Orthopédie Flashcards
(140 cards)
1
Q
Examen pour diagnostique / confirmer arthrose ?
3
A
- Rx du bassin debout en charge
- Rx de la hanche de face debout en charge
- Rx de Faux Profil de Lequesne de la hanche droite et gauche.
2
Q
Signe radiologiques de l’arthrose ?
4
A
- amincissement de l’interligne articulaire
- géodes
- os- téophytes
- sclérose sous-chondrale
3
Q
Les signes cliniques de l’arthrose ?
12
A
- Douleur dans le pli de l’aine
- DLR mécanique
- DLR irradiant au genou
- DLR parfois trochantérienne
- DLR plus rarement fessière
- Boiterie d’abduction à la marche
- appui monopodal instable
- Salut coxal positif = jambes contre la main dans le lit
- Raideur articulaire
- limitation des mobilités articulaires
- la rotation interne est la première des amplitudes articulaires à diminuer, suivie de l’extension, de l’abduction et de l’adduction puis finalement de la flexion.
- inégalité de longueur des membres inférieurs = tardif
4
Q
Diagnostic différentiel de l’arthrose ? 4
A
- DLR paroi abdominale (hernie inguinale ou crurale)
- Adénopathie
- Vaisseaux fémoraux (anévrisme de l’artère fémo- rale)
- Nerfs périphériques (cruralgie du nerf fémoral).
5
Q
Quelles en sont les causes d’arthrose? (5)
Primaire causes ? (3)
Secondaire causes ? (5)
A
- liée au vieillissement
- influencée par des facteurs génétiques.
- Il peut s’agir d’une arthrose primaire
- sexe mâle
- le travail lourd
- le poids corporel élevé.
- Arthrose secondaire liée :
- dysplasie
- traumatisme
- nécrose aseptique
- infection ancienne
- séquelle de pathologie de l’enfance (épiphysiolyse, ostéochondrite, M. Perthes).
- arthrite inflammatoire, conséquence de la destruction articulaire due au pannus synovial.
6
Q
DLR typiques ?
A
- DLR mécaniques et liées à l’activité.
- Le repos calme les douleurs.
- Les irradiations vers la cuisse et le genou sont typiques
7
Q
Pourquoi les réveils nocturnes ?
A
Destructions articulaires importantes => créent un état inflammatoire secondaire => apparition de douleurs de type inflammatoire.
8
Q
Comment expliquer la boiterie dans l’0arthrose ?
A
- Lors de la phase monopodale, la hanche supporte des charges égales à un multiple du poids du corps. Le muscle moyen fessier se contracte et évite au bassin de basculer du côté opposé => coapte fortement la tête fémorale dans le cotyle => douleur.
- øøø éviter douleur, le centre de gravité est amené plus à la verticale de la tête fémorale => penchant les épaules du côté atteint = boiterie de Duchenne.
- Si le moyen fessier devient trop faible, le bassin basculera du côté opposé => signe de Trendelenburg. Demander de se mettre en charge monopodale du côté atteint.
9
Q
Avant de passer à l’intervention que faire ?
(7)
A
- Réduction des activités sportives à impact
- Eviter les charges et les longues stations debout, tout en restant actif.
- Encourager la perte pondérale.
- Talonnettes anti-choc
- Canne du côté opposé
- Physiothérapie.
- Antalgie et AINS
10
Q
Quelle intervention s’agit-il pour une arthrose ?
Combien / année ?
Autres types d’interventions? (2)
A
- Prothèse totale de la hanche (PTH).
=> tendance est à la mise en place d’une cupule sans ciment et à l’implantation d’une tige sans ciment. - 100’000/ année UE
- Ostéotomie ou Arthrodèse ø pratiquée
11
Q
Quelles sont les précautions à prendre en préop ?
A
- Bilan médical sera entrepris.
- Avis urologique est utile.
- Eliminer toute source potentielle d’infection (dentaire, pulmonaire, cutanée, etc.).
- Thromboprophylaxie devra être entreprise.
- FSC => anémie?
12
Q
Quelles sont les complications d’une prothèse ?
(4)
On les évite comment ?
A
- Les plus redoutées sont :
- le descellement aseptique
- la luxation
- les ossifications péri-articulaires
- les infections
=> Soumettre à radiographiques réguliers les premiers 2 ans et ensuite environ tous les 5 ans.
13
Q
Facteurs de risques fractures :
8
A
- Ostéoporose : 90% des fractures sur chute simple
- Chutes
- Age
- Statut socioéconomique bas
- Médicaments (cortisone)
- Troubles endocriniens
- Trouble de l’équilibre
- Poids faible / manque d’activité
14
Q
Quels sont les DDx des douleurs de hanches :
Spontannées ? 6
vs
Post-traumatique ? 4
A
Spontannées
- Fracture de fatigue
- Arthrose
- Radiculalgie
- Tumeur
- Infection
- ONA
Post traumatique
- Fracture
- Luxation
- Arthrose décompensé
- ONA
15
Q
Prise en charge - imagerie pour une sucpission fracture proximal fémur ?
2 –> 4
A
- Anamnèse et status
- Bilan radiologique (y.c. thorax)
- Bassin de face centré sur la symphyse (avec boule de calibration)
- Axiale de hanche
- Si doute rx ou fracture complexe => CT scan / IRM meilleure Sn
16
Q
De quel type est la vascularisation de la tête du fémur ?
1
A
- De type terminale
17
Q
Quel labo fait-on pour une fracture du fémur ?
4
A
Labo avec :
- FSS (= leuco/erythro/thrombocytes) + hb de départ
- Chimie simple (Ca, Na, K, Creat!)
- Crase => nombre de patients sous AC
- Groupe / RAI
18
Q
Classification de
- Garden
- Pauwels
A
- Type de fracture
1) = incomplète
2) = complète ø déplassement
3) = complète déplacé partiel
4) = complète et déplacement totale - Stabilité
1) <30°
2) 30-50°
3) > 50°
19
Q
Fractures du col fémoral – complications ?
7
A
- Perte de fixation
- Non-consolidation
- Nécrose aseptique
- Luxation
- Descellement (aseptique / septique)
- Usure cotyle
- Douleurs en lien avec implants
20
Q
Fracture pertroch. – complications
3
A
- Fractures d’implant
- Cut-out (protrusion de la vis au travers de la tête
- Non-union rares (1-2%)
- Fracture en compression
- Os spongieux abondant
21
Q
Quelles sont les complications immédiate d’une fracture cervicale du fémur ?
