Antistolling en cardiovasculaire middelen Flashcards
(172 cards)
1
Q
3 fases bloedstolling
A
De bloedstolling bestaat achtereenvolgens uit:
1. Het proces van primaire hemostase
2. De vorming van een bloedstolsel
3. Het opruimen van een bloedstolsel, de fibrinolyse
2
Q
Primaire hemostase =
A
De primaire hemostase bestaat uit
- interactie tussen bloedplaatjes en de (beschadigde) vaatwand (adhesie)
- klontering van bloedplaatjes aan elkaar (aggregatie) en activatie van bloedplaatjes
Na adhesie van bloedplaatjes aan collageen in de vaatwand (via von Willebrand- factor) treedt activatie van de bloedplaatjes op. Geactiveerde bloedplaatjes storten stollingsbevorderende factoren uit (o.a. tromboxaan A2, ADP en serotonine) die andere bloedplaatjes kunnen activeren. Ook komt de glycoproteïne IIb/IIIa-receptor aan de oppervlakte: deze receptor kan door binding van fibrinogeen aggregatie met andere bloedplaatjes tot stand brengen.
3
Q
Secundaire hemostase =
A
De volgende fase van de bloedstolling is de vorming van het fibrinestolsel. Fibrinevorming begint als tissue factor (TF, tromboplastine), dat normaal onder de oppervlakte van het endotheel ligt, in aanraking komt met het bloed. Door binding en activatie van stollingsfactoren wordt uiteindelijk fibrinogeen omgezet in fibrine. Vrijwel alle stollingsfactoren worden in de lever geproduceerd en bij de synthese van enkele van deze factoren (II, VII, IX en X) is vitamine K noodzakelijk.
4
Q
Fibrinolyse =
A
Het fibrinolytische systeem zorgt voor het weer verwijderen van bloedstolsels als de normale integriteit van de weefsels is hersteld. Activatie van plasminogeen tot plasmine vindt plaats door plasminogeenactivatoren. Plasmine is in staat om het onoplosbare fibrine om te zetten in oplosbare fibrineafbraakproducten.
5
Q
Pathologische trombose ontstaat op basis van een van de volgende factoren of een combinatie daarvan, zoals die door de Duitse patholoog Virchow werden genoemd (trias van Virchow):
A
• Een verhoogde stolbaarheid van het bloed
• Een vertraagde bloedstroom
• Een beschadiging van de vaatwand
6
Q
Antitrombotica kunnen op grond van werkingsmechanisme worden onderverdeeld in (3)
A
- direct werkende (heparinegroep) anticoagulantia
- indirect werkende (vitamine K-antagonisten) anticoagulantia
- trombocytenaggregatieremmers
7
Q
Waardoor ontstaat arteriele trombose?
Behandeling?
A
Arteriële trombose ontstaat door een functionele onderbreking van de endotheellaag. De witte trombi bestaan vooral uit trombocyten met weinig fibrine en weinig erytrocyten. Voorbeelden van arteriële trombose zijn een herseninfarct of een hartinfarct.
Trombocytenaggregatieremmers: Acetylsalicylzuur, Clopidogrel (Plavix), Dipyridamol (Persantin)
8
Q
Waardoor ontstaat veneuze trombose?
Behandeling?
A
Veneuze trombose wordt meestal veroorzaakt door circulatoire stase, waardoor een hypercoagulabele status ontstaat. De rode trombi bestaan vooral uit erytrocyten en fibrine en relatief weinig trombocyten. Voorbeelden van veneuze trombose zijn diep veneuze trombose (DVT) of een longembolie.
Coumarinederivaten (vitamine K-antagonisten): Acenocoumarol (Sintrom), Fenprocoumon (Marcoumar)
Heparines: Heparine i.v., low dose LMWH, high dose LMWH
Directe Orale Anticoagulantia: dabigatran, apixaban, edoxaban, rivaroxaban
9
Q
Werking acetylsalicylzuur
Werking clopidogrel
Hoe lang werken deze medicijnen?
A
Acetylsalicylzuur remt het enzym cyclo-oxygenase, waardoor de vorming van tromboxaan A2 afneemt. Dit leidt tot een remming van de primaire hemostase.
Clopidogrel is gericht tegen de ADP-receptor op trombocyten.
Beide middelen remmen irreversibel de trombocytenfunctie, waardoor het effect van deze middelen ongeveer één week aanhoudt. De duur van het effect komt overeen met de snelheid waarmee de bloedplaatjes worden vernieuwd (ca. 10 dagen).
10
Q
Bij de activering van trombocyten komen onder andere (3) vrij.
A
Bij de activering van trombocyten komen onder andere serotonine, ADP en tromboxaan A2 vrij.
Tromboxaan A2 werkt bij beschadigd endotheel vasoconstrictief en stimuleert de trombocytenaggregatie.
11
Q
Werking acetylsalicylzuur
A
De trombocytenaggretieremmende werking van acetylsalicylzuur is gerelateerd aan de remming van de vorming van het prostaglandine tromboxaan A2 in de trombocyt door irreversibele remming van het hiervoor benodigde cyclo-oxygenase. Het effect van acetylsalicylzuur op de kernloze bloedplaatjes is gelijk aan de levensduur van de trombocyt (ca. 10 dagen).
12
Q
Werking clopidogrel
A
Clopidogrel remt de plaatjesaggregatie door specifieke, irreversibele blokkade van de adenosinedifosfaat (ADP)receptor van het bloedplaatje. Daarmee wordt de ADP-afhankelijke activering van het GPIIb/IIIa-complex irreversibel geremd. De snelheid van het herstel van een normale bloedplaatjesfunctie komt overeen met de snelheid waarmee bloedplaatjes worden vernieuwd (10 dagen).
13
Q
Werking ticagrelor
A
Ticagrelor blokkeert selectief en reversibel de P2Y12-receptor, waardoor ADP-gefaciliteerde P2Y12-afhankelijke plaatjesactivatie en –aggregatie wordt voorkomen. De t1/2 van ticagrelor is 7 uur en van de actieve metaboliet ongeveer 8-12 uur. De werkingsduur is daardoor kort.
14
Q
Werking dipyridamol
A
Dipyridamol heeft een reversibele plaatjesaggregatieremmende werking. De t1/2 is 12 uur. De werkingsduur is daardoor kort.
15
Q
Acetylsalicylzuur is geïndiceerd voor … en als tweede keus bij ….
Clopidogrel is geïndiceerd na ….
Ticagrelor is geïndiceerd in combinatie met … bij …. De duur van de behandeling van ticagrelor is meestal …
A
Acetylsalicylzuur is geïndiceerd voor primaire en secundaire preventie bij arterieel vaatlijden, zoals myocardinfarct, angina pectoris en post CABG, en als tweede keus na TIA of CVA en bij perifeer arterieel vaatlijden.
Clopidogrel is geïndiceerd na stentplaatsing, acuut coronair syndroom, perifeer vaatlijden en na een TIA of CVA.
Ticagrelor is geïndiceerd in combinatie met acetylsalicylzuur bij het acuut coronair syndroom (al dan niet met stenting). De duur van de behandeling van ticagrelor is meestal 12 maanden, acetylsalicylzuur wordt levenslang gegeven.
16
Q
Indicaties acetylsalicylzuur (cardio: 80mg 1dd)
(6)
A
• Secundaire preventie van myocardinfarct
• Behandeling van acuut coronair syndroom
• Preventie van cardiovasculaire morbiditeit bij stabiele angina pectoris
• Preventie van graft-occlusie na aorta-coronaire bypass
• Secundaire preventie na TIA en niet-invaliderend herseninfarct, mits intracerebrale
bloedingen uitgesloten zijn (in combinatie met dipyridamol, tweede keus)
• Na implantatie van coronaire stents in combinatie met clopidogrel of ticagrelor
17
Q
Indicaties clopidogrel (75mg 1dd)
(4)
A
• Secundaire preventie na TIA of CVA (eerste keus)
• Perifeer arterieel vaatlijden (eerste keus)
• Acuut coronair syndroom, myocard infarct
• Na implantatie van coronaire stents in combinatie met acetylsalicylzuur
18
Q
Indicatie ticagrelor (90mg 2dd)
A
• Acuut coronair syndroom (al dan niet met stenting)
19
Q
Indicatie dipyridamol (200mg 2dd1)
A
• Secundaire preventie na TIA of een niet-invaliderend herseninfarct in combinatie met acetylsalicylzuur (tweede keus)
20
Q
Interactie met acetylsalicylzuur i.c.m. (3) kan zorgen voor bloeding.
A
Corticosteroiden
NSAID’s
SSRI’s
21
Q
TAR’s:
De belangrijkste bijwerking is …
A
het verhoogde risico op bloedingen
22
Q
OK en acetylsalicylzuur?
A
Patiënten die acetylsalicylzuur gebruiken kunnen in principe continueren met de medicatie als dit gaat om electieve operaties, wanneer het te verwachten bloedverlies klein is én wanneer een eventuele bloeding goed bereikbaar is om te stelpen. Bij sommige invasieve ingrepen kan een kleine bloeding ernstige gevolgen hebben of kan er geen hemostase à vue worden verkregen. In die gevallen verdient het dus aanbeveling het gebruik ten minste vijf dagen voor de ingreep te staken. Voorbeelden hiervan zijn: neurochirurgische ingrepen, operaties in het KNO-gebied (bijvoorbeeld operaties in het middenoor) en lever- of nierbiopten. In andere specifieke situaties (zoals eerdere bloedingsproblemen) kan bij individuele patiënten met een verwacht hoog bloedingsrisico en een laag tromboserisico ook gekozen worden om de acetylsalicylzuur vijf dagen voor de ingreep te staken.
