Vulvovaginites e Cervicites Flashcards
- DIFERENÇA ENTRE VULVOVAGINITE E CERVICITE
- Componentes do muco vaginal normal
- Qual o pH vaginal normal? Quem o produz?
- Como a pós menopausa e a gestação alteram a secreção vaginal?
- Como determinar o pH vaginal?
- Teste de aminas?
- Exame bacterioscópico?
KOH: Hiróxido de potássio!
VULVOVAGINITE: afeta vulva, paredes vaginais e ectocérvice, que contém epitélio estratificado vulvovaginal.
CERVICITE: afeta colo do útero (seu epitélio glandular).
MUCO VAGINAL NORMAL:- Transudato vaginal + muco cervical + secreção das glândulas de Bartholin e Skene + células mortas descamadas (contém glicogênio, nutriente usado pelos lactobacilos).
- A cor é branca e até transparente, tendo aspecto fluido.
- pH NORMAL: 4 a 4,5 (ÁCIDO). Produzido pelos Lactobacilos de Doderlein da flora, que convertem glicogênio do epitélio escamoso da vagina em ácido lático, criando o ambiente ácido. A acidez inibe o crescimento de organismos patogênicos. Produzem também peróxido de hidrogênio, o que inibe proliferação de bactérias anaeróbias.
- Gram +: lactobacilos Doderlein + streptococcus agalactiae + stafilo epidermidis
- Gram -: escherichia coli
- Anaeróbias: Gardnerella vaginalis, enterococos, bacterioides, mycoplasma hominis e ureoplasma urealyticum.
- Fungo: candida sp
PÓS MENOPAUSA
- Hipoestrogenismo -> diminui glicogênio das células -> pH mais neutro (5-7,5).
GESTAÇÃO
- Hiperestrogenismo (derivado da placenta) -> aumenta lactobacilos da secreção vaginal.
DETERMINAÇÃO DO PH VAGINAL
- Coloca-se fita em contato com parede vaginal lateral, evitando fundo de saco ou colo uterino.
- Fita vai mudar de cor de acordo com o pH.
TESTE DAS AMINAS
- 1 a 2 gotas de KOH a 10% na espátula ou adesivo com conteúdo vaginal. Nunca aplicar diretamente na vagina da paciente.
- Sente-se o odor das aminas: se alteração que aumenta flor anaeróbia (vaginose e tricomoníase).
- Em contato com substancias básicas, libera-se amina volátil, que possuem odor característico.
EXAME BACTERIOSCÓPICO
- Coleta-se conteúdo da parede vaginal usando espátula ou cotonete.
- Coloca-se o material em 3 lâminas de vidro, como esfregaço.
1. Gota de soro fisiológico 0.9%: observa-se trichomonas móveis, clue cells e se a flora é bacilar ou cocácea.
2. Gota de KOH a 10%: observa-se hifas e blastóporos
3. Coloração gram: observa-se células de defesa, tipo da flora, trichomonas fixados, clue cells, hifas e blastóporos.
VAGINOSE BACTERIANA
OBS
- É a mais prevalente (40 a 50%). Só as vezes não procuram para tratar.
PATOLOGIA: causada por desequilíbrio da microbiota vaginal -> gerando ALCALINIZAÇÃO da vagina -> morre bactérias boas -> menos Lactobacilos -> diminui peróxido de hidrogênio -> MAIS BACTÉRIAS ANAERÓBIAS. É uma disbiose.
Pq não é vaginite? pq não há inflamação.
CAUSAS: alcalinização da vagina: ducha vaginal, sêmen, saliva.
AGENTE ETIOLÓGICO: Gardnerella vaginalis (coco bacilar), mycoplasma, ureoplasma (bactéria anaeróbicos).
CLÍNICA: de acordo com os critérios de AMSEL, precisa de 3 de 4 critérios para fechar o diagnóstico. Maioria assintomática.
1- Corrimento/especular: branco-acinzentado, fluido, homogêneo, bolhosos ou não, odor FÉTIDO (cheiro de PEIXE) (aminas voláteis). Sintomas tendem a ficas mais evidentes após o coito e a menstruação, já que sangue e sêmen têm pH mais básico que o vaginal.
Obs: se tiver dispareunia, prurido, queimação ou inflamação ou alteração de colo uterino não é VB.
2- Teste do pH vaginal (fitinha): >4,5 (ALCALINO)
3- Teste das aminas (Whiff): em uma lâmina com o corrimento é pingado uma gotinha de KOH (hidroxio de potássio) -> reage com as aminas liberadas (putricina e cadaverina) pela nova flora vaginal: teste positivo
4- Exame a fresco: depende do microscópio -> CLUE CELLS (anaeróbios formam um contorno em volta da célula e dão um aspecto de alvo).
TRATAMENTO: atividade contra bactérias anaeróbias. Mesmo tratamento para gestantes, não gestantes e puérperas (lactentes).
- Metronidazol VO: 500ml 1 cp 12/12h por 7 dias (pode ter a apresentação de 250 -2cp-)
- Metronidazol gel vaginal 100mg: 1 aplicador via vaginal ao deitar-se durante 5 noites.