2
et secondaire ?
9
et tradive ?
2
A
primaire
- cutanées
- vasculonerveuses
Sec
- escarres
- décompensation lésions existantes
- surinfection pulmonnaire - pneumonie
- ITU
- TVP/EP
- Désorientation
- Décompensation cardiaque
- Syndrome coronarien aigu
- Troubles électrolytiques
Tardive
- ONA jusqu’à 2ans Garden 4>3>1>2
- Pseudarthrose
22
Q
Quelles sont les artères qui vascularise la tête du fémur ?
5
A
- Aa iliaque ext. –>
- Aa fémorale –>
- Aa profonde de la cuisse –>
- Branche circonflexes latérale et médiale –>
- Aa cervicales
- Médiale 3/4 sup tete
- Lat 1/4 inf tete
23
Q
Quelles imagerie réalise t on pour un fravture cervical du fémur ?
3
A
-
Rx
- bassin face
- hanche de face
- hanche de profil
24
Q
Quels signes retrouve on lors d’une fracture cervicale du fémur ?
4
A
- Déformation du MI :
- Rotation ext
- raccourcissement
- adduction
- Impossibilité de soulever le pied du lit
25
**Quelles sont les indications à l'arthroplastie absolue ?**
**5**
* Garden 3 - 4 chez \> 60ans
* ATCD arthrose
* Maladie inflammatoire articulaire
* Mauvaise qualité d'os
* Espérance de vie réduite
26
**Quels sont les TTT à disposition dans une fracture de la tête fémorale ?**
2
* **Ostéosynthèse**
Vis, clous, plaques, tiges
* **Arthroplastie** = prothèse
* Prothèse pareille
* Bipolaire --\> TTT de choix
* PTH si arthrose/ echec autre méthode/ maladie osseuse
27
Comment choisi-t-on un TTT pour fracture de hanche?
_Jeune \< 50-55ans_
* reduction et ostéosynthèse
_Agé \> 55ans_
* Garden 1 - 2 reduction et osytéosynthèse
* Garden 3 - 4
* Prothèse cervico-céphalique
* PTH
* Si \> 80ans prothèse céphalique
28
**Quels diagnostics devez-vous évoquer en présence du tableau clinique suivant ?**
* M. blessé lors d'un match de football amical
* Importantes douleurs de sa jambe droite
* Pied est en rotation ex-terne de 90°
* Face antérieure du tibia plaies superficielles
* Mollet tendu à la palpation
* Fausse mobilité du tiers moyen du tibia
* Pouls diminués au niveau du pied
* Parvient à peine à mobiliser ses orteils
* Sensibilité plantaire conservée + sensibilité dos pied diminuée.
1) Fracture ouverte de jambe
2) Fracture fermée de jambe
3) Syndrome des loges de la jambe
4) Entorse grave de cheville
5) Lésion du nerf péronier profond
29
**Description de la physiopathologie du syndrome de loges**
**4**
\*Estimer la P dans les 4 loges !\*
* Cercle vicieux =
Trauma \> œdème ou saignement \> augmentation de la P dans la loge \> diminution de la P de perfusion \> hypoxie locale \> œdème tissulaire -\> etc.
* **Pression dans** **la loge** est de **\> 30mmHg** =\> compression des capillaires (P = 12 – 15 mmHg) et des veinules (mais _pas artérielle_ en général, car la pression n’est pas suffisante) =\> **le muscle se gorge de sang et se met sous tension**
* **6h pour PEC**
* Clinique = 6P IAA
Dlr pas soulagé par antaglique !!!
30
**Facteurs déterminant la gravité d’une fracture**
**5**
* Basse énergie - haute énergie
* Déplacement initial
* Fracture ouverte-fermée
* Localisation de la fracture
* Lésions associées, vasculaires, neurologiques, etc.
31
Complications des fractures
5
* **Algodystrophie** = dlr continue
* **Non-union** et retard de consolidation
= pseudarthrose si pas bonne consolidation après 9 mois
* **Mal-union** = cal-vicieux (rotation, raccourcissement, varus, récurvatum, etc.) et conséquences sur la mécanique du genou
* **Infections** et ostéites
* **TVP**
32
Classification des fractures diaphysaire
et
fractures ouvertes
* selon Müller
* Segment
* Type
* Groupe ± nbr morceaux
* Selon Gustilo
* T1 \<1cm
* T2 \>1cm encore basse E
* T3 \>10cm haute E
33
Prophylaxie du tétanos
34
**Principes de prise en charge d’une fracture**
1. Si fracture ouverte : 3
2. Conservateur (EI)
3. Chirurgical
1. 1er AB prophylaxique pdt 3j (cefuroxime)
Vaccination anti tétanique
Chir avec débridement et réduction fracture
2. Plâtre --\> EI = cal-vicieux
3. Fracture hors de l’articulation =\> **clou**
possible syndrome des loges après
Fracture proche d’une articulation =\> **plaque**
Fracture ouverte =\> fixateur **externe** JAMAIS DES PLAQUES!
35
PEC du syndrome des loges ?
1. Mesure la P dans les 4 loges!
2. si \> 30mmHg =\> PEC
3. Fasciotomies
4. ATB prophylactiques 3j
5. Refermeture après 2-3j , 1er sur os, Referme QUE la peau
36
**Quels sont les éléments qui sont présent lors d'une lésion grave d'une entorse ? 4**
**Quelles sont les lésions graves ? 3**
* le **craquement** lors de l’accident
* la constitution d’un **épanchement** à la suite de l'accident
* limitation **d’extension**
* Impression de **genou flottant**
* Lésion ligamentaire
* Déchirure méniscale
* Fracture (os-cartilage)
Besoin TTT vs lésion bénigne
37
**Quelles sont les précautions à prendre pour réaliser une ponction articulaire ?**
**+ les complications (3)**
ATTENTION aux précautions d’asepsie chirurgicale à prendre.
Les complications septiques qui peuvent survenir sont :
* Infection
* Atrophie et rupture tendineuse
* Lésions nerveuses
*il est très rarement nécessaire de faire une ponction articulaire en traumatologie.*
38
Quelle est la fréquence de survenue de lésions :
1. ligamentaires
2. ménisque
3. fracture
dans une entorse ?
