Akut åndenød Flashcards
(12 cards)
En 75-årig kvinde indlægges akut af vagtlænge pga. tiltagende dyspnø over 8 dage med betydelig forværring i løbet af det sidste døgn.
Patienten har ikke fornemmelse af åndenød i hvile, men bliver forpustet ved ganske let anstrengelse som fx af- og påklædning. Hun har aldrig til været hospitalsindlagt og er blot kendt med medikamentelt behandlet hypertension.
Angiv de væsentligste differentialdiagnoser ved akut dyspnø
- Øvre luftvejssygdom: Fremmedlegeme i trachea, angioødem, anafylaksi, infektion, traume
- Lungesygdom: Lungeemboli, KOL, astma, pneumothorax, pneumoni, pleural effusion, acute respiratory distress syndrome
- Hjertesygdom: Akut koronart syndrom, angina pectoris, akut hjertesvigt (inkl.klapfejl), arytmi, tamponade.
Derudover kan en række neurologiske og toksisk-metabolisme årsager medføre dyspnø
Hvordan vil du supplere anamnesen?
Dyspnøens karakter:
* Opståen og udvikling (akut, kronisk, anfaldsvis og evt. hyppighed, konstant/intermitterende)
* Sværhedsgrad (let, svær, hvile, under aktivitet)
* Varighed
* Udløsende/forværrende faktorer (aktivitet og graden af anstrengelse der fremkalder symptomerne, liggende stilling, kulde, røg, fødevarer, insektstik, medicin)
* Lindrende faktorer (hvile, siddende stilling)
* Ledsagende symptomer (brystsmerter, ødemer, vægtøgning, stridor, stringsmerter, hoste, ekspektoration, hæmoptyse, feber, symptomer på DVT, synkope)
* Kendte sygdomme (især astma, KOL, hjertesvigt, iskæmisk hjertesygdom)
* Relevante risikofaktorer (inkl. rygning, asbest, dyr)
* medicinliste (opioider, acetylsalicylsyre, ACE-hæmmer)
Du undersøger patienten systematisk og finder RF 28/min, perifer iltsaturation 93%, blodtryk 135/87, puls 113 og temperatur 37,5.
Hjertelungestetoskopien er upåfaldende og der er ikke halsvenestase eller deklive ødemer.
Hvilke tre akutte undersøgelser vil du nu iværksætte på modtagestuen?
- A-gas
- EKG
- Røntgen af thorax
Afhængig af den lokale ekspertise kan fokuseret ultralydsskanning overvejes
Der gøres a-punktur uden ilttilskud, som viser:
pH 7,48 (7,35-7,45)
pO2 7,5 (11,1-14,4)
pCO2 3,5 (4,7-6,4)
Bikarbonat 22,4 (22-27)
Saturation 93 %, som stiger op til 99% på nasalt ilttilskud.
Hvordan tolker du disse fund?
1) Alkalose
2) co2 lav, bikarbonat normal
3) Ikke-kompenseret respiratorisk alkalose, hypokapni og hypoxæmi.
Der er ventilations-perfusions-mismatch.
Det er karakteristisk for tilstande med ventilations-perfusions-mismatch, at hypoxæmien relativt let kan korrigeres med ilttilskud.
Beskriv patientens EKG
Regelmæssig sinusrytme, frekvens 115/min. Normalt PR-interval, normal QRS varighed og normal hjerteakse.
Ingen tegn på venstre ventrikel hypertrofi.
Ingen signifikant ST-segment deviation. T-tak-inversion i aVL. Normalt QT-interval.
EKG-fundene er ikke specifikke for en given sygdom.
Røntgen af thorax viser normale forhold.
Hvad er din tentative diagnose pba. de foreliggende oplysninger og hvorfor?
Kombinationen af akut til subakut opstået dyspnø, takypnø, normal lungestetoskopi og røntgenologisk normale lungefelter, hypoxæmi, hypokapni og sinustakykardi skal lede tankerne hen på akut lungeemboli.
Man bør huske på, at de enkelte symptomer, kliniske, elektrokardiografiske og røntgenologiske fund, isoleret set hverken er sensitive eller specifikke for lungeemboli.
A
Angiv de væsentligeste risikofaktorer for venøs tromboemboli
Risikofaktorerne for venøs tromboemboli omfatter tilstande, som medfører langsomt veneflow, endoteldysfunktion og hyperkoagulabilitet (virchows triade).
De fleste tilfælde skyldes traume, kirurgi, immobilisation, cancer, graviditet eller trombofili.
Nævn mulige EKG forandringer ved lungeemboli
- Normalt EKG eller isoleret sinustakykardi
- Højresidigt belastningsmønster, fx ST-depression og/eller T-taks-inversion. Uspecifikke ST-T-forandringer er det hyppigste fund.
- Inkomplet eller komplet højresidigt grenblok. Komplet højresidigt grenblok ses sjældent, men er forbundet med dårlig prognose
- S1Q3T3-mønster. Omtales ofte som den klassiske EKG-forandringer ved lungeemboli, men har lav sensitivitet og suboptimal specificitet. Er dog forbundet med dårlig prognose.
Redegør for den videre udredning ved mistanke om lungeemboli
Baseres først og fremmest på den kliniske sandsynlighed, vurderet på:
* Well’s score
* Patientens vitale parametre
* A-punktur
* EKG
* D-dimer
Ved klinisk mistanke kan følgende fremgangsmetode anvendes:
1. Shock eller hypotension: CT-pulmonalangiografi eller ekkokardiografi, og hvis fund tyder på DVT –>CT-pulmonalangiografi
2. Høj klinisk sandsynlighed uden shock eller hypotension: CT-pulmonalangiografi. Behandlingen bør indledes mens man venter på svar på CT.
3. Lav-intermediær klinisk sandsynlighed: Der indledes med D-dimer, såfremt forhøjet, udføres CT-pulmonalangiografi. Behandlingen bør indledes mens man venter på svar på CT. Negativ D-dimer er billeddiagnostisk undersøgelse og videre udredning ikke nødvendig.
Obs. hos patienter kontraindiceret CT, udføres ventilations-perfusions-skintigrafi.
UL af UE er indledende hos gravide med DVT mistanke.
Der findes D-dimer på 10,6 (< 0,75) og troponin T 49 (<14).
Hvad er D-dimer og hvornår kan plasmaværdien være forhøjet.
Er et nedbrydningsprodukt af krydsbundet fibrin og markør for endogen finbrilolyse.
Forhøjet ved venøs tromboemboli, men kan også være forhøjet ved cancer, infektion/inflamamtion, traume, kirurgi, graviditet og aortadissektion.
Ekkokardiografi viser en dilateret højre ventrikel og diastolisk deviation af septum mod venstre ventrikel.
Der udføres en CT-angiografi, som viser bilaterale, centrale lungeembolier.
Redegør for den akutte behandling ved lungeemboli
- Fibrinolyse skal gives inden for 2 uger efter symptomdebut
- Embolektomi er indiceret ved svigt af/eller kontraindikation for fibrinolyse.
- AK-præparater i den akutte fase kan anvendes ufraktioneret heparin, lavmolekylær heparin, xarelto, herefter marevan, xarelto mv.
- Patienterne skal desuden have ilttilskud og evt. væskeindgift og vasopressor(noradrenalin) ved hypotension
Redegør kort for varigheden af AK behandling ved lungeemboli
Afhænger af den udløsende årsag:
