Elektiv hjertekirurgi 1 Flashcards
(27 cards)
En 59-årig kvinde er henvist til kardiologisk afdeling grundet mislyd ved stetoskopi.
Pt. henvise sig til egen læge pga. funktionsdyspnø og træthed.
Kardiologisk udredning med transthorakal ekkokardiografi har vist sklerotisk, trikuspid aortaklap (arotaklapstenose).
Hvordan kan aortaklapstenose præsentere sig klinisk?
Den hyppigste manifestation er asymptomatisk sygdom, men mulige symptomatiske manifestationer (ofte initielt symptomatisk ved aktivitet):
* Dyspnø
* Brystsmerter
* Svimmelhed
* Synkope/nærsynkope
* Træthed
Hvad er de primære årsager til aortastenose
- Forkalkning (multifaktoriel betinget af faktorer som genetik, køn, alder, livsstil, stråleskade mm)
- Bikuspid klap (især blandt personer under 60 år
- Reumatisk feber
Hvornår er der indikation for operation med udskiftning af aortaklappen pga. isoleret aortaklapstenose
For patienter med svær aortastenose forværres prognosen væsentligt, når sygdommen bliver symptomatisk eller påvirker hjertets pumpefunktion.
Et år efter symptomdebut er mortaliteten på 20-50%.
Disse patienter har en gavnlig effekt af operationen med udskiftning af aortaklappen, som således er indiceret hos patienter med:
* Svær aortastenose med symptomer
* Svær aortastenose med påvirkes pumpefunktion (EF < 50%)
Hos denne patient er der tale om en svær, symptomgivende aortaklapstenose, hvorfor der umiddelbart er indikation for operation.
Hvilke faktorer indgår i vurderingen af operabilitet forud for elektiv hjertekirurgi generelt?
§Hjertesygdommen
* Type og sværhedsgrad
* Symptomer
* Ekkokardiografiske fund, herunder pumpefunktion
* Forventet indgreb, herunder Euroscore - som er en algoritme til beregning af 30-dages postoperativ mortalitet
§Alle hjerteoperationer forudgåes af udredning for både klapsygdom og iskæmisk hjertesygdom af hensyn til vurdering af operabilitet samt håndtering af alle evt. kardielle sygdomme under samme indgreb
§Forventet restlevetid (skal være minimum 1 år)
§Komorbiditeter (fx kræftsygdomme, nyre/leversvigt, svær hjerne/nervesygdom) og medicinering
§Lungefunktion
§Tidligere hjerteoperation
§Funktionsniveau (herunder mobilitet, compliance mv)
§Alkoholmisbrug, andet misbrug
Hos denne patient er der tale om en svær, symptomgivende aortaklapstenose, hvorfor der umiddelbart er indikation for operation.
Hvilke faktorer indgår i vurderingen af operabilitet forud for elektiv hjertekirurgi generelt?
- Hjertesygdommen
* Type og sværhedsgrad
* Symptomer
* Ekkokardiografiske fund, herunder pumpefunktion
* Forventet indgreb, herunder Euroscore - som er en algoritme til beregning af 30-dages postoperativ mortalitet - Alle hjerteoperationer forudgåes af udredning for både klapsygdom og iskæmisk hjertesygdom af hensyn til vurdering af operabilitet samt håndtering af alle evt. kardielle sygdomme under sammen indgreb
Patienten er kendt med overvægt (BMI 32), diabetes, hypertension og hyperkolesterolæmi.
Der bliver besluttet på MDT, at patienten skal tilbydes operation.
Du skal nu afholde den præoperative samtale med patienten.
Hvilken information kan du give patienten vedr. fordele og ulemper ved biologisk vs mekanisk protese?
Trombogenicitet
* Når man implanterer et fremmedlegeme i karbanen, forårsager dette aktivering af koagulationen, hvilket kan forårsage embolier.
* Særligt den mekaniske klap er meget trombogen og kræver behandling med antikoagulerende medicin (marevan) for at undgå embolier.
* Den den biologiske klap er ikke nær trombogen, hvrofor man kan nøjes med behandling med tromboseprofylaktisk medicin (hjertemagnyl), som kan ophøre 3 måneder efter operationen, idet klappen delvist er dækket med patientens eget epithel.
Holdbarhed
* Mekanisk klap har bedre holdbarhed end den biologiske.
Beslutningen om type af klap foregår i samarbejde med kirurgi og patient på et informeret grundlag.
I beslutter i fællesskab at implantere en mekanisk hjerteklap. Operationen forløber ukompliceret og patienten er nu overflyttet til sengeafdelingen efter et døgn på intensivafdelingen.
Du er forvagt i sengeafdelingen og bliver tilkaldt, fordi sygeplejersken er bekymret for hjerterytmen hos patienten. I jorunalen fra intensiv fremgår, at patienten har haft sinusrytme med 1. grads AV-blok.