Etiologie des hémarthroses (=*épanchement de sang dans une cavité articulaire consécutif d'une lésion ligamentaire, d'une fracture osseuse ou encore d'une atteinte du cartilage osseux.)* traumatiques du genou :
* 75 à 80% sont des déchirures du **LCA**
* 15% des lésions du **ménisque**
* 5% des **fractures** chondrales ou ostéo-chondrales *(en cas de fracture i**ntra-articulaire**, la ponction ramènera une **lipo-hémarthrose**)*.
39
**Quelles sont les lésions ostéo-ligamentaires du genou possible?**
**4**
* **Fractures** : fémur distal, patella, plateaux tibiaux, épines tibiales
* **Déchirures** **ligamentaires** : **LCA**, LCP, LLI, LLE, points d'angles postérieurs
* **Appareil extenseur** : tendon quadricipital patella, tendon rotulien, tubérosité tibiale
* **Parties molles**
40
Lors de lésion ligamentaire du genou quel test faire ?
* Le ligament croisé antérieur:
* Test de Lachman
* Tiroir antérieur
* Le ligament croisé postérieur:
* L’effacement de la TTA (recul de la tubérosité tibiale)
Les ligaments latéraux
41
**Prise en charge d'une enthorse du genou quel examen complémentaire ?**
* **Radiographies** : face, profil et axiale de rotule pour
* Exclure une fracture
* Préciser le cadre osseux
* **IRM** avant l’arthroscopie
42
**Traitement d’attente d'une enthorse du genou ?**
* Immobilisation par attelle amovible (série ou plâtrée)
* Anti-douleurs, AINS
* Décharge sur 2 cannes
* Rééducation
43
**Si lésion méniscale quels sont les signes (1) + test à faire (2)?**
* Déficit d ’extension (anse de seau, languette)
* Test de Mac Murray
* Grinding test (Apley)
44
**Si Fracture genou quels sont les éléments retrouvés (3) ?**
* Luxation de la rotule
* Arrachement ligamentaire
* Torsion-collision épine-condyle (attention fracture chondrale)
45
**Autres lésions possible dans enthorse du genou ?**
**3**
* Tendineuse
* Vasculaire, nerveuse
* Parties molles, bourse
46
Quels sont les FR à relever dans l'anamnèse pour une tendinopathie? (7)
* Patiente de sexe féminin
* Âge de la patiente
* Polyarthrite rhumatoïde
* Prise de corticoïdes
* Prise de quinolones
* Prise de poids / obésité
* Douleurs internes puis externes
* Pas de traumatisme connu
47
**Quel muscle est souvent atteint lors d'un pied plat acquis à l'âge adulte ?**
Muscle tibial postérieur
48
Quels éléments retrouvé au status sont typique d'un pied plat?
8
* Obésité
* Valgus du talon
* Abduction de l'avant-pied
* Test d'élévation unipodal pathologique
* Douleurs rétro-malléolaires internes
* Déformation de la chaussure
* Dlr mécaniques
* Signe de trop d'orteils
49
**Quels signes retrouve-on à l'imagerie montrant un pied plat ?**
(5)
+
(3)
* hyperflexion du talus
* horizontalisation du calcanéum
* cassure de la ligne de Meary
* subluxation externe de l'os naviculaire
* augmentation de l'angle talo-calcanéen.
* pas de pincement articulaire
* ni d'érosion
* trame osseuse conservée.
50
**Quels tests fait on quand on suspecte un pied plat ?**
**4 (5)**
* **Test de Jack** = dorsiflexion gros orteil =\> cherche à voir si creusement de voute
* **Test élévation unipodal** =\> si abs de varisation probable lésion tendon
* **Test de Thompson** (tendon d’Achille) : flexion plantaire active avec compression du mollet -\> traduit l’intégrité du tendon d’Achille
* **Stabilité de la cheville** (tiroirs antérieur, battements latéraux)
* (**angle de Meary** = tarso-métatarsien)
51
Quels sont les ligaments
1. Collatéral latéral 3
2. Collatéral médial 4
3. qui joue un role très important dans la stabilisation de la cheville
1. Talo-fibulaire antérieur (le plus souvent lésé si inversion excessive du pied)
Talo-fibulaire postérieur
Calcanéo-fibulaire
2. Tibio-talaire antérieur
Tibio-talaire postérieur
Tibio-naviculaire
Tibio-calcanéen
52
Qui a créé des stades pour une classification en trois stades du pied plat acquis, selon l'atteinte du TTP = tendon tibial postérieur
Johnson et Strom
S 2 = abduction de l'avant du pied et valgus arrière
53
**Quelles imagerie demander pour poser les diagnostique de pied plat?**
* une **échographie** confirmera le diagnostic montre:
* l'élongation du tendon
* la ténosynovite avec épanchement dans la gaine du tendon.
* Une IRM peut être une option =\> *parfois difficile de suivre le tendon sur son axe longitudinal.*
54
**Quels ttt conservateurs selon les stades du pied plat?**
* Stade 1 =
* modifier l'attaque du pied au sol et de soutenir discrètement la voûte = **support plantaire** mou
* ± exercices d'étirement du triceps sural
* Stade 2 =
* restaurer l'alignement du pied durant la déambulation = **appareillage** = support plantaire semi-rigide, varisant le talon
* pas rare que les **chaussures** doivent être **montantes** =\> soutien additionnel, peut aussi être rempli par une chevillière rigide ou semi-rigide
* ± exercices d'**étirement du triceps** **sural**
* Stades 3 et 4 =
* déformation irréductible, ttt conservateur aucune influence =\> visera surtout **l'antalgie** si chirurgie pas possible
55
**Quels ttt chirurgicaux selon les stades du pied plat?**
* Stade 1 se limite à une **synovectomie** du TTP
* Stade 2 = **substitution du TTP** insuffisant par un tendon voisin. *Soit par le long fléchisseur de l'hallux (FHL), soit par le long fléchisseur des orteils (FDL).*
ou
= **Ostéotomie** calcanéenne pour réaligner calcanéum avec tibia/peroné
* Stade 3 = **arthrodèses** redressantes de l'arrière-pied.
