Aorta Flashcards

Question

Aneurismas de aorta: classificação topográfica

Answer 1

Aorta Torácica (envolvem apenas a aorta torácica): - Ascendente: desde a valva aórtica até antes da emergência do tronco braquiocefálico - Arco aórtico - Descendente: após a ASCE, até o diafragma Aorta Abdominal (envolvem apenas a aorta abdominal): - Infrarrenais: abaixo das artérias renais (os mais comuns). - Justarrenais / Pararrenais (definições controversas): se estendem até uma das artérias renais, sem, contudo, comprometê-las, ou aquele com colo (região saudável da parede arterial) proximal < 1 cm - Suprarrenais / Transrenais: acometem as artérias renais / viscerais (alguns denominam "Paravisceral" quando acometem outras artérias viscerais) TORACOABDOMINAIS (envolvem a aorta torácica e abdominal): - Conforme a classificação de Crawford

Answer 2

RASTREIO: - Homens > 65 anos - Homens e mulheres com história familiar > 50 anos - Exame: US abdominal (um único exame, se negativo)

Answer 3

ACOMPANHAMENTO: → AAA de 3,0 a 3,9 cm: USG a cada 3 anos. → AAA de 4,0 a 4,9 cm: USG anual. → AAA de 5,0 a 5,4 cm: USG a cada 6 meses. → AAA ≥ 5,5 cm em homens (ou ≥ 5,0 cm em mulheres): indicação cirúrgica. Pacientes sem indicação de correção com diâmetros maiores: sem indicação de acompanhamento com imagem

Answer 4

FATORES DE RISCO PARA O SURGIMENTO DOS AAA: - Tabagismo: o mais importante fator de risco modificável (presente em até 90% dos pacientes com AAA) - Idade avançada: especialmente após os 65 anos - Sexo masculino - HAS - História familiar / Genética: parentes de primeiro grau têm risco até 10 vezes maior. - Doença arterial coronariana - Dislipidemia (níveis baixos de HDL) - Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) - Etnia branca (caucasiana)

Answer 5

DIABETES: - Está associado a menor risco de crescimento e menor incidência de AAA, apesar de ainda haver controvérsia DIETA (frutas e vegetais): - Fator de redução de risco - Efeito anti-inflamatório e antioxidante desses alimentos ATIVIDADE FÍSICA

Answer 6

DIÂMETRO DO ANEURISMA: - Fator mais importante e bem estabelecido - Quanto maior o diâmetro, maior o risco < 5 cm → risco anual de ruptura é muito baixo (<1%). 5-5,9 cm → risco anual entre 1 e 10%. ≥ 6 cm → risco anual progressivamente maior (chegando a 10-20% ou mais). ≥ 7 cm → risco extremamente elevado (podendo ultrapassar 30% ao ano). SEXO FEMININO TABAGISMO HAS VELOCIDADE DE CRESCIMENTO MORFOLOGIA SACULAR INFLAMAÇÃO DA PAREDE: - Sugerida por dor abdominal/lombar recente ou sinais inflamatórios em exames de imagem HISTÓRIA FAMILIAR / GENÉTICA

Answer 7

ASSINTOMÁTICOS: - 75% dos pacientes SINTOMAS: - Massa pulsátil abdominal palpável (achado clássico, mas nem sempre presente, principalmente em pacientes obesos) - Dor abdominal, lombar ou em flanco, de padrão vago e contínuo, podendo ser referida para virilha, nádega ou membros inferiores - Sintomas compressivos: obstrução ureteral, congestão venosa ou sintomas gastrointestinais - Isquemia aguda de membros inferiores ou fenômenos embólicos periféricos (trombo mural com embolização) RUPTURA: - Tríade (presente em < 50% dos casos): hipotensão, abdominal/lombar e massa pulsátil

Answer 8

CONCEITOS: - Exame inicial e mais indicado para triagem, acompanhamento e seguimento pós operatório de pacientes com AAA - Alta sensibilidade e especificidade para detectar e medir o diâmetro da aorta - Método não invasivo, de baixo custo, rápido e amplamente disponível - Limitações: avaliação de aneurismas torácicos e toracoabdominais; definição da anatomia detalhada para planejamento US com microbolhas: - Alternativa para seguimento pós-EVAR

Answer 9

ANGIOTC: - Exame padrão ouro para avaliação detalhada do aneurisma de aorta abdominal, especialmente no pré-operatório e no acompanhamento após correção endovascular (EVAR) - Permite medir com precisão o diâmetro do aneurisma, avaliar a extensão do acometimento e caracterizar a anatomia do colo proximal e das artérias ilíacas - Insuperável para identificar complicações pós-operatórias, como endoleaks, migração da prótese e expansão do saco aneurismático - O protocolo ideal envolve fases sem contraste e com contraste arterial e venosa.

