CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A EFETIVIDADE
- Qual são as linhas de efetividade?
- Definição de Índice de Pearl
- Diferença de eficácia e efetividade
1º LINHA: mais efetivos.
- Não é necessária motivação de uso pela paciente.
- Implantes, DIU, Laqueadura e Vasectomia.
- Menos de 2 em 100 engravidam em 1 ano.
2º LINHA: muito efetivos.
- Precisam de atenção da paciente em relação ao uso correto.
- Injetáveis, pílulas, adesivo, anel vaginal
- 3-9 em 100 engravidam em 1 ano.
3º LINHA: efetivos.
- Métodos de barreira e percepção de mudanças corporais.
- Camisinha masculina e feminina, Diafragma, métodos de consciência corporal (tabelinha, temperatura).
- 10-20 de 100 engravidam em 1 ano.
4º LINHA: menos efetivos.
- Espermicida, coito interrompido
- 21-30 dm 100 engravidam em 1 ano.
ÍNDICE DE PEARL
- Número de gestações (falhas) em cada 100 mulheres usando o método por 1 ano.
- OMS recomenda que os métodos apresente esse índice abaixo de 4, mas os melhores métodos tem índice menor que 1.
- Esse índice é apresentado de 2 maneiras: uso típico (incluem esquecimento, vômito, interações medicamentosas) e uso perfeito.
- Laqueadura: 0,5 e 0,5.
- Vasectomia: 0,15 e 0,1.
- Implante subdérmico: 0,05 e 0,05 !
- DIU hormônio: 0,2 e 0,2
- DIU cobre: 0,8 e 0,6
- Pílula, anel e adesivo: 9 e 0,3
- Anticoncepcional trimestral: 6 e 0,2
- Camisinha masculina: 18 e 2
- Coito interrompido: 22 e 4
- Nenhum método: 85 e 85
EFICÁCIA: resultado do uso correto.
EFETIVIDADE: resultado do uso rotineiro, correto e incorreta.
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE
- O que são?
- Quais são as categorias?
- Contraindicações absolutas ao uso de anticoncepcionais hormonais combinados?
Risco benefício do uso do método para saúde da paciente, guiando a indicação do método para paciente.
Categoria 1: não há restrições para o uso do método.
Categoria 2: as vantagens do uso superam os riscos.
Categoria 3: os riscos superam os benefícios do método.
Categoria 4: o método apresenta um risco inaceitável.
1 e 2: use o método preferindo 1
1 e 3: não use o método
CONTRAINDICAÇÕES AO AHC:
- TVP/TEP atual ou pregresso. Independe o anticoagulante usado.
- Trombofilia conhecida.
- Cirurgia maior com imobilização prolongada.
- LES com ACA positivo ou desconhecido.
- Doença valvular complicada com hipertensão pulmonar, FA, endocardite bacteriana.
- Doença cardíaca isquêmica ou AVC atual ou pregressa.
- Cirrose descompensada, adenoma hepatocelular e hepatoma (categoria 3 se injetável).
- HAS descompensada (PA> ou = 160x100).
- HAS + doença vascular
- Fatores de risco para DVC: idade avançada, tabagismo, DM, HAS.
- DM complicada com nefropatia, retinopatia e outra vasculopatia ou mais de 20 anos de doença.
Obs: Não pode usar nem a progesterona trimestral, pois essa pode aumentar o perfil metabólico. - Enxaqueca sem aura + idade > 35 anos
Obs: se tiver menos de 35 anos pode usar estrogênio. - Enxaqueca com aura + idade > 35 anos
Obs: usar métodos com APENAS progesterona, mas se a paciente aumentar o número de crises, descontinuar. Melhor método é DIU de cobre. - CA de mama atual
Obs: melhor método é DIU de cobre - Tabagismo > ou = 15 cigarros/dia + idade > 35 anos.
Obs: Se a paciente fumar menos que 15 cigarros, pode usar injetável mensal (molécula do estrogênio mais parecida com o natural). - Lactante nas primeiras 6 semanas pós-parto.
- Puérpera não lactante, com FR para TVP, nos primeiros 21 dias.
- Epilepsia:
Não pode usar etinilestradiol, metabolizado pela mesma enzima nem a via oral. Pode: injetável mensal (valerato), trimestral e implante.
