Viscéral Flashcards
(136 cards)
1
Q
Quels sont les composants de la bile ?
5
A
- Bicarbonates
- Acides biliaires
- Bilirubine
- Choléstorol
- Phospholipides
2
Q
Quels sont les fonctions de la VB ?
3
A
- Stocker
- Concentrer
- Sécréter
3
Q
Triade de Charcot = ?
Pour quel diagnostique ?
Pentade de Reynolds ?
A
- EF
- Ictère
- Dlr HD/ abdominale
=> D = cholangite
- En plus de charcot =
- EC altéré
- Asepsis
4
Q
FR pour lithiase VB?
A
6 F
- Female
- Fourty
- Fertile
- Fat
- Family
- Fair
5
Q
Quelles investigations pour une sucpission Colique biliaire simple?
2
A
- US abdo => Sp 100%
- PS => test hepatique ( GGT, ASAT, ALAT, PA, bili, transaminases) normaux si colique biliaire simple
6
Q
Quel DD pour une colique biliaire simple ? 6
A
- ulcère peptique
- reflux gastro-œsophagien
- douleur cardiaque
- pneumonie basale droite
- colique néphrétique
Dlr < 6h
7
Q
- *Traitement pour colique biliaire simple symptomatique ?**
1) 4
2) 3
A
Si ø syn inflammatoire
- ttt symptomatique = Antalgique
- repas pauvre graisse
- repos
- Et une cholécystectomie laparoscopique élective à distance.
Si syn inflammatoire
- tente de refroidire = dim l’inflammation => ABT
- Antalgique + AINS
- Et une cholécystectomie laparoscopique élective à distance.
8
Q
Quel DD pour une colique biliaire compliquée (= cholécystite) ? 4
A
- Une appendicite
- une pyélonéphrite
- pancréatite
- cholangite
9
Q
Quelles investigations pour une sucpission Colique biliaire compliqué ?
3
A
- Une formule sanguine complète => leucocytose.
- Des tests hépatiques => peuvent être N ou altérés de façon peu spécifique (éventuelle élévation des transaminases due à une inflammation du lit vésiculaire hépatique par contact)
- Une échographie : paroi épaissie et feuilletée
10
Q
Traitement pour colique biliaire compliquée symptomatique ?
2
A
-
Antibiothérapie
1er coamox 2e ceftri + metronidazole - évaluation anesthésiologique et cholécystectomie par laparoscopie ou par voie ouverte en urgence.
11
Q
Quelle investigation pour une migration lithiasique ?
3
A
- PS –> augmentation des enzymes de cholestase (GGT, phosphatase alcaline et bilirubine) et, en moindre mesure, des transaminases
- échographie (dilatation des voies biliaire)
- Plus Sn = cholangio-pancréatographie par IRM et l’échoendoscopie
12
Q
Quelle évolution pour une migration lithiasique ?
1) 2
2) 4
A
- Passer la papille et terminer dans le duodénum («migration cholédocienne »)
- tests hépatiques perturbés augmentation ASAT et des ALAT
- Selon la durée de l’obstruction augmentation GGT, phosphatase alcaline
-
Rester dans la voie biliaire principale et
- obstruction biliaire simple.
- inflammation du pancréas
- surinfection de la bile en amont du calcul = cholangite triade de Charcot
- migrer dans le foie et se loger dans les voies biliaires intra-hépatiques. Obstruction isolée d’un des canaux hépatique n’augmente pas la bili- rubine (cholestase anictérique).
13
Q
Quelles sont les complications de la lithiase vésiculaire ? 1
Ce qu’on voit éà la rx ? 3
TTT ? 3
complication chronique ?
A
L‘iléus biliaire avec migration du calcul dans le côlon à travers une fistule cholécystocolique est rare.
=> à la rx :
- Dilatation grêle
- Niv hydroaérique
- aérobilie
=> TTT:
- aspiration gastrique
- Chirurgie
- Ablation de la VB
=> chro :
- Syndrome de Mirizzi
- Fistule vésiculo-colique
- Cancer de la VB
14
Q
Traitement pour une migration lithiasique ?
2
+ 2 approches
A
- Voie endoscopique (ERCP) car elle permet d’extraire le calcul dans le même temps + sphinctérectomie
- Approche percutanée par voie radiologique
- Approche chirurgicale qui permet ttt définitif (décompression des voies biliaires, extraction du calcul et cholécystectomie), mais qui nécessite d’ouvrir chirurgicalement la voie biliaire principale ce qui est une opération plus lourde et plus risquée que la seule cholécystectomie.
15
Q
Diagnostique pour Pt présente:
- Dlr abdomen en crampes
- N/V bilaire puis fécaloide
A
Occlusion intestinale
16
Q
Investigation pour Occlusion intestinale examen complémentaire ? 1
et le ttt ? 3
A
- Rx dilatation grêle, avec des niveaux hydro-aériques, et une aérobilie
- Aspiration gastrique
- intervention en urgence pour enlever le calcul.
- CCK discutée selon la gravité du patient et le status local (risque de fistule duodénale).
17
Q
FR de la lithiase vésiculaire (6)
A
- Obésité
- Grossesse
- M. Crohn
- Resection Intestinale
- chirurgie gastrique
- Femmes: FR x 3
18
Q
Complication majeure lors syndrome inflammatoire avec douleur abdominale
2
A
- Perforation colique
- -> svt avec méga colon toxique
- Abcès intra-abdominal
19
Q
Prélèvement à demander lors syndrome inflammatoire avec douleur abdominale
3
et pour le labo ?
5
A
- Cultures des selles
- Cultures d’urine
- Hémoculture
- CRP
- FSC
- Crase
- Chimie
- Test hepatique et pancréatique
20
Q
Pour poser le diagnostic de Crohn il faut absoluement faire
A
Une biopsie
21
Q
Quelle imagerie réalise t on pour une douleur abdominale + EF ?
5
A
- Rx thorax
- Rx abdomen ASP
ou - CT low dose préférée
- Coloscopie Attention si inflammation risque preforation
- Rectoscopie préférée si inflammation
22
Q
PEC + ttt lors syndrome inflammatoire avec douleur abdominale
A
- ABT = Roséphine et metronidazole ( aérobe et Anaérobe)
- Nutrition parenthérale
- A jeun
23
Q
Quel est la présentation clinique de la maladie de Crohn?
