Pijn, Antidepressiva en Benzodiazepines Flashcards
(118 cards)
Door weefselbeschadiging komen stoffen vrij die de nociceptoren direct of indirect prikkelen:
histamine, serotonine en bradykinine werken …
prostaglandinen …
Door weefselbeschadiging komen stoffen vrij die de nociceptoren direct of indirect prikkelen:
histamine, serotonine en bradykinine werken stimulerend op de nociceptoren
prostaglandinen verhogen de gevoeligheid van sensorische zenuwuiteinden voor deze stoffen
WHO pijnladder stap 1 t/m 5 (+doseringen)
- Paracetamol
Paracetamol tablet, 3-4dd 500-1000mg (gedurende max 1 maand) - NSAID (icm paracetamol)
Naproxen (tablet, zetpil), 2dd 250-500mg
Ibuprofen (tablet) 3-4dd 400-600mg
Diclofenac (tablet) 2-3dd 25-50mg - Zwakwerkend opioid
Tramadol (tablet), 1-2dd 50mg zn elke 3-5 dagen verhogen tot max 1-4dd 100mg (bij nociceptieve pijn bij kanker meestal overgeslagen) - Sterkwerkend opioid
Morfine (tablet MGA) start met 2dd 10-30mg (>70 jaar of <50kg: 2dd10mg). Max dosering bepaald door gewicht, leeftijd, bijwerkingen.
Fentanyl (pleister) start met 12 microg/uur, na 3 dagen pleister vervangen. Gegeven bij patienten met stabiele opioidbehoefte en slikproblemen/braken. Nadeel = trage inwerktreding. - Sterkwerkend opioid subcutaan of intraveneus
Bijbehorende medicatie vat buiten de te kennen eindtermen
Paracetamol heeft een … en … werking
Paracetamol heeft een analgetische en antipyretische werking, maar geen anti-inflammatoire werking. Het exacte werkingsmechanisme is nog niet opgehelderd.
De belangrijkste bijwerking van paracetamol is ….
Dit treedt op bij een dosis van meer dan …
Risicofactoren voor het ontwikkelen van leverbeschadiging zijn (3).
De belangrijkste bijwerking van paracetamol is leverbeschadiging.
Dit treedt op bij een dosis van meer dan 150 mg/kg per dag.
Risicofactoren voor het ontwikkelen van leverbeschadiging zijn pre-existente leverbeschadiging, alcoholisme en een slechte voedingstoestand.
… is geïndiceerd bij paracetamolintoxicatie.
N-acetylcysteïne is geïndiceerd bij paracetamolintoxicatie.
Gebruikelijke pijnstillende dosering paracetamol
3-4dd 1000mg
Er moet lager gedoseerd worden van paracetamol indien er sprake is van (3)
In deze situaties is de maximale dosis …
Er moet lager gedoseerd worden indien er sprake is van alcoholisme, leverfalen en een slechte voedingstoestand.
In deze situaties is de maximale dosis 2 g per dag.
Noem 3 patientgebonden risicofactoren die van invloed zijn op het ontwikkelen van leverbeschadiging bij het gebruik van paracetamol en omschrijf waarom dit zo is.
- Alcoholisme
Bij deze patiënten zijn enzymen geïnduceerd (CYP 2E1) die paracetamol omzetten in een gevaarlijke metaboliet (NAPQI) die leverbeschadiging geeft. Onder normale omstandigheden wordt NAPQI snel geconjugeerd door glutathion. Wanneer de hoeveelheid NAPQI de bindingscapaciteit van glutathion overtreft, leidt dit tot beschadiging van de levercellen. - Leverfalen
Bestaande leverziekte leidt tot een verhoogde vorming van hepatotoxische metabolieten. - Slechte voedingstoestand
Mensen met een slechte voedingstoestand hebben minder glutathion in de lever. Glutathion is een antioxidant die zorgt voor de conjugatie van gevaarlijke metabolieten (NAPQI).
Het werkingsmechanisme van NSAID’s berust op …, waardoor ze een …, … en … werking hebben.
Dit werkingsmechanisme is ook verantwoordelijk voor de bijwerkingen van deze groep geneesmiddelen.
Voorbeelden van klassieke NSAID’s zijn: (3). Daarnaast zijn er selectieve COX-2 remmers, zoals (1).
Het werkingsmechanisme van NSAID’s berust op remming van de prostaglandinesynthese door remming van het enzym cyclo-oxygenase (COX), waardoor ze een pijnstillende, koortswerende en ontstekingsremmende werking hebben.
Dit werkingsmechanisme is ook verantwoordelijk voor de bijwerkingen van deze groep geneesmiddelen.
