Anstrengelsesudløst synkope og stetoskopisk mislyd Flashcards
(13 cards)
En 74-årig mand indbringes med ambulance efter besvimelse. Han var i færd med at slå sin græsplæne med en håndskubber.
Han har ganske kortvarigt været bevidst løs, men er spontant kommet til sig selv og har det godt.
Han beskrives som tidligere rask. Ambulancelægen oplyser, at han ved hjertestetoskopi har hørt en kraftig mislyd.
Hvad er din tentative diagnose pba. de foreliggende oplysninger og hvorfor?
Mislyd og anstrengelsesudløs synkope skal lede tankerne på aortaklapstenose, som er den hyppigste hjerteklapsygdom i den vestlige verden.
Hvordan karakteriseres mislyden ved denne tilstand?
Mislyden er ru og systolisk med maks over 1. aortasted (højre intercostalrum 2) og udstråling til begge carotider. 2. hjertelyd er svækket, helt udslettet.
Angiv de klassiske symptomer ved aortaklapstenose og beskriv kort ætiologien bag sygdommen
De klassiske symptomer er:
* Funktionsdyspnø
* Angina pectoris
* Anstrengelsesudløst symptome
Selv patienter med svær aortaklapstenose kan dog være asymptomatiske.
Hos patienter over 60 år er aortaklapstenose en degenerativ sygdom med fibrosedannelse og forkalkning, som deler risikofaktorerne med iskæmisk hjertesygdom.
Hos patienter under 60 år udvikles tilstanden hyppigst som degenerativ forandring i en medfødt bikuspid aortaklap (stenose grundet øget turbulent flow).
Beskriv patientens EKG
Regelmæssig sinusrytme, frekvens 130/min.
Normalt PR interval, normal QRS varighed og normal hjerteakse.
Venstre ventrikelhypertri. Ingen sikker ST-segment deviation.
Normalt QT-interval. Fundene er uspecifikke, men støtter i dette tilfælde den tentative diagnose.
Nævn årsager til venstre ventrikel hypertrofi
De væsentligste årsager til venstre ventrikel-hypertrofi er hypertension, aortastenose, aortainsufficiens, mitralinsufficiens og dilateret kardiomyopati.
Patienten fremstår objektivt upåfaldende med normale vitalparametre.
Hjertefrekvensen er normaliseret spontant.
Allerede inden du ser ham, er der taget en række blodprøver.
Der er normale azotæmiparametre, elektrolytter, inflammationsmarkører og endvidere normal hæmoglobin, HBA1C og TSH.
Som modtagende læge har du også mistanke om, at patienten har haft synkope pga. betydende aortaklapstenose.
Hvad skal du foretage ifm. at patienten bliver indlagt på kardiologisk afdeling?
Har førnævnte blodprøver nogen relevand?
- Journaloptagelse med fokus på komorbiditet, hidtidige funktionsniveau, symptomer op til aktuelle medicinering, tobaks- og alkoholanamnese og sociale forhold, alt dette indgår i overvejelserne ved nærmere udredning af hjerteklapsygdom og planlægning af behandlingsstrategi.
- Blodprøverne anvendes til at undersøge for evt. nyreinsufficiens, diabetes mellitus, anæmi og thyroidealidelser - sygdomme, som alle kan komplicere udrednings- og behandlingsforløbet, især hvis de er uerkendte eller ubehandlede.
- Patienten telemetreres under indlæggelsen.
- På tidspunktet hvor betydelig hjerteklapsygdom erkendes præsenterer patienten sig ofte inkompenseret (hviledyspnø, ortopnø, halsvenestase, lungestase/lungeødem evt. på thorax røntgen samt deklive ødemer, vægtøgning) –>iværksæt diuretisk behandling.
- Patienter som ikke kan opereres behandles som vanligt ved hjerteinsufficiens, men med varsomhed grundet risiko for ortostatisk hypotension og synkope.
Hvordan skal diagnosen verificeres?
Ekkokardiografi
Patienten overflyttes til hjertemedicinsk afdeling. Ekkokardiografi viser svær aortaklapstenose med klapareal på 0,7 cm2 (normalt 2,5-2,5 cm2) og maks flowhastighed gennem klappen (vmax) på 4,5 m/s (normalt under 2,5).
Der er koncentrisk hypertrofi af venstre ventrikel, men normal systolisk funktion (uddrivningsfraktion LVEF >60 %). Øvrige forhold beskrives værende normale.
Hvad er den langsigtede behandling hos denne patient og hvad er prognosen uden behandlingen.
- Behandlingen af hæmodynamisk betydende aortaklapstenose er hjerteklapsubstitution ved konventionel åben hjertekirurgi.
- Symptomatiske patienter tilbydes som udgangspunkt operation, når aortaklaparealet er under 1 cm og vmax er over 4 m/s.
- Patienter over 75 år og patienter med alvorlig komorbiditet med høj operativ risiko kan ligeværdig med konventionel åben hjertekirurgi behandles med kateterbaseret aortaklapimplantation (TAVI)
- Hos patienter med kort restlevetid anvendes symptomatisk medicinsk behandling mod hjertesvigt.
Prognose ved symptomatisk aortaklapstenose uden operativ behandling er dårlig.
Hvilke faktorer indicerer operation hos den asymptomatiske patient med aortaklapstenose under 1 cm?
- Nedsat LVEF < 50 % betinget af aortastenose
- Positiv arbejdstest med udvikling af symptomer eller blodtryksfald
- Meget svær aortaklapstense (vmax > 5 m/sek) og lav interventionsrisiko
- Betydende koronarsygdom, som retfærdiggør CABG,
Næsten alle patienter, som gennemgår udredning for aortaklapsygdom, får udført KAG eller hjerte-CT, da 25-50% har samtidig koronarsygdom. Afhængig af, hvad denne viser, kan der tilbydes aortaklapsubstitution og samtidig koronar bypass (cabg)
Hvilke andre undersøgelser kan overvejes udført præoperativt og hvorfor?
- Røntgen thorax - mhp. komorbiditet og på vanlig infikation (fx lungestase, lungeødem)
- Lungefunktionsundersøgelse: Mhp. komorbiditet
- Transøsofageal ekkokardiografi: Vurdering af klapforhold, anvendes hos patienter med dårlige akustiske forhold ved transthorakal ekko
- CT-skanning: Ved glasaorta og ved dilatation af aorta ascendens. Derudover såfremt behandling med TAVI overvejes
- Arbejdstest: Ved asymptomatiske patienter.
Ved aortaklapsubstitution kan benyttes to hovedtyper af klapproteser. Angiv disse og redegør herefter for, hvad der indgår i overvejelserne omkring valget af type af protese samt fordele og ulemper ved de to typer
Mekaniske eller biologiske klapproteser
Mekaniske aortaklapproteser
* Uopslidelige og vælges ofte hos den yngre patient under 65 år, som har forventet lang ventetid.
* Komplians omkring AK-behandling skal tydeliggøres, idet mekaniske klapproteser har høj trombogenicitet
* Støj fra mekaniske hjerteklapper kan være generende for enkelte patienter
* Kan afsluttes hos egen læge efter postoperativ kontrol
Biologiske hjerteklapper
* TAVI klapper og biologiske hjerteklapper vælges til alle over 65.
* Er lydløse
* Ulempe er, at de kan degenerere med fibrosedannelse og forkalkning medførende reststenose eller insufficiens i en sådan grad, at der kræves udskiftning inden for patientens levetid.
* Skal følges med ekkokardiografiske kontroller livslangt
Redegør kort for den antitrombotiske behandling efter konventionel substitution af aortaklappen
Afhænger delt af klaptypen (mekanisk eller biologisk)
Mekanisk aortaklap: Livslang warfarin (marevan) med INR 2-3
Biologisk aortaklap: 3 måneders acetylsalinsylsyre
Profylaktisk antibiotika mod infektiøs endokardit skal altid overvejes hos patienter med hjerteklapproteser inkl. efter TAVI.
I hvilke situationer er endokarditprofylakse indiceret?
1) Ifm. operation, hvis der er tegn på aktiv infektion
2) Ifm. tandindgreb med risiko for blødning.