56
**Quelles sont les complications d'une intervention chirurgicale et que faire pour les réduire dans un pied plat?**
1. **Infection**:
antibiothérapie préopératoire, intervention sous flux laminaire, respect des tissus.
2. **Pseudarthrose** (=non union) de l'ostéotomie calcanéenne:
fixation stable de l'ostéotomie, auto-greffe, immobilisation plâtrée.
3. **Algodystrophie de Sudeck**:
respect des tissus lors de l'intervention. Antalgie péri et post-opératoire efficace.
4. **Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire**: prophylaxie par HBPM débutant en pré-opératoire et post-op ou par AVK pendant la durée de l'immobilisation plâtrée.
5. **Calvicieux** = mal-union
57
Quels DDx large auquel il faut penser dans tous les cas ?
* Traumatisme
* Infection
* Dégénérative
* Inflammatoire
* Tumorale
TIDIT
58
**Quel moyen nous permet de poser un diagnostic clair d'une origine tumorale os/tissu mou ?**
* Biopsie chirurgicale = diagnostic avec certitude
59
**Quelles sont les types de tumeurs osseuses primaires ?**
**5**
* **Ostéogenique** --\> Ostéo- blastome / sarcome
* **Chondrogénique** --\> chondro - blastome/sarcome
* **Fibreuse** --\> fibo-me/sarcome
* **Hematologique** --\> Granulome / lymphome
* **Autres**
60
Quels sont les stades d'ostéolyse ?
3
= ce que la tumeur fait à l'os
* Géographique
* Mitée
* Perméative
61
**Quels sont les complications possibles après résection tibia et partie molles adjacentes avec allogreffe ?**
8
* Thromboembolie
* Infection
* Décollement cutané (+++ avec Rxthérapie)
* Récidive tumeur / métastase
* Echec de fixation allogreffe
* Fracture
* Infection profonde de l'allogreffe
* Decellement aseptique des implants
62
**Quels examen complémentaires demander lors sucpission pour tumeur osseuse ?**
**9**
* Labo:
* FSC
* CRP
* VS
* Imagerie
* Rx F/P --\> localisation et age PT
Si découverte tumeur complète
* IRM
* CT
* Scinti
* Angiographie
* Biopsie
63
Quelles sont les réactions de l'os en réponse à la tumeur ?
3
* Ostéolyse --\> signe de croissance rapide
* Ostéosclérose = croissance lent
* Röaction periosté = remodelage
64
Quels sont les TTT possible d'une tumeur osseuse ?
2 --\> 3
Dépend du type-grade-stade
* ChimioTTT néo/-adjuvente , post op
/ radioTTT
* Chirurgie
* amputation
* conservative
* reconstruction après conservative
65
**Quels sont les complications post-op d'une chirurgie d'une tumeur de l'os?**
**7**
* EP / TVP
* Infection
* Récidive
* Déscellement aspetique
* Fracture
* Echec de fixation allogreffe
* Réopération après années
66
**Les causes de la scoliose**
**5**
* Génétique
* Neurologique
* Biomécanique
* Environnemental
* Idiopathique
(_pas posturale_: c’est en grandissant que la colonne se déforme, par contre une mauvaise posture lors du pic de croissance aggrave la scoliose)
67
**La définition de la scoliose**
**2**
**et déf radiologique ?**
Déviation de la colonne vertébrale dans les 3 plans de l’espace.
C’est une déformation non réductible (ce qui est différent de l’attitude scoliotique)
Rx: angle de Cobb \> 10°
68
**Que remarque t on lors d'une scoliose visuellement ? 1**
* Courbé: présence d’une **gibbosité: test d’Adams**
69
**5 types de scoliose idiopathique selon l’âge:**
* **Congénitale**: présent à la naissance
Echec de développement d’une vertèbre à la 4-6ème s. de gestation
* **Infantile**: de 2 mois à 3ans
* **Juvénile** : de 3 à 10 ans
* De **l’adolescence** : \>10 ans
* **Dégénérative** : personnes âgées
70
**TTT scoliose congénitale 3**
Traitement:
* **Conservateur** si non progression
* **Corset**: pas indiqué
* **Chirurgie** si : SN+, progression, problème respiratoire
71
Quelles sont les 4 causes principales de scoliose ?
* idiopathique = dd exclusion
* neuromusculaire
* congénitale
* syndromique (mésenchymale)
72
TTT scoliose Infantile: 2 mois à 3ans
5 caractéristiques
* Près de 100 % auront un angle \> à 100 °
* Habituellement thoracique gauche
* H\>F
* Liée à une plagiocéphalie
* IRM pour exclure une autre pathologie (kyste, tumeur, synringomyélie)
**Chirurgie si Cobb** \> 35°
73
Scoliose Juvénile : de 3 à 10 ans
5 caractéristiques + 1 chir
* 50 % auront un angle entre 50 et 100 °
* Haut risque de progression: 70% seront traité (**corset-chirurgie**: 50%)
* Chirurgie si Cobb \> 50°
* F \>H
* Haute incidence de déformation neurologique: synringomyélie, syndrome d’Arnold-Chiary
* Recherche d’autres éléments: tâches cafe- au-lait (neurofibromatose), cavovarus, defects cutanés (non fermeture du tube neural), asymétrie des MI
74
Scoliose de l’adolescence : \> 10 ans
2 caractéristiques
FR 6
TTT 1
* 95 % auront un angle \< à 50 °
* 10F: 1H; AF +
* FR de progression
* Angle de Cobb élevé (\>25 avant la maturité, \>40 après la maturité: 1-2°/an)
* Risser 0-1 (pas fini croissance)
* Tanner \< 3
* Jeune âge
* Cartilage triradié ouvert
* Vitesse du pic de croissance
* Traitement chirurgical:
Cobb \> 45° (double fusion A/P)
75
Les complications du ttt chirurgical de la scoliose
7
* Lésion neurologique
* Infection
* Pseudartrose
* Fracture du matériel
* Syndrome du dos plat
* Phénomène de Crankshaft
* Syndrome de l’artère mésentérique supérieure
76
Scoliose dégénérative
3 caractéristiques
* apparaissant à l'âge adulte sur un rachis initialement sain
* rare
* Surtout lombaire
77
**Conséquences à long terme des scolioses idiopathiques**
**3**
* **Gène respiratoire**
* diminution de la Capacité Vitale (CV) (attention si Cobb dorsal \> 90°)
* Diminution du VEMS.