23
Q
Hoe te handelen bij een bloeding onder TAR
- Couperen in niet-acute situaties
- Subacute situaties
- Acute situaties
A
Couperen in niet-acute situaties:
Een aantal dagen voor de ingreep moet gestopt worden met de medicatie:
• Acetylsalicylzuur/clopidogrel: 5 dagen van tevoren stoppen.
• Dipyridamol: 1 dag van tevoren stoppen.
• Daags na de ingreep wordt de medicatie weer gestart.
Subacute situaties:
Bij een niet-electieve operatie, waarbij lokale hemostase mogelijk is, verdient het de voorkeur om 3 dagen met de ingreep te wachten.
Acute situaties
Wanneer wachten niet mogelijk is, kan bij de inleiding desmopressine (DDAVP) worden toegediend. De meeste operaties kunnen echter onder acetylsalicylzuur worden uitgevoerd. DDAVP verbetert de adhesie van bloedplaatjes aan het endotheel en verkort daarmee de bloedingstijd. Indien de ingreep niet kan worden uitgesteld, dient perioperatief een trombocytentransfusie te worden gegeven. Trombocyten kunnen vanaf 40 minuten na toediening van acetylsalicylzuur gegeven worden en vanaf 12 uur na toediening van clopidogrel. Bij het gebruik van dipyridamol is het geven van trombocyten niet zinvol, omdat de trombocyten zolang dit middel in het bloed zit niet goed werken.
24
Q
Coumarinederivaten, zoals acenocoumarol en fenprocoumon, zijn …. Vier belangrijke stollingsfactoren (factor …) zijn afhankelijk van ….
A
Coumarinederivaten, zoals acenocoumarol en fenprocoumon, zijn vitamine K- antagonisten. Vier belangrijke stollingsfactoren (factor II, VII, IX en X) zijn afhankelijk van vitamine K.
25
T1/2 acenocoumarol
T1/2 fenprocoumon
Omdat de T1/2 van acenocoumarol (8-11 uur) veel korter is dan de T1/2 van fenprocoumon (160 uur), houdt de werking van acenocoumarol slechts enige dagen aan, terwijl het effect van fenprocoumon enkele weken kan aanhouden.
26
Werking coumarinederivaten
Coumarinederivaten, zoals acenocoumarol of fenprocoumon, zijn zogenoemde vitamine K- antagonisten. Vier belangrijke stollingsfactoren (factor II, VII, IX en X) en daarnaast proteïne-C en -S zijn afhankelijk van vitamine K. Bij gebruik van coumarinederivaten neemt de concentratie van deze geactiveerde factoren in het bloed af en dit leidt tot een afname van de fibrinevorming.
Omdat de coumarinederivaten pas na enkele dagen werkzaam zijn (2-3 dagen) wordt ter overbrugging (bridging) gedurende circa een week heparine (dat direct werkt) bijgegeven in het geval dat directe antistolling vereist is (bijvoorbeeld bij een trombo-embolie).
27
Acenocoumarol:
Halfwaardetijd?
Maximale werking na?
Hoe lang houdt de werking aan?
Acenocoumarol heeft een halfwaardetijd van 8 uur en heeft een maximale werking na 36-48 uur. De werking houdt enkele dagen aan.
28
Fenprocoumon:
Halfwaardetijd?
Maximale werking na?
Hoe lang houdt de werking aan?
Fenprocoumon heeft een halfwaardetijd van 160 uur en heeft een maximale werking na 48-72 uur. De werking houdt enkele weken aan. Het voordeel van fenprocoumon is dat daarmee een stabielere instelling kan worden bereikt.
29
Acenocoumarol of fenprocoumon zijn geïndiceerd bij (4)
Acenocoumarol of fenprocoumon zijn geïndiceerd bij atriumfibrilleren, mechanische klepprothese, longembolie en diep veneuze trombose.
30
De kans op een TIA of CVA bij atriumfibrilleren kan worden berekend met de …score.
Wanneer worden vitamine-K antagonisten aanbevolen?
De kans op een TIA of CVA bij atriumfibrilleren kan worden berekend met de CHA2DS2-VASc-score. Bij een score hoger dan 1 worden vitamine K-antagonisten aanbevolen ter voorkoming van (recidief van) stolselvorming. Bij een score van 0 of 1 is het risico op een TIA of CVA klein, waardoor geen vitamine K-antagonist is geïndiceerd.
31
Belangrijkste bijwerking coumarinederivaten
Bloedingen
Ernstige bloedingen, zoals hersenbloedingen, bloedingen die een ziekenhuisopname nodig maken of spier- en gewrichtsbloedingen, komen per jaar bij 1-2% van de behandelde patiënten voor.
Dit risico is het grootst bij therapieontrouw, onregelmatige alcoholinname en koortsende ziekte. Aan de hand van de INR- waarde wordt de juiste dosering medicijnen bepaald. Deze waarde wordt regelmatig gecontroleerd.
32
Als er een bloeding optreedt bij het gebruik van vitamine K-antagonisten kan … toegediend worden.
Bij ernstige bloedingen kan tevens … worden toegediend, dat onmiddellijk effect heeft.
Als er een bloeding optreedt bij het gebruik van vitamine K-antagonisten kan vitamine K toegediend worden.
Bij fenprocoumon dient vitamine K-toediening te worden herhaald op geleide van de INR, gezien de lange T1/2.
Bij ernstige bloedingen kan tevens vierfactoren concentraat (Cofact) worden toegediend, dat onmiddellijk effect heeft. Ook hier geldt: toedienen op geleide van de INR.
33
(2) geven in combinatie met vitamine K- antagonisten een verhoogd risico op bloedingen en gastro-intestinale complicaties.
NSAID’s en corticosteroïden (ulcerogeen) geven in combinatie met vitamine K- antagonisten een verhoogd risico op bloedingen en gastro-intestinale complicaties.
34
… geeft een snelle sterke verlenging van de INR. Hierdoor is bij gelijktijdig gebruik van vitamine K-antagonisten het risico op bloedingen sterk verhoogd. Deze combinatie moet vermeden worden.
Co-trimoxazol, een remmer van CYP2C9, geeft een snelle sterke verlenging van de INR. Hierdoor is bij gelijktijdig gebruik van vitamine K-antagonisten het risico op bloedingen sterk verhoogd. Deze combinatie moet vermeden worden.
35
Bepaalde anti-epileptica (bijvoorbeeld (2)) en (1) zijn …, waardoor ze de coumarinewerking verminderen. Het risico op trombose is hierbij verhoogd.
Bepaalde anti-epileptica (bijvoorbeeld carbamazepine en fenytoïne) en rifampicine zijn CYP-enzyminducers, waardoor ze de coumarinewerking verminderen. Het risico op trombose is hierbij verhoogd.
36
Factoren die instelling op coumarinederivaten beïnvloeden (6)
Koortsende ziekte
Slechte intake
Onregelmatige alcoholinname
NSAID’s, TAR, corticosteroiden
Cotrimoxazol
Anti-epileptica (carbamazepine, fenytoine), rifampicine
37
Waarom beïnvloedt een koortsende ziekte de instelling op coumarinederivaten?
Enzymen die de coumarinederivaten moeten afbreken werken slechter. Daarnaast worden stollingseiwitten sneller afgebroken. Daardoor kan de INR doorschieten.
38
Waarom beïnvloedt een slechte intake de instelling op coumarinederivaten?
Doordat er weinig vitamine K wordt ingenomen, kan de INR doorschieten. Daarom wordt de INR tijdens een ziekenhuis opname vaker gecontroleerd dan in de thuissituatie (bij acenocoumarol iedere 2-3 dagen en bij fenprocoumon iedere 3-4 dagen).
39
Waarom beïnvloedt een onregelmatige alcoholinname de instelling op coumarinederivaten?
De werking van coumarinederivaten kan worden versterkt door overmatig alcoholgebruik.
40
Waarom beïnvloeden NSAID’s, TAR en/of corticosteroiden de instelling op coumarinederivaten?
NSAID’s zijn gecontra-indiceerd bij coumarinegebruik. Salicylaten moeten zo min mogelijk worden voorgeschreven aan patiënten die coumarinen gebruiken, omdat ze het bloedingsrisico verhogen. Ook acetylsalicylzuur in analgetische dosering (>300mg per dag) is gecontra-indiceerd.
41
Waarom beïnvloedt cotrimoxazol de instelling op coumarinederivaten?
Cotrimoxazol is een geneesmiddel dat de coumarinewerking versterkt.
Co-trimoxazol, een remmer van CYP2C9, geeft een snelle sterke verlenging van de INR. Hierdoor is bij gelijktijdig gebruik van vitamine K-antagonisten het risico op bloedingen sterk verhoogd.
42
Waarom beïnvloedt Anti-epileptica (carbamazepine, fenytoïne), rifampicine de instelling op coumarinederivaten?
Anti-epileptica en rifampicine zijn geneesmiddelen die de coumarinewerking verminderen (CYP-enzyminducers). Bij start moet aan deze groep patiënten een hogere dosering gegeven worden om de INR goed te krijgen.
