuais presentes -> USG pélvica -> utero ausente ou anormal -> cariótipo
  * 46, XY: sd. da insensibilidade aos androgênios (Sd. de Morris)
  * 46, XX: agenesia mulleriana (Sd. de Rokitansky)
• Caracteres sexuais presentes -> USG pélvica -> utero normal ou presente -> obstrução
• • FSH: > 12-20 mUI/mL -> baixa reserva folicular ovariana; > 25 mUI/mL -> falência ovariana

Question 9

Amenorreia primária - tratamento

Answer 9

• Clínico: reposição de esteróides sexuais
• Cirurgia

Question 10

Amenorreia secundária

Answer 10

• Ausência de menstruação após a existência de ciclos menstruais
• Deve ser investigada quando a menstruação não ocorre por 3 meses ou 3 ciclos menstruais
• Causa mais comum é a gravidez
• Causas:
  
  • Sd. de Asherman: Sinequias uterinas causadas por infecções recorrentes que podem ocorrer por abortos repetitivos com entrada de moos que causam endometrite -> colabação do endometrio
  • Falência ovariana precoce/ menopausa precoce: hipogonadismo hipergonadotrófico
  • Hipotireoidismo e hipertireoidismo
  • SOP: Folículos na periferia do ovário, hipertrofia das células da teca, hirsutismo, anovulação crônica, obesidade central, acantose nigrans
  • Estresse, tumores, prolactinomas, Cushing

Question 11

Amenorreia secundária - diagnóstico

Answer 11

• Anamnese: Telarca + pubarca + estirão do crescimento = processo puberal
• Exame físico;
• Exames laboratoriais (B-hCG, E2, FSH, TSH, T4 livre, testosterona livre, prolactina); Teste da progesterona - adm progesterona por 7 a 10 dias (simula a produção pelo corpo lúteo e o ciclo é retomado) -> se ela menstruar indica anovulação, se não menstruar faz o teste de estrogênio e progesterona -> se não menstruar ainda a causa é obstrutiva
• Exames de imagem (USG, TC, RNM).

Question 12

Fluxograma - diagnóstico de amenorreia secundária

Answer 12

• FSH normal\baixo e PRL alta: hiperprolactenemia
• FSH e PRL normais: anovulação crônica - SOP, HAC, obesidade, doenças crônicas
• FSH alto e PRL normal: insuficiencia ovariana (prematura ou menopausa)
• FSH baixo e PRL normal: insuficiente hipo-hipo - tumor, síndromes, dinfunções
• Defeitos estruturais: S. Asherman -> destruição endometrial

Question 13

Amenorreia secundária - tratamento

Answer 13

• Individualizado conforme a causa
• Hiperprolactinemia: agonista dopaminérgico (bromocriptina, cabergolina)
• insuficiência ovariana primária - terapia hormonal
• SOP- contracepção com componente
  antiandrogênico, indutor da ovulação ( se desejar engravidar), biguanidas (resistencia a insulina).
• Anorexia- tratamento psi, reposição hormonal.
• Atletas- aumentar o ganho calórico e diminuir a
  intensidade dos treinos.
• Sinéquias- histeroscopia
• Hipoestrogenismo: reposição estrogenica
• Anovulação hiperandrogênica: interrupção do farmado, prednisona

Question 14

Ciclo menstrual

Answer 14

Como saber se a causa da amenorreia é anovulação?
Dá progesterona -> para de tomar -> cai progesterona -> menstruação -> positivo

Question 15

Fluxograma diagnóstico de amenorreia secundária

Answer 15

• gestação excluída -> teste provocativo de progestagenio + -> anovulação
• gestação excluída -> teste provocativo de progestagenio negativo -> teste de associação estroprogestativa + -> dosar FSH e LH -> se elevados a causa é ovariana, se diminuidos a causa é hipo\hipo e precisa de exame de imagem
• se o teste de associação estroprogestativa for negativo -> causa uterina: sinequias
• gestação excluída -> dosagem de prolactina