Dyspnø og thoraxsmerter 1 Flashcards
(19 cards)
Du er forvagt i akutmodtagelsen, hvor en 25-årig mand er henvist fra vagtlægen grundet spontant opstået dyspnø og venstresidige thorakale smerter.
Hvilke diagnoser har du i tankerne, når du skal se denne patient (gerne i prioriteret rækkefølge)
- Pneumothorax
- Pneumoni/pleurit
- Akut myokardieinfakt
- Lungeemboli
- Aortadissektion
- Muskuloskeletale smerter
- Astmaanfald
Hvilke anamnestiske oplysninger er du interesseret i?
Opbyg anamnesen på baggrund af de differentialdiagnostiske overvejelser
Karakterisering af dyspnø : Hvile-, tale- eller funktionsdyspnø? Debut?
Smertekarakterisering: Der kan fx spørges ud fra SOKRATES
* S: Side
* O: Opståen - pludseligt eller gradvist? Progredierende eller mindre
* K: Karakter af smerter
* R: Radiering af smerterne
* A: Andre symptomer associeret med denne?
* T: Tid siden debut/hyppighed af smerteanfald siden debut
* E: Exacerbering af smerter, provokerende eller lindrende
* S: Styrke af smerte på NRS
Øvrige organsystemer: Almen utilpashed, hoste, ekspektoration, feber, svimmelhed, besvimelser
Tidligere sygdomme: Tidligere kardielle eller respiratoriske sygdomme. Tidligere sygdomme i bevægeapparatet.
Dispositioner/ekspositioner:
* Rygning, herunder særligt også hashmisbrug
* Stoffer (amfetamin/kokain)
* Familiær disposition til hjerte- og lungesygdomme
Patienten fortæller, at smerterne er opstået pludseligt under aftensmaden for tre timer siden. Smerterne lokaliseres under venstre skulderblad uden udstråling, karakteriseres som stikkende og er tiltaget lidt siden debut med aktuel NRS 2-3. Forværring af smerterne ved dyb inspiration. Patienten bliver forpustet, når han skal gå mere end 100 meter, men føler ellers ikke dyspnø. Ingen hoste eller ekspektoration. Patienten ryger 20 cigaretter dagligt og indimellem ryger han også hash. Han er tidligere sund og rask og uden familiær disposition til hjerte - og lungesygdom.
Hvilke objektive undersøgelser vil du foretage?
Vitalparametre: Blodtryk, puls, saturation, RF, temp
Almen tilstand: Vågen, klar og orienteret? Akut medtaget?
Thorax/hals: Besværet vejrtrækning, indtrækninger? Forskydning af trachea? Hals-venestase? Perkussion med hyperresonans? Subkutant emfysem?
Stetoskopi: Dæmpende respirationslyde? Rhonchi? Krepitationer? Mislyde fra hjertet?
Ekstremiteter: Tegn på DVT
Den objektive undersøgelse viser blodtryk 124/75, puls 78, saturation 98 % uden ilt, respirationsfrekvens 17, temperatur 36,5°C (TOKS er 0).
Patienten er vågen, klar og orienteret og fremstår ikke akut medtaget. Vejrtrækningen er rolig, men ved stetoskopi er der dæmpende respirationslyde på venstre side.
Hvilken diagnose er pba. anamnese og objektive fund mest sandsynlig?
Spontan pneumothorax
Hvilke undersøgelser vil du bestille?
Røntgen af thorax i to planer med patienten i stående stilling er “golden standard” til diagnostik af pneumothorax. Liggende røntgen af thorax har lav sensitivitet for små pneumothoraxtilfælde og hvis stående projektion ikke kan gennemføres, anbefales lavdosis CT af thorax.
Lungeultralydsskanning (LUS) kan anvendes diagnostisk med høj sensitivitet, såfremt undersøgeren har relevante kompetencer. For den utrænede er LUS svær at reproducere og det kan være vanskeligt at afgøre, om en pneumothorax er drænkrævende eller observere udvikling over tid. Derfor anbefales konventionel røntgen af thorax som dokumentation.
Beskriv røntgenbilledet
Husk systematisk jf ABCDE reglen
A: Airway (Luftveje/mediastinum)
B: Breathing (Lungefelter/pleura)
C: Cirkulation (Hjerte-karstamme)
D: Diphragma. (højde/form/costophreniske sinus)
E: Extras (skeletskade/fremmedlegemer/pacemaker/abdomen mv)
På dette billede ses midtstillet trachea, upåfaldende hjerte-karstamme og lungehili, normalt lungevæv med venstresidig pneumothorax, normalstillet diafragma og upåfaldende thoraxskelet og øvre abdomen.