Answer 10

ANGIORM: - Alternativa menos utilizada - Papel em pacientes com contraindicação ao uso de contraste iodado - Inferior à AngioTC para detalhes anatômicos finos e avaliação do colo - Gadolínio melhora a definição, mas exige cautela em pacientes com função renal comprometida ARTERIOGRAFIA: - Uso restrito a situações específicas, como na programação de procedimentos endovasculares complexos ou em casos de dúvidas anatômicas não esclarecidas - Excelente visualização do lúmen arterial e das artérias colaterais, mas não permite avaliação adequada do trombo mural e do diâmetro total do aneurisma - Invasivo, com riscos de complicações

Answer 11

GERAL: - Acompanhamento com imagem - Controle das comorbidades - Cessação do tabagismo HIPERTENSÃO: - Manter PA <= 130/80 - Preferência: BBs e IECAs ESTATINAS: - Retarda crescimento do aneurisma e aumenta sobrevida ANTIPLAQUETÁRIOS: - Recomendada para todos (a menos que contraindicados)

Answer 12

DIÂMETRO: - Homens ≥ 5,5 cm - Mulheres ≥ 5 cm CRESCIMENTO: - ≥ 0,5 cm em 6 meses - ≥ 1 cm em 1 ano MORFOLOGIA: - Sacular SINTOMAS (geralmente indicam urgência): - Dor abdominal, nas costas ou flancos, com irradiação para virilha - Sensação de plenitude ou desconforto abdominal - Sensibilidade à palpação sobre o AAA no abdome, costas ou flanco - Embolia (síndrome do dedo azul) ou isquemia distal - Sintomas compressivos (uropatia obstrutiva, TVP, vômito, radiculopatia) RUPTURA

Answer 13

CLÍNICA: - Dor e outros sintomas - Complicações (embolização..) TC: - HIPERATENUAÇÃO EM FORMA DE CRESCENTE (FASE SEM CONTRASTE - sangue recém coagulado é mais atenuante que o trombo antigo - SANGROU DENTRO DO TROMBO) - “Blebs” aórticos na superfície da aorta - sinal de fragilidade focal da parede da aorta (parece uma rotura) - Irregularidades da parede da aorta (que, normalmente, apresenta formato circunferencial) - Interrupção das calcificações

Answer 14

CARDÍACO: - Pacientes com baixa capacidade funcional (< 4 METs) ou comorbidades importantes (angina instável, ICC descompensada, doença valvar importante...): avaliação cardíaca de rotina (exames e procedimentos se necessário) - Pacientes em dupla antiagregação por causa cardíaca: considerar atrasar a CX do aneurisma até ficarem monoantiagregados RESPIRATÓRIO: - Investigação com exames de imagem: apenas em pacientes com comorbidades respiratórias

Answer 15

RENAL: - Dosar clearance em todos - Hidratar no pré-operatório aqueles com FR comprometida AVALIAÇÃO NUTRICIONAL: - Considerar em pacientes desnutridos ou com hipoalbuminemia DOENÇA CAROTÍDEA: - Não rastrear de rotina - Estenose 50-99% sintomática: operar carótida antes

Answer 16

BETABLOQUEADORES: - Não iniciar no pré-operatório ESTATINAS: - Iniciar quando possível e manter a longo prazo ANTIAGREGANTES / ANTICOAGULANTES: - Antiagregantes: manter antiagregação simples - Não é recomendada a utilização de dupla antiagreagação ou de anticoagulantes orais no perioperatório - Varfarina: suspender 5 dias antes - DOAC: suspender 2 dias antes (varia) - Se necessário, fazer ponte com heparina

Answer 17

VANTAGENS: - Não necessita de critérios anatômicos (qualquer paciente é candidato) - Controle anual com USG (baixo custo, sem radiação, sem contraste) - Menor taxa de re-intervenção associada ao aneurisma DESVANTAGENS: - Maior morbidade CX (clampeamento da aorta, isquemia...) - Maior mortalidade em 30 dias - Hérnias incisionais e outras intervenções relacionadas à laparotomia POPULAÇÃO-ALVO: - Aneurismas infecciosos - Conversão de EVAR - Pacientes sem possibilidade de reparo EVAR (colo inadequado, angulação, acessos) - Opção em: jovens, sem comorbidades, eletivo... CONTRAINDICAÇÕES: - Abdome hostil - Alto risco CV - Baixa expectativa de vida