Telemetrienkan ses her, hvad viser den?
Patienten har udviklet et 3.grads AV-blok med ventrikulær eskapaderytme.
Hvad gør du?
Tilse patienten og vurdere klinisk tilstand: vitalparametre, symptomer.
Hvis akut påvirket benyttes ABCDE-principper.
Såfremt patienten er klinisk påvirket og/eller der er betydende bradykardi/pauser på telemetrien, tilkobles pacemaker.
Hjertekirurgiske patienter har som udgangspunkt midlertidige epikardielle pacewires i de første dage efter operationen, således at der kan tilsluttes en pacemaker ved behov.
Patienten er lettere utilpas ved svimmelhed og kvalme.
Puls 40-50, blodtryk 94/65, saturation 95% uden ilt. Du finder derfor indikation for at tilslutte pacemaker.
Hvad er baggrunden for at der kan opstå AV-blok ved operationer på aortaklappen?
ved en* Under operationen på aortaklappen opererer man i nærheden af AV-knuden/det his’ske bundt med risiko for at lædere dette - ved lædering vil der ofte være problemer med AV-overledningen, allerede under operationen/umiddelbart efter.
Ved læsion kan der være behov for permanent pacemaker, som implanteres, før patienten udskives.
- AV-overledning kan også påvirkes i det postoperative forløb, hvis der opstår ødem omkring AV-knuden/det his’ske bundt, men her er der tale om forbigående AV-blok, som forsvinder i takt med aftagende ødem i operationsområdet.
Det er nu 6. postoperative dago og patientens 3.grads AV-blok er remitteret og således at hun nu har en sinusrytme. Hun er ellers velbefindende og klar til udskrivelse. Hun er opstartet i Marevan-behandling på 2. postoperative dag og dagens blodprøver viser INR 1,7.
Hvad er det terapeutiske interval for iNR ved en mekanisk aortaklap?
Terapeutisk interval for INR ved en mekanisk aortaklap er 2-3.
Er det nødvendigt at bridge med Fragmin, indtil INR er i niveau?
Ja, efter det 4. postoperative døgn er der ALTID indikation for bridging med Fragmin, såfremt iNR ikke er i niveau hos en patient med mekanisk hjerteklap. Der anvendes Fragmin i terapeutisk dosis.
Må en patient med en mekanisk aortaklap pausere behandling med Marevan op til anden elektiv kirurgi?
Ja, Marevan kan pauseres hos patienter med mekanisk hjerteklap, men dette skal ALTID foregår under bridging med Fragmin i teraputiske doser, da der ellers er en høj risiko for blodpropper. DSTH-bridging app kan anvendes.
Angiv forholdreglerne for tandbehandling hos patienter med en hjerteklapprotese
Alle patienter, som får implanteret en hjerteklapprotese, bør have foretaget tandeftersyn mhp. at sanere eventuelle infektionsfoci, som kan give anledning til endokardit.
* Patienter med hjerteklapprotese skal have profylaktisk antibiotika ved større tandindgreb som dyb tandrensning, en tandudtrækning eller decideret operation i munden.
* Ved større tandindgreb kan det ligeledes være relevant at pausere Marevan under bridging med Fragmin i terapeutisk dosis. Under alle omstændigheder bør INR måneds forud for større tandindgreb.
* Profylaktisk antibiotika er også relevant ved andre kirurgiske indgrev som giver risiko for bakteriæmi, fx incision af absces i huden.
En 65-årig mand er henvist til kardiologisk udredning grundet trykken for brystet samt åndenød ved fysisk aktivitet.
Symptomerne har stået på gennem 3-4 måneder. Der har aldrig været symptomer i hvile. Ekkokardiografi har vist normal EF og normale, velfungerende hjerteklapper. KAG har vist svær 3-karssygdom med betydende stenoser på LAD og CX samt i det første forløb af højre koronararterie.
Hvad er ætiologien til iskæmisk hjertesygdom?
Iskæmisk hjertesygdom er en multifaktoriel sygdom, hvor følgende bidrager væsentligt til udvikling og/eller progression af sygdommen:
* Familiær disposition
* Høj alder
* Mandligt køn
* Kost, fx højt indtag af rødt kød, lavt indtag af frugt, grønt og fiber
* Fysisk inaktiv livsstil
* Rygning
* Forhøjet kolesterol
* Overvægt (BMI >30)
* Diabetes
* Hypertension
Hvilke diagnostiske test indgår i udredningen af iskæmisk hjertesygdom?
Indledende undersøgelser består typisk af:
* Grundig anamnese, objektiv undersøgelse, EKG og ekkokardiografi som er væsentlige elementer i at afklare sandsynligheden for iskæmisk hjertesygdom.