Isso para Carbamazepina, Fenitoína, Fenobarbital, Topiramato e Primidona.
Obs: Lamotrigina vai interagir com qualquer tipo de estrogênio.
Obs: Ác Valproico pode tudo, não interage com nenhum anticoncepcional.
MÉTODO DE COMPORTAMENTO
- Quanto tempo a mulher deve evitar abstinência sexual durante seu ciclo?
- Por quanto tempo o espermatozoide permanece vivo dentro do trato genital feminino?
- Qual o tempo de vida de um óvulo?
- Quais são esses métodos?
- O índice de Pearl é bom?
- Quando indicar?
Abstinência sexual recomendada durante o período fértil da mulher: 3-4 dias antes da data da ovulação até 3 dias depois.
Espermatozoide vive por 72h.
Óvulo vive por aproximadamente 48h.
Os métodos são: tabelinha, temperatura, muco cervical, coito interrompido, sintotérmico e lactação.
São 3º e 4º linha de efetividade, com taxas de falha que chegam a 20% ao ano.
Indicar em casos de crenças religiosas das pacientes que condenem outros métodos. Eles alteram o comportamento sexual do casal.
- TABELINHA (OGINO-KNAUS)
- Registrar ciclo por 6 meses, observando o mais longo e o mais curto. Se a diferença entre a quantidade de dias dos dois foi superior de 10, o método não pode ser utilizado.
- Período fértil: ciclo mais curto - 18 e ciclo mais longo - 11 = período em que o casal deve manter abstinência sexual.
Ex: 24 - 18 = 6. 28 - 11 = 17. Abstinência do 6º ao 17º dia do ciclo. - TEMPERATURA CORPORAL BASAL
- Progesterona atua no centro regulador da temperatura no hipotálamo, desencadeando aumento da temperatura basal.
- Progesterona aumenta após ovulação.
- Aumenta 0,3ºC a partir do 1º dia após ovulação até 11 a 16 depois.
- Termômetro comum (oral, retal ou vaginal -sempre usar mesma via-) diariamente durante a manhã após período de repouso de 5h.
- Recomendada abstinência sexual durante o primeiro período do ciclo menstrual até o 4º dia após verificado aumento da temperatura (vida do óvulo).
- Esse método não consegue prever ovulação.
- Estados infecciosos, sono e outras condições podem alterar temperatura. - MUCO CERVICAL/ BILLINGS
- Muco é produzido sob ação hormonal cíclica, mudando as características durante o ciclo.
- 1º fase do ciclo: espesso e pegajoso. Pode ser imperceptível.
- 2º fase do ciclo: elástico e viscoso (clara de ovo), promovendo lubrificação vaginal intensa.
- Abstinência sexual durante percepção da 2º fase até 4 dias depois dessa sensação de lubrificação vaginal máxima. - SINTOTÉRMICO
- Método da temperatura + muco cervical = sinais e sintomas que podem ocorrer durante a ovulação (sensibilidade mamária, dor pélvica e mudanças de humor).
- Abstinência do 1º período do ciclo até 4º dia após pico de secreção cervical ou 3º dia após elevação da temperatura. - COITO INTERROMPIDO
- Interrupção da penetração antes da ejaculação.
- Deve ser desestimulado: exige grande controle do parceiro, interfere no ato sexual do casal, ejaculação é precedida por liberação de muco que pode conter espermatozoides.
- Taxas de falha maior que 20% em 1 ano. - LACTAÇÃO
- Aleitamento -> altera eixo -> prolactina inibe ovulação.
- É seguro a amamentação exclusiva até o 2º mês pós parto. A maioria das mulheres ovula no 3º mês pós-parto mesmo amamentando.
MÉTODOS DE BARREIRA
Dispositivos que interrompem a barreira mecânica e química, impedindo ascenção do espermatozoide do canal vaginal até o útero durante o ato sexual.
- CAMISINHA/PRESERVATIVO/CONDOM
- De látex ou poliuretano.
- Masculino: pode ser colocado durante o intercurso sexual, com pênis ereto.
- Não indicado para homens que apresentam perda da ereção durante ato sexual.
- Penis ereto e seco
- Desenrolar da glande para a base, para o lado correto.
- Comprimir reservatório na ponta, para que não aja entrada de ar.