Answer 18

VANTAGENS: - Menor tempo CX - Menor perda sanguínea - Menor mortalidade em 30 dias - Menor tempo de internação - Menor tempo de UTI - Menor dor PO - Menos complicações cardíacas e respiratórias DESVANTAGENS: - Necessita de critérios anatômicos - Controle com TC anual (caro, contraste e radiação) - Custo - Maior necessidade de re-intervenções - Complicações EVAR (leaks, sítio de punção, TVP...) - Mesma mortalidade em > 30 dias POPULAÇÃO-ALVO: - Pacientes graves, idosos, com múltiplas comorbidades, ROTOS, qualquer um que tenha boa anatomia

Answer 19

INDIVIDUALIZAR AAA: - Maioria dos pacientes: EVAR (especialmente, com anatomia favorável) - Jovens ou com baixo risco CX: Aberto - Alto risco: EVAR - Baixa expectativa de vida: paliação AAAJR: - Jovens, com baixo risco CX e aneurismas > 5,5 cm: aberto - Risco moderado-alto e anatomia favorável para FB-EVAR: FB-EVAR - Risco muito alto: Não operar TODOS: - PO em UTI

Answer 20

ETAPAS: - Laparotomia mediana xifo-púbica (ou transversa) - Rebatimento do cólon transverso e do grande omento para cima - Rebatimento do mesentério e das alças do delgado para a direita - Incisão do retroperitônio - Identificação do colo do aneurisma, duodeno, veia renal esquerda, veia gonadal esquerda, AMI - Dissecção das ilíacas (bifurcação) ou do território da anastomose distal (femorais, aorta distal, AII, AIE...) - Controle distal e proximal - Clampeamento + Heparinização sistêmica - Abertura do aneurisma - Evacuação de trombos - Sutura das artérias lombares (pontos em X transversais) - Anastomoses com prótese de Dácron - Revisão de hemostasia - AMI: ligadura ou reimplante - Cobertura do Dácron com parede do aneurisma (evitar contato com alças) - Fechamento do retroperitônio - Fechamento da aponeurose, do subcutâneo e da pele

Answer 21

GERAL: - Manter, pelo menos, uma hipogástrica aberta (risco de claudicação glútea, impotência sexual e isquemia de cólon) - Anastomose proximal: deve ser o mais próximo possível das renais (evita degeneracão) - Preservar, pelo menos, uma hipogástrica - Considerar re-implante da AMI - Veia renal pode ser ligada (considerar reconstruir se necessário) - Considerar tela profilática - Incisão transversa: opção em DPOC (menor restrição respiratória) e menor incidência de hérnias; ruim em doença obstrutiva (fere colaterais) ACESSO RETROPERITONEAL: - Vantagens: menor incidência de hérnias e de íleo adinâmico, alimentação mais precoce - Desvantagens: exposição limitada da ARD e da AICD, mais dor - Opção em: aneurismas inflamatórios, rim em ferradura e abdome hostil

Answer 22

CONCEITOS: - Aneurisma com colo proximal curto o suficiente para exigir pinçamento suprarrenal no reparo aberto, mas sem envolvimento anatômico da aorta na origem das artérias renais - 15% dos AAA INDICAÇÃO: - Cirurgia aberta é recomendada em centros com taxa de mortalidade < 5%

Answer 23

- Indicação de reparo do aneurisma de ilíaca: >= 3,5 cm (3,0 cm) - Caso exista um AAA concomitante pequeno: reparar ambos no mesmo tempo - Preservar, pelo menos, uma A. Hipogástrica (evita claudicação das nádegas, isquemia intestinal e disfunção erétil)

Answer 24

ESTÁVEIS: - Hipotensão permissiva (PAS 60-90 mmHg) - Realizar AngioTC (ver possibilidade de EVAR) - Preferência: EVAR (se tiver anatomia favorável) INSTÁVEIS: - CX aberta (alta mortalidade)

Answer 25

SÍNDROME COMPARTIMENTAL: - Monitorizar PIA em pacientes submetidos ao reparo aberto ou EVAR - Hipertensão intra-abdominal: descomprimir e utilizar vácuo COLITE ISQUÊMICA: - Considerar retoscopia flexível para DX

Answer 26

PÓS EVAR: - Maior necessidade de re-intervenção - AngioTC em 30 dias: --- Normal: Exame em 1 ano (AngioTC ou US doppler) --- Leak 2A: Exame em 6 meses - Exame de 12 meses normal: Exame anual ou a cada 5 anos PÓS REPARO ABERTO: - AngioTC a cada 5 anos