Voorbeelden van klassieke NSAID’s zijn: ibuprofen, naproxen en diclofenac. Daarnaast zijn er selectieve COX-2 remmers, zoals celecoxib.
Effect prostaglandinesynthetaseremmers
NSAID’s:
- analgetisch
- antipyretisch
- anti-inflammatoir
Werking/pathofysiologie COX
Cyclo-oxygenase (COX) is het centrale enzym in de prostaglandinesynthese.
Van cyclo-oxygenase (COX) bestaan meerdere isovormen: de belangrijkste zijn COX-1 en COX-2.
COX-1 speelt een rol bij de productie van prostaglandinen voor weefselhomeostase: autoregulatie voor het onderhouden van renale perfusie, gastroprotectie en trombocytenaggregatie.
COX-2 speelt een rol bij de autoregulatie voor renale perfusie, inflammatie, ovulatie, sluiting van de ductus Botalli in neonaten en diverse functies van het CZS (koortsinductie, pijnwaarneming en cognitieve functies). NSAID’s remmen zowel COX-1 als COX-2.
Meer selectieve COX-2-remmers (zoals celecoxib) geven minder gastro-intestinale bijwerkingen.
Rofecoxib (een hoog selectieve COX-2 remmer) is van de markt gehaald in verband met ernstige cardiovasculaire bijwerkingen die tot sterfte leiden.
De belangrijkste bijwerkingen van NSAID’s zijn: (4).
de belangrijkste bijwerkingen van NSAID’s zijn: ulcus pepticum, nierfalen, trombocytopathie en verergering van hartfalen door water en zout retentie.
Risicofactoren voor het ontwikkelen van een ulcus pepticum bij het gebruik van NSAID’s zijn: (4).
Risicofactoren voor het ontwikkelen van nierfalen bij het gebruik van NSAID’s zijn: (4).
Ter preventie van een ulcus pepticum worden … gebruikt.
Risicofactoren voor het ontwikkelen van een ulcus pepticum bij het gebruik van NSAID’s zijn: een ulcus in de voorgeschiedenis, reumatoïde artritis, hartfalen en diabetes mellitus.
Risicofactoren voor het ontwikkelen van nierfalen bij het gebruik van NSAID’s zijn: hartfalen, dehydratie, sepsis en pre- existent nierfalen.
Ter preventie van een ulcus pepticum worden protonpompremmers (PPI) gebruikt.
Hoe ontstaan gastro intestinale bijwerkingen bij NSAID’s?
En wanneer is er meer kans op gastro-intestinale complicaties? (5)
Door remming van de productie van prostaglandinen wordt de beschermende functie op het maagslijmvlies verminderd.
Er is meer kans op gastro-intestinale complicaties (zoals bloedend ulcus en maagperforatie) bij
- patiënten boven de 60-70 jaar
- patiënten met een ulcus in de voorgeschiedenis
- in combinatie met het gebruik van corticosteroïden, SSRI’s, orale anticoagulantia of acetylsalicylzuur
- aanwezigheid van Helicobacter pylori
- ernstige comorbiditeit zoals diabetes of hartfalen
Voor deze patiëntengroepen zijn beschermende maatregelen geïndiceerd. Bij patiënten met ten minste één risicofactor gaat de voorkeur uit naar het preventief toevoegen van een protonpompremmer zoals omeprazol of eventueel misoprostol (prostaglandineagonist die alleen op de maag werkt).
Indien een NSAID wordt voorgeschreven dient de arts na te gaan of er sprake is van een verhoogd risico op maagschade.
Maatregelen ter preventie van maagschade worden aanbevolen indien er sprake is van: (3)
Maatregelen ter preventie dienen te worden overwogen indien sprake is van: (8)
Maatregelen ter preventie van maagschade worden aanbevolen indien er sprake is van:
• Voorgeschiedenis met een ulcus of complicaties daarvan;
• Leeftijd boven de 70 jaar;
• Onbehandelde H. pylori-infectie in het kader van ulcuslijden.
Maatregelen ter preventie dienen te worden overwogen indien sprake is van:
• Leeftijd 60-70 jaar;
• Gebruik van anticoagulantia of acetylsalicylzuur;
• Ernstige invaliderende reumatoïde artritis;
• Hartfalen, diabetes;
• Hoge doseringen van een NSAID;
• Gebruik van corticosteroïden;
• Gebruik van spironolacton;
• Gebruik van Selectieve Serotonine Re-uptake Inhibitors (SSRI’s).
De genoemde risicofactoren werken cumulatief, dus het risico stijgt als er meerdere aanwezig zijn.
Hoe ontstaan renale bijwerkingen bij NSAID’s?