- Retirar penis ainda ereto da vagina após ejaculação, não deixar ele amolecer lá dentro (evita que escape durante diminuição da ereção).
- A base do preservativo deve ser segurada durante retirada.
- Não utilizar lubrificante a base de óleo!! aumentam o risco de ruptura do preservativo.
- Feminino: pode ser inserido 8h antes da relação sexual.
- Não deve usar os dois ao mesmo tempo. Não usar 2 camisinhas ao mesmo tempo.
- Único método que protege de ISTs.
- Única contraindicação: alergia a látex (maior parte dos masculinos). - DIAFRAGMA E ESPERMICIDA
- Dispositivo circular flexível coberto com silicone ou látex.
- Inserido no canal vaginal em no máx 2h antes do ato sexual. Deixado por pelo menos 6 a 8h após relação sexual.
- Necessita de avaliação médica para decidir tamanho que melhor adapte à vagina da paciente.
- Em conjunto com gel espermicida: imobilizam e destroem espermatozoides. Mais comum: base de nonoxinol-9 a 2%.
- Aumenta risco de infecções.
- Contraindicado em casos de prolapsos, útero retrovertido e septos vaginais.
- Espermicida aumenta risco de ISTs, pois pode causar microfissuras no canal vaginal -> categoria 4 em pacientes portadores de HIV.
MÉTODOS HORMONAIS COMBINADOS
- Quais as possíveis vias?
- Qual a função do estrogênio? Quais os seus tipos?
- Qual a função da progesterona? Quais os seus tipos? Qual é a classificação das pílulas?
- Qual é o principal componente responsável pela anovulação? E pela trombose?
- Como usar o oral? Quando iniciar no pós parto? Após troca de ACO? Após outro método? E se esquecer? E se vomitar? Medicamento interfere?
- Como usar o injetável? Anel vaginal? Transdérmico?
- Quais são os benefícios desse método além da contracepção?
- Efeitos colaterais do estrogênio? e da progesterona?
-
Estrogênio + Progesterona
- Oral: mais comum no BR e no mundo
- Injetável
- Vaginal
- Transdérmico
ESTROGÊNIO
- Inibe pico de FSH, inibindo o desenvolvimento do folículo dominante.
- Estabiliza o endométrio (se dose baixa, mais escape).
- Aumenta receptores de progesterona: potencializa ação.
Tipos:
- Etinilestradiol (mais usado): 15, 20, 30, 35 e 50mcg.
OBS: de 15 a 20 (ultrabaixa dosagem), recomendado de 30 a 35 que ainda são de baixa dosagem. >50 (alta dosagem) então em desuso devido alto risco de EVENTOS TROMBOEMBÓLICOS.
- Estradiol ou Valerato de estradiol: estrogênios naturais.
PROGESTERONA
- Inibe pico de LH, inibindo a ovulação -> ANOVULAÇÃO!
- Espessamento do muco cervical: dificulta ascensão de espermatozoides.
- Atrofia o endométrio: não receptivo para implantação.
Tipos:
- Derivados da progesterona (17-OH-progesterona/ Pregnanos):
- Ciproterona: efeito antiandrogênico (Diane, Selene 2mg + 0,035mg)
- Clormadinona - Derivado da testosterona (19-nor-testosterona):
- Noretisterona
- Levonogestrel (Ciclo 21 0,15 mg + 0,03 mg) (Level 0,10 mg + 0,02 mg)
- Desogestrel (Cerazette -minipílula-)
- Gestodeno (Tamisa 20 0,75 + 0,03mg)
* Ação androgênica, porem com menor efeito trombogênico*. - Derivado da espironolactona:
- Drospirenona: efeito antimineralocorticoide (Yasmim, Elani 3mg + 0,03mg) (YAZ, IUMI 3mg + 0,02mg)
Classificação das pílulas (de acordo com a progesterona contida):
1º geração: Levonorgestrel + 50mcg etinilestradiol
2º geração: Levonorgestrel + doses menores etinilestradiol
3º geração: Desogestrel ou Gestodeno + Etinilestradiol
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ANTICONCEPCIONAL ORAL
- Início no primeiro dia do ciclo (usar camisinha).
- Uso diário, a cada 24h, sempre no mesmo horário.
- Formulações: 21+7, 24+4, 28 sem pausa.
Quando iniciar?