Answer 27

GERAIS: - HAS - Aterosclerose - DAA prévia - Trauma prévio AORTITE INFLAMATÓRIA: - Takayasu - Células gigantes - Behçet - Doença relacionada à IGG4 - Doença relacionada ao anticorpo citoplasmático antineutrófilo - Sarcoidose AORTITE INFECCIOSA: - Bacteriana - Fúngica - Sifilítica CONGÊNITAS: - Valva aórtica bicúspide - Turner - Coarctação de aorta - Defeitos congênitos complexos (Fallot...) HEREDITÁRIAS SINDRÔMICAS: - Síndrome de Marfan - Síndrome de Loeys-Dietz - Síndrome vascular de Ehlers-Danlos - Síndrome de disfunção do músculo liso - Outros: atribuíveis a variantes patogênicas em FLNA , BGN , LOX HEREDITÁRIAS NÃO SINDRÔMICAS: - ACTA2, MYH11, PRKG1, MYLK, outros e não identificados

Answer 28

GERAL: - Controle das comorbidades - Cessação do tabagismo HIPERTENSÃO: - Manter PA <= 130/80 - Recomendação: BBs e BRA ESTATINAS: - AAT + Evidência de aterosclerose: Estatinas de moderada a alta potência - AAT sem evidência de aterosclerose: Considerar Estatinas ANTIPLAQUETÁRIOS: - AAT aterosclerótico + ateroma (ou PAU): Considerar AAS em baixas doses

Answer 29

NO DIAGNÓSTICO: - Eco TT (estudo das valvas e do diâmetro aórtico) - AngioTC ou RM (estudo da aorta) ACOMPANHAMENTO: - Imagem a cada 6 a 12 meses (Eco TT, AngioTC ou RM). Se estável, a cada 6 a 24 meses

Answer 30

RAIZ DA AORTA E AORTA ASCENDENTE: - Sintomas - Diâmetro >= 5,5 cm (considerar se diâmetro >= 5 cm) - Crescimento >= 0,3 cm/ano por 2 anos consecutivos OU Crescimento >= 0,5 cm/ano ** Considerar outros diâmetros em pacientes longilíneos OU naqueles submetidos a outras CX cardíacas (como >= 4,5 cm em reparo de valva aórtica) ARCO AÓRTICO - Sintomas - Diâmetro >= 5,5 cm ** Considerar procedimentos híbridos em pacientes com alto risco CX

Answer 31

INDICAÇÕES: - Diâmetro >= 5,5 cm - Considerar reparo em diâmetros menores se existir algum fator de risco para rotura associado ** Em pacientes de alto risco CX, considerar reparo apenas em diâmetros maiores (idade > 65 anos, DRC, DPOC, anatomia difícil para TEVAR) FATORES DE RISCO PARA ROTURA: - Crescimento do aneurisma ≥ 0,5 cm/ano - Sintomas - Síndromes: Marfan, Loeys-Dietz, Ehlers-Danlos ou outras - Sacular - Sexo feminino - Aneurisma infeccioso

Answer 32

TEVAR: - Escolha em pacientes que não possuem síndromes genéticas e apresentam anatomia favorável ABERTO: - Opção em pacientes com anatomia inadequada para TEVAR, com poucas comorbidades e com expectativa de vida > 10 anos - Toracotomia (acesso complexo) -> ROTOS: - Preferência por TEVAR - Se necessário, recobrir ASCE e TC para aumentar zona de ancoragem

Answer 33

GERAIS: - Considerar outros acessos - TC para avaliar colos (subclávia esquerda e tronco celíaco: 1,5 cm) ARTÉRIA SUBCLÁVIA ESQUERDA: - Se ela tiver que ser recoberta, a sua revascularização é recomendada antes do TEVAR, para prevenir injúria medular, AVE e outras complicações isquêmicas - Para pacientes que, após a cobertura da ASCE, desenvolvem injúria medular não responsiva à elevação da PA nem à drenagem liquórica, deve-se considerar a revascularização da ASCE TRONCO CELÍACO: - Se necessária sua cobertura, certificar com arteriografia que existe colateralização adequada pela AMS

Answer 34

Tipo I: - Da ASCE até acima das renais Tipo II: - Da ASCE até a bifurcação aórtica Tipo III: - De T6 até a bifurcação aórtica Tipo IV: - Do hiato diafragmático (T12) até a bifurcação aórtica Tipo V: - De T6 até acima das renais