- 2º opção: Clindamicina 300mg, VO, 2x/dia por 7 dias.
- Não ingerir bebida alcoólica durante o uso do remédio e até 48h depois -> efeito antabuse/ disulfiram -> cefaleia intensa, gosto metálico, sensação de morte
- Não tratar pacientes assintomáticas -> exceto grávidas e pré-operatório (!) (DIU, histerectomia).
- Não tratar parceiro -> não é IST
VAGINOSE RECORRENTE: tratar com triplo regime.
1. Metronidazol gel vaginal 100mg: 1 aplicador via vaginal ao deitar-se durante 10 noites.
+
2. Metronidazol gel 2x na semana por 4 a 6 meses
3. Ácido bórico 600ml óvulo vaginal (manipulado): aplicar 1 óvulo por 21 dias
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL
Parceiro sintomático: a mesma pomada vaginal (Miconazol ou Nistatina) aplicada sobre a lesão do homem. Não precisa tratar se não for sintomático.
2ª mais prevalente e a que mais incomoda a paciente.
PATOLOGIA: Causada por desequilíbrio da imunidade -> infecção oportunista (já temos ela na flora).
FATORES PREDISPONENTES: gestação, obesidade (mais úmido, transpira), corticoide, antibiótico, imunodeficiência, estresse, hábitos de higiene, vestuário (calça apertada, calcinha sintética que abafa), DM descompensado.
AGENTE ETIOLÓGICO: Candida sp (principalmente albicans) -> fungo -> ambiente quente e úmido.
CLÍNICA: Critérios de AMSEL: precisa de 3 de 4 critérios para fechar o diagnóstico.
1- Corrimento/especular: corrimento branco aderido, grumoso (queijo coalhado), sem odor (não é anaeróbio) e com hiperemia local. Prurido intenso, irritação, ardência, hiperemia, disuria e dispareunia.
2- pH: <4/5 (ácido, normal)
3- Teste das aminas: negativo -> sem anaeróbio
4- Exame a fresco: pseudo-hifas só esse achado isolado não fecha diag, pois a cândida faz parte da microbiota normal, quem não faz são as ISTs.
TRATAMENTO: não tratar assintomáticas, nem gestantes assintomáticas.
1. Miconazol creme 2%: 1 aplicador cheio via vaginal ao deitar-se por 7 dias.
- Nistatina 100.000 UI creme vaginal 1 aplicador cheio via vaginal ao deitar-se por 14 dias.
- Fluconazol 150mg VO (dose única): 2º linha, pois erradica mesmo VO um agente que temos que só controlar, não acabar com ele, por isso priorizar o tópico -> na prática é mais fácil prescrever esse tratamento para paciente. OBS: CONTRAINDICADO NA GESTAÇÃO
- Itraconazol 100mg: 2cp, VO 2x/dia por 1 dia.
Plus:
- Banho de assento com flogo-rosa de 1-2x/dia.
- Evitar roupas apertadas.
- Calcinha a base de algodão e não tecido sintético.
- Dormir sem calcinha.
- Não ficar com roupa de academia, protetor diário, trocar absorvente por coletor menstrual.
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CANDIDÍASE ATÍPICA/ GLABARATA
- Causada por outros tipos de cândida (tropicalis). Só descobre depois que a paciente voltar dizendo que o tratamento não foi efetivo.
- São os 10% das mulheres que não melhoram com miconazol, fluconazol
Tratamento:
1. Ácido bórico 600ml óvulo vaginal (manipulado): aplicar 1 óvulo por 10 a 14 noites
+
2. Na prática associa com o Fluconazol 150mg VO dose única pra pegar todos os tipos de cândida.
CANDIDÍASE DE REPETIÇÃO
4 ou + episódios/ano com paciente tratando, melhorando e a doença voltando após um tempo (se tratar e não melhorar é uma tratada inadequadamente). Na pratica não espera 4x para chamar de repetição.
Tratamento:
1. Fluconazol 150mg VO uma vez ao dia, dias 1, 4 e 7 (dose de ataque).
2. Fluconazol 150mg, VO, uma vez por semana, por 6 meses (dose de manutenção). (na prática mulheres param quando melhora, não aguenta os 6 meses).
Investigar causa da recorrência:
- Glicemia para DM
- HIV
VAGINOSE CITOLÍTICA
- Incomum, rara.
- É diagnóstico de exclusão -> tratou candidíase típica -> atípica -> trata vaginose citolítica.
PATOLOGIA:
- Na normalidade -> lactobacilos produzem ác lático -> ph ácido (4,5)
- Causada por redução importante do pH (muito ácido mesmo) e elevação dos lactobacilos (a ordem não é sabida).
CLÍNICA: semelhante a candidíase
1- Corrimento esbranquiçado grumoso, prurido, ardência.
2- Exame a fresco (microscópio): Citólise (célula destruída, sem núcleo) -> na candidíase veria pseudo-hifas.
3- pH extremamente ácido
TRATAMENTO
- Banho de assento com bicarbonato de sódio (uma colher de sopa de bicarbonato para cada litro de água)-> aumenta o pH.