- Pós-parto, se não estiver amamentando: 3 a 6semanas após o parto, não havendo necessidade de menstruação (confirmar ausência de gravidez).
- Pós-parto amamentando: após o 6 mês, independentemente do retorno ou não da menstruação (confirmar ausência de gravidez).
- Pós-aborto: iniciar nos primeiros sete dias após ou em qualquer momento, desde que excluída gestação.
- Se trocar tipo de ACO: no primeiro dia da menstruação após interrupção do anterior.
- Se trocar por outro contendo apenas progesterona: troca é imediata, não havendo necessidade de aguardar a próxima menstruação.
- ACO após injetável, implante ou DIU mirena: iniciado imediatamente após término da validade do método.
E se esquecer?
- Se esquecer por menos de 24h, utilizar imediatamente. O próximo será no antigo horário acostumado.
- Se passar de 24h, NÃO ingerir 2 no horário regular! Pode fazer pico e acabar ovulando. Esqueceu, toma normalmente.
- Preservativo durante 7 dias e tomar o resto de forma habitual.
E se vomitar?
- Só cessa o efeito se o vômito ocorrer em até 1h da ingestão do comprimido. Se assim, tomar 1 comprimido (DE OUTRA CARTELA!), retomando o uso habitual até seu término.
- Se diarreia grave ou vômito por mais de 24h: usar normal contraceptivo, acrescido de uso de preservativos durante 1 semana após resolução do problema.
O que tira o efeito da pílula?
Antibiótico: Rifampcina (tuberculose)
Antifúngico: Griseofluvina
Antiviral: Nelfinavir, Lopinavir, Ritonavir, Nevirapina (todos HIV).
Barbitúricos: fenobarbital, primidona
Anticonvulsivantes: Carbamazepina, Oxcarbamazepina, Felbamato, Fenitoína, Topiramato
Sinais de alerta após o inicio do uso: dor intensa e persistente no abdome, tórax ou membros, cefaleia intensa com piora após o inicio do uso, perda momentânea da visão, escotomas e icterícia.
ANTICONCEPCIONAL INJETÁVEL MENSAL
- Realizados na UBS uma vez ao mês. IM.
- Sangramento menstrual a cada 3 semanas, após 22º da injeção.
- Valerato de estradiol + Enantato de noretisterona (Mesigyna)
- Acetato de Medroxiprogesterona (Depo-Provera -> TRIMESTRAL!)
- Trimestral toma até 7 dias depois do inicio da menstruação. Próximas injeções de acordo com a data (se esquecer, em até 2 semanas). Injeção faz efeito imediatamente. Pode demorar para restabelecer menstruação normal e até 1 ano para voltar menstruação.
ANEL VAGINAL
- Utilizados por 3 semanas consecutivas, com pausa de 1 semana.
- Insere apenas uma vez entre o 1º e 5º do ciclo menstrual e fica 21 dias. Inserir em forma de 8 durante menstruação.
- Etinilestradiol 2,7mg + Etonogestrel 11,7mg (Nuvaring). Vai liberando pequenas quantidades todo dia.
ADESIVO TRANSDÉRMICO
- Utilizados por 3 semanas consecutivas, com pausa de 1 semana. Outro colocado no final da pausa.
- Adesivo: trocado toda semana, colado em área limpa e seca (glúteo, face externa do braço, abdome e tronco). Evitar mamas.
- Se descolar, recolocar ou aplicar um novo.
- Não é recomendado para pacientes com mais de 90kg, pode reduzir eficácia.
- Evra: Norelgestromina 6mg e Etinilestradiol 0,6mg (caixa com 3 adesivos, dura 1 mês). Transformada em Levonorgestrel após passagem por metabolismo hepático.
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BENEFÍCIOS
- Contracepção
- Melhora da TPM
- Melhora da dismenorreia
- Redução e regularização do fluxo menstrual
- Redução do risco de CA ovário e endométrio
- Diminui risco de DIP e gestação ectópica.
EFEITOS COLATERAIS DO ESTROGÊNIO
- Náusea, vômito: sugerir uso noturno ou durante refeições.
- Mastalgia: usar menor dose estrogênica + drospirenona.
- Cefaleia: se enxaqueca, suspender. Se leve, AINE. Se no período menstrual, não realizar pausa ou pausa curta (4 dias).