Welke situaties geven een hoger risico om nierinsuficientie te ontwikkelen onder NSAID’s? (3)
Onder normale omstandigheden is de nierdoorbloeding in geringe mate afhankelijk van de prostaglandineproductie. Vermindering van het effectief circulerend volume geeft verminderde doorbloeding van de nier. Prostaglandines zorgen voor dilatatie van de afferente nierarteriole, waardoor de nierdoorbloeding bij daling van het circulerend volume constant blijft. Bij toediening van een prostaglandinesynthetaseremmer wordt dit compensatiemechanisme geremd, wat niet alleen resulteert in verminderde nierdoorbloeding en vochtretentie, maar zelfs kan leiden tot een acute nierinsufficiëntie.
De nier wordt meer prostaglandine-afhankelijk in situaties
waarin er weinig druk op de nier staat: bij een lage
intraglomerulaire druk. Deze is afhankelijk van de
systemische bloeddruk en de vaattonus pre en post-
glomerulair. De volgende situaties geven een hoger risico
om nierinsufficiëntie te ontwikkelen onder NSAID’s:
• Verminderd circulerend volume: hartfalen, dehydratie, sepsis.
• RAS-remmers (Fig. 2)
• Pre-existent nierfalen (MDRD < 30).
NSAID’s kunnen bij deze patiënten dus nierinsufficiëntie
geven. Dit veroorzaakt elektrolytstoornissen (vooral een verhoogd kalium) en bij gebruik van renaal geklaarde comedicatie met een smalle therapeutische index (bijvoorbeeld sotalol, digoxine, lithium, nitrofurantoïne en metformine) kans op een geneesmiddelenintoxicatie.
Let op: acetylsalicylzuur geeft in lage dosis (80mg) géén nierfunctieverlies.
Hoe ontstaan cardiovasculaire bijwerkingen bij NSAID’s?
NSAID’s zorgen voor water- en zoutretentie, waardoor onder andere perifeer oedeem ontstaat.
Bij patiënten met hartfalen moet het gebruik van NSAID’s worden vermeden in verband met de kans op toename van links of rechts decompensatio cordis. Daarnaast kunnen NSAID’s door water en zout retentie aanleiding geven tot hypertensie.
Bij het gebruik van coumarines, trombocytenaggregatieremmers, steroïden of SSRI’s
in combinatie met NSAID’s is er een verhoogd risico op ….
NSAID’s in combinatie met RAS-remmers of diuretica geven een verhoogd risico op … en ….
Deze interacties moeten vermeden worden.
Bij het gebruik van coumarines, trombocytenaggregatieremmers, steroïden of SSRI’s
in combinatie met NSAID’s is er een verhoogd risico op gastro-intestinale bloedingen.
NSAID’s in combinatie met RAS-remmers of diuretica geven een verhoogd risico op hartfalen (door zoutretentie) en nierfalen.
Deze interacties moeten vermeden worden.
Bijwerking gastro-intestinaal bij NSAID gebruik kan door interactie met (4)
• Coumarines
• Trombocytenaggregatieremmers
• SSRI’s (verminderde werking trombocyten)
• Corticosteroïden (geven additioneel ulcerogeen effect)
Bijwerking nierfalen bij NSAID gebruik kan komen door interactie met (2)
• RAS-remmers (vooral bij een gestoorde nierfunctie of bij volumedepletie kan door de combinatie met RAAS-remmers de nierfunctie verder achteruitgaan en is er een risico op hyperkaliëmie)
• Diuretica (dit leidt tot een lager effectief circulerend volume, waardoor de nierdoorbloeding meer afhankelijk wordt van de prostaglandinesynthese)
Bijwerking hypertensie bij NSAID gebruik kan komen door interactie met (1)
• Antihypertensiva (verminderd effect (o.a. door zoutretentie) bij gelijktijdig NSAID gebruik)
Opiaten binden aan opioïd-receptoren, waardoor afhankelijk van welke receptoren bezet worden (μ, κ, δ) de volgende effecten optreden: (8).
Opiaten binden aan opioïd-receptoren, waardoor afhankelijk van welke receptoren bezet worden (μ, κ, δ) de volgende effecten optreden: analgesie, ademdepressie, miosis, obstipatie, euforie, dysforie, sedatie en afhankelijkheid. Het werkingsmechanisme is dus ook verantwoordelijk voor de bijwerkingen van deze groep geneesmiddelen.
Naloxon =
Naloxon is een competitieve antagonist voor alle opiaatreceptoren, waardoor het gebruikt kan worden om bijwerkingen als gevolg van morfine- agonisten te couperen.
Fentanyl is beschikbaar in (3) toedieningsvormen.
Fentanyl, dat een aanzienlijk sterker analgetisch effect heeft dan morfine, is beschikbaar in nasale, transdermale en buccale toedieningsvormen.