* **Douleurs rachidiennes**
* Perturbation de la vie quotidienne
* **Retentissement psychologique** (atteinte de l'image corporelle)
les scolioses dites "mineures" (inférieures à 20 degrés) ne causent généralement pas de douleurs, surtout si un entretien et un soin du dos est présent.
78
Traitements non chirurgicaux de la scoliose : 3
BUT 2
But:
* **limiter la progression** naturelle des scolioses, notamment vers les formes graves
* **réduire** (l'évolution vers et) les **complications** respiratoires et douloureuses.
Types:
* Kinésithérapie
* Chiropratique
* Port du corset
79
Le traitement chirurgical des scolioses le but :
5
* tendre à la réduction de la courbure.
* réservé actuellement aux scolioses importantes.
* considéré comme l'échec des traitements médicaux
* "dernier recours".
* Rachis est censé bouger =\> on supprime un défaut (courbure) pour en créer un nouveau = la rigidité
80
**DDx scoliose à éliminer chez enfant**
**5**
* Spondylolisthésis
* Infection
* Tumeur
* Malformation congénitale
* Inflammatoire
81
Quels sont les étiologies d'amputation ?
1 --\> 2
2 --\> 8
* 95% vasculaire
* 68% diabète
* 32% arthrite
* 5% Autres
* Traumatismes
* Infections
* Néoplasies
* Amines
* Électrocutions
* Gelures, brûlures, radiations, produits chimiques
* Algies intraitables / dysmorphismes
majeurs
* Autres maladies:
- maladie de Burger
- drépanocytose
- lèpre
82
**Quels sont les niveaux d'amputation? 8**
**Lesquelles recoivent le plus un appareil ?**
* Amputation: hallux et orteils
* Amputation transmetatarsienne de Lysfranc et Chopard
* Amputation de Pirigoff et Syme(=cheville) oui +
* Amputation transtibiale +++ oui
* Amputation selon Gritti (=tranche de section de la diaphyse fémorale + colle rotule)
* Désarticulation du genou Oui +++
* Amputation transfémorale Oui +++
* Désarticulation de la hanche oui +
Celle qui n'ont pas d'appareil dépend ± utilité patient
83
Comment prouve t on une ostéomyélite dans un ulcère du pied ?
Par biopsie osseuse
84
**Quels DDx est à évoquer** chez un diabétique qui à une neuropathie et qui à un pied qui saigne + oedème + rouge et chaud ?
1
Fracture pathologique sur neuropathie diabétique
85
**Elements importants à relever comme risque d'amputation**
**10**
* Diabète insulino-dépendant
* Augmentation des glycémies
* Polydipsie
* Œdème - rougeur - chaleur
* Ecoulement
* Afébrile
* Absence de pouls distaux,
* disparition de la pilosité dès le tiers distal de la jambe
* Neuropathie périphérique
* Ulcère plantaire
86
**Avant l'examen complémentaire que faut il faire si on suspecte un ulcère du pied ?**
**Test neurologique** pour évaluer l'importance de la neuropathie
* toucher/piquer
* sensibilité profonde
* diapason
* examen avec le monofilament de Semmes-Weinstein de 10 grammes
87
**Quels examen complémentaire réaliser pour une sucpision d'ulcère du pied?**
* Un **bilan sanguin** (VS, CRP, compte leucocytaire).
* Des **prélèvements bactériologiques** en profondeur (biopsies) doivent être faits avant toute antibiothérapie. C'est la **biopsie osseuse** qui prouvera l'ostéomyélite =\> après instaurera une ABT, que l'on pourra ajuster dès réception de l'antibiogramme.
* Un bilan **radiologique** : Radiographies standard du pied en charge =\> confirmeront également les déformations osseuses d'un pied de Charcot. Toutefois les signes radiologiques sont relativement tardifs (apparition dès la 4ème semaine).
**L'IRM** GS pour analyser les lésions des tissus mous (abcès) et pour la recherche d'une éventuelle localisation osseuse (œdème médullaire) de l'infection.
La **scintigraphie** est un examen très Sn mais peu Sp : Cellulite? Fracture? Ostéomyélite? Pied de Charcot?
* Evaluation de la vascularisation =\> pouls périphériques, état cutané, gradient thermique et importance du grain de peau, bilan angiologique (Tc PO2 = Trans cutanéous Pressure of Oxygen). Artériographie.
88
**Complication possible de l'ulcère du pied ?**
**3**
* Une non-cicatrisation des lésions vu la mauvaise vascularisation
* L’apparition d'une ostéomyélite, qui va rallonger la durée de l'antibiothérapie et nécessiter des gestes chirurgicaux supplémentaires
* L’aggravation de l'infection.
89
**Quels sont les critères de non guérison d'un pied diabétique ?**
**5**
1. Etat fébrile
2. Augmentation de la créatinine (insuffisance rénale)
3. Bilan angiologique défavorable
4. Séquestre radiologique
5. Récidive après 6 semaines d’antibiothérapie sélective
90
Quels ttt ATB met on en place si on veut faire de la prophylaxie orthopédique et si veut éviter les résistance ?
4
**Prophylaxie** : **Céphalosporine** (1 ou 2 génération) , sauf MRSA, VRE (Vancomycin Resistant Enterocoque) et BLSE
Pour procédure \> 4h =\> répéter l’injection
**Choix ATB** : association en début de TTT (pour éviter résistances)
* **Rifampicine** et **fluoroquinolones** -\> bonne diffusion osseuse et bonne biodisponibilité en PO
* MRSA : **Vancomycine** IV
* P. aeruginosa : **fluoroquinolone** IV
* TTT de **minimum 6 semaines** si atteinte osseuse ou articulaire (long car biofilm, surtout si matériel)
91
Quels sont les germes impliqué dans les infections :
1. sous cutanée
2. arthrite
3. ostéomyélite
1. Streptocoque
Strepto pyogènes
Staphylocoque doré
Clostridum perfingens =\> gangrènes gazeuse
2. Staphylocoque doré
Pneumocoque
Gonocoque
Méningocoque
Haemophilus influenzae b
Mycobactéries
Virus
Champignons, etc.