- Irritabilidade
- Edema
- Cloasma: manchas escuras, principalmente na testa, no lábio superior e nariz.
- Alteração resposta sexual
- Elevação do risco de evento tromboembólico
*OBS: se paciente apresentar, reduzir para doses com 20 e 15 ajuda.
EFEITOS COLATERAIS DA PROGESTERONA
- Tontura
- Fadiga
- Elevação do apetite
- Acne, pele oleosa: preferir ciproterona, drospirenona ou clormadinona.
- Alteração do padrão de sangramento: spotting é normal nos 3 primeiros ciclos. Se persistir, aumentar dose estrogênio.
- Aumento de peso
MÉTODO PROGESTÍNICO ISOLADO
- Via oral
- Injeção trimestral
- Implante subdérmico
- Mecanismo de ação
Para pacientes que apresentam contraindicação ao estrógeno: mulheres com mais de 35 anos, fumantes, hipertensas, com sobrepeso, diabéticas, que têm enxaqueca e mulheres com maior risco de eventos trombóticos.
VIA ORAL
- Sem intervalo, 28 comprimidos. Um atraso de 3h é capaz de cessar o efeito.
- Pós-parto: iniciar após 6º semana para aleitamento exclusivo, 3º semana nas que alternam com fórmulas artificiais. Se não for amamentar, pode ser iniciada no dia seguinte ao parto. Não interfere na produção do leite.
- Apenas o contraceptivo com 75mcg de Desogestrel é considerado anovulatório. (Cerazette, Nactali, Juliet, Kelly).
- O demais possuem dosagens hormonais baixíssimas (minipílulas) com taxa de anovulação de apenas 40% dos ciclos, sendo deixados para situações em que a fertilidade está naturalmente reduzida: lactação e perimenopausa. São elas: Noretisterona 0,35 mcg (Norestin, Micronor). Linestrenol 0,5 mcg (Exluton).
- Benefício: anovulação, reduz duração do sangramento.
- Desvantagens: muito spotting, acne, ganho de peso, alterações de humor.
INJETÁVEL TRIMESTRAL
- Acetato de Medroxiprogesterona (Depo-Provera 150mcg), derivado da 17-OH-progesterona.
- IM no 1º dia do ciclo.
- Tem sido associado a redução de massa óssea em uso prolongado (depois de 2 anos).
- Se PA>160X100: progesterona pode aumentar níveis pressoicos já que tem dose alta na injeção.
IMPLANTE SUBDÉRMICO
- Implanon: haste com 68mg de etonogestrel (metabólito ativo do Desogestrel) inserida pelo médico no MS não dominante em QUALQUER MOMENTO DO CICLO com certeza da ausência da gravidez. Usar método de barreira nos primeiros 7 dias.
- Liberação hormonal dura 3 anos.
- Realiza anovulação.
- Evitar em mulheres com sobrepeso e obesas, o método pode apresentar falhas.
MECANISMO DE AÇÃO DA PROGESTERONA
- Reduz motilidade tubária
- Espessamento do muco cervical
- Atrofia endometrial: impede nidação
- Desogestrel 75mcg: inibe ovulação.
CONTRAINDICAÇÕES
- Absoluta: gravidez, CA de mama.
- Categoria 3: história TVP, TEP, LES, tumor hepático maligno, cirrose descompensada devem ser evitadas.
LARCSs (Contraceptivos Reversíveis de Longa Duração)
IMPLANTE SUBDÉRMICO DE PROGESTERONA
- Implanon: haste com 68mg de etonogestrel (metabólito ativo do Desogestrel) inserida pelo médico no MS não dominante em QUALQUER MOMENTO DO CICLO com certeza da ausência da gravidez. Usar método de barreira nos primeiros 7 dias.
- Liberação hormonal dura 3 anos.
- Realiza anovulação.
- Evitar em mulheres com sobrepeso e obesas, o método pode apresentar falhas.
DISPOSTIVOS INTRAUTERINOS
- Não são anovulatórios, ação local.
- Melhor momento para inserção dos dispositivos é durante a menstruação, pois o orifício encontra-se entreaberto, facilitando a introdução.
- Mas podem ser colocados em qualquer momento do ciclo, desde que seja excluída gestação. Não precisa de USG. Pode ser inserido em adolescentes.