3
A
- Touche le plus souvent la dernière anse iléale mais possible sur tout le TD
- Transmurale chronique
- Lésions cutanées et anale
24
Q
TTT de crohn 1er temps ?
4
Dans un 2e temps ?
5
A
En cas de poussée aigue 1er intention:
- a Jeun
- ATB métronidazol + ciprofloxacine
- Nutrition parentérale + hydratation IV
- Stéroïde
2e temps :
- Anti-TNF
- Immunosuppresseurs
- Colectomie d’urgence
- Corticoides
- AINS
25
**DD des douleur abdo associées à EF ?**
**7**
* **Diverticulite sigmoïdienne aiguë**
* **Colite infectieuse** (bactérienne ou virale: aussi penser à la colite pseudo-membraneuse (C. difficile)
* **Maladie inflammatoire chronique** de l’intestin :
▪ Maladie de Crohn (poussée aiguë)
▪ RCUH (poussée aiguë)
* **Cancer sigmoïdien** avec perforation couverte
* **Colite ischémique**
* **Colite à AINS**
* **Colite à CMV** (si PT immunosupprimé)
26
**Complication de la M Crohn (6)**
* **Abcès intra-péritonéal** (le plus fréquent) ou périanal
* **Perforation** (en général si mégacôlon toxique, sinon plutôt rare)
* **Sténose** (par inflammation et guérison répétées -\> rétrécissement)
* **Mégacôlon** **toxique** (rare)
* **Périnéales**
* **Fistule entéro-vésicale** *fécalurie, pneumaturie*
27
**Quelle est la présentation clinique de RCUH?**
**5**
* MI muqueuse et ss muqueuse du rectum et ± colon
* **Infiltrat** inflammatoire
* **Congestion** vasculaire avec oedeme et hémorragie focale
* **Diminution des haustrations**
* **Dysplasie** puis néoplasie et possiblement adénocarcinome
28
**Quelle est la clinique du RCUH ?**
**8**
* Diarrhée
* Rectorragie
* Tenesme = envie continuelle d'aller à selle
* Emission de mucus
* Dlr crampirofmes
* Anoraxie + perte de poids
* NV
* Fièvre
29
**Complications de l'RCUH**
**(4)**
* Hémorragies
* Megacolon toxique
* Perforation
* Obstruction
30
Quel examen complémentaire faire pour un RCUH ?
3
Labo ?
4
* Culture de selles
* Sigmoidoscopie
* Coloscopie
* CRP
* VS
* Hb
* **Lactoferrine + calprotectine**
31
**Les atteintes associlées aux MI intestinales**
**7**
* Peau
*erythème C\>R
pyoderma gangrenosum R\>C*
* Yeux
*Uvéite C=R*
* Articulations C \> R
* VB *cholangite sclérosante* R \> C
* TVeineuse ou TArtérielle C=R
* Amyloïdose C \>R
* Lithiase rénales C
32
**Quel TTT pour un RCUH ?**
**4**
* Corticoides
* AINS
* Immunosupp
* Anti- TNF
33
**Hernie de Lidré Richter Amyand?**
* hernie de **Lidré** (contient un diverticule de Meckel),
* La hernie de **Richter** (contient une partie antimésentérique de l'intestin grêle)
* La hernie de **Amyand** (contient l’appendice).
34
**Hernie DD**
**inguinale**
**3**
**crurale**
**3**
**autres**
**2**
**_DD inguinal_**
* hydrocèle
* varicocèle (=varice scrotale)
* orchiépididymite
**_DD hernie crurale:_**
* adénopathie crurale
* phlébite crosse saphène interne
* anévrysme fémoral
**_Autres_**
* coxarthrose
* pubalgie
35
**Quels sont les FR pour les Hernies ?**
**5**
* Défaut de collagène
* tabac
* prise régulière de steroïdes
* diminution tonus parietal
* Aug de la pression intra abdo
36
**Quels examen complémentaire sont necessaire pour hernie ?**
**2**
**et si obstruction intestinale? 2**
Aucun en théorie clinique suffie
* **US** si diag dur
* **CT** valsalva pdt scanner
Si obstruction intestinale +
ASP et CT
37
Hernie étranglé = ?
Hernie non réductible ou douloureuse d'un coup avec signes clinique suivants :
* NV
* PLus de selles ni gaz
* Ballonement
* irréductible
38
**Quelles sont les complications post chir des hernies?**
**6**
* Incarcération
* irréductibilité
* etranglement
* gangrene
* perforation
* occlusion
39
Quelles sont les différentes hernies possibles?
8
* Hernie de **l'aine**
* **inguinale** = au dessus lig inguinale
Directe = méd aux vsx dans triangle de hesselbach
**_SONT QUE ACQUIS_**
Indirecte = lat aux vsx
* **crurale** = sous lig inguinale
* **littré** = passe diverticule de merckel dans inguinal ou crural
* **Hiatale** = estomac à travers hiatus oeso
* **Diaphragmatique**
* **Ombilicale**
* **Spiegel** = entre muscle oblique et transverse
* **Cicatricielle**
40
PEC chirurgical de hernie ?
Deux types de techniques
1. **sous tension ( = sans filet)** (Bassini, Shouldice, Mc Vay) ou
2. **sans tension (= avec filet)** par voie :
* antérieure (Lichtenstein) ou
* laparoscopique (TEP (totally preperitoneal Repair),
* TAPP (transabdominal intraperitoneal repair).
41
**Comment diagnostiquer une pancréatite ?**
* Examen clinique typique = douleur transfixiante, brutales, intolérables
* Lypase augmentée (N=0-126) *ou amylase mais moins spécifique* x3 la norme
* CT correspond
Au moins 2/3 critères
42
Fait on une imagerie pour un pancréatite (clinique qui joue et lypase \>) ?
* Echo hépatique exclue lithiase
* CT scann abdo = objectiver le diagno
43
TTT de la pancréatite aigue?