Fazer isso de acordo com as crises.
- É recomendado que sempre se utilize água limpa, de preferência, fervida. Ferva de 3 a 4 litros de água;
- Deixe esfriar e, quando estiver morna ou natural, coloque o conteúdo em uma bacia, na altura suficiente para cobrir a parte íntima por alguns minutos;
- Permaneça de 2 a 3 minutos no banho de assento;
- Enxugue normalmente a região com uma toalha macia.
OBS: Se fizer esse tratamento sem indicação, alcaliniza uma vagina sem precisar e causa vaginose bacteriana.
TRICOMONÍASE
TRATAR PARCEIRO
É UMA IST: microrganismo que não faz parte da microbiota da mulher.
CAUSA: relação desprotegida.
AGENTE: Trichomonas vaginalis: protozoário (anaeróbio)
CLÍNICA
1- Corrimento/ especular: amarelo-esverdeado, abundante, bolhoso, hiperemia local e colpite (colo em framboesa, morango, colpite em pele de onça/ tigroide após teste de shiller). Odor fétido (peixe podre), prurido e ardência (vaginite)
2- pH: > 5 (alcalino: anaeróbio vive melhor)
3- Teste das aminas: positivo (aplicar KOH em um corrimento com cheiro ruim -> teste das aminas positivo). Isso ocorre devido vaginose bacteriana associada na maioria dos casos, já que a inflamação pelo tricomonas eleva o pH e desenvolve flora anaeróbia.
4- Exame a fresco: protozoários móveis
TRATAMENTO: tratar inclusive assintomáticas! É uma IST, não temos na flora! Igual para gestantes e puérperas.
- Metronidazol VO 500mg 12/12h por 7 dias (igual vaginose): pode ter a apresentação de 250.
- Metronidazol 2g VO (dose única). Se só tiver de 250, paciente precisa tomar 8 cp de uma vez. Se tiver de 400, 5 comprimidos.
Obs: Tópico não adianta, é sistêmico.
Obs: orientar o não consumo de bebida alcoólica durante o tratamento efeito antabuse/ disulfiram ->cefaleia intensa, gosto metálico, sensação de morte
Obs: ABSTINÊNCIA SEXUAL DURANTE TRATAMENTO.
Obs: manter tratamento durante mesntruação.
- É uma IST: convocar e tratar parceiro (S) no último mês/ últimos 2 meses -> ACS, vigilância sanitária.
- Mesmo esquema terapêutico.
- “Uma IST chama a outra e a gente chama o parceiro”.
- HIV, sífilis, Hepatite B e C.
- Camisinha.
- Tratar independente da idade gestacional, já que a IST está relacionada a rotura prematura de membrana, parto pré-termo e RN de baixo peso ao nascimento, pneumonia ao nascimento.
- Mesmo esquema.
GONORRÉIA/ CERVICITE GONOCÓCICA
É uma IST. É assintomática em 60 a 80% dos casos.
AGENTE:
- Neisseria gonorrhoeae (diplococo gram-negativo): cervicite gonocócica
- Chlamydia trachomatis (bacilo gram-negativo): cervicite não gonocócica.
CLÍNICA
- Corrimento: secreção endocervical mucopurulenta, dor pélvica, dispareunia, hiperemia vaginal, disúria, polaciúria e sangramento irregular devido colo uterino friável com fácil sangramento à manipulação ou durante o coito.
- Exame físico: dor a mobilização do colo uterino, material mucopurulento no orifício externo do colo e sangramento ao toque da espátula ou swab.
Nas gestantes: pode estar associada a maior risco de prematuridade, ruptura prematura de membrana, perdas fetais, crescimento intrauterino restrito e febre puerperal.
No RN: principalmente conjuntivite, podendo haver septicemia, artrite, abcessos de couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite e estomatite. Oftalmia neonatal (conjuntivite purulenta do RN), ocorre no 1º mês de vida e pode levar a cegueira.
DIAGNÓSTICO
- Cultura de gonococo em meio seletivo (Theyer-Martin) a partir de amostras endocervicais: diagnostica cervicite gonocócica.
- Biologia molecular (NAAT): diagnostico laboratorial.
TRATAMENTO
- Tratar também homens com uretrite, infecção gonocócica no reto, faringe e colo do útero:
1. Ceftriaxona 500mg, IM, dose única -> para gonococo
2. Azitromicina 500mg, 2cp, VO, dose única -> para clamídia
3. Doxiciclina 100mg, VO, 2x/dia por 7 dias (exceto em gestantes) -. para clamídia.
Paciente homem com corrimento uretral amarelado, prurido e sinais flogisticos em cabeça do penis. Hipotese diagnostica? Tratamento?
Gonorreia / Clamídia -> URETRITE
HOMEM:
- Ceftriaxona 500mg IM dose unica -> para gonococo
- Azitromicina 500mg, 2 cp VO, dose unica -> para clamídia
MULHER:
- Azitromicina 500mg, 2 cp VO, dose unica
ABSTINÊNCIA SEXUAL