- Pós-parto: inserido nas primeiras 48h ou após 4 semanas (maior risco de expulsão dentro desse intervalo).
- Pós-abortamento: pode ser inserido imediatamente, desde que não haja sinais de infecção.
- Efeito imediato após confirmação de que o dispositivo se encontra normoimplantado.
Riscos gerais:
- Aumentada chance de DIP: nas primeiras semanas após inserção.
- Relativo risco de gravidez ectópica: caso ocorra falha, há maior chance de a implantação ser fora do útero,
- DIU DE COBRE: 10 anos
- MA: Indução de reação a corpo estranho -> inflamação -> interleucinas e citocinas (espermicida). Mudança bioquímica e morfológica no endométrio. Altera espermomigração e transporte do óvulo.
- EC: aumento da dismenorreia e do fluxo menstrual. - DIU DE PRATA: 5 anos
- Cobre + Prata: tentativa de estabilizar efeito do cobre, diminuindo dismenorreia e sangramento, mas não há estudos que comprovem. - MINI-DIU: 5 anos
- DIU de cobre em tamanho reduzido, indicado para mulheres que apresentem útero com diâmetro menor que 6cm. - DIU MIRENA (Levonogestrel 20mcg): 5 anos.
- MA: Atrofia endométrio, espessamento do muco cervical e diminui motilidade tubária. Também faz inflamação decorrente de corpo estranho.
- Efeitos: redução de cólicas e do sangramento menstrual (grande parte entra em amenorreia após 1º ano de uso). Pode ser que cause efeito anovulatório em algumas pacientes, mas não é anovulatório.
- EC: spotting, acne, oleosidade, cistos simples no ovário. - DIU KYLEENA (Levonogestrel): 5 anos
- Menor que o Mirena.
E SE ENGRAVIDAR NO ÚTERO COM DIU?
- Pode ser retirado se o fio estiver visível: de preferência no 1º trimestre.
- Se não tirar, gestação deve ser muito mais acompanhada que o normal.
- Paciente tem risco aumentado de abortamento espontâneo: metade das pacientes que engravidaram com DIU evoluiram para abortamento.
COMO SABER SE O DIU ESTÁ NORMOPOSICIONADO?
- USG: a distância do ápice do DIU ao fundo uterino não deve ultrapassar 2,5 cm.
- Ir ao ginecologista rotineiramente.
Z-014
Exame ginecológico de rotina
CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA
- É de emergência! Não pode ser rotina!
INDICAÇÕES
- Violência sexual
- Ruptura ou não utilização da camisinha
- Deslocamento do DIU
LEVONOGESTREL
- 1,5mg, VO, dose única
ou
- 0,75mg, 12/12h, por 1 dia.
- Pode ser utilizado em até 5 dias após o ato sexual, mas idealmente nas primeiras 72h. Quanto mais precoce o uso, mais efetivo será.
MECANISMO DE AÇÃO
- Se for usado na 1º fase do ciclo: inibe pico LH
- Se for usado na 2º fase do ciclo: espessamento do muco cervical, altera mobilidade tubária e atrofia endométrio.
EFEITOS COLATERAIS
- Náuseas, vômitos, fadiga, tontura, cefaleia, mastalgia e irregularidade menstrual.
- Pode haver atraso da menstruação de no máxima 1 semana da data esperada. Caso ultrapasse essa data realizar teste de gravidez.
Outros métodos:
- Inserção de DIU
- Método Yuzpe: combinado com intervalo de 12h.
CONTRACEPÇÃO CIRÚRGICA
- Métodos irreversíveis:
1. LAQUEADURA TUBÁRIA
- VASECTOMIA
- Ressecção do tubo deferente.
QUANDO PODE SER REALIZADA?
- Capacidade civil plena
- Maiores de 25 anos OU pelo menos 2 filhos vivos
- Prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade (expressa em documento) e o ato cirúrgico.
- Precisa do consentimento expresso dos dois conjuges.
QUANDO NÃO PODE FAZER?
- Períodos de parto, aborto ou até 42º dia pós parto ou aborto, exceto casos de comprovada necessidade de cesariana ou mulher portadora de doença de base e a exposição segundo ato anestésico ou cirúrgico representar maior risco a saúde (relatório escrito assinado por 2 médicos).