* **Mise à jeun** *si possible sonde naso-jéjunale éviter l’atrophie muqueuse intestinale. En cas d’iléus réactionnel empêchant une nutrition =\> parentérale.*
* **Hydratation** ± Fluid Therapie avec des Cristalloides
* **Antalgie** AINS ou Opioide iv., éviter Morphine à cause du spasme du Sphincter oddi
* Utilisation des Antibiotiques controverse
CT dans les 72h à la recherche des complications
ERCP dans les 24-48h pour pancreatite biliaire
44
Complication de la nutrition parentérale ?
Infection du cathéter svt staphylocoques dorés.
45
TTT phamacologique dans le sevrage alcool
* Benzo
* Vit B1
* Acamprosate
* Naltrexone
* Baclofen
* Disulfiram = antabus
46
Quelle est la diff entre **gastrophatie** et **gastrite**?
**Ulcère** = ?
* -pathie = inflammation sans cellules inflammatoires
* Gastrite = ¢ inflammatoire plus loin que la LB
* **Ulcère** = destruction dde la paroi dig plus loin que la mm
47
**Quelles régions ggl sont touchées lors cancer gastrique ?**
**(3)**
Tient compte de trois compartiments:
1. petite et grande **courbure** de l’estomac
2. ganglions du tronc **cœliaque**
+ long de Aa hépatique et de la veine **porte**
+ long de Aa et veine **splénique**.
3. ganglions **para-aortiques** et **mésentériques** **supérieurs**.
48
**Quelles sont les présentations clinique des ulcères peptique ?**
**5**
* Brulure épigastrique : 1-3h pp, aug nuit et diminue lors prise alimentaire
* NV
* Perte de poids
* Hématémèse
* Méléna
49
**Quelles sont les complications chirurgicales de la résection gastrique à court terme? (3)**
A court terme:
* complications post-opératoires immédiates =\>
* la **fuite de l’anastomose** oeso-jéjunale
* la **fuite** du **moignon** duodénal ;
* pneumonie, embolie pulmonaire,etc.
50
**Quelles sont les complications chirurgicales de la résection gastrique à long terme ? (6)**
* la **malnutrition** qu’il faudra corriger
* une **anémie** qui survient dans près de la moitié des cas après gastrectomie totale, soit par manque de fer, soit par manque de vitamine B12 ;
* **dumping** **précoce**, = hypovolémie à 20 a- 30 minutes post repas, en raison de l’apparition rapide d’un fluide hyper-osmolaire dans le jéjunum, avec un appel d’eau extra-cellulaire ;
* **dumping tardif**, entre 1h30 à 2h00 après le repas = malaise hypoglycémique lié à une sécrétion d’insuline inappropriée ;
* Apparition d’un **ulcère** sur l’anastomose gastro-jéjunale et éventuellement (plustard) d’un cancer.
* Les **diarrhées** et le **reflux biliaire**, plus rarement.
51
**QUel examen complémentaire réaliser lors suscpission cancer gastrique ?**
* OGD
* Endosonographie
* CT-scan
* (transit baryté *pour la localisation, ++* si ttt néoadjuvant*)*
* (Laparoscopie diagnostique)
52
Quels sont les 3 types de cancers gastriques ?
3
* Adénocarcinomes 50%
* Lymphomes 5%
* Leiomyosarcomes 2%
53
**Quels type d'adénocarcinome on peut observer au microscope ?**
**(3)**
Adénocarcinome au microscope deux types:
* **Intestinal** 50% =\> ¢ tumorales bien différenciées et se développent lentement
H\>F
+ vieux
* **Diffus** 40% =\> ¢ tumorales peu différenciées, comportement agressif et se dispersent dans tout l'estomac
F\>H
+ jeune
* **Mixte** 10% =\> retrouve caractéristiques propres aux deux types
54
QU'est ce que la classification TNM ?
55
Quels sont les stades des cancer dig ?
56
Quelle marge on applique pour la résection d'un cancer gastrique ?
* Diffus = 6cm
* Adénocarcinome = 4cm
57
Quels sont les FR du cancer du TD ?
* H\>F
* ATCD famille
* Niv socio-économique
* polypose
* alimentation riche en sel
* tabac
58
Quels sont les TTT pour ulcère peptique ?
4
et si H. Pylori on ajoute quoi ?
* **IPP**
* **Antiacides**
* **Antagoniste H2**
* **Agent protecteurs**
Si lié à _H.pylori_
* + **ATB** = clarithromycine, amoxicilline, métronidazole
59
TTT des cancer gastrique?
* **Gastrectomie totale** (le plus souvent) ou **gastrectomie** **sub- totale** (tumeurs de petite taille et de localisation distale)
* **Curage ganglionnaire** =\> au moins 15
60
Quel risque on a si on a des atcd aortique et les ulcères ?
Penser à une risque de **fistule aorto-duodénale**
=\> est exclue si subi une prothèse aorto-bi-fémoral
61
**Quels sont les ddx d'une hématochésie ?**
**(5)**
* **Ulcère gastrique** / H.pylori
* Atcd aortique =\> **fistule aorto-duodénale**
* **Tumeur maligne colique** =\> trouble du transit, perte de poids, asthénie
* **Hémorragie oesophagienne ou gastro-duodénale** =\> atcd alcoolisme / hépatopathie
* **Colite ischémique** =\> contexte artériopathique
62
**Quels examen complémentaire réaliser pour hémorragie digestive?**
* **OGD** jusqu’en D3-D4 pour exclure en urgence une fistule aorto-duodénale
* **Ct-scan abdominal** injecté à discuter.
63
**Quels les arguments cliniques vous orientent sur la sévérité de l’hémorragie aiguë ?**
**(5)**
* **Signes vitaux**
Le choc clinique est un élément déterminant (tension artérielle systolique, diasto- lique et tachycardie). La tachycardie peut être absente en cas de troubles du rythme ou de béta-blocage.
* Mauvaise **estimation des pertes de sang** par les patients trompés par la rougeur et la dilution.
* Des **épisodes répétés** ne signent pas une hémorragie brutale et saccadée mais il peut s’agir d’une hémorragie à bas bruit et continue, le côlon faisant office de réservoir.
* **Vertiges et malaise** volontiers la perte brutale de volume sanguin important.