43
De meeste mensen die coumarinederivaten als antistolling krijgen hebben een streef-INR tussen … en ….
Bij een mechanische klep of een longembolie is de streef-INR vaak tussen … en ….
De meeste mensen die coumarinederivaten als antistolling krijgen hebben een streef-INR tussen 2 en 3.
Bij een mechanische klep of een longembolie is de streef-INR vaak tussen 2.5 en 3.5.
44
De werking van coumarinederivaten kan worden tegengegaan door toediening van ….
Bij actieve bloeding dient de INR in ieder geval < … te zijn.
De werking van coumarinederivaten kan worden tegengegaan door toediening van vitamine K. De benodigde dosis vitamine K hangt af van de INR-waarde, van de indicatie om te couperen en van de streefwaarde van de INR.
Bij actieve bloeding dient de INR in ieder geval < 1.7 te zijn.
45
Hoe te handelen bij een bloeding onder coumarinederivaten:
- Niet-levensbedreigende situaties
- Ernstige situaties
Niet-levensbedreigende situaties:
5 mg vitamine K oraal of bij hoge uitzondering (cave anafylaxie) i.v.
Vitamine K: na orale toediening heeft het effect na 8 uur, bij intraveneuze toediening heeft het al na 6 uur effect. Het is maximaal effectief na 24 uur, waarbij het 24-48 uur werkzaam is. Bij fenprocoumon dient vitamine K- toediening te worden herhaald, gezien de lange halfwaardetijd.
Ernstige situaties:
Vitamine K dient in ernstige situaties te worden gegeven in combinatie met het zeer kostbare vierstollingsfactorenconcentraat (Cofact). Het effect is onmiddellijk en kan door herhaling van de INR worden gecontroleerd.
46
Invasieve ingreep bij coumarinederivaten
Absolute indicaties voor bridging zijn: (4)
Voor het ondergaan van een invasieve ingreep moeten de coumarinederivaten (vitamine K antagonisten) altijd gestopt worden. Bridging is de toepassing van therapeutsiche dosering LMWH of bij uitzondering ongefractioneerde heparine (i.v.) tijdens onderbreking van de behandeling met orale anticoagulantia.
Bij atriumfibrilleren wordt bij het beoordelen of en hoe bridging dient plaats te vinden, gebruik gemaakt van de CHA2DS2-VASc-score. Bij een CHA2DS2VASc-score van nul tot acht is er onvoldoende indicatie voor bridging. Absolute indicaties voor bridging zijn:
• Atriumfibrilleren CHA2DS2VASc-score ≥ 8
• Recidiverend DVT/LE of recent DVT/LE <3 mnd
• Mechanische klep, reumatisch kleplijden (CAVE vooral mitralisklep)
• Biokunstklep < 3 maanden geleden geplaatst
47
CHA2DS2-VASc score
C: Congestive heart failure/ LV dysfunction - 1 punt
H: Hypertension - 1 punt
A2: Age > 75 years - 2 punten
D: Diabetes Mellitus - 1 punt
S2: Stroke/TIA/ thrombo-embolism - 2 punten
V: Vascular disease - 1 punt
A: Age 65-74 years - 1 punt
Sc: Sex (female = 1/male = 0) - 1 punt
Maximum score 9 punten
48
Heparines (heparine, nadroparine) zijn directe remmers van … en kunnen alleen … worden toegediend.
Heparines (heparine, nadroparine) zijn directe remmers van geactiveerde stollingsfactoren (met name trombine en factor Xa) en kunnen alleen parenteraal worden toegediend.
49
Onder de heparinegroep vallen (2)
Onder de heparinegroep vallen heparine en laagmoleculair-gewicht heparines.
50
Heparine werking
Heparine activeert anti-trombine III, waardoor secundair neutralisering van de geactiveerde stollingsfactoren optreedt, met name van factor IIa (trombine) en geactiveerde factor X. Hierdoor wordt de omzetting van fibrinogeen in fibrine geremd. Een nadeel is dat het intraveneus of subcutaan moet worden toegediend en dat de intensiteit van de antistolling zeer variabel is bij eenzelfde dosering. Het antistollende effect moet dus frequent worden gecontroleerd (door middel van de aPTT).
51
Laagmoleculaire heparines (LMWH) werking
2 grote voordelen
Eliminatie via?
Voorbeelden van LMWHs zijn nadroparine (spécialité naam fraxiparine) en enoxaparine (spécialité naam Clexane). Laagmoleculaire heparines bevatten fragmenten van heparine met een laag molecuulgewicht. LMWH’s hebben een 2-3 keer hogere anti-Xa activiteit en een zwakkere anti-IIa activiteit dan ongefractioneerde heparine. Het antistollend effect kan daarom niet betrouwbaar worden gemeten met een APTT, maar moet in de anti-factor Xa activiteit worden uitgedrukt.
LMWH’s hebben twee grote voordelen. De halveringstijd is veel langer, zodat bij een- of tweemaal daagse subcutane toediening al een goede antistolling kan worden bereikt. In de tweede plaats is de antistollende werking veel stabieler te voorspellen, zodat de frequente laboratoriumcontrole achterwege kan blijven.
LMWH wordt, in tegenstelling tot ongefractioneerde heparine, voor een belangrijk deel renaal geëlimineerd. Daarom moet er rekening gehouden worden met het risico van accumulatie van LMWH bij nierinsufficiëntie. In verband met het risico op bloeding moet de dosis van LMWH bij therapeutisch gebruik dus worden aangepast aan de nierfunctie.
52
Indicaties heparines (3)
Heparines worden gebruikt als tromboseprofylaxe, therapie van veneuze en arteriele trombo-embolisch aandoening en ter overbrugging bij starten of onderbreken van coumarinederivaten en DOACs.
53
Thromboseprofylaxe met LMWH is geïndiceerd bij (3)
- Verloskundige gynaecologie
- Patiënten die > 4 dagen immobiel zijn i.c.m. ten minste 1 risicofactor op het ontwikkelen van een veneuze tromboembolie (hulpmiddel: Padua Prediction Score, https://www.mdcalc.com/padua-prediction- score-risk-vte)
- Patiënten die een operatie moeten ondergaan met een duur > 30 minuten
Bij deze patiënten wordt standaardprofylaxe (= nadroparine 1 dd 2850 eenheden) gegeven. Bij profylactische antistolling wordt zes tot acht uur na de operatieve ingreep met de profylaxe gestart. De duur van de profylaxe is minimaal 5 dagen of totdat de patiënt weer gemobiliseerd is.
Indien een patiënt een operatie moet ondergaan en hij/zij voorafgaand aan de operatie al antistolling gebruikt moet deze gestopt worden. Er moet er gestart worden met bridgen met behulp van LMWH’s.
54
Padua Prediction Score for Risk of VTE (11)
Active cancer
Yes+3
Previous VTE
Excluding superficial vein thrombosis
Yes+3
Reduced mobility
Yes+3
Already known thrombophilic condition
Yes+3
Recent (≤1 month) trauma and/or surgery
Yes+2
Elderly age (≥70 years)
Yes+1
Heart and/or respiratory failure
Yes+1
Acute MI and/or ischemic stroke
Yes+1
Acute infection and/or rheumatologic disorder
Yes+1
Obesity (BMI ≥30)
Yes+1
Ongoing hormonal treatment
Yes+1
Bij 4 punten of meer is profylaxe geindiceerd
55
Heparines:
De belangrijkste bijwerking is het risico op …. Dit risico is met name aanwezig als tevens … en … gebruikt worden.
De belangrijkste bijwerking is het risico op bloedingen. Dit risico is met name aanwezig als tevens corticosteroïden en NSAID’s gebruikt worden.
56
LMWH wordt, in tegenstelling tot ongefractioneerde heparine, voor een belangrijk deel … geëlimineerd. Dat maakt dat er rekening moet worden gehouden met …
LMWH wordt, in tegenstelling tot ongefractioneerde heparine, voor een belangrijk deel renaal geëlimineerd. Dat maakt dat er rekening moet worden gehouden met het risico van accumulatie van LMWH bij nierinsufficiëntie. Daarom moet in deze situatie een laboratoriumcontrole ter evaluatie van de dosis nadroparine
plaatsvinden. Eventueel kan de anti-Xa spiegel gemeten worden. In verband met het risico op bloeding moet de dosis van LMWH worden aangepast aan de nierfunctie.
57
Bloeding onder behandeling met heparine wordt gecoupeerd met ...
Protamine
58
LMWH’s: de antiXa spiegel is bij een slechte nierfunctie vaak …
Verhoogd
59
Bij behandeling met heparine is er een relatief weinig voorkomende complicatie, namelijk …
De door heparine geïnduceerde trombopenie (HIT).
Hoewel HIT bij minder dan 1% van de met heparine behandelde patiënten voorkomt, is het toch geïndiceerd bij heparinebehandeling wekelijks het trombocytengetal te controleren.
60
Het anticoagulerend effect van heparine of LMWH kan worden versterkt door geneesmiddelen die …, zoals (4)
Het anticoagulerend effect van heparine of LMWH kan worden versterkt door geneesmiddelen die invloed hebben op de werking van de bloedplaatjes of het coagulatiesysteem, zoals NSAID’s, salicylaten en vitamine K-antagonisten en stoffen met ulcerogene werking zoals corticosteroïden.
