Dyspnø og thoraxsmerter 2 Flashcards
(10 cards)
Du er forvagt i akutmodtagelsen, hvor en 69-årig mand indlægges med spontant opstået dyspnø og venstresidige thorakale smerter.
Hvilke diagnoser har du i tankerne når du skal se patienten (gerne i prioriteret rækkefølge)
- Akut myokardieinfarkt
- Forværring i kendt/uerkendt KOL
- Pneumoni/pleurit
- Pneumothorax
- Lungeemboli
- Aortadissektion
- Muskulære smerter
- Spontan costafraktur
Er der undersøgelser, du vil prioritere, før du optager anamnese?
AMI er mere sandsynligt hos denne patient, sammenlignet med patienten fra tidligere case, alene pba. alderen.
Det vil derfor være relevant at få foretaget EKG hurtigst muligt ved ankomst til akutmodtagelsen mhp. at udelukke STEMI.
Der tages desuden hurtigst muligt koronarenzymer og D-dimer.
EKG viser sinusrytme med smalle QRS-komplekser og uden ST-deviationer.
Hvilke anamnestiske oplysninger er du interesseret i?
Opbyg din anamnese pga. af dine differentialdiagnostiske overvejelser!
Karakterisering af dyspnø: Hvilke-, tale- eller funktionsdyspnø? Debut?
Smertekarakterisering: Der kan spørges ud fra SOKRATES modellen
* Sted: Smerternes placering, lokaliseret eller diffuse, har smerterne flyttes over tid?
* Opståen: Hvordan opstår smerterne - akut eller gradvist indsættende
* Karakter: Stikkende, knibende, trykkende, jagene, turevise, konstante?
* Radierende smerter: Er der udstråling til andre steder på kroppen, som skuldre, ryg mv
* Associerede symptomer
* Timing - Smerternes varighed, interval mellem smerter, udvikling over tid siden debut.
* Eksacerberende faktorer - hvad provokserer smerterne, lindrende faktorer
* Sværhedsniveau - VAS/NRS score mellem 1-10
Øvrige organsystemer: Almen utilpashed, hoste, ekspektoration, feber, svimmelhed, besvimelser
Tidligere sygdomme Tidligere kardielle eller respiratoriske sygdomme/tidligere sygdomme i bevægeapparatet
DIspositioner/ekspositioner Rygning, herunder særligt hashmisbrug, familiær disposition til hjerte- og lungesygdomme.
EKG viser sinusrytme med smalle QRS-komplekser og uden ST-deviationer.
Hvilke anamnestiske oplysninger er du interesseret i?
Opbyg din anamnese pga. af dine differentialdiagnostiske overvejelser!
Karakterisering af dyspnø: Hvilke-, tale- eller funktionsdyspnø? Debut?
Smertekarakterisering: Der kan spørges ud fra SOKRATES modellen
Sted: Smerternes placering, lokaliseret eller diffuse, har smerterne flyttes over tid?
Opståen: Hvordan opstår smerterne - akut eller gradvist indsættende
Karakter: Stikkende, knibende, trykkende, jagene, turevise, konstante?
Radierende smerter: Er der udstråling til andre steder på kroppen, som skuldre, ryg mv
Associerede symptomer
Timing - Smerternes varighed, interval mellem smerter, udvikling over tid siden debut.
Eksacerberende faktorer - hvad provokserer smerterne, lindrende faktorer
Sværhedsniveau - VAS score mellem 1-10
Patienten fortæller, at de nuværende symptomer startede i går ved middagstid og er taget lidt til siden debut.
Han fik pludselige, uprovokerede smerter i venstre side af brystkassen og oplevede efterfølgende betydelig forværring i sin vanlige grad af åndenød.
Patienten bliver nu forpustet af at tale og angiver NRS 5-6.
Patienten er kendt med hypertension og hyperkolesterolæmi. Patienten henvende sig til egen læge for en måned siden pga. åndenød ved aktivitet, som har været tiltagende gennem flere år.
Han har netop fået konstateret KOL og påbegyndt inhalationsmedicin.
Inhalationsmedicin har ikke haft effekt på den nuværende åndenød.
Patienten har røget i 50 år og ryger fortsat 30 cigaretter dagligt.
Hvilke objektive undersøgelser vil du foretage?
