Quand et pourquoi l’utilise t’on des curares ? 4

1. Faciliter l’intubation endotrachéale 2. Faciliter la ventilation 3. Faciliter la chirurgie (abdominale, thoracique, cardiaque, réduction de luxation,...) 4. Garantir l’immobilité

Anesthésiologie Flashcards by Karine Sarramaigna

Quels sont les buts de l’évaluation anesthésique préopératoire?

Evaluer le rapport risques / bénéfices
Optimaliser l’état du patient
Choisir la stratégie périopératoire appropriée.
Informer des risques.
Obtenir son consentement éclairé.

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Quels sont les éléments de la consultation préopératoire ?

Bilan des ATCD (médicaux, chirurgicaux, anesthésiques).
Anamnèse et examen clinique orientés:
- Médicaments,Habitudes,Allergies
- Pathologies importantes pour PEC périopératoire
- La tolérance à l’effort
- cardio-pulmonaire, accès veineux, site de ponction pour anesthésie loco-régionale,…
- Examens des VA
Examens complémentaires à prévoir.

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Quels éléments anamnestiques permettraient de mieux évaluer le risque cardiaque ?

1) Le type de chirurgie
2) L’anamnèse du patient (MET) => 1 = VO₂ au repos
> 4 c’est rassurant
3) Examen clinique à la recherche de
- Signes d’insuffisance cardiaque
- Valvulopathie
- Arythmies
- Insuffisance artérielle des MIS

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Quels examens complémentaires permettraient de mieux évaluer le risque cardiaque ?

ECG (arythmie, recherche d’ondes Q)
Echocardiographie –> valvulopathie et/ou IC G ou D
Stratifier le risque cardiaque:
- Non invasifs:
  - Test d’effort
  - Scintigraphie myocardique
  - Echocardiographie et dobutamine
  - IRM cadiaque
- Invasif:
  - Coronarographie

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Classification du risque opératoire

ASA = ?

= American Society of Anesthesiologists, Physical Status

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Connaissez-vous d’autres scores d’évaluation du risque opératoire ?

Score de Goldman
RCRI = revisited cardiac risk index

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Traitement(s) et examens pour optimaliser la prise en charge du patient?

Introduire un ttt par betas-bloqueurs?
Introduire un ttt par statines en préopératoire et le poursuivre! (ce patient à déjà une indication).
Pratiquer des examens complémentaire cardiaques de type scintigraphie d’effort au thallium.
Profiter de la consultation pour discuter d’un arrêt du tabac
Aérosols de bronchodilatateurs ?

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Quels médicaments sont utilisés pour induire (I) ou maintenir (M) une anesthésie ?

Agents anesthésiques intraveineux:

Propofol (I + M)
Kétamine (I + M)
Midazolam (I + M)
Thiopental (I)
Etomidate (I)

Agents anesthésiques inhalés :

Halogénés (pas écolo)
- Halothane, sevoflurane (I + M)
- Isoflurane, desflurane (M)
Protoxyde d’azote (gaz hilarant) (I + M)

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Qu’est-ce qu’un myorelaxant (curare) ?

Bloqueurs de la transmission neuromusculaire (blocage de l’acVon de l’acétylcholine)

Site d’action: rcp cholinergiques nicotiniques post-synaptiques de la plaque motrice (canaux sodiques)
=> provoquent ainsi un relâchement musculaire

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Il existe deux types de substances myorelaxant (curare) ?

1. Curare dépolarisant:

Suxaméthonium ou succinylcholine.
Stimule 1er contraction musculaire, puis la bloque. Début d’action rapide et durée brève. Non compétitif. Dégradation par la pseudocholinesterase.

2. Les curares non dépolarisants:

Rocuronium, vécuronium, pancuronium, atracurium,…. Début d’action, durée et métabolisme variables selon les curares.
Mécanisme d’action compétitif avec l’acétylcholine, donc réversion possible par inhibition de l’AChE.
Un antagoniste spécifique existe pour le rocuronium.

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Quand et pourquoi l’utilise t’on des curares ?

Faciliter l’intubation endotrachéale
Faciliter la ventilation
Faciliter la chirurgie (abdominale, thoracique, cardiaque, réduction de luxation,…)
Garantir l’immobilité

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Comment garantir une analgésie efficace durant l’intervention ?

Analgésie périoperatoire multimodale
Peropératoire: administration iv d’analgésiques opiacés puissants
Autres analgésiques utilisés en combinaison avec les opiacés (anticiper l’analgésie post-op)
Analgésie locorégionale combinée à une AG (ex: péridurale, rachianesthésie, blocs nerveux, infiltraVon pariétale,…)

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Monitorage non-invasif: standards minimaux

Surveillance clinique
Oxygenation
- Pulse O2 (oxymétrie)
- FI O2 (AG)
- Gazométrie Conseillé
- FI et FE agents inhalés
Ventilation
- Capnographe
- Alarmes déconnexion, d’occlusion et spirométrie
Circulation
- ECG,Pression artérielle non invasive
Curarisation
Température conseillé

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Monitorage invasif possible (4)

Pression artérielle invasive:
- PA en continuba battement par battement
- Gazométries fréquentes
Accès veineux central:
- PVC (remplissage vasculaire)
Diurèse (sonde vésicale)
Échocardiographie TO

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Effets de la chirurgie/anesthésie sur : les besoins liquidiens du patient ?

Ils sont augmentés par la chirurgie:

Pertes sanguines
Pertes insensibles (évaporation champ opératoire, ventilation)
Séquestration ou “3ème secteur ” (oedème ↑ VEC suite au traumatisme tissulaire dans la région opérée)
Pertes digestives

Besoin ≈ 1.5 ml/kg/h chez un adulte

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Effets de la chirurgie / anesthésie sur : la température corporelle ?

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La T° centrale du corps diminue car:

L’ AG induit vasodilatation → redistribution de la chaleur totale du corps (T° périphérique ↑ et T° centrale ↓)
Le centre de thermorégulaVon perturbé
La chirurgie et l’anesthésie ↑ les pertes de chaleurs par: évaporation, radiation, conduction, et convexion

Effets de la chirurgie / anesthésie sur : la ventilation et l’oxygénation ?

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Chirurgie abdominale ou thoracique:

Interfère avec la mécanique respiratoire
Douleur→respiration superficielle + toux moins efficace

Opiacés, BZD

Dépression du centre respiratoire et du centre de la toux
↓fréquence respiratoire mais ↑ du volume courant

Effets de la chirurgie/anesthésie sur :
la réponse de l’organisme au stress chirurgical ?

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L’agression chirurgicale induit une réponse de stress de l’organisme impliquant:

Système nerveux autonome
Réponse endocrinienne
- Axe HH surénalien
- Résistance à l’insuline
Réponse inflammatoire et immunitaire

Cette réponse est complexe est proportionnelle à l’intensité, la sévérité et la durée de l’agression

Le but de l’anesthésie et de l’analgésie est de minimiser cette réponse et ces conséquences

Sous ventilation contrôlée avec une FIO2 à 45%, vous effectuez une gazométrie artérielle qui montre : pH 7.30, pO2: 150 mmHg (20 kPa), pCO2 52 mmHg (7 kPa), HCO3 25.5 mmol/l, SatO2: 100%.
Comment s’appelle ce désordre acido-basique et que faites vous pour le corriger ?

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pH < 7.38 → Acidémie
pCO2 > 42 mmHg → Acidose respiratoire HCO3 normaux → Désordre aigu

Réponse: Acidose respiratoire aigue

ttt: Patient sous anesthésie générale venVlé mécaniquement. Donc, augmenter la venVlaVon minute en modifiant le réglage du respirateur!

Insuffisance respiratoire post-opératoire: causes possibles ? Prise en charge ?