Answer 35

ANTIBÓTICO PROFILÁTICO: - Realizar ANESTESIA: - Considerar cateter peridural - Endovascular: considerar anestesia regional SANGUE: - Considerar cell saver em reparo aberto - Reparo aberto ou EVAR: HNF EV (50 - 100 UI/kg) - Utilizar TCA (meta entre 200 e 220 s) - Considerar profilaxia TVP

Answer 36

ACONSELHAMENTO DO PACIENTE TRIAGENS: - Anemia: rastrear e tratar - Desnutrição: rastrear e tratar (preferencialmente com regimes orais) - Fragilidade (utilizar escalas) - Delirium: realizar triagem e otimizar medidas para minimização CESSAÇÃO: - Tabagismo: cessação e terapia medicamentosa devem ser iniciados pelo menos 4 semanas antes (utilizar nicotina e medicamentos s/n) - Álcool: pelo menos 4 semanas antes EXERCÍCIOS: - 6 semanas de exercícios supervisionados antes da CX

Answer 37

RISCO GERAL: - VQI e outros escores RISCO CARDIOVASCULAR: - Antiplaquetários - Estatinas de alta potência (mesmo em pacientes com LDL < 100) - Anti-HAS (PAS < 140) (não iniciar BBs 30 dias antes da CX) - Controlar DM RENAL: - Suspender iECA e BRA na manhã da CX e reiniciar quando estiver euvolêmico novamente - Otimizar risco de lesão renal durante CX (convocar especialista para pacientes com DRC)

Answer 38

ANTIPLAQUETÁRIOS: - Manter AAS - Demais: suspender 7 dias antes e reintroduzir 6h após CX, desde que possível (menor risco de complicações anestésicas) ANTICOAGULANTES: - Varfarina: suspender >= 5 dias antes - NOACs: suspender 2 dias antes - Avaliar necessidade de HBPM como ponte

Answer 39

JEJUM: - Ingerir líquidos claros até 2 horas e alimentos leves até 6 horas antes da indução anestésica - Pacientes sem DM: bebida com carboidratos no pré-operatório PROFILAXIA TEV: - Compressão intermitente + HNF (HBPM) - Iniciar imediatamente antes da CX e manter durante toda a internação

Answer 40

ANALGESIA PRÉ-OPERATÓRIA: - Não utilizar sedativos - Administrar dipirona, paracetamol, AINEs e gabapentinoides para evitar uso de opioides ATBPROFILAXIA: - Iniciar de 30 a 60 minutos antes da CX e manter por até 24h - Realizar nova dose intraoperatória se necessário (> 2 meias-vidas do agente ou perda sanguínea) PROFILAXIA DE NÁUSEAS E VÔMITOS PÓS-OPERATÓRIOS: - Avaliar com escores - Profilaxia multimodal: um agente de rotina e outro de resgate

Answer 41

RECOMENDAÇÕES: - Monitorização do bloqueio neuromuscular - Monitorização arterial invasiva - SVD - Manter PAM >= 65 mmHg - Uso rotineiro do cell saver - Ventilação protetora: VC baixos (6-8 L/min) PEEP titulada (5-7) e manobras de recrutamento PERIDURAL: - Analgesia peridural médio-torácica (T6-T9) é recomendada - Deve ser continuada no pós-operatório - Infusão controlada pelo paciente (combinação de anestésico local e opioide) NÃO RECOMENDADO: - Proteção renal - Drenos de rotina

Answer 42

ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA: - Utilizar regimes analgésicos multimodais SONDAS: - Evitar uso de SNG (atraso da ingesta oral e do funcionamento intestinal) - Retirar SVD o mais precoce possível ALIMENTAÇÃO VIA ORAL: - Introdução precoce à dieta normal e aos suplementos nutricionais orais FLUIDOTERAPIA: - Se houver indicação, restringir a 1,5 L/dia OUTROS: - Controle glicêmico adequado - Mobilização precoce (idealmente, com fisioterapeuta)

Answer 43

TIPO I: - A: Ponto de ancoramento proximal - B: Ponto de ancoramento distal - TTO: Intervenção (aumento de pressurização no saco) TIPO II: - Refluxo de ramos (lombar, mesentérica inferior) - No pós-operatório precoce, é comum (até AMI trombosar) - TTO: → Conservador (geralmente sangue coagula e oclui vaso) → Abordar apenas se crescimento do saco (embolização, ligadura dos ramos) TIPO III: - Defeito da prótese (desconexão, rotura) - TTO: Intervenção (aumento de pressurização no saco) TIPO IV: - Porosidade na prótese (raro) - TTO: Conservador TIPO V: - Endotensão (líquido inflamatório produzido pela parede da endoprótese/trombo) - TTO: Conservador

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