61
Bloeding bij gebruik van heparine
- Niet acute situatie
- Acute levensbedreigende situatie
Niet acute situatie:
Stoppen met heparine.
Acute levensbedreigende situatie (of bij een intracraniële bloeding)
Heparine moet snel gecoupeerd worden met 1 mg protamine (zeer langzaam intraveneus toedienen). Het is hierbij van belang om bewust te zijn van de halfwaarde tijd van ongefractioneerde heparine. Deze is circa 1.5 tot 2 uur en neemt toe met de dosis.
Wanneer een patiënt een bloeding onder het gebruik van LMWH krijgt kan in de acute situatie protamine als antidotum (langzaam) intraveneus worden gegeven. Echter dit is alleen partieel werkzaam omdat zelfs bij hoge doses de anti-Xa-activiteit van LMWH maximaal voor 50% wordt geneutraliseerd. De halfwaarde tijd van LMWH is circa 3 tot 4 uur.
Bij een bloeding onder (ongefractioneerde) heparine/LMWH is het belangrijk om bedacht te zijn op een anafylactische reactie.
62
Onder de Directe Orale Anticoagulantia vallen … (remmer van factor II) en (3) (remmers van factor Xa).
Onder de Directe Orale Anticoagulantia vallen dabigatran (remmer van factor II) en apixaban, edoxaban en rivaroxaban (remmers van factor Xa).
63
Werking DOAC’s
DOACs grijpen direct aan op de geactiveerde stollingsfactoren. Dabigatran gaat een directe, reversibele binding aan met stollingsfactor IIa. Apixaban, edoxaban, rivaroxaban gaan een reversibele binding aan met stollingsfactor Xa.
Het is een nieuwe klasse medicijnen. DOACs zijn direct werkzaam, daarom is overbrugging (bridgen) met heparine niet nodig.
64
Dabigatran
Halfwaardetijd? (Verlengd bij?)
Aanbevolen dosering bij patienten met leeftijd ≥ 80 jaar?
Dabigatran heeft een halfwaardetijd van 12-14 uur.
De halfwaardetijd is verlengd bij een verslechterde nierfunctie (tot 27-34 uur bij een eGRF < 30 ml/min). Dit komt doordat dabigatran voor het grootste deel (80%) via de nier wordt uitgescheiden.
Bij patiënten met een leeftijd ≥ 80 jaar is de aanbevolen dosering 110 mg 2x/dag.
65
Rivaroxaban
Halfwaardetijd? Verlengd bij?
De halfwaardetijd van rivaroxaban is 5 – 9 uur, bij ouderen kan deze verlengd zijn tot 11 – 13 uur. Rivaroxaban wordt voor 33% door de nier geklaard. Bij een verminderde nierfunctie verlengt de halfwaardetijd van rivaroxaban nauwelijks, omdat rivaroxaban slechts voor een klein deel door de nier wordt uitgescheiden.
66
Apixaban
Halfwaardetijd?
De halfwaardetijd van apixaban is circa 12 uur. Apixaban wordt voor 27% door de nier geklaard. Bij een verminderde nierfunctie verlengt de halfwaardetijd van apixaban nauwelijks, omdat apixaban, net als rivaroxaban, slechts voor een klein deel door de nier wordt uitgescheiden.
67
Edoxaban
Halfwaardetijd?
De halfwaardetijd van edoxaban is 10 – 14 uur. Edoxaban wordt voor 35% door de nier geklaard. Gezien het feit dat edoxaban maar voor een klein deel door de nier wordt uitgescheiden, verlengt de T1/2 nauwelijks bij nierfunctieverlies.
68
DOACs zijn geïndiceerd bij (3).
DOACs zijn geïndiceerd bij non-valvulair atriumfibrilleren bij een CHA2DS2-VASc score hoger dan 1, bij een diep veneuze trombose en een longembolie.
DOACs zijn niet geïndiceerd bij patiënten met atriumfibrilleren en matige tot ernstige mitralisstenose of een mechanische klepprothese.
69
De indicaties van DOACs overlappen met de indicaties van vitamine K-antagonisten. Op dit moment worden DOACs niet voorgeschreven bij (2).
Op dit moment worden DOACs niet voorgeschreven bij mechanische klepprothese en atriumfibrilleren met matige tot ernstige mitralisstenose.
70
2 nadelen DOAC’s
Nadelen van de DOACs zijn een verminderd zicht op therapietrouw (doordat INR-controle door de trombosedienst niet nodig is), en de relatief beperkte ervaring.
71
3 voordelen DOAC’s
Bij een gelijke effectiviteit als van de vitamine-K-antagonisten is het grote voordeel het gebruiksgemak en de kortere werkingsduur. Verder is een voordeel van DOACs dat intracraniële bloedingen bij DOACs minder vaak voorkomen in vergelijking met vitamine-K-antagonisten. Op basis van patiëntkarakteristieken wordt een keuze gemaakt voor een specifieke DOAC.
72
DOAC’s:
De belangrijkste bijwerking is het risico op bloedingen.
Het risico op bloedingen in het geval van dabigatran is groter als er sprake is van …
De belangrijkste bijwerking is het risico op bloedingen. Het risico op bloedingen in het geval van dabigatran is groter als er sprake is van nierfunctieverlies, de bloedspiegel kan verhoogd worden door alle geneesmiddelen die nierinsufficiëntie veroorzaken.
73
De bloedspiegel van apixaban, edoxaban en rivaroxaban kan worden verhoogd dan wel verlaagd bij gelijktijdig gebruik van ...
Om het optreden van bloedingen in bovenstaande situaties te voorkomen dient …
medicatie die het CYP3A4 inhiberen dan wel induceren, zoals verapamil, erytromycine en keto- en itraconazol
de dosis te worden aangepast, of dient te worden overgeschakeld op een vitamine-K-antagonist
74
… en … veroorzaken een hogere bloedspiegel van dabigatran, apixaban, edoxaban en rivaroxaban door enzymremming.
Verapamil en itraconazol veroorzaken een hogere bloedspiegel van dabigatran, apixaban, edoxaban en rivaroxaban door enzymremming. In bovenstaande gevallen dient de dosis van de DOACs worden aangepast om bloedingen te voorkomen, of dient overgeschakeld te worden op een vitamine-K-antagonist.
75
Couperen bloeding dabigatran
Idarucizumab
76
Couperen bloeding apixaban, rivaroxaban of edoxaban
Vierfactorenconcentraat (Cofact)
PS. Ook voor apixaban en rivaroxaban is inmiddels een antidotum ontwikkeld namelijk Andexanet Alfa. De toepassing van Andexanet alfa bij apixaban en rivaroxaban verschilt per ziekenhuis en daarom valt het onderwerp “wanneer het antidotum toepast kan worden” buiten de scope van de farmacotherapie eindtoets.
77
Voor het verlagen van de bloeddruk kunnen grofweg drie aangrijpingspunten worden onderscheiden:
1) Arteriële vaatverwijding, dit zal leiden tot verlaging van de totale perifere weerstand (calciumantagonisten, RAS-remmers, ARB’s)
2) Verlaging van de preload door veneuze vaatverwijding (nitraten, RAS-remmers) of absolute afname van het circulerend volume (diuretica)
3) Verlagen van de contractiekracht van het hart of frequentie van de hartslag (β-blokkers, diltiazem, verapamil)
78
Diuretica verhogen de uitscheiding van natriumchloride en water door ...
Onderscheiden worden (3). Zij oefenen hun werking in verschillende delen van de nier uit.
Diuretica verhogen de uitscheiding van natriumchloride en water door vermindering van de terugresorptie in de nieren.
Onderscheiden worden lisdiuretica, thiazidediuretica en kaliumsparende diuretica. Zij oefenen hun werking in verschillende delen van de nier uit
79
Werkingsmechanisme lisdiuretica
2 voorbeelden lisdiuretica
Voorbeelden van lisdiuretica zijn bumetanide en furosemide. Lisdiuretica hebben een sterk en snel optredend diuretisch effect.
Lisdiuretica werken in de lis van Henle via de volgende mechanismen:
• Remming van Na+/K+/2Cl—cotransport
• Hoger aanbod van Na+ in distale tubulus en eerste deel verzamelbuis activeert het Na+/K+-
countertransport met een verhoogde K+ uitscheiding
80
Werkingsmechanisme thiazidediuretica
2 voorbeelden
Voorbeelden van thiazidediuretica zijn chloorthalidon, hydrochloorthiazide. Thiazide diuretica hebben een matig, maar lang aanhoudend diuretisch effect.
Thiazidediuretica werken in de distale tubulus via de volgende mechanismen:
• Remming van het Na+/Cl—-cotransport
• Hoger aanbod van Na+ in distale tubulus en eerste deel verzamelbuis activeert het Na+/K+-
countertransport met een verhoogde K+ uitscheiding
81
Werkingsmechanisme kaliumsparende diuretica
3 voorbeelden
Voorbeelden van kaliumsparende diuretica zijn amiloride, spironolacton en triamtereen. Kalium sparende diuretica hebben een zwak diuretisch effect.
Ze werken in de corticale verzamelbuis via de volgende mechanismen:
• Competitieve antagonist van aldosteron op de aldosteronreceptor (spironolacton), daardoor remming van de Na+/K+- uitwisseling.
• Remming van de corticale Na+ kanalen (amiloride, triametereen).