Se méfier d’une lésion coronaire associée qui peut entrainet une ischémie myocardique dans le contexte d’une anémie aiguë, à rechercher par un **ECG.**
DDx : troubles du rythme.
* **Taux Hb** signification clinique en fct de la rapidité (bonne tolérance anémie chronique svt jusqu’à des valeurs inférieures à 6 g/l d’Hb). Microcytose + déficit en fer sont des arguments à rechercher à l’entrée en faveur d’une spoliation chronique.
64
**Quelles attitudes concernant les mesures d’urgence à adopter lors hémorragie digestive et dans quel ordre ?**
(6)
1. **Voie veineuse** Mise en place de deux voies veineuses périphériques. Pas de voie veineuse centrale.
2. **Perfusion de cristalloïde** : NaCl ou Glucolyte ou Ringer-Lactate sans différence claire actuellement.
*Cave : Eviter le NaCl chez le cirrhotique, dès que cela est possible (administration de sang et de plasma).*
3. **Voies aériennes supérieures et respiration:** Oxygène 10l/ minute.
Si somnolence ou non-participation, discuter l’intubation avant l’OGD.
Sonde naso-gastrique avec d’H2O froide (plus ou moins test au Paspertin).
4. **Transfusion**: commander des culots globulaires et des PFC, et, en cas de besoin urgent, transfuser du sang 0- (du stock des urgences).
5. **Prise de sang** : Groupe sanguin, HP, HT TP, PTT, plaquettes. Urée.
6. **Endoscopie** :
* **OGD** en urgence, à répéter si lésion douteuse ou difficultés d’hémostase.
* **Rectoscopie rigide ou rectosigmoïdoscopie souple** exclure source anorectale, serait contrôlable rapidement par geste local (ligature de varices hémorroïdaires).
* **Coloscopie** (± en préparation en fonction de l’urgence).
65
Que sécrète le pancréas exocrine ? (6)
* ¢ Acinar : Amylase, Lipase, Protease
* Trypsinogen, Chymotrypsinogen, Bicarbonate
=\> Cholecystokinine et Secretine stimulent la secretion des enzymes du Pancreas
66
**Que sécrète le pancréas endocrine ? (5)**
Langerhans islets:
* Alpha cells: **Glucagon**
* Beta cells: **insulin**;
* Delta cells: **Somatostatine**;
* Epsilon cells: **Ghrelin** (aussi produit dans le fundus gastrique)
* **PP cells**: PP (pancreatic polypeptide)
67
**Quelles hormones agissent sur l'insuline ?**
* Enteric hormones: **GIP**, **GLP-1** et **CCK**
=\> augmentent la secretion de insulin (incretins)
* **Somatostatin**, **Pancreastatine**, **Amyline**
=\> diminuent la secretion de Insuline
68
**Quelles sont les étiologie de la pancréatite ?**
**(9)**
* Lithiase
* Alcool
* Hypertryglycéridémie
* Hypercalcémie
* IgG4
* Post ERCP
* Héréditaire
* Tumeur
* Médicaments
69
**Quelles sont les complications de la pancrétatite ?**
**Local (4) et systémique (6)**
Local
* Phlegmon du pancras
* Abcès du pancréas
* Pseudokyste du pancréas
* Ascite
Systémique
* Pumonaire
* Cardiovasculaire
* Hémoto
* GI hémorragie
* Rein
* Métabolique
70
**Quelles sont les morbidité associées à obésité ?**
**(10)**
* Diabète 2
* Dyslipidémie
* Anovulation / infertilité
* HTA
* SAOS
* Stéatose hépatique
* Hernie hiatale
* Maladie de reflux RGO
* maladie CV
* Invalidation appareil locomoteur
71
Quelles sont les critères pour accéder à la chirurgie bariatrique ?
(2)
* BMI ≥ 35 kg/m2
* Preoperative follow up with a nutritionnist for at least 2 years, sans succès
* un engagement à un suivi auprès de l’équipe du centre min 5ans
72
Quelles sont les critères de CI pour la chirurgie bariatrique ?
(10)
* Abs thérapie adéquate avant
* infarctus récent / maladie coronarienne
* maladie du foie type cirrhose Child B/C
* maladie inflammatoire chronique des intestins
* Cancer non controlé
* IR sévère sans dialyse
* EP ou TVP les 6 derniers mois
* troubles psychiques sérieux
* abus chronique de substances
* Risque mauvaise compliance
73
Quelles investigations fait-on avant une chir bariatrique ?
ça prend combien de temps?
* FSC
* Test hépatique
* Bilan lipidique / fer / vitamine
* Nutritional Evaluation
* Upper Endoscopy (Helicobacter pylory)
* Ultrasound
* Test for Sleep apnoea syndrome
* Diabetes ➝ Endocrinologist
8 semaines
74
Quels examen fait on avant une intenvention pour chirurgie bariatrique ?
9
* FSC
* Crase
* Glycémie, iono
* Test hep
* Bilan lipidique
* Fer/ferritine
* Vit A,D,E,B12, B9
* Gastroscopie
* Polysomnographie
75
FR pour obésité
6
* Choc psychologique
* Grossesse
* Génétique
* Microbiote
* Environnement
* Obésité dans enfance
76
Quel suivi on met en place après la chir ?