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DDx

Médicaments:
- Opiacés
- Benzodiazépine
- Curarisation résiduelle
Oedème pulmonaire
Atélectasie
Bronchoaspiration
Embolie pulmonaire
Mécanique ventilatoire altérée (chir. abdo ou thor.)
Pneumothorax
Décompensation BPCO

Prise en charge:

Soutien ventilatoire
- Oxygène
- VNI, CPAP, intubaVon
Rechercher la cause => Traiter la cause en fonction
Antidotes médicamenteux:
- Opiacés=naloxone
- BZD = flumazenil
- Curares non. dép. : néostigmine

Seuils transfusionnels sont ? et varie selon ?

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Si Hb > 100 g/l transfusion rarement indiquée
Si Hb < 60 g/l transfusion le plus souvent indiquée
Si Hb > 60 g/l et < 100 g/l : jugement clinique
Les co-morbidités du patient (chez le coronarien ≈ 100 g/l)
Âge
Pertes sanguines actives ou imminentes
Demande en oxygène accrue
Incapacité d’augmenter le débit cardiaque
Oxygénation limitée

Quelles anesthésies locorégionales (ALR) peut on proposer à un patient qui ne veut pas AG ?

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Anesthésie rachidienne (ou spinale: injection dans l’espace sous arachnoïdienne = LCR
- Simple (injection unique d’AL)
- Continue (mise en place d’un cathéter permettant les réinjections)
Anesthésie péridurale continue (injection dans l’espace péridural)

Quelles sont les principales différences entre les ALRs rachidienne et epidurale ?

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Rachidienne

S’effectue au dessous de L1-L2 (moelle)
Peu d’AL nécessaire
Bloc rapide et profond
Peu d’échec
Hypotension fréquente
Céphalées post-ponction duremérienne (fuite persistante de LCR avec Hypotension intracrannienne)

Péridurale

Peut s’effectuer tout au long du rachis (anesthésie ou analgésie “suspendue’’)
Cathéter laissé en place pour réinjection ou antalgie
Titration
10x plus d’AL nécessaire (risque d’intoxication)
Plus d’échec (espace virtuel)
Risque infectieux plus grand (corps étranger)

Quels effets hémodynamiques ont ces ALR ? + TTT

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Blocage des fibres du système sympathique, dont l’émergence s’étend de T1 à L2.
Ceci entraîne:
- Vasodilatation périphérique (veineuse et artérielle) → Pooling du volume sanguin veineux
  → Diminution du retour veineux
  → Bradycardie (si bloc > T4)
Si non compensé:
→ Hypotension artérielle (15-20%)
→ Baisse du débit cardiaque

TTT: administration de volume ± position de Trendelenburg ± vasopresseurs (éphédrine ou néosynéphrine) ± atropine

**Quels sont les effets respiratoires de ces ALR ? + TTT**

* Blocage des fibres moteurs des m. respiratoires accessoires. * Plus le niveau du bloc s’étend en cranial, plus l’effet est marqué. * En général bien toléré, car le m. respiratoire principal est le diaphragme (innervation C3-C5) * Moins bien toléré c/o l’insuffisant respiratoire (emphysème, COPD) Prévention et TTT: * Éviter les blocs thoraciques haut * Si nécessaire, soutien ventilatoire transitoire : VNI, intubation

Quel autre type d’ALR est réalisable pour opérer une fracture de la cheville ?

**_Bloc nerveux périphériques:_** * Injection d’anesthésique locaux “autour” des nerfs périphériques * Techniques de reperage du nerf : repères cutanés, neurostimulation, echographie. * Quels nerfs faut-il bloquer pour pouvoir opérer une cheville ou pied? Réponse: nerf fémoral et nerf sciatique

**Contre-indications à une ALR ?**

* Refus du patient * Patient non collaborant * Anomalies de la coagulation * Hypertension intracrânienne * Infection cutanée au site de ponction * Patient septique (cathéter = corps étranger) * Si effets physiologiques (HD et resp) seront mal supportés * Aspirine: ø considérée comme une CI, mais prudence si associé à d’autres anticoagulants ou antiaggrégants