82
Diuretica remmen de elektrolytabsorptie in de nier en vergroten daardoor de … in de urine.
Thiazidediuretica zijn geïndiceerd bij (2)
Lisdiuretica zijn geïndiceerd bij (1)
Kaliumsparende diuretica worden gebruikt naast een lis- of thiazidediureticum ter voorkoming van (1).
Spironolacton is geïndiceerd bij (1). Spironolacton heeft een … diuretisch effect.
Diuretica remmen de elektrolytabsorptie in de nier en vergroten daardoor de natriumuitscheiding in de urine.
Thiazidediuretica zijn geïndiceerd bij hypertensie en mild hartfalen
Lisdiuretica zijn geïndiceerd bij hartfalen
Kaliumsparende diuretica worden gebruikt naast een lis- of thiazidediureticum ter voorkoming van hypokaliëmie.
Spironolacton is geïndiceerd bij hartfalen NYHA III, het beperkt de hermodellering van het hart bij hartfalen. Spironolacton heeft een zwak diuretisch effect.
83
Bij … daalt de werking van lis- en thiazidediuretica.
Nierfunctieverlies
84
Lisdiuretica
Indicatie (2)
Werkinsduur furosemide
Wat te doen bij nierfunctieverlies?
Lisdiuretica zijn geïndiceerd bij kortademigheid en oedeem bij hartfalen en/of bij ascitis bij levercirrose. De werkingsduur van furosemide is zes uur (Lasix = last for six hours). Bij nierfunctieverlies moet er hoger gedoseerd worden.
85
Thiazidediuretica
Indicaties (2)
Wat bij gestoorde nierfunctie?
Thiazidediuretica zijn geïndiceerd bij hypertensie en bij kortademigheid en oedeem bij mild hartfalen. Wanneer de nierfunctie gestoord is, werken thiaziden minder goed en is een lisdiureticum geïndiceerd.
86
… en … kunnen in combinatie met lis- en thiazidediuretica gegeven worden. Ze voorkomen kalium depletie bij het gebruik van lis- en thiazidediuretica.
Het gebruik van spironolacton zorgt voor een prognoseverbetering bij …, vanwege ….
Spironolacton voorkomt een kaliumdepletie door het kalium sparende effect.
CAVE ….
Amiloride en triamtereen
Het gebruik van spironolacton zorgt voor een prognoseverbetering bij ernstig hartfalen (NYHA3), vanwege het positieve effect van spironolacton op de ongunstige remodellering van het hart. Spironolacton voorkomt een kaliumdepletie door het kalium sparende effect.
CAVE Hyperkaliëmie.
87
Interactie met (3) en diuretica kan zorgen voor verhoogde valneiging
Bloeddrukverlagende middelen
Opiaten
Benzodiazepines
88
Interactie met (1) en diuretica kan zorgen voor hyponatriemie
SSRI’s (SIADH)
89
Interactie met (2) en diuretica kan zorgen voor nierfalen
NSAID’s
RAS-remmers
90
Interactie met (2) en diuretica kan zorgen voor hyperkaliemie
NSAID’s
RAS-remmers
91
Interactie met (1) en diuretica kan zorgen voor een verminderd effect
NSAID’s (oa door zoutretentie)
92
Bijwerkingen lis- en thiazidediuretica (3)
Lis- en thiazidediuretica kunnen leiden tot
- dehydratie (dorst, verwardheid)
- hypokaliëmie (ritmestoornissen, spierzwakte)
- orthostatische hypotensie (duizeligheid met name bij (op)staan, waardoor een verhoogde valneiging)
Bij thiazidediuretica bestaat ook het risico op hyponatriëmie (geeft misselijkheid, verwardheid en een verhoogde valneiging) en gebruik van lis- diuretica kan leiden tot nierinsufficiëntie.
93
Bijwerking kaliumsparende diuretica
Wanneer is het risico hierop verhoogd? (3)
Hoe kan je deze bijwerking voorkomen?
Kaliumsparende diuretica kunnen leiden tot hyperkaliëmie.
Dit risico is verhoogd bij patiënten met diabetes mellitus, nierfalen of hartfalen.
Door een kaliumsparend diureticum of een RAS-remmer toe te voegen kan een hypokaliëmie voorkomen worden. Een hyperkaliëmie met ECG afwijkingen kan bestreden worden door toevoeging van calciumgluconaat (dit voorkomt de ritmestoornis), insuline/glucose of natriumpolystyreensulfonaat.
94
Lisdiuretica kunnen een verminder effectief circulerend volume als bijwerking hebben. Hierbij kunnen patiënten last krijgen van (2). Risicofactoren voor het ontstaan van deze bijwerking zijn (4). Zodra deze bijwerking optreedt dient te worden …
Daarnaast kunnen lisdiuretica leiden tot een hypokaliëmie. Hierbij kunnen patiënten last krijgen van …. Risicofactoren voor het ontstaan van deze bijwerking zijn (3). Zodra een hypokaliëmie onder het gebruik van lisdiuretica wordt vastgesteld kan er worden gestart met ….
Lisdiuretica kunnen een verminderd effectief circulerend volume als bijwerking hebben. Hierbij kunnen patiënten last krijgen van hypotensie (valneiging en duizeligheid) en dehydratie. Risicofactoren voor het ontstaan van deze bijwerking zijn koorts, diarree, braken en anorexie wat allen een verhoogde kans geeft op dehydratie. Zodra deze bijwerking optreedt dient te worden gestopt met het diureticum waarna regelmatige controle van de hydratietoestand volgt. Indien nodig kan rehydratie met fysiologisch zout worden overwogen.
Daarnaast kunnen lisdiuretica leiden tot een hypokaliëmie. Hierbij kunnen patiënten last krijgen van spierzwakte. Risicofactoren voor het ontstaan van deze bijwerking zijn verminderde intake van kalium in voeding, diarree en leeftijdsgroep ouderen. Zodra een hypokaliëmie onder het gebruik van lisdiuretica wordt vastgesteld kan er worden gestart met kaliumsuppletie (in de vorm van drank/tabletten), toevoegen/overstappen op kaliumsparend diuretica, RAS-remmer.
95
Ook bij thiazide diuretica kunnen, net als bij …, hypokaliëmie en een verminderd effectief circulerend volume als bijwerking optreden. Hiervoor gelden dezelfde risicofactoren, klinische presentatie en behandeling.
Naast deze twee bijwerkingen kan bij het gebruik van thiazidediuretica … optreden. Hierbij kunnen patiënten last krijgen van (2). Deze bijwerking kan ontstaan binnen …. Risicofactoren op het ontstaan van deze bijwerking bij het gebruik van thiazidediuretica zijn: (2).
Wat voor controles moeten er dus gedaan worden?
Deze bijwerking kan behandeld worden door ….
Ook bij thiazide diuretica kunnen, net als bij lisdiuretica, hypokaliëmie en een verminderd effectief circulerend volume als bijwerking optreden. Hiervoor gelden dezelfde risicofactoren, klinische presentatie en behandeling.
Naast deze twee bijwerkingen kan bij het gebruik van thiazidediuretica hyponatriëmie optreden. Hierbij kunnen patiënten last krijgen van misselijkheid en/of verwardheid. Hyponatriëmie kan ontstaan binnen twee weken, dit kan ook al na één of twee dagen of na een enkele dosis ontstaan. Risicofactoren op het ontstaan van hyponatriëmie bij het gebruik van thiazidediuretica zijn: ouderen en verminderde intake van eiwitten en zout.
Om deze reden dient het serum natrium 5 tot 9 dagen na starten van het diureticum gecontroleerd te worden indien leeftijd > 80 jaar, > 70 jaar i.c.m. SSRI gebruik of intercurrente ziekte (braken, diarree).
Hyponatriëmie kan behandeld worden door te stoppen met het diureticum. Hyponatriëmie kan worden gecorrigeerd door hypertoon zout te geven. Let op! Een te snelle correctie kan leiden tot een te snelle dehydratie van hersencellen (centrale pontiene myelinolyse).
96
Het gebruik van kaliumsparende diuretica kan leiden tot een hyperkaliëmie. Hierbij kunnen patiënten last krijgen van (5).
Risicofactoren op het ontstaan van deze bijwerking bij het gebruik van deze medicatie zijn: (4). Het ontstaan van een deze bijwerking bij het gebruik van kaliumsparende diuretica kan worden voorkomen door (2).
Deze bijwerking kan in deze situatie behandeld worden door …
Het gebruik van kaliumsparende diuretica kan leiden tot een hyperkaliëmie. Hierbij kunnen patiënten last krijgen van ritmestoornissen en duizeligheid bij (op)staan waardoor er een verhoogde valneiging is. Daarnaast kan hyperkaliëmie leiden tot dehydratie, hypotensie en nierfalen.
Risicofactoren op het ontstaan van hyperkaliëmie bij het gebruik van deze medicatie zijn: diabetes mellitus, hartfalen, ouderen en nierfalen. Het ontstaan van een hyperkaliëmie bij het gebruik van kaliumsparende diuretica kan worden voorkomen door controle van de kaliumspiegel voor en na het starten van diureticum indien leeftijd > 70 jaar + risicofactor en door kalium intake beperken.
Hyperkaliëmie kan in deze situatie behandeld worden door het kaliumsparende diureticum te staken. Hyperkaliëmie kan behandeld worden met calciumgluconaat, insuline/glucose, natrium- polysereensuflaat (resonium) of dialyse.