3. Staphylocoque doré
Anaérobes
S. epidermidis
Gram -
Streptocoques
92
**TTT de l'entorse de la cheville RICEa**
**5**
* Repos
* Ice - Glace locale
* Compression
* Elevation - Cannes
* Antalgique AINS
Evaluation à 7-10j
93
**DDx lésion lors entorse autre que ligaments :**
3 principales
_hors des atteintes ligamentaires :_
**Fracture**
* malléolaires
* pilon tibial
* astragale
* calcanéum
* base du 5ème métatarsien
**Luxation des tendons** péroniers
**Lésion**
* tendon d’Achille
* syndesmose tibio-fibulaire distale
* articulation sous-astragalienne (talus)
* articulations du médio-pied (ligne du Chopart ou de Lisfranc)
94
**Critère d indications aux examens radiologique pour une entorse ? sur les critères de ?**
**(4)**
Critères d Ottawa :
* Chez patient **moins 55ans** avec **douleur locale** associés à:
* **Incapacité** de de faire **4 pas** soit immédiatement après accident et aux urgences
* **Sensible à palpation bord inférieur** de la malléole ± 6cm
* **Sensible** à la palpation osseuse du **scaphoide** ou la base du **5e Métatarsien**
* **Dlr** palpation **fibula proximal**
95
**Les ligaments les plus touchés dans entorse de la cheville?**
**3**
* ligament talo-fibulaire antérieur (LTFA) LE Plus atteint
* ligament calcanéo-fibulaire (LCF)
* ligament talo-fibulaire postérieur (LTFP)
96
**Examen clinique lors entorse de cheville ?**
1. Inspection
* Y a-t-il des lésions de la peau?
* Où se situe l’hématome (latéral /médial)?
* Existe-t-il une malposition évidente ou une malformation du pied préexistante?
2. Palpation
* **Os**:
- La fibula entière ++ zone proche genou (fracture de Maisonneuve)
- la malléole médiale
- le processus antérieur du calcanéum
- la base du cinquième métatarsien
- l’articulation de Chopart.
* **Ligaments**: latéral (LTFA, LCF, LTFP), médial, + syndesmose antérieure (= tibio-fibulaire antérieur).
* **Tendons**: achille, péronier ou tendon tibial postérieur.
3. Examen Fonctionnelle
* Mobilité de la cheville, test de stabilité ou tiroir antérieur ( ne pas effectuer en aigue)
97
Pour une entorse externe de la cheville quel sont les atteintes si :
1. bégnin
2. moyenne
3. grave
1. élongation LTFA
2. Rupture partielle LTFA
3. Rupture complète LTFA + LCF + LTFP
98
**Quels imageries faire pour une entorse ?**
**3 + 1**
**Rx**
* Rx face et profil cheville +/-
* Rx face et profil genou +/-
* face et oblique pied --\> atteinte 5e Métatarsien ?
Selon critères d'ottawa
**IRM** si ligaments (rare)
99
**Quelle fracture de la cheville sont stables 2 et instable 1 ?**
* **Pied en inversion** : infra-syndesmotique (**Weber A**) : stable =\> TTT **conservateur**
* **± Pied en éversion** : trans-syndesmotique (**Weber B**) : TTT conservateur ou chirurgie
* **Rotation externe** : Supra-syndesmotique (**Weber C**) : instable =\> **chirurgie**
100
**Quelle est la fracture de Maisonneuve ?**
**Rupture du ligament deltoïde** ou **fracture-avulsion de la malléole interne** ou/et **déchirure** de la **syndesmose** et de la membrane interosseuse avec fracture oblique de la fibula
(nerf fibulaire peut être atteint)
=\> Mécanisme: **rotation externe** de la cheville =\> déchirure de la syndesmose
101
**Quelles sont les complications de l'entorse de la cheville ?**
* Laxité
* Gêne fonctionnelle douloureuse
102
Quelle est la PEC pour un fracture de la cheville ?
1. Initiale 5
2. TTT conservateur
3. TTT chir
1. Réduction
Immobilisation
diminution tuméfaction = surélévation/glace/repos
Antalgie
Avis Ortho
2. Attelle
immobilisation 4-6s
Décharge
anticoa
Rx controle
3. Osthéosynthèse pour instable
103
**Quels DDx évoquer lors douleur du poignet depuis 6mois ?**
**4**
* Maladie **inflammatoire**: Polyarthrite ruhmatoïde
* **Traumatique** ou micro traumatique:
* **Entorse TFCC** = complexe fibrocartilagineux triangulaire
* **Entorse LT**= luno-triquétral
* **Conflit ulno-carpien**
* **Malformation** congénitale *Madelung*
* **Arthrose** RUD, signes arthrose à Rx
104
Quelle est la clinique d'une polyarthrite rhumatoïde du poignet?
2
* =\> déformations + douleurs
* Saillie de tête ulnaire
105
Quelle est la clinique d'une malformation congénitale de Madelung du poignet?
* Hypoplasie de la surface lunarienne du radius
* ligament accessoire entre radius et lunatum =\> créer contrainte =\> radius devient hypoplasique
* Symptomatologie **bilatérale**
106
Quelle est la clinique de ARTHROSE RADIO-ULNAIRE DISTALE du poignet?
2
et rx ?
4
Visible à la radio:
* géodes
* ostéophyte
* sclérose sous condrale
* amincissement de l’interligne articulaire
Raideur + douleur permannente
107
Quelle est la clinique d'une entorse du TFCC = *complex fibrocaretilagineux triangulaire* du poignet?
* Traumatisme en torsion ex: coup de manivelle
* Douleur au niveau RUD= articulation radio-ulnaire distale
* Saillie ulnaire
* Déficit prono-supination
## Footnote
TFCC est stabilisateur de RUD
A IRM on voit une désinsertion du TFCC =\> fovea de l’ulna + signal hyper-intense
108
**Quelle est la clinique d'une entorse du Ligament LT = luno-triquétral du poignet?**
* Traumatisme en extension et/ou torsion du poignet
* Douleur interne
* Test du ballottement triquétro-lunaire (Lig. TL)
* Sd d’hyperpression interne du carpe (Lig. TFCC)
* Pas d’arthrose secondaire
## Footnote
Imagerie Arthro-IRM =\> hypersignal du au produit de contraste =\> interuption = pas cartilage ligament et os
109
**Quelle est la clinique + etiologie d'un conflit ulno-carpien du poignet?**
**Rx et Arthro IRM on voit ?**
Etiologie:
* Ulna long congénitale
* Séquelles d’une fracture du radius
Clinique:
* Douleur cubitale
Mal systématisée (palpatoire ?)