* Hvis iskæmisk hjertesygdom ikke kan afkræftes, men sandsynligheden for diagnosen er lav, anvendes først non-invasive undersøgelser, oftest hjerte-CT
* Koronararteriografi (KAG) er golden standard til endelig diagnostik af iskæmisk hjertesygdom. Det er dog en invasiv undersøgelse med deraf følgende risici for komplikationer, hvorfor den ofte reserveres til patienter, hvor der er betydelig mistanke om diagnosen iht. ovenstående eller patienter med kendt iskæmisk hjertesygdom.
Hvornår er der indikation for revaskularisering ved kronisk iskæmisk hjertesygdom?
Revaskularisering kan foretages på enten prognostisk eller symptomatisk indikation. Følgende forhold taler for en prognostisk gevinst ved revaskularisering:
* Centrale stenoder på koronarkar
* Større områder med dokumenteret reversibel iskæmi (ved non-invasiv eller invasiv funktionel test).
Ved symptomatisk indikation for revaskularisering bør tilstanden være søgt behandlet medicinsk først.
Hvornår er der indikation for CABG (coronary artery bypass graft) fremfor PCI (percutaneus coronary intervention) til revaskularisering ved iskæmisk hjertesygdom?
Det er en individuel vurdering, som foretages på MDT med deltagelse af kardiologer, hjertekirurger og anæstesiologer. Der indgår vurdering af operabilitet, men hvis man ser isoleret på koronarsygdommen, er der overvejende evidens for revaskularisering med CABG i følgende tilfælde:
* Venstre hovedstammestenose
* 3-karssygdom (dvs. sygdom i alle tre primære kargebeter: LAD, CX, RCA)
* Ved behov for anden kardiel intervention (fx udskiftning af aortaklappen)
* CABG kan overvejes ved 1- og 2-karssygdom, men primært, hvis der er involveret af LAD.
* Såfremt læsionen kan kan forsørges ved PCI
Patienten bliver drøftet på MDT og der tilbydes CABG. Du skal du afholde den præoperative samtale.
Hvilke risici skal patienten informeres om i relation til hjertekirurgi?
- Risiko for død (Euroscore)
- Risiko for følgende komplikationer:
1. Postoperativ blødning m. risiko for reoperation
2. Per/postoperative tromboembolier, herunder AMI og apopleksi
3. Postoperative infektioner, herunder såinfektion/mediastinit og pneumoni
4. Postoperativ nyreinsufficiens (nedsat nyregennemblødning i relation til brug af hjerte-lungemaskine/bedøvelse/evt. nedsat pumpefunktion)
5. Postoperative hjerterytmeforstyrrelser
Operationen forløber ukompliceret og patienten ligger nu i sengeafdelingen på dag 3 efter operationen. Du er forvagt i sengeafdelingen og bliver tilkaldt, fordi sygeplejersken er bekymret for patienten, som er blevet utilpas. Han beskriver en lettere smerte i brystet, men mest af alt er han utilpas og forkvalmet.
Hvordan vil du håndtere situationen?
- TIlse patienten og optag fokuseret anamnese. Orientér dig evt. i journalen omkring det øvrige postoeprative forløb
- Bed sygeplejersken måle vitalparametre
- Kontroller telemetrien
- Overvej EKG og hjerteenzymer, såfremt ovenstående er suspekt for AMI
Patienten fortæller, at de nuværende symptomer har været hastigt tiltagende over nogle minutter og har stået på i ca. 20 minutter med debut efter seponering af de epikardielle pacemakerelektroder.
Han er utilpas, svimmel og forkvalmet.
Han angiver lette smerter sv. t. NRS 2, lokaliseret retrosternalt.
Symptomerne forværres betydelit, hvis han lægger sig fladt i sengen.
Vitalparametrene viser blodtryk 92/56, respirationsfrekvens 24, saturation 94 %.
På telemetrien ser du følgende, hvad viser den?
Telemetrien viser sinustakykardi med frekvens op mod 150. Ingen umiddelbare ST-deviationer.
Du står på stuen og kigger på telemetrien, da patienten bliver tiltaagende dårlig og begynder at kaste op. Der måldes blodtryk, som du er 62/34.
Hvad mistænker du?
Ovenstående symptomer og objektive fund tyder på perikardietamponade.
Hvad gør du?
Patienten er akut dårlig og der skal tilkaldes hjælp (aktiver akut åbningskald). Anvend ABCDE-principper ved behandling af patienten:
* Læg patienten over i sengen i Trendelenburgs leje
* Hurtig indgift af i.v. væske
Patienten mister nu bevistheden. Du forsøger at vække patienten ved at ruske/smertepåvirke. Patienten trækker ikke vejret. Du ser på telemetrien, hvad viser den?
Telemetrien viser ventrikelflimmer.
Hvad gør du?
Hos en patient med hjertestop, som er indlagt i et postoperativ forløb efter hjertekirurgi, er der indikation for akut åbning af brystkassen mhp. aflastning af evt.tamponade og intern hjertemassage.