97
Cardiovasculair zijn er twee soorten β-receptoren van belang: β1- en β2-receptoren.
β1-receptoren bevinden zich voornamelijk …. Prikkeling van deze receptoren veroorzaakt (3).
β2-receptoren bevinden zich voornamelijk …. Prikkeling van deze receptoren veroorzaakt (3).
Cardiovasculair zijn er twee soorten β-receptoren van belang: β1- en β2-receptoren.
β1-receptoren bevinden zich voornamelijk in de pacemaker- en spiercellen van het myocard. Prikkeling van deze receptoren veroorzaakt chronotropie (effect op de hartfrequentie), inotropie (toename van de contractiekracht van het hart) en dromotropie (versnelling van de prikkelgeleiding van het hart).
β2-receptoren bevinden zich voornamelijk op de gladde spiercellen van de wanden van de luchtwegen en bepaalde bloedvaten. Prikkeling van deze receptoren veroorzaakt verwijding van de bonchiolen en vasodilatatie van bloedvaten en indien de bloeddruk zakt tot een reflectoire tachycardie.
98
Medicamenteuze therapie met β-blokkers is gericht op (2)
het verbeteren van de ventriculaire vulling tijdens diastole en het verminderen van ischemie
99
β-blokkers kunnen worden ingedeeld in selectieve en niet-selectieve β-blokkers.
Voorbeelden van niet selectieve β-blokkers zijn (3).
Voorbeelden van selectieve β-blokkers zijn (3).
β-blokkers kunnen worden ingedeeld in selectieve en niet-selectieve β-blokkers.
Voorbeelden van niet selectieve β-blokkers zijn propranolol, labetalol en sotalol. Deze medicijnen blokkeren de β1- en β2-receptoren. Deze medicijnen hebben daardoor behoudens een effect op het hart eveneens invloed hebben op de ademhalingswegen. Sotalol is tevens een klasse III anti-aritmicum.
Voorbeelden van selectieve β-blokkers zijn atenolol, bisoprolol en metoprolol. De selectieve β- blokkers oefenen hun werking voornamelijk uit op de β1-receptoren.
100
Indicaties alfa-blokkerende sympathicolytica (2)
Hypertensie
Mictieklachten
101
Werking alfa blokkers
Alfablokkers zorgen voor relaxatie van de gladde spieren in de prostaat en urinewegen, waardoor het de mictie bevordert. Alfablokkers geven een bloeddrukdaling door verwijding van arteriolen en venen.
102
Bijwerking alfablokker
Vanwege de venodilaterende werking kunnen ze als bijwerking orthostase geven (daling van de bloeddruk bij overeind komen) en daardoor leiden tot een verhoogde valneiging.
103
2 voorbeelden alfa-blokkers
Een voorbeeld van een alfablokker is tamsulosine, welke geïndiceerd is bij lagere-urinewegsymptomen (LUTS) gerelateerd aan benigne prostaathyperplasie.
Labetalol is naast een niet selectieve β-blokkers tevens een alfablokker (en daardoor vaatverwijdend).
104
β-blokkers zorgen voor (3)
Ze zijn geïndiceerd bij (4)
β-blokkers zorgen voor verlaging van de hartfrequentie, bloeddruk en contractiliteit van het hart.
Ze zijn geïndiceerd bij atriumfibrilleren, hypertensie, hartfalen en bij secundaire preventie na myocardinfarct.
105
β-blokkers vinden vooral toepassing bij circulatoire aandoeningen, meestal bij de volgende indicaties:
(4)
• Atriumfibrilleren (frequentiecontrole met alle β-blokkers, sotalol tevens voor ritmecontrole)
• Angina pectoris, secundaire preventie na een acuut myocardinfarct • Hypertensie
• Stabiel chronisch hartfalen met een verminderde systolische ventrikelfunctie
106
De belangrijkste bijwerkingen van β-blokkers zijn: (3).
Sotalol kan als bijwerking … geven. Dit risico is verhoogd als er tevens sprake is van (2)
De belangrijkste bijwerkingen van β-blokkers zijn: hypotensie, bradycardie en een verhoogde valneiging.
Sotalol kan als bijwerking ritmestoornissen geven. Dit risico is verhoogd als er tevens sprake is van een hypokaliëmie en nierfunctieverlies, omdat sotalol door de nier wordt uitgescheiden.
107
De belangrijkste bijwerkingen die voorkomen bij gebruik van β-blokkers zijn: (3). Andere bijwerkingen zijn (5).
De belangrijkste bijwerkingen die voorkomen bij gebruik van β-blokkers zijn: hypotensie, bradycardie en een verhoogde valneiging. Andere bijwerkingen zijn koude extremiteiten, vermoeidheid, bronchospasmen, impotentie en een verhoogde valneiging.
108
Bronchospasmen komen met name voor bij patiënten met … die een aselectieve bètablokker gebruiken.
Astma
109
Bij alle antihypertensiva dient men vooral bij … bedacht te zijn op orthostatische hypotensie en een verhoogd valrisico.
Ouderen
110
Bij het gebruik van sotalol kunnen … ontstaan. Sotalol wordt … geklaard en heeft een … therapeutische breedte. Bij het bestaan van een … en … is het risico op ritmestoornissen groter. Bij … moet dit middel daarom voorzichtig worden voorgeschreven.
Bij het gebruik van sotalol kunnen ritmestoornissen ontstaan (QT-verlenging en torsades, ventrikelfibrilleren en plotse dood). Sotalol wordt renaal geklaard en heeft een smalle therapeutische breedte. Bij het bestaan van een hypokaliëmie en nierfunctieverlies is het risico op ritmestoornissen groter. Bij ouderen moet dit middel daarom voorzichtig worden voorgeschreven.
111
Bij interactie met (2) en sympathicolytica is er kans op de bijwerking bradycardie
Calciumantagonisten (verapamil, diltiazem)
Andere negatief chronotrope medicatie
112
Bij interactie met (3) en sotalol is er kans op de bijwerking ritmestoornissen
• Middelen die kaliumspiegels verlagen (thiazidediuretica, lisdiuretica)
• Middelen die nierfunctie verminderen (NSAID’s)
• Middelen die de QT-tijd verlengen (onder andere sommige
antipsychotica)
113
Bij interactie met (1) en sympathicolytica is er kans op een verminderd effect
NSAID’s (o.a. door zoutretentie)
114
Men maakt bij de calciumantagonisten onderscheid tussen de … (amlodipine, nifedipine) en … (verapamil, diltiazem).
Men maakt bij de calciumantagonisten onderscheid tussen de dihydropyridines (amlodipine, nifedipine) en non-dihydropyridines (verapamil, diltiazem).
115
Dihydropyridines hebben vooral een uitwerking op de … en daardoor (2).
Indicatie (1)
De belangrijkste bijwerkingen zijn: (2).
Voorbeelden (2)
Dihydropyridines hebben vooral een uitwerking op de gladde spiercellen en daardoor verlagen ze de vaattonus en worden de coronairarteriën en perifere arteriën wijder.
Bovendien wordt de bloeddruk verlaagd, waardoor ze geïndiceerd zijn bij hypertensie.
De belangrijkste bijwerkingen zijn: hypotensie en valneiging.
Amlodipine
Nifedipine
116
Verapamil en diltiazem veroorzaken een bradycardie, de combinatie tussen deze middelen en… kan beter worden vermeden.
een β-blokker
117
Calciuminstroom-blokkerende middelen zijn op grond van hun chemische structuur en effect te verdelen in:
(2)
1. Dihydropyridineverbindingen, ofwel de nifedipinegroep (amlodipine, nifedipine)
2. Overige calciumantagonisten, waaronder verapamil en diltiazem
118
Werkingsmechanisme calcium-antagonisten
Deze werking resulteert in de volgende effecten: (2)
Voor de contractie van spiercellen moeten calciumionen gemobiliseerd worden. Vrije calciumionen zijn tevens nodig voor de geleiding van impulsen in de SA- en AV-knoop van het hart. Calciumantagonisten blokkeren de instroom van extracellulair calcium, waardoor de prikkelgeleiding en contractie van hartspiervezels en gladde spieren in de vaatwand afnemen.
Deze werking resulteert in de volgende effecten:
• Vertraging in de prikkelgeleiding in SA- en AV-knoop
• Vasodilatatie (coronair en systemisch)
119
Binnen de groepen calciumantagonisten zijn verschillen in orgaanspecificiteit, omdat calciumkanalen van structuur verschillen in de vaatwand en in het hart.
Dihydropyridinen zoals amlodipine en nifidipine hebben vooral een … werking. Dihydropyridines hebben nauwelijks invloed op de ...
Overige calciumantagonisten zoals verapamil en diltiazem hebben invloed op de … en hebben … werking. Verapamil en diltiazem kunnen in geval van atriumfibrilleren de … doen dalen. De voorkeur gaat hierin uit naar …, omdat …
Dihydropyridinen zoals amlodipine en nifidipine hebben vooral een vaatverwijdende werking. Dihydropyridines hebben nauwelijks invloed op de SA- en AV-geleiding.
Overige calciumantagonisten zoals verapamil en diltiazem hebben invloed op de SA- en AV- geleiding en hebben vaatverwijdende werking. Verapamil en diltiazem kunnen in geval van atriumfibrilleren de hartfrequentie doen dalen. De voorkeur gaat hierin uit naar diltiazem, omdat diltiazem minder negatief inotroop is dan verapamil.
120
Indicaties
Dihydropyridinen (1)
Overige calciumantagonisten (2)
Dihydropyridinen
Deze medicijnen zijn geïndiceerd bij hypertensie.
Overige calciumantagonisten
Deze medicijnen zijn geïndiceerd bij hypertensie en/of atriumfibrilleren.
121
Bijwerkingen
Dihydropyridinen (9)
Overige calciumantagonisten (9)
Dihydropyridinen kunnen ongewenste vaatverwijdende effecten geven zoals
- hoofdpijn
- ‘flushes’
- oedeem
- duizeligheid
- reflextachycardie
Daarnaast:
- hypotensie,
- een verhoogde valneiging,
- perifeer oedeem
- obstipatie
Overige calciumantagonisten
Verapamil en diltiazem kunnen de dezelfde bijwerkingen geven als de dihydropyridines (zie hierboven). Echter veroorzaken ze door hun negatief-inotroop en chronotroop effect eerder een bradycardie.
122
Interacties dihydropyridinen (1)
Middelen die het enzym CYP3A4 beïnvloeden kunnen het effect van sommige dihydropyridinen beïnvloeden.
123
Interacties overige calciumantagonisten
Verapamil en diltiazem kunnen interacteren met β-blokkers. Voorzichtigheid moet worden geboden bij tegelijk gebruik van β-blokkers vanwege het risico op bradycardie en AV- geleidingsstoornissen.
124
Werking RAS systeem
Het renine-angiotensine systeem (RAS) speelt een belangrijke rol bij de regulering van de elektrolytenbalans en de bloeddruk.
1. Door bloeddrukverlaging en Na+-depletie wordt renine afgescheiden door de juxtaglomerulaire cellen in de nier.
2. Dit veroorzaakt het afsplitsen van het oligopeptide angiotensine I, dat door ‘angiotensin converting enzyme’(ACE) wordt gehydrolyseerd tot angiotensine II.
3. Dit heeft vasoconstrictieve eigenschappen en induceert het vrijkomen van aldosteron uit de bijnierschors, wat resulteert in bloeddrukstijging, natrium- en waterretentie en toename van de kaliumuitscheiding.
125
Er worden twee groepen RAS-remmers onderscheiden die elk op een andere plaats in het systeem aangrijpen.
Allen gaan uiteindelijk de effecten van angiotensine II tegen.
1. ACE-remmers
2. Angiotensine II -antagonisten of angiotensine receptor blokkers (ARB’s)
126
Werking ACE-remmers
ACE-remmers zoals captopril, enalapril en lisinopril grijpen in op het renine-angiotensinesysteem (RAS).
Remming van vorming van AT II door ACE-remmers resulteert bij patiënten met hypertensie in een lagere bloeddruk, regressie van harthypertrofie, vaatverwijding en vermindering van hyperplasie van vasculaire gladde spiercellen.
Ook de perfusiedruk in de glomerulus wordt verlaagd, wat gunstig is voor patiënten met diabetische nefropathie en andere nierziekten die gepaard gaan met proteïnurie. Het belangrijkste verschil tussen de genoemde middelen is de mate van resorptie en de halfwaardetijd.
127
Indicaties RAS-remmers (3)
RAS-remmers grijpen in op het renine-angiotensinesysteem. Ze zijn geïndiceerd bij hypertensie, hartfalen en diabetische proteïnurie.
128
ACE-remmers: waarom bij verminderde nierfunctie voorzichtig zijn?
Bij verminderde nierfunctie is voorzichtigheid geboden, met name bij (dubbelzijdige) nierarteriestenose omdat in deze situatie het RAS-systeem sterk gestimuleerd is en ACE-remmers en ARB’s een zeer krachtig effect (qua bloeddrukdaling en nierfunctieverlies) kunnen hebben.
129
Hoe werkt de gunstige werking van RAS-remmers op de symptomen van hartfalen?
De gunstige werking van RAS-remmers op de symptomen van hartfalen worden veroorzaakt door vaatverwijding, waardoor zowel de voor- als de nabelasting vermindert. Bij chronisch hartfalen heeft de ACE-remmer een gunstige invloed op hypertrofie van de hartspier en op de overleving.
130
Hoe beschermt een RAS-remmer na myocardinfarct?
Remming van ACE veroorzaakt vaatverwijding. Het voorkomt remodeling van hartspiercellen en de gladde spieren in de vaatwand, het voorkomt daarmee op termijn hartfalen.
131
Hoe beschermt een RAS-remmer bij nefropathie met proteinurie/micro-albuminurie?
Door remming van de vorming van AT II of blokkade van de AT1 receptor neemt de arteriolaire weerstand in de efferente niervaten af en daarmee vermindert de glomerulaire capillaire druk.
132
De belangrijkste bijwerkingen van ACE-remmers zijn: (6)
hyperkaliëmie, nierfalen, hypotensie, valneiging, angio-oedeem van het oro-naso-farynxgebied en kriebelhoest
Er wordt aangeraden om te beginnen met een lage dosering en deze voorzichtig op te hogen: ‘start low, go slow’. Daarnaast kan het valrisico verlaagd worden door de ACE-remmer ’s avonds te doseren.
133
Hoe zit het met nierfalen icm gebruik ACE-remmer? Is het beschermend of juist niet?
ACE-remmers kunnen een lichte reversibele stijging van het serumcreatinine induceren (+- 10%). Ze kunnen bij nefropathie de proteïnurie verbeteren en achteruitgang van de nierfunctie afremmen.
Aan de andere kant kan de nierfunctie sterk afnemen, met name bij gelijktijdig gebruik van NSAID’s en/of een verminderd circulerend volume. Dit effect wordt versterkt bij een bij een al verminderde nierfunctie of stenose in een nierarterie. In deze situatie is het RAS-systeem sterk gestimuleerd en in dat geval kunnen ACE-remmers een zeer krachtig effect (qua bloeddrukdaling en nierfunctieverlies) hebben.
134
Het gebruik van ACE-remmers kan leiden tot een hyper…
Vooral bij?
Het gebruik van ACE-remmers kan leiden tot een hyperkaliëmie. Het plasmakaliumgehalte kan secundair aan de verminderde aldosteronsecretie toenemen, vooral bij een verminderde nierfunctie.
135
Hoe ontstaat kriebelhoest bij gebruik ACE-remmers?
ACE-remmers kunnen kriebelhoest als bijwerking geven. Zowel angio-oedeem als kriebelhoest worden veroorzaakt door accumulatie van bradykinine, hetgeen door ACE afgebroken wordt.
136
RAS remmers icm (2) kunnen de bijwerking nierfalen veroorzaken.
Risicogroepen die hier meer kans op hebben zijn (6)
Diuretica
NSAID’s
Dehydratie, diarree, braken, koorts, hoge omgevingstemperatuur, anorexie
137
RAS remmers icm (1) kunnen de bijwerking hyperkaliemie veroorzaken.
Risicogroepen die hier meer kans op hebben zijn (3)
Kaliumsparende diuretica
Diabetes mellitus, hartfalen, nierfalen
138
RAS remmers icm (3) kunnen de bijwerking valneiging veroorzaken.
Risicogroepen die hier meer kans op hebben zijn (2)
Antihypertensiva
Opiaten
Benzodiazepines
Ouderen, dehydratie
139
RAS remmers icm (1) kunnen de bijwerking hypotensie veroorzaken.
Risicogroepen die hier meer kans op hebben zijn (2)
Diuretica
Ouderen, dehydratie
140
RAS remmers icm (1) kan een verminderd effect veroorzaken.
Risicogroepen die hier meer kans op hebben zijn (1)
NSAID’s (o.a. door zoutretentie)
Nierfunctiestoornissen
141
Losartan en valsartan zijn …
Angiotensine II (AT1)-antagonisten
142
Werking Angiotensine II-antagonisten
AT1-antagonisten (losartan, valsartan) blokkeren de AT1-receptor en grijpen daardoor evenals de ACE-remmers aan op het renine-angiotensine systeem (RAS), maar dan op een andere plaats. Door selectief de AT1-receptor te blokkeren, remmen ze de werking van angiotensine II, een sterk vaatvernauwende stof die tevens zorgt voor afgifte van aldosteron en die verder de proliferatie van de gladde spiercellen stimuleert.
143
Indicatie angiotensine II-antagonisten
AT1-antagonisten komen vooralsnog slechts in aanmerking als alternatief voor een ACE-remmer, indien bij gebruik van een ACE-remmer prikkelhoest of angio- oedeem een probleem vormt.
144
Wat is digoxine?
Effecten (3)
Hartglycosiden
Digoxine vergroot de contractiekracht van het hart, verlaagt de hartfrequentie en vertraagt de AV-geleiding.
145
Digoxine
Indicatie?
Halfwaardetijd?
Klaring?
Therapeutische breedte?
Bijwerking?
Het is geïndiceerd bij hartfalen en atriumfibrilleren met een snelle ventrikelvolgfrequentie.
De halfwaardetijd is 40-70 uur.
Digoxine wordt renaal geklaard en heeft een smalle therapeutische breedte.
Als bijwerking kunnen ritmestoornissen ontstaan. Hypokaliëmie en nierfunctieverlies geven een verhoogd risico op het ontstaan van ritmestoornissen.