* Port de charge en inclinaison ulnaire
Casserole !
* Inclinaison ulnaire en pronation maximale
Hyperpression du compartiment
Rx :
* Ulna long dans les suites d’une fracture du poignet
* Ulna long avec géode au sein du lunatum
* Et altération de la tête de l’ulna
ArthroIRM
* ± ulna long,
* perforation centrale du TFCC,
* œdème du lunatum,
* géode au sein du lunatum,
* rupture du ligament LT,
* chondropathie de l’hamatum.
110
Quels examen complémentaire réaliser pour sucpision entorse radio-ulnaire ?
* Recherche laxité constitutionnelle
* recherche entorse luno-triquétrale
* compression du ligament triangulaire
* Rx F/P
* Arthro IRM
* Artrhoscopie
111
Quels choix des examens susceptibles d’étayer le diagnostic d’une entorse RUD fait-on ?
* Arthro IRM (ligamentaire)
* Arthro CT (arthrose)
* ± Rx F/P
* (arthroscopie pour lésion signe dégénérescence ligamentaires)
112
Quel TTT pour :
1. Entorse TFCC
2. Entorse LT
3. Conflit ulno-carpien
1. Technique outside in
91% de bon et excellent résultats par suture outside-in
Résultats stable dans le temps par rapport au ciel ouvert
2. Guidé par le stade arthroscopique de la lesion
- Simple **immobilisation** **platrée**
- Stabilisation simple par **broche** de l’interligne LT
- **Chirurgie**
- Ciel ouvert de reinsertion
- Ligamentoplastie (chronique sans arthrose)
3. Diminuer la hauteur de l’ulna :
- Abrasion du dôme saillant de la tête de l’ulna
- Ostéotomie de raccourcissement +++
• Intra céphalique
• diaphysaire
Arthrose associée :
- Prothèse
- Résection tête de l’ulna
113
Quelles complication peut on voir si entorse de l’articulation RUD ne se traite pas ?
Arthrose RUD
géodes; ostéophytes; sclérose sous chondrale; amincissement de l’interligne articulaire
114
**Quel est le DDx d'une douleur latérale du coude ?**
**4 principales**
* **Articulaire**
=\> Arthrose rapido-capitellaire
=\> Plica = bandelette ou un repli synovial intra-articulaire
=\> ostéochondrite dissécante
=\> instabilité postéro-latérale du coude
* **Tendineuse**
=\> Epicondylite
* **Neurologie**
=\> compression, irritation nerf
=\> Cervicalgies
=\> synd tunnel carpien
* **Trauma** : contusion osseuse/fracture
115
**Quels sont les 3 éléments constitutifs de la physiopathologie dans une douleur latérale du coude :**
* Pathologie de l’**insertion des muscles extenseurs à l’épicondyle** : l’ «épicondylite» vraie
* Contractions excentriques répétées M. ERCB
* Microtraumatisme tendineux
* Plutôt dégénératif que inflammatoire
* Pathologie de l’**articulation Radio-humérale et radio-ulnaire supérieure**
* Irritation/compression branches du **nerf radial**
116
**Si on suspecte une épicondylite à l'anamnèse on va rechercher :**
**8**
* Latéralité
* anamnèse socio-prof
* atcd traumatisme
* pratique sportive
* date apparition + évolution
* localisation
* blacages
* ttt actuel
117
**Quel examen complémentaire réaliser lors de sucpission épicondylite ?**
**1**
* **ENMG** si présentation neurologique mais souvent négatif
118
Quels sont les signes cliniques classique d'une épicondylite ?
*Si composente neuro*
_Anamnèse_
* Évolution **progressive**
* **Pas d’irradiation**
_Status_
* Douleurs à la **palpation** de **l’épicondyle**
* Exacerbé par **extension contrariée** du poignet
* **Aucune** **perturbation** **neurologique**
119
Quels sont les signes cliniques classique d'une épicondylite ?
Si composente **articulaire**
* **Anamnèse**
* Début des douleurs **brutal** ou **progressif**
* Douleurs **mécaniques** associés avec ressaut ou pseudo-blocage
* **Status**
* Instabilité, douleurs à la **mobilisation**
* Douleurs diffuses **face ext coude**
* Douleurs augmentées pronation-supination
* **Rx** peuvent être pathologiques
* Place de **l’arthroscopie** ou **arthroCT**
120
Que retrouve-t-on à la clinique pour une pathologie **neurologique** dans une douleur du coude ?
_Anamnèse_ :
* Douleur avec **irradiation**/ douleurs **nocturnes**
_Status_ :
* Douleur **max à la palpation en regard de l’arcade de Frohse**
* Douleurs à la **supination forcée** et **extension de D3**
* Parfois **diminution de la force d’extension** des doigts
_ENMG_ (= électroneuromyogramme) : souvent négatif : probable irritation et non compression
5 – 10% des cas de pathologie tendineuse
121
**Quels examnes radiologique on fait pour une douleur du coude ?**
**5**
* **Rx**
* Calcification épicondylienne ?
* Bilan articulaire, arthrose ?
* Ostéochondrite dissécante
* Rx cervicale si doute souffrance neuro haute
* **ENMG**
* Souvent négatif
* Pas de compression vraie : nevrite d’irritation
* **US** : taille de la lésion *en cas de doute diagnostic*
* **IRM** : tendinose/rupture, atrophie/inflammation musculaire lésion cartilage, instabilité *en cas de doute diagnostic
US et IRM pour assurances aussi*
122
**Quel TTT pour une douleur du coude?**
**conservateur 1er ?**
**6**
_Conservateur_ rapidement 4-6 mois
* **Physio**
* **AINS**
* **Repos**
* **Eviction de gestuelle en cause**
* Post de travail
* **Orthèses**
123
Quel nerf impliqué dans épicondylite `
Quelle articulation il sagit ?
Solicité lors de quel mouv?
Ligaments impliqués?