* Consultation visceral surgery at 1, 3, 6, 12, 18 and yearly **for 5 years**
* Laboratory testing
* Dietary advice 1, 3, 6, 12, 18 and yearly **for 5 years**
* Physical activity
* IPP for 3 months
* Contraception for 12 months
* Vit D Supplemementation
* Ca Supplementation
* Polyvitamins
* Injection of certain vitamins
77
Bypass gastrique en roux Y
avantages
inconvénients
* Très bon contrôle du poids à long terme
* Vomissement vitruellement absent
* Pas de limitation du choix des aliments
* Carences nutritionnelles fréquentes (complémente)
* reprise du poids partielle à 2-3ans
78
Procédés restrictifs = anneau / gastroplastie verticale/ sleeve gastrique
avantages
inconvénients
* Simple / peu invasif
* Peu de déficience nutritionnelles graves
* Vomissement fréquent
* Aliments solides dificiles à avaler
* Décevant à long terme
* Corps étranger autour de l'estomac
79
Procédés malabsorptifs = baypass ou roux-en Y
avantages
inconvénients
* Perte de poids sans restriction alimentaire mais a aussi un effet restrictif
* Meilleur résultat à long terme
* Procédé complexes plus risqués
* Selles très fréquentes, malodorantes, abandantes
* Risque élevé de déficience nutritionnelle
* Suivi stricte exigé
80
Quelles sont les complications
1. Précose (4)
2. Tardive ( 4)
De la chirurgie roux et bypass
1. - **Leak anastomose**
- **bleeding**
- EP
- Infection Myocardique
2. - **Ulcères**
- Infection de la paroi
- Obstruction par bol alimentaire/ **ileus**
- Fistule gastro-gastrique
- Hernie interne
81
Quelles sont les complications
1. Précose (4)
2. Tardive ( 4)
De la chirurgie sleeve
1. - Staple Line Leak
- Bleeding
2. - Stenosis
- RGO
82
Quels sont les critères d'obésités ?/ valeurs
6
* **normal** entre **18 et 24.9**
* au **surpoids** entre **25 et 29.9**
* **obésité modérée** ou de grade I entre **30 et 34.9**
* **obésité sévère** ou de grade II pour un BMI entre **35 et 39.9**
* **obésité morbide** pour un BMI supérieur à **40**
* **superobèse** pour un BMI **\>50**
83
**Quelles opération pour obésité sont possibles ?**
**3**
**(3)**
**(1)**
**(2)**
Il y'a trois catégories :
1. Créer une **restriction gastrique** pure :
- la gastroplastie verticale
- la sleeve gastrectomie (en manchette)
- l’anneau gastrique (qui est abandonné dans la plupart)
2. Créer une **malabsorption des micronutriments** :
- Le bypass gastrique
3. Créant une **maldigestion et malabsorption** des macronutriments :
- Bypass gastrique distal avec une anse commune \<100cm), qui est abandonné dans le plupart
- La diversion bilio-pancréatique (avec ou sans duodenal switch), associée à une sleeve gastrectomie
84
Quels examens complémentaire fait-on chez un PT obèse ?
2
* **Impédancemétrie** = temps de conduction entre élecctrode bras/cheville øøø plus pour SI
* **Absorptiométrie biphotonique** Rx corps entier mesurer taux graisse
85
**Quels sont les DDx dlr abdo postop ?**
* Lâchage point / fuite anastomotique
* Abcès de paroi
* Collection intra-abdominale
* Necrose avec ischémie de l'intestin
* Fistule entéro-cutanée *prend plus de temps*
86
Dans le post-opératoire précoce, il faut penser aux 5 « w » :
* water (infection urinaire)
* wound (plaie chirurgicale)
* wind (poumons ; infection, atélectasie, embolie)
* wonder drugs
* «weins» (cathéters veineux, phlébites, thromboses)
87
**Quelles sont les informations pertinentes additionnelles que vous devriez poser chez un patient post op qui présente des douleur abdo ?**
**3**
1. **Etat pré opératoire du patient:**
* ****Intervention en urgence ou élective ?
* Dénutrition, amaigrissement ?
* Occlusion?
2. **Déroulement de l'intervention**
3. **Etat postopératoire:**
* Reprise du transit (gaz, selles normales ou Diarrhéiques) ?
* Présence de sang dans les selles ?
* Etat fébrile postopératoire ?
88
**Quels examens allez-vous demander pour dlr abdo post-op?**
**4**
* Bilan biologique **FSC**
* **Fonction rénale**, diurèse
* **Ct-scan abdominal**
+/- thoracique avec produit de contraste oral, rectal et intra-veineux
* +/- **Rx thorax**
* *Rx abdomen sans préparation et lavement à la Gastrografin ont été remplacé par le CT en raison de sa disponibilité et des informations obtenues beaucoup plus importantes par ce seul examen.*
89
**Quelles complications majeures doit-on craindre après diagnostic de lâchage d'anastomose avec péritonite?**
**4**
* Péritonite généralisée et choc septique
* ARDS = syn détresse réspiratoire aigue
* Insuffisance rénale
* Décès
90
**Quelle est la prise en charge d'un patient avec diagnostic de lâchage d'anastomose avec péritonite ?**
3
* **Rétablissement d'une bonne hémodynamique**
=\> bonne diurèse *(reflet d'une réanimation volémique adéquate).*
* **Antibiothérapie** à large spectre après prélèvements bactériologiques.
* **Réintervention**
- nettoyage de la cavité abdominale,
- mise du colon à la peau (stomie)
Possible:
* Lavage abdominal avec drainage et confection d’une iléostomie =\> *sauver l’anastomose si la perforation est minimale et peut être suturée lors de l’exploration.*
91
**Comment prévenir de telles complications postopératoires ?**
**3**
**En préopératoire** :
* améliorer l'état général du patient
- charge glucidique pré-opératoire
- diète hydrique possible jusqu’à 2h
- éviter les interventions en urgence.
**Pendant l'intervention** :
* bonne anastomose est une anastomose sans tension, bien vascularisée
* Limiter les souillures per-opératoires.
* Eviter toute collection en particulier hématique.
**En postopératoire**:
* apport calorique suffisant
* un volume circulatoire correct
* mobilisation
* gestion agressive de la douleur
92
**Quelles questions additionnelles allez-vous poser à un patient qui a eu un accident grave et s'est fait tester anti-HCV + et avec splénomégalie plus tardivement ?**
7
* A-t-il été **transfusé**?
* A-t-il été **suivi par un médecin après** la découverte des **anticorps anti-HCV**?
* A-t-il eu une **biopsie du foie**?
* A-t-il eu des **tests hépatiques**?
* A-t-il connaissance d’un **problème cardiaque?** ICD possible =\> HP intra-hépatique
* Présente-t-il une **nycturie** ou un **essoufflement** à l’effort ?
* Le rythme **nycthéméral** est-il **inversé**? (il ne dort plus la nuit mais s’assoupit le jour, signe d’une encéphalopathie débutante).
93
**Que recherche t on au status clinique chez patient avec HCV possible ?**
**4**
* **Signes d’insuffisance hépatocellulaire** :
* angiomes stellaires, érythrose palmaire, ongles blancs, ictère, inversion du cycle nycthéméral, hypogonadisme (atrophie des OGE et gynécomastie chez H/ spanio-ou aménorrhée chez F)
* **Signes d’hypertension portale**:
* ascite, dilatation des veines sous-cutanées abdominales, splénomégalie, OMI
* **Percussion et palpation du foie** :
* hépatomégalie.
Si palpable : consistance dure, bord inférieur irrégulier
* **Encéphalopathie** :
astérixis (= flapping tremor), confusion, troubles de la vigilance
94
**Quels examens allez-vous demander chez un patient avec atcd opératoire, anti-HCV + et splénomégalie ?**
**9**
* Tests biologiques de la **fonction hépatique.**
Bili tot et conj; PA; GGT; ASAT; ALAT
* Tests biologiques de la **fonction rénale.**
Créatinine + urée
* **SU**
* **Albuminémie**. = reflet de fct hépatique
* **FSC** Hb ; Ht ; leucos ; répart. ; plaquettes
* **Crase** INR, TP, PTT Facteur V
* **Echographie** hépatique avec doppler.
*savoir si flucx hepatopet hepatofuge =\> savoir si hyper pression*
* **Fibroscan**.
* ± Une **biopsie** *fibroscan est moins invasif.*
95
**Pourquoi on dose le facteur V dans sucpission pathologie hépatique ?**
Car facteur V = facteur non-vitamino-k dépendant et dont la concentration sanguine dépend uniquement de la synthèse hépatique
96
**Quel examen réaliser chez un patient avec sucpission de :**
* Cirrhose du foie avec hypertension portale
* Deux nodules suspects du foie droit
(= patient avec suspission cirrhose avancée)
* Des **sérologies virales.**
* Une mesure de l’**α-FP** (alpha-foeto- protéine). = marqueur tumoral
* Une **biopsie** du foie, si possible avec des mesures des pressions porte et sus-hépatique par voie transjugulaire.
* Un **CT-scan thoraco-abdominal.** --\> recherche metastase poumon = CI transplantation
* Une **scintigraphie osseuse.** --\> recherche metastase osseuse = CI transplantation
* OGD --\> recherche varice oeso et gastriques
97
**Quelles sont les complications lié à une cirrhose hépatique ?**
**6**
* Hémorragie dig --\> HTP
* Ascite
* Infections B
* Encéphalopathie
* Syn. hepatorénal
* CHC risuqe 1-5%/an
98
**Quelles sont les indications à la transplantation hep ?**
**7**
* **IH sévère**
* **ictère**
* **ascite réfracaire**
* **infection liquide ascite**
* **Encéphalopathies répétées**
* **Hemorragies répétées**
* **CHC**
CI = Thrombose Veine porte
99
Quelles sont les possibilités thérapeutiques lors d'une cirrhose CHILD C
+ Ac anti HCV +
+ deux nodules ?
* Un **traitement anti-viral** discuté avec les hépatologues. =\> existe des ttt très efficaces contre le HCV, qui peuvent également être administrés à des patients cirrhotiques non-décompensés et sélectionnés.
* Une cirrhose CHILD C et ses conséquences, les possibilités thérapeutiques sont limitées.
* Destruction des deux nodules par un geste chirurgical est contre-indiqué en raison de la faible réserve hépatique. Un destruction loco-régionale doit être discutée (radiofréquence difficile si ascite et selon localisation).
* les médicaments sont inefficaces.
* L’embolisation (couplée à une chimiothérapie régionale) des deux tumeurs par voie artérielle est une possibilité thérapeutique avec une réponse attendue (destruction de 80 à 100% des nodules) dans 50-20% des cas, mais CI si réserve hépatique insuffisante.
* **La résection chirurgicale des nodules est contre-indiquée en raison de la classe de CHILD et de la double localisation.**
* **Seule la transplantation du foie peut traiter à la fois la cirrhose et le cancer**, pour des tumeurs limitées
* Cependant, le nombre de greffons est limité... La **chimio-embolisation sélective** des tumeurs (lorsqu’elle est possible) permet un traitement palliatif du cancer pendant l’attente en liste de transplantation.
100
**Quel TTT général met on en place pour cirrhose ?**
**5**
* **Vit K**
* **Mesure diet**
* **TTT cirrhose dep cause** --\> OH, HBV, HVC, NASH
* **TTT long cours = prévenir complications**
* **Transplantation hep**
101
**Quels sont les FR pour CHC?**
**7**
* Maladie chronique du foie
* homme
* âge
* OH
* syndrome métabolique
* absence de contrôle de la maladie causale
* Infection virale - HBV HIV
102
**Quel imagerie pour CHC ? et ce qu'on voit ?**
* **CT** ou **IRM** avec produit
* uniquement vascularisé par aa hepatique
* =\> **temps Aa** nodule réhaussé \> parenchyme
* =\> **tmp portal** nodule = parenchyme
* =\> **tmp tardif** parenchyme \> nodule moins dense
103
Quel TTT pour CHC ?
2
* **Embolisation + chimioTTT** régionale par voie Aa
* **Chimio embolisation** sélective des tumeurs = palliatif en attendant transplantation
104
**Quelles investigations biologiques et/ou radiologiques proposez-vous lors de _douleur abdominale fébrile_?**
12
* CRP
* Hématocrite
* Hémoglobine
* Globules blancs - déviation gauche
* Plaquettes.
* TP, PTT
* Fibrinogène
* Glycémie
* électrolyte, urée, créatinine
* Tests hépatiques et amylase
* Protéines/ albumine
* Urine
105
**DDx d'une douleur abdominale fébrile**
5
* Diverticulite aiguë
* RCUH / Crohn = maladie inflammatoire digestive
* Gynéchologie
* ITU
* Appendicite
106
**Imagerie pour douleurs abdominales fébrile**
**3**
* **CT-abdomino-pelvien** (avec injection)
*permet d'exclure appendicite
si voit liquide douglas panche pour diverticule perforé*
* *epaississement paroi*
* *inflammation graisse péricolique*
* *présence de diverticule*
* **Abdomen sans préparation** couché-debout
* **US** endovaginal/ endorectal/ transpariétal
107
**Quelle est la clinique de la diverticulite ?**
**3**
* Douleur FIG ou hypogastre
* Trbl du transit
* Fièvre
108
Quelle est la définition de la diverticulose et diverticulite ?
**Diverticule** = hernie de la muqueuse + ss muqueuse à travers la zone faible de la paroi musculaire
**Diverticulose** = maladie asymptomatique
VS
**Diverticulite** = infloammation --\> symptomatique
109
**TTT de la sigmoïdite stade 3 et 4:**
3
Péritonite purulente ou fécale (Hinchey III ou IV) :
* chirurgie (**Hartmann**) et **ATB**
Fistules (\< 10% des cas, vers la vessie ou le vagin) -\> rechercher signes urinaires et air
* **chirurgie** (résection-anastomose en un temps)
* Sténoses inflammatoires : **ATB** suffisent en général
*Hinchey 3 : lavage/drainage laparoscopique possible sans colostomie*
110
1. **Quelle sont les complications d'un diverticulose?
2**
2. **D'une diverticulite?**
## Footnote
**4**
1. Devient diverticulite = inflammation infection
Hémorragie diverticulaire basse
=\> TTT homéostase/ embolisation
2. Péritonite
Abcès
Fistules
Sténoses
111
TTT pour diverticulite 1b, 2?
* \<4cm =\> **ATB IV**
* \>4cm: **drainage** percutané sous CT par anus **+ ATB**
* Mauvaise évolution:
* opération de **Hartmann** (= résection rectosigmoïde avec colostomie terminale) ou
* **colectomie sigmoïdienne** avec anastomose immédiate (± stomie de protection) et **ATB**
* Péritonite purulente ou fécale (Hinchey III ou IV) : chirurgie (Hartmann) et ATB
- Fistules (\< 10% des cas, vers la vessie ou le vagin) -\> rechercher signes urinaires et air dans la vessie
au CT -\> chirurgie (résection-anastomose en un temps)
112
Quel labo demande-t-on pour une diverticulite?
* CRP
* FSC
* Crase
* Fibrinogène
* Chimie
* Test hepatique
* Test pancréatique
* URINE :
* Stix
* SU
* Culture
113
**Quelles sont les indications à la sigmoidectomie élective?**
**5**
* **Sténose**
* **Fistule** sigmoidi-vésicle
* 2 à 4 épisode de diverticule 1a
* si persistance symptomes ou collection stade 1b et 2
* chez **immunosupprimés**
114
TTT de la diverticulite stade 1a ?
hospit 2
ambulatoire 2
_Hospitalisation_ : selon état du PT si hydratation PO impossible, si perforation ou abcès ou pas d'amélioration à 72h en ambulatoire :
* **ATB IV** (viser les germes intestinaux : Gram et anaérobes)
* **Régime** alimentaire sans résidu (= pauvre en fibres)
_Ambulatoire_ :
* **ATB PO** (Augmentin en général)
* **Régime** alimentaire pauvre en fibres
115
**Classication de Hinchey :**
**5**
* Hinchey **Ia** phlegmon
* Hinchey **Ib** abcès localisé paracolique
* Hinchey **II** abcès à distance
* Hinchey **III** péritonite purulente
* Hinchey **IV** péritonite fécale
116
Signe labo/rx de IRC ?
* **anémie** **normochrome normocytaire** **arégénérative** (secondaire au défaut de production d’EPO par le tissu rénal normal), souvent bien tolérée du fait de son caractère chronique,
* **hypocalcémie** (carence Vit. D active)
* Des reins de petite taille
117
Quel exmane complémentaire on réalise lors d'un diabète T1 avec IRC pour :
1. diagnostiquer IRC 6
2. le retentissement 6
3. Bilan CV 6
4. Bilan imagerie 2
5. Autre 1-5
1. - Iono. sanguin = concentration en électrolytes d'un liquide organique
- Urée/Créatininémie
- Débit de Filtration Glomérulaire (DFG)
- Iono. Urinaire (avec Na, Urée...)
- Sédiment urinaire: protéinurie/24h, cytologie
- Spot urinaire: albuminurie, protéinurie, créatininurie
2. - NFS/Plaquettes (anémie...)
- Bilan phospho-calcique : PO4 / Ca2+ / PTH / Vit. D
- Uricémie,HCO3-
- Albuminémie et protides sériques
- CRP, Electrophorèse des protéines sériques
- Gaz du sang (Acidose ?)
3. - Glycémie
- HbA1c
- Bilan lipidique
- ECG
- Echo cœur
- Tronc supra-aortiques
4. Echographie rénale et de l'arbre urinaire
Echo-doppler des artères rénales
5. Ponction-biopsie rénale ? =\> indiquée si :
- Sd néphrotique impur (hématurie micro et/ou HTA,)
- Diabète sans atteinte rétinienne
- Cortico-résistance
- Terrain familial
- Activation du complément
118
TTT lors d'une urémie progressive chez pt diabétique ?
2
--\>6
* Traitement étiologique =\> Equilibre glycémique
* TTT néphroprotecteur
* Eviction des néphrotoxiques
(AINS +++, produits de contrastes...)
* Régime hyposodé et hypo-protidique
* Contrôle strict de la TA (TA \< 130/80mmHg) IEC ou ARAII, Diurétiques thiazidiques ou de l’anse si échec
* Contrôle de la protéinurie (\< 0,5g/jour)
* Prise en charge des FRCV:
Règles hygiéno-diététiques avec activité sportive
Sevrage tabagique +++
Traitement d’une dyslipidémie (statines)
119
Quels examens allez-vous faire en vue d’une dialyse chez un patient diabétique?
* un Bilan **d’évaluation** en vue de l’épuration extra-rénale. (éviter le début en urgence de la dialyse: hospitalisation prolongée et surmortalité)
* Examen **physique**
* Système artériel: test d'Allen + prise PA aux 2 bras
* Réseau veineux superficiel : points de ponction ? hématomes ?
* + palpation après mise en place de garrot.
* Bilan **angiologique** (Echo-doppler, Angio-IRM) :
=\> cartographie/ sténoses ou thromboses / diamètre et qualité de la paroi (médiacalcose)
* Protection contre **Hépatite B**: vaccination précoce
120
Hémodialyse
5
* La plus utilisée (90%)
* La plus couteuse
* Nécessite un abord vasculaire (plusieurs mois avant+++)
Fistule artério-veineuse (FAV) Aa et veine radiale
* Nécessite une anticoagulation et un circuit extracorporel
* Si urgence: KT tunnellisé ou non
121
DIALYSE PERITONEALE
matériel et pose = ?
* Nécessite un KT de dialyse péritonéale (15j avant) inséré chirurgicalement =\> l’extrémité étant dans le cul-de-sac de Douglas, l’autre étant tunnellisée dans un trajet sous cutané.
122
Quels sont les avantages (4) et les inconvénients (4) d'une DIALYSE PERITONEALE?
Avantages
* Mieux tolérée hémodynamiquement
* Peut être réalisée facilement à domicile= Indépendance
* Moins de fluctuations des électrolytes, urée et créatinine
* Préserve mieux reins
Inconvénients:
* Performances d’épuration moindres
* Risque d’échec (déplacement du KT, fibrose péritonéale...)
* Perte d’efficacité des échanges péritonéaux au long cours
* Complications possibles: péritonite (chez le diabétique surtout)
123
Les avantages en générale de la transplantation rénales lors d'une urémie chez pt diabétique ?
La transplantation est associée à:
- une meilleure qualité de vie ;
- une morbidité cardio-vasculaire moindre ;
- une espérance de vie supérieure ;
- un coût de traitement inférieur après la première année.
Avantages +++ pour les non diabétique vs diabétiques
124
Que faire pour un bilan pré-transplantation rénale?
## Footnote
Buts:
1. confirmer l’indication
2. évaluer l’opérabilité
3. éliminer un critère d’exclusion
* Recueil détaillé des **ATCD** et de l’histoire de la maladie rénale
* Mise à jour des **vaccinaIons**
* **Groupe sanguin ABO, rhésus**, **RAI**
* **FSC, plaquettes, TP-INR, TCA, fibrinogène**
* Typage **HLA**
* Recherche d**’Ac anti-HLA**
* **Sérologies virales** (HBV, HCV, VIH, EBV, CMV, HTLV, toxoplasmose, syphilis, VZV).
* Calcium, phosphates, PTH
* Bilan hépatique
* Échographie ou autre examen d’imagerie rénale
* Radio ou autre examen d’imagerie du thorax
Autre en fct état patient :
* Évaluation cardiaque - ECG
* Évaluation vasculaire - CT
* EvaluaIon urologique
125
Mécanisme d'action des immunosuppreseurs:
1. Inhibiteurs du signal 1
2. Inhibiteurs du signal 2
3. Inhibiteurs du signal 3 (entrée dans le cycle cellulaire)
4. Inhibiteurs des bases puriques
5. inhibiteur de réplication ADN
1. Inhibiteur de l'activation lymphocytaire CMH/TCR
* = inhib calcineurine (ciclosporine et tacrolimus)*
2. Inhibiteur de l'activation lymphocytaire CD80/CD28 *(belatacept)*
3. Inhibiteur de la prolifération lymphocitaire
* Anticorps anti-récepteur de l’IL-2 (anti-CD 25 ou basiliximab) + Inhibiteurs de mTOR (sirolimus, éverolimus)*
4. Inhibiteur de la prolifération lymphocitaire
* azathioprine, acide mycophénolique*
5. Anti-inflammatoire et immunosuppresseur
* Corticostéroïdes*
126
Quels sont les ddx post transplantation (rein/pancréas) avec les symptômes suivants :
* fatigue importante
* tests hépatiques pertubés
* Infection à **CMV**
=\> *Le risque dépend du statut respectif Donneur/ Receveur.*
Situations D+/R+ et D-/R+: risque de réactivation ou réinfection
Situation D+/R-: risque de primo-infection transmise par le donneur
INVESTIGATION : PCR CMV
* **Hépatite virale B ou C** (acquise lors de la transplantation)
INVESTIGATION : Biopsie hépatique
127
Principaux effets secondaires des immunosuppresseurs
10
* Dyslipidémie
* Diabète
* HTA
* Diarrhée
* Néphrotoxicité
* Tremblement
* Anémie
* Neutropénie
* Thrombopénie
=\> Infections opportunistes/ Néoplasique
128
**Quelles sont les complications des ulcères**
**4**
* Perforation =\> douleur référée dans le dos
* Hémorragie
* Anémie
* Obstruction
129
**Quelles conséquences a H.pylori sur TD ?**
**4**
* Cause gastrites chroniques et ulcères
* Destruction directe ¢
* Augmentation de la production HCl
* Diminution pH duodénal
130
**Quel examen pour diagnostic H.P ?**
**4**
**TTT pour H.P ?**
**2**
* Biopsie
* Serologie
* PCR
* Test à urée
* IPP
* ATB
131
**Quels examens complémentaires fait on pour un cancer gastrique ?**
**5**
* OGD *voir si ulcère*
* Endoscopie --\> Biopsie
* Endosonographie *staging --\> sur le T et N*
* CT thoraco-abdo-pelvien contraste *--\> savoir pour M*
* Marqueurs tumoraux =\> CEA Ag carcino-embryonnaire
132
Quel TTT propose-t-on pour cancer gastrique ?
1. peu avancé
2. avancé
3. plus avancé
les 2 ttt chir =?
1. résection
2. chimioTTT néo puis résection
3. chimio
* Gastrectomie totale ou partielle
133
Quelles maladies est la cause la plus fréquente d'IR terminale (détection d'albuminurie et GFR) ?
2
Néphropathie diabétique et HTA
134
Complications de la dialyse hémato =?
6
* HypotensionTA
* Malaise
* N/V
* Arythmies
* Hemorragie/hématome
* Fatigue
135
**Quelles sont les CI à la transplantation rénale ?**
**4**
* Maladie :
* CV
* Pulm
* Hépatique sévère
* Cancer
136
**Quels sont les critères de transplantations ?**
**4**
* Gravité de la maladie
* compatibilité immunologique
* âge
* taille