Vitalparametre: Blodtryk, puls, saturation, respirationsfrekvens, temperatur
Almen tilstand: Vågen, klar og orienteret. Akut medtaget.
Thorax/hals: Besværet vejrtrækning? Indtrækninger? Forskydning af trachea? Halsvenestase? Perkussion med hyperresonans? Subkutant emfysem?
Stetoskopi Dæmpende respirationslyde? Krepitationer? Rhonchi?
Ekstremiteter: Tegn på DVT?
Den objektive undersøgelse viser blodtryk 155/93, puls 92, saturation 90% uden ilt, respirationsfrekvens 19, temperatur 36,5.
Pt. er vågen, klar og orienteret og fremstår lettere dyspnøisk ved tale.
Vejrtrækningen er rolig, men ved stetoskopi er der udbredte rhonchi.
Hvilken diagnose er pba. anamnese og objektive fund mest sandsynlig?
Hos denne patient med kendt lungesygdom, flere risikofaktorer for hjertesygdom og uden helt oplagte anamnestiske eller objektive fund er de fleste af de differentialdiagnostiske overvejelser forsat relevante og det er svært at udpege én af disse som mest sandsynlig.
Hvilke undersøgelser vil du bestille?
Pba. de differentialdiagnostiske overvejelser kunne det være relevant at iværksætte et bredere undersøgelsesprogram til denne patient. Dette kunne inkludere:
* Blodprøver, inkl. infektions- og væsketal (samt allerede nævnt koronarenzymer og D-dimer)
* A-gas
* Røntgen af thorax
Biokemi findes upåfaldende, dog med CRP let forhøjet til 30, A-gas ses med pH 7,34, pco2 6,2, pO2 10,1, laktat 1,3.
Røntgen af thorax kan ses her, hvad ser du på røntgenbilledet?
Husk altid systematik:
A - airways: Trachea/luftveje/mediastinum
B - breathing: Lungefelter/pleura
C - circulation: Hjerte-karstamme
D - diaphragma: højde/form/costophreniske sinus
E - extras: Skeletsskade, fremmedlegemer, pacemaker, abdomen mv.
På dette billede ses midtstilles trachea, upåfaldende hjerte-karstamme og lungehili, lungevæv med venstresidig pneumothorax, let affladede diaphragmakupler og upåfaldende thoraxskelet og øvre abdomen.
Pneumothorax ses tydeligt afgrænset som en sammenkoblet venstre lunge, hvor lungen slipper fra thoraxvæggen både apikalt, lateralt og basalt (bemærk også nedsat lungetegning på venstre side).
Hvordan vil du behandle patienten?
Hos denne patient er der både radiologisk og symptomatisk indikation for anlæggelse af pleuradræn
Der anlægges pleuradræn og patienten indlægges på sengeafdelingen under forventning om spontant ophør af luftspild i drænet.
Du ser patienten til stuegang efter én uge, hvor patienten er velbefindende og godt mobiliseret men der er fortsat luftspid i drænboksen og drænet er derfor endnu ikke seponeret.
Røntgen af thorax fra i dag viser udfoldet lunge med velplaceret dræn-
Er der baggrund for at ændre behandlingsstrategi?
Ved manglende udfoldelse eller vedvarende luftspild i 5-6 dage trods velplaceret, velfungerende dræn af en acceptabel størrelse samt optimal mobilisering og smertebehandling er der indiikation for kontakt til thoraxkirurgisk afdeling mhp. råd og vejledning. Det er en god idé at kontrollere drænboks og drænincision for utætheder. da dette kan medføre falsk luftspild i drænboksen.
indikationen for kirurgisk intervention vil afhænge af den enkelte patient. Det vil ofte være relevant med yderligere billeddiagnostik i form af CT af thorax.
Hos patienter med sekundær spontan pneumothorax og svært emfysem vil man ofte være tilbageholdende med kirurgisk behandling, idet GA og én-lungeventilation er forbundet med større risici og kirurgisk på skrøbeligt lungevæv kan medføre forværring af utætheden fra lungen postoperativt.
I visse tilfælde er kronisk drænbehandling den eneste løsning. I nogle tilfælde kan kemisk pleurodese(kemisk substans, som kan inducere sammenvoksning mellem pleura parietale og viscerale) anvendes efter langvarigt luftspild.