* Nerf radial C6-Th1
* Articulation huméroradiale et radio-ulnaire superieur
* Sollicitées lors de la pro- supination et la flexion- extension
* Ligament annulaire
Ligament latéral externe
124
**Quelle est l'ariculation sollicitée lors de la pronation-supination et la flexion extension ?
2
et par quel ligment est-ce stabilisé ?**
**2**
* Articulation huméroradiale et
* la radio-ulnaire suppérieure
* ligament annulaire
* ligament latéral externe
125
Quelles sont les complications possibles d'un TTT chir de l'épicondylite ?
3
* Rare risque lésion **nerveuse**
* **Ossification** hétérotopique
* **Instabilité** postéro-latérale
126
**Quel est le TTT conservateur de deuxième ligne dans les douleurs du coude ?**
**1**
_2e ligne consevateur:_
* Infiltration corticoïde max 2
=\> attention diabète, noirs, lipodystrophie
127
**Quel est le TTT chir pour une douleur du coude ?**
**5**
_3e ligne chirurgie_
=\> La détente musculaire épicondylienne +++
* **Détend** les muscles extenseurs
* **Décomprime** le nerf radial et le nerf post interosseux
* **Désinsertion** du tendon conjoint entre ECRB et ECRL avec allongement en V fermature en Y
* **Débridement** tissu patho
* **Resection** épicondyle
128
**Quels sont les DDx lors d'une chute sur le poignet avec à examen clinique un comblement de la tabatière + douleur associé lors de sa palpation?**
**8**
* **Fractures** =\> !! scaphoïde/ coude ERD = extrémité distale du radius
* luxations
* **Arthrose**
* ostéomyélite
* **Lésions liagmentaires / entorse** scapho-lunaire
* **Tendinopathie** ténosynovite sténosante de quervain
* **Syndrome neurologique** ex Syndrome TC
* **Maladie inflammatoire**
129
**Quels sont les signes cliniques d'un fracture du scaphoïde ?**
**6**
* Douleurs à la **palpation du tubercule scaphoïde**
* Douleurs **palpation tabatière** anatomique
* **Comblement** de la tabatière
* Douleurs en **compression** 1er rayon
* Douleur **déviation radiale**
* Douleur à la **flexion palmaire** max
! Patients pauci-symptomatiques !
130
Quel est le plan d'investigation d'une fracture du scaphoïde ?
Examen physique 7
Imagerie 5
_Examen physique_
* Etat cutané
* Atteinte nerveuse
* Vascularisation
* Rebors osseux
* Articulations =\> traction et pulsion du pouce + flexion extansion
* Tendons
* Ligaments
_Imagerie_
* 1er **Rx** 4 incidenses si on ne voit pas de fracture on peut faire les autres :
* **Scintigraphie**
* **CT** si fracture à la Rx non déplacée
* US Tendinite, abcès, rupture ligamentaire ou tendineuse
* **IRM** = GS Sn 100% Sp 100% si pas fracture à Rx
131
**TTT de fracture scaphoide sur douleur du poignet**
**Conservateur**:
Immobilistation :
* Attelle de suspension : oedeme
* Platre 8-12sem (antébrachial pouce libre --\> à 6s 80% consolidé)
* *Corticoïdes*
* – 4mg x3/j IV*
* – Mephamesone*
132
**Quelles sont les complications d'une fracture du scaphoïde?**
**4**
* **Pseudarthrose** du scaphoïde ! -\> ARTHROSE
* *_Parle de PA que 6mois post fracture !!!!_**
* **Nécrose aseptique** plus on est proximal plus risque \>
* **Cal vicieux** = mal union peu mener à une pseudarthrose
* **Arthrose**
* *Lésion ligamentaire intrinseque car l'entorse du poignet n'existe pas jusqu'à preuve du contraire*
133
1. Le ligament le plus fréquemment touché?
2. Douleur ?
3. Test de ?
4. Complication ?
5. TTT chirurgical ?
1. LIGAMENT SCAPHO-LUNAIRE si extrinsec = TFCC
2. dorsale scapho-lunaire
3. Test de WATSON
4. Arthrose secondaire +++
5. Aigue : réparation
Tardif : ligamento-plastie
Arthrose : palliatif
134
Classification fracture du scaphoïde:
* A = tubercule atteint 1 2 3
* B = déplacement
* C = retard de consolidation
* D = pseudarthrose
135
**Quels sont les TTT des complication dune fracture du scaphoide?**
**4**
* Arthrodeses partielle totale (arthrose)
* Denervation (arthrose)
* Protheses (nécrose A + arthrose)
* Greffe osseuse (pr pseudarthrose)
136
**Pour quelle type de fracture du poignet on fait un ttt chir ?**
**5**
* Si **fracture ouverte** 1er fixateur externe 2e vis et plaque
* Si fracture :
* **déplacée**
* **instable**,
* **pole proximal** ou
* **associée** à d'autres lésions
137
**Quelle est l'évolution d'une fracture normale de la main ?**
2
1. **Elargissement du trait de fracture** processus normal de l’évolution --\> correspond à une résorption de la zone marginale de la fracture qui est envahie par un tissu de granulation qui se transforme en cal fibreux puis osseux par la suite.
2. **Opacification du pôle proximal** peut se voir dans l’évolution des fractures du scaphoïde --\> traduit une dévascularisation, souvent temporaire, du pôle proximal, liée à la vascularisation précaire du scaphoïde, s’opérant de manière rétrograde du pôle distal au pôle proximal.
138
**Quels sont les critères d'instabilité des fractures de l'extrémité distale du radius ?**
* Âge ≥ 60ans
* Déformation angulaire ≥20°
* Raccourcissement ≥ 5 mm
* Déplacement intra-articulaire ≥ 2mm
* Comminution métaphysaire
139
**Quel est le TTT chirurgical dans le cas d'un fracture du scaphoide ?**
* Si ttt conservateur à 4-6mois pas consolidation
* Si fracture ouverte 1er **fixateur** **externe** 2e **vis et plaque**
Moins de pseudarthrose
* Vissage si fracture fermé
140
Quelle est la définition de l'ostéoporose ?
Maladie générale du squelette caractérisée par une **masse osseuse basse** et une **altération de la microarchitecture** du tissu osseux conduisant à une augmentation de la fragilité osseuse et un risque accru de fractures.
