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Vascular COPY Flashcards

(139 cards)

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1
Q

Coagulação (Hemostasia secundária): Via extrínseca

A
  • Lesão endotelial → libera Fator tecidual (Tromboplastina / III)
    → Fator tecidual → se liga e converte o VII em VIIa → VIIa-FT-Ca
    → VIIa-FT-Ca → cliva X em Xa

Aferição: TEMPO DE PROTROMBINA (PT / TP / TAP / INR):

  • TAP: 10 - 14s
  • INR: 0,8 - 1,5 / Anticoagulados: 2 - 3
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Q

Coagulação (Hemostasia secundária): Via intrínseca

A
  • Plaquetas ativadas / Colágeno subendotelial exposto → XII em XIIa
    → XIIa cliva XI (Tromboplastina) em XIa
    → XIaCa cliva IX em IXa
    → IXaVIIIaCa cliva X em Xa

** PS: VIII rapidamente se degrada se não estiver ligado ao FVW (liberado pelas plaquetas e endotélio durante hemostasia primária)

TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIALMENTE ATIVADA (PTT / TTPA / TTPa):
- 24-40s

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3
Q

Coagulação (Hemostasia secundária): via comum

A
  • Xa se liga ao Va → Complexo VaXaCa (Protrombinase)
    → VaXaCa → cliva II (Protrombina) em IIa (Trombina)
    → IIaCa:
  • Ativação plaquetária
  • Ativação de V, VIII, XI
  • Clivagem de I (Fibrinogênio) em Ia (Fibrina)
  • Clivagem de XIII em XIIIa (TAP e TTPA não avaliam Fator XIII)
    → XIIIaCa + Plaquetas ativadas + Ia (Fibrina): coágulo

TEMPO DE COAGULAÇÃO ATIVADA (TCA):

  • Analisa segundos necessários para a coagulação após ativação da via intrínseca
  • Utilizado em CX cardíaca com CEC
  • Normal: 80-120s
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4
Q

Coagulação (Hemostasia secundária): Fibrinólise / Anticoagulação

A

Proteina C + Proteina S + Trombomodulina + Fibrina:
- Inibem fatores V e VIII

Antitrombina (Antitrombina III) inibe:

  • Trombina e X
  • VII, IX, XI, XII em menor proporção (Heparina aumenta afinidade)

Plasminogênio → (tPA) → Plasmina (Fibrinólise: aumenta D-dímero)

→ VITAMINA K: atua ativando fatores II