Pneumothorax ses som en tydelig afgrænsning af et luftfyldt hulrum apikalt i venstre pleura, hvor lungen slipper fra thoraxvæggen.
Definér pneumothorax og undertyper af sygdommen.
Pneumothorax defineres som luft i pleurahulen (mellem plerua visceralis og parietalis), der resulterer i ophævelse af det negative intrapleurale tryk, hvilket fører til kollaps af lungevævet.
Pneumothorax inddeles i:
* Traumatisk (fx ved penetrerende/stumpe traumer)
* Iatrogen (ved bioptering, anlæggelse af CVK el.lign)
* Spontan, som yderligere kan inddeles i
*Primær spontan pneumothorax, som rammer især unge, raske mennesker, oftest høje slanke mandlige rygere - kønsratio 6:1.
- Sekundær spontan pneumothorax, som rammer patienter med præeksisterende sygdom, som disponerer til pneumothorax, oftest KOL eller astma, men kan også observeres ved andre lidelser, herunder visse bindevævslidelser.
Pba. ovenstående hvordan vil du behandle patienten?
Små tilfælde af pneumothorax (isoleret, mindre, apikalt slip under 3 cm) kan ofte behandles med observation under indlæggelse uden anlæggelse af pleuradræn.
Der er således indikation for indlæggelse af patienten til observation og gentage røntgenbilledet efter 12 timer. Røntgen fremskyndes ved forværring af symptomer.
Ved stationære forhold på kontrolrøntgen kan patienten sendes hjem med dyspnøvarsel og flyveforbud.
Angiv indikationer for anlæggelse af pleuradræn i relation til pneumothorax
Radiologisk: Store pneumothorax, hvor lungen slipper thoraxvæggen over 3 cm afstand apikalt, eller såfremt lungen slipper thoraxvæggen lateralt.
Symptomatisk: Ved svære smerter eller betydende dyspnø
Trykpneumothorax:
Du går ind til patienten for at informere om indlæggelse til observation. Patienten sidder nu op i sengen og har tiltagende smerter og besvær med at trække vejret. Han er klamtsvedende og utilpas. Du måler vitalparametre på ham og finder puls 120, blodtryk 92/60, saturation 86 %, respirationsfrekvens 30.
Hvad er der sket og hvad gør du?
Patientens pneumothorax må mistænkes at have udviklet sig til trykpneumothorax. Ved trykpneumothorax opstår en ventildefekt i pleura, således luft kan slippe ind, men ikke ud af pleurahulen, hvilket medfører overtryk, som trykker på lunger, hjerte og de store kar.
Akut dårlige patienter behandles efter ABCDE-principper. En trykpneumothorax skal altid aflasted akut. Dette kan foretages ved nåledekompression efterfulgt af anlæggelse af pleuradræn.
Patienten har nu fået anlagt et pleuradræn og tilstanden er stabil.
Røntgenbilledet efter drænanlæggelse viste korrekt placering af pleuradrænet og næsten helt udfoldet lungevæv.
Hvad er formålet med anlæggelse af pleuradræn ved pneumothorax?
Formålet er at genskabe det naturlige negative intrapleurale tryk (samt aflaste evt. overtryk) og derved opnå udfoldelse af lungen. Udfoldelse af lungen medfører bedre gasudveksling i lungen og opheling af den læsion, som er årsag til pneumothorax.
Hvilke komplikationer kan være relateret til anlæggelse af pleuradræn?
Smerter: Pleuradræn er ofte forbundet med betydelige smerter, hvilket formentlig er relateret til mekanisk irritation af interkostalnerver og pleura samt evt. hæmatom i interkostalmuskulaturen.
Blødning: Ved frisk blødning i drænet efter anlæggelse af pleuradræn skal mistænkes læsion af interkostalarterie/-vene, og patienten skal monitoreres tæt over de næste timer.
Infektion: Opstår typisk først efter seponering af drænet, men kan give anledning til empyem. Risikoen er størst ved langvarig drænbehandling, idet både drænhullet og evt. hul på lungen udfør en potentiel forureningskilde for det intrapleurale rum.
Fejlplaceret dræn: Herunder fx intrapulmonalt, ekstrapleuralt på thorax. intraabdominalt. Efter anlæggelse af pleuradræn bør placeringen af drænet altid kontrolleres med røntgen af thorax.
Hvilke behandlingstiltag er væsentlige hos patienter med pleuradræn?
Sufficient smertebehandling: Til mobilisering og hoste. Fast paracetamol kombineret med NSAID anbefales, og ofte er det nødvendigt at supplere med morfika og/ eller gabapentin.
Aktiv mobilisering: Fx gåture, motionscykel, løbebånd, sikrer udfoldelse af lungen og forebygger pneumoni.
Lungefysioterapi: Med instruktion i anvendelse af PEP-fløjte, hvilket også bidrager til udfoldelse af lungen.
Dagligt tilsyn: af drænincision og drænboks.
Hvornår kan drænet seponeres?
Ved pneumothorax kan pleuradrænet seponeres, når lungen er lufttæt. Det betyder, at drænet kan seponeres, når patienten er adækvat smertedækket og mobiliseret, og der over en længere periode (min 6-12 timer) ikke observeres luftspild fra pleuradrænet (ses som bobler i vandlåsen).
Forud for seponering kan lungens tæthed kontrolleres ved at bede patienten om at hoste, bruge PEP-fløjte under samtidig observation af drænboksen. Såfremt der ikke er luftspild ved disse belastninger, kan drænet seponeres.
Der er ikke behov for røntgen forud for seponering, medmindre der er mistanke om dysfungerende dræn.
Hvilken undersøgelse vil du bestille, når drænet er seponeret?
Der er altid indikation for røntgen af thorax et par timer efter seponering af pleuradræn til kontrol af, at lungen forbliver udfoldet. Såfremt patienten bliver respiratorisk forværret eller får tiltagende subkutant emfysem umiddelbart efter drænet seponeres, må røntgen af thorax fremskyndes som akut.
Du går stuegang ved patienten efter to døgn. Han er nu helt velbefindende, og drænet blev seponeret her til morgen. Du ser røntgenbilledet efter drænseponering, hvor lungen er udfoldet. Du vurderer derfor, at patienten er klar til udskrivelse.
Hvilken opfølgning vil du anbefale til denne patient?
Hos patienter med primær spontan pneumothorax anbefales HRCT efter 1. tilfælde af pneumothorax for at udelukke anden underliggende lungelidelse samt at se efter bullae, som kan være udløsende årsag til pneumothorax. HRCT gennemføres optimalt på udfoldede lunger for at visualisere bullae bedst.
Hvilke forholdsregler vil du informere patienten om ved udskrivelse?
- Øget risiko for recidiv. Langt fleste tilfælde vil det ramme samme lunge igen, men nogle patienter oplever affektion af begge lunger
- Skal søge læge ved lignende symptomer
- Hårdt fysisk arbejde, herunder styrketræning og kontaktsport, frarådes i 2 uger efter drænbehandling for at undgå sårruptur.
- Total rygeabstinens anbefales, inkl. tobak, vandpibe, cannabis mv for at nedsætte recidivraten.
- Hvis der foreligger røntgen af thorax, som bekræfter udfoldede lunger, kan patienten medicinsk forsvarligt gennemføre flyrejse 2 uger efter en pneumothorax. Efter indlæggelse og behandling af pneumothorax anbefales dog altid at kontakte sit forsikringsselskab før udlandsrejse.
- Generelt frarådes dykning med flaske for livstid grundet stor risiko for recidiv. Desuden frarådes uddannelse som erhvervspilot.
Du ser nu patienten til kontrol i ambulatoriet efter 14 dage. Han er helt velbefindende. HRCT har vist flere apikale bullae i venstre lunges overlap, hvoraf de største måler op til 3 cm.
Hvad er din anbefaling ift. profylaktisk operation til denne patient?
- tilfælde med bullae > 2 cm anbefales henvisning til thoraxkirurgisk afdeling til profylaktisk kirurgi.
- tilfælde med spontan pneumothorax, der ikke skyldes bullae→ henvisning og thoraxkirurgisk afdeling til profylaktisk kirurgi.
Denne patient bør tilbydes profylaktisk kirurgi.
Hvordan foregår profylaktisk operation for pneumothorax?
Kaldes også bullektomi og er et kikkertkirurgisk indgreb, hvor man lokaliserer og afstapler bullae i lungevævet.
Indimellem indebærer indgrebet også en mekanisk irritation af pleura, kaldt mekanisk pleuradese, således lungen vokser fast i thorax og dermed ikke kan falde sammen.
Tilbydes også som terapeutisk indgreb hos patienter med primær spontan pneumothorax, hvor luftlækagen ikke ophører spontant. Skal dog først overvejs efter minimum 7 dages observation med pleuradræn.