146
Werking digoxine
Nadeel?
Digoxine bindt zich aan de hartcellen, waarbij verzadiging kan optreden. De therapie bestaat daarom uit een initiële oplaaddosis (digitalisatie), gevolgd door onderhoudsdoseringen: 0.5 mg, 0.25 mg, 0.25 mg.
Een nadeel is de smalle therapeutische breedte met ernstige intoxicatieverschijnselen (ritmestoornissen).
147
Digoxine icm (2) kan de bijwerking ritmestoornissen veroorzaken
• Middelen die kalium verlagen (lis- en thiazidediuretica)
• Middelen die nierfunctie verminderen (NSAID’s)
148
Digoxine icm (1) kan de bijwerking bradycardie veroorzaken
• Verapamil en andere middelen met negatief chronotrope werking
149
Indicatie nitraten (2)
Nitraten (zoals nitroglycerine) zijn geïndiceerd bij angina pectoris en bij longoedeem / astma cardiale.
Er zijn verschillende toedieningswegen mogelijk, nitraten kunnen ook topicaal (in de vorm van een pleister) worden gebruikt.
150
Nadeel nitraten als onderhoudsbehandeling en hoe te voorkomen?
Een probleem van nitraten als onderhoudsbehandeling is het optreden van tolerantie voor het effect. Dit kan in de meeste gevallen worden voorkomen door intermitterend te doseren.
151
Belangrijkste bijwerking nitraten
De belangrijkste bijwerking die kan optreden is een nitraatcollaps. Deze nitraatcollaps doet zich vooral voor bij gebruik van het snelwerkende preparaat (voor acute pijn op de borst), het risico is groter bij patiënten die ondervuld zijn. Om deze bijwerkingen te voorkomen dienen patiënten geïnstrueerd te worden het medicament niet staand in te nemen.
152
Werking nitraten
Nitraten (zoals nitroglycerine) hebben een direct vaatverwijdend effect op de veneuze bloedvaten en de coronaire vaten. Bij een hoge, meestal intraveneuze dosering, werken nitraten ook vaatverwijdend op de arteriolen.
Nitraten worden binnen de gladde spiercellen van de vaatwand omgezet in stikstofmonoxide (NO). NO werkt naast vaatverwijdend ook remmend op plaatjesadhesie en -aggregatie. Verder speelt het een rol in de endotheelfunctie en contractiliteit van het myocard.
153
Isosorbide-mononitraat (ISMN) is een actieve metaboliet van isosorbide-dinitraat. Het heeft geen …, hierdoor treden minder fluctuaties op in de plasmaspiegels in vergelijking met isosorbide-dinitraat. De halfwaardetijd bedraagt … uur. Het wordt alleen oraal toegediend.
Isosorbide-mononitraat (ISMN) is een actieve metaboliet van isosorbide-dinitraat. Het heeft geen first-pass effect, hierdoor treden minder fluctuaties op in de plasmaspiegels in vergelijking met isosorbide-dinitraat. De halfwaardetijd bedraagt 4-5 uur. Het wordt alleen oraal toegediend.
154
Isosorbidedinitraat (ISDN) heeft een groot …, de biologische beschikbaarheid varieert van …%. De halfwaardetijd is … minuten. Oromucosaal wordt het snel en goed geresorbeerd.
Isosorbidedinitraat (ISDN) heeft een groot first-pass effect, de biologische beschikbaarheid varieert van 20-30%. De halfwaardetijd is 30-60 minuten. Oromucosaal wordt het snel en goed geresorbeerd.
155
Verschil isosorbide-mononitraat en isosorbidedinitraat
Isosorbide-mononitraat (ISMN) is een actieve metaboliet van isosorbide-dinitraat. Het heeft geen first-pass effect, hierdoor treden minder fluctuaties op in de plasmaspiegels in vergelijking met isosorbide-dinitraat. De halfwaardetijd bedraagt 4-5 uur. Het wordt alleen oraal toegediend.
Isosorbidedinitraat (ISDN) heeft een groot first-pass effect, de biologische beschikbaarheid varieert van 20-30%. De halfwaardetijd is 30-60 minuten. Oromucosaal wordt het snel en goed geresorbeerd.
156
Probleem bij nitraten als onderhoudsbehandeling en hoe dit te voorkomen
Een probleem bij het gebruik van nitraten als onderhoudsbehandeling is het optreden van tolerantie voor het effect. Een vermindering van het effect kan bij gelijkblijvende bloedspiegel al na 6 tot 8 uur optreden. Het optreden van tolerantie kan in de meeste gevallen worden voorkomen door per dag een 8 tot 12 uur durend nitraat-vrij of nitraat-arm interval in te lassen.
157
Welke van de onderstaande geneesmiddelen is het meest toepasbaar ter preventie van een TIA/CVA als gevolg van atriumfibrilleren?
A clopidogrel
B acetylsalicylzuur
C apixaban
D ticagrelor
C apixaban (want stase van bloed, geen atherosclerotisch probleem)
158
Trias van Virchow
stase van bloed, endotheelschade, hypercoagibiliteit
159
Op welke factoren werken vit K antagonisten?
2, 7, 9, 10 (productie van deze stollingsfactoren in lever door vitamine K -> remmen werking vitamine K)
160
Op welke factoren werken DOAC’s?
dabigatran 2 (trombine)
apixaban/edoxaban/rivaroxaban 10
161
Op welke factoren werken heparines/LMWH?
factor 2 en beetje 10
162
Wat is alteplase?
plasminogeen (afbreken trombus)
163
Uw patient met oa clopidogrel wordt volgende week geopereerd. De chirurg wenst niet te opereren onder TAR. Wat is nu het meest geschikte beleid?
A clopidogrel 1 dagen voor de operatie staken
B clopidogrel 5 dagen voor de operatie staken
C clopidogrel 5 dagen voor de operatie te staken en overbruggen met LMWH
D clopidogrel 10 dagen voor de operatie staken
E clopidogrel 10 dagen voor de operatie staken en overbruggen met LMWH
Antwoord: B (10 dagen nieuwe trombo’s, TAR bindt irreversibel, na 5 dagen = 50% nog gebonden en dat is voldoende)
TAR’s eigenlijk nooit overbruggen
164
Meestal kan wel onder ascal worden geopereerd, behalve (3)
NCH
KNO
Biopten van lever en nieren
165
Acetylsalicylzuur remt …
Acetylsalicylzuur: remming thromboxaan A1, irreversibele remming trombocyten
166
Clopidogrel remt …
Clopidogrel (P2Y12 remmer): remming ADP receptor, irreversibele remming trombocyten
167
Op de seh ziet u een hemodynamisch instabiele pt door ernstige bloeding. Pt gebruikt acenocoumarol. Wat nu?
A trombocytentransfusie
B desmopressine
C vit K
D vier factoren concentraat (cofact)
E protamine
F idarucizumab
C en D allebei goed. Bij NU bloeden is antwoord D. Vaak geef je dan vit K ook nog bij.
Protamine bij heparine.
Iduracizumab (bij dabigatran)/andexanet alfa bij andere DOAC’s
168
miconazol, cotrimoxazol verhoogt dosering van …
Vitamine-K-antagonisten (door CYP interacties)
169
Pt gebruikt meerdere cardiovasculaire middelen en nu hypokaliemie. Welk middel oorzaak?
A spironolacton
B Lisinopril
C Bumetanide
D Amlodipine
C Bumetanide (lisdiureticum, kalium uitplassen).
Spironolacton =kkaliumsparend diureticum (eerder hyperkaliemie)
Lisinopril ACE remmer ook eerder hyperkaliemie
Amlodipine calciumantagonist doet niks op kalium
170
Met welk van odnerstaande middelen heeft propanolol geen interactie?
A gliclazide
B salbutamol
C verapamil
D lisinopril
D lisinopril
Propanolol is niet selectieve beta blokker
Interactie met gliclazide -> je voelt hypo’s minder goed aankomen (zoals trillen, hartkloppingen etc vanuit sympathicus) en je komt minder makkelijk uit de hypo
Interactie met salbutamol -> = agonist beta 2 receptoren voor bronchusverwijding, terwijl propanolol remt beta 2 receptoren waardoor juist bronchoconstrictie. Daarom ook geen niet selectieve betablokker bij patienten met COPD en astma.
Interactie met verapamil -> = calcium antagonist (en werkt ook op het hart), verhoogde kans op bradycardie
171
Pt heeft digoxine intoxicatie. Welk situaties is minst waarschijnlijk de oorzaak geweest?
A recent gestart met metoprolol
B recent gestart met ibuprofen
C patient is gedehydreerd bij hittegolf
D patient is recent gestart met furosemide
Antwoord A
Ibuprofen vermindert nierfunctie -> minder klaring digoxine (digoxine heeft smal therapeutisch raam, snel toxische doseringen)
Dehydratie: idem dito, nierinsufficientie
Furosemide: ook achteruitgang nierfunctie
172
Antihypertensiva
Bij A of B: toevoegen …
Bij C of D: toevoegen …
Bij A of B: toevoegen C of D
Bij C of D: toevoegen A of B
Dus bij 2 middelen gebruik zit er altijd een ACE/ARB in (want betablokker zo lang mogelijk uitstellen)
Liever iets toevoegen dan verhogen
A/B jong obese kaukakisch
C/D oud slank negroide