**Quels médicaments est-il recommandé d’arrêter avant une intervention ?**

* **Anti-vitamines K**: stop 3-5 j avant ± relais HBPM selon l’indication à l’anticoagulation, le type de chir et le type d’anesthésie * **Héparine** non fractionnée et HBPM : stop selon pharmacocinétique * **ACOD**: stop selon pharmacocinétique * **Antiagrégants** plaquettaires: arrêt à discuter selon le type d’antiagrégants et le type de chirurgie * Clopidogrel: Stop 5-10 j avant le plus souvent (CAVE si stent) * Aspirine et AINS: maintient le plus souvent * **Hypoglycémiants** oraux: * Biguanides: arrêt 48 h avant, risque d’acidose lactique * Sulfamides: stop le matin de l’intervention * Arrêt également de l’insuline lente (une dose d’insuline rapide avec du glucose doit être prescrite aux patients avec DM type 1)

**Quels sont les différents types d’anesthésiques locaux (AL) ?** **Molécules**

**Mécanisme d’action**: bloquent la conduction neurale en bloquant l’ouverture du canal sodique et donc empêche la dépolarisation du neurone. **_Amides_**: * Lidocaïne * Bupivacaïne * Ropivacaine Métabolisme hépatique Allergie rare **_Esters_** * Cocaïne * Chloroprocaïne Éliminés par la pseudocholinesterase Allergie plus fréquente

**Quels sont les signes d’intoxication aux AL ?**

**_Signes neurologiques:_** * Agitation * Engourdissement péribuccal et lingual * Goût métallique * Acouphènes * Dysarthrie * Nystagmus * Myoclonies * CONVULSIONS **_Signes cardiovasculaires:_** * Dépression myocardique * Hypotension artérielle * Ralentissement de la conduction cardiaque * Arythmies * ARRET CARDIAQUE

**Prévention des intoxications aux AL?**

* Respect des **doses** maximums * Lidocaine 4 mg/kg (7 mg/kg avec adrénaline) * Bupivacaine 2 mg/kg (2.5mg/kg avec adrénaline) Combien de mg contient 1 ml de lidocaine 1%? **1% = 1g -\> 100ml** * **Aspiration** régulière lors de l’injection afin de détecter et prévenir une injection intravasculaire * **Stopper** immédiatement l’injection si signes ou symptômes d’intoxication

**Traitement des intoxications aux AL?**

Soutien des fonctions vitales par des mesure de réanimation appropriées * Airway: contrôle des VAS, canule de guedel, intubation * Breathing: oxygénation, ventilation * Circulation: volume, vasopresseurs, amines, atropine * Défibrillation si nécessaire Si convulsions: **barbituriques** (thiopental) ou **benzodiazépines** (midazolam, diazepam, clonazepam) Antidote: **intralipid** 20%

**Comment gérer l’analgésie post-opératoire ?**

Les 5 étapes de la prise en charge des douleurs post-op: 1. Évaluer **l’intensité** de la douleur 2. Prescrire **l’antalgie** la mieux adaptée 3. Prescrire un TTT prophylactique ou curatif des N/V post-opératoires (NVPO) 4. Prescrire une thérapie **adjuvante** (attelle, glace,...) 5. **Réévaluer et adapter** le ttt (prescrire une réserve) Lors de chirurgie majeure une des 3 approches ci-dessous est souvent retenue: * **Autocontrôle** antalgique par pompe PCA iv de morphine * Analgésie **péridurale** thoracique (AL et opiacé périmédulaire) * **Blocs nerveux** périphériques (si réalisable) ou infiltration cicatricielle

**Traitement des nausées et vomissements postopératoires (NVPO)?**

Dès qu'on a un FR pour NV donne prophylaxie * Haloperidol * 5-HT3 antagoniste * Dexamethasone * Propofol

Quels sont les EI des curares dépolarisants ? ## Footnote **5**

* **Cardiaques** : ↘ inotropie et chronotropie * **Hyperkaliémie** peut entraîner ACR si PT déjà en hyperK+ * **↗P intraoculaire** (par contraction myofibrilles et dilatation des vx oculaires) * **↗ P intragastrique et régurgitations** durant fasciculations * **Douleurs musculaires** (par fasciculations, surtout si PT musclé ++)

Anesthésiologie Flashcards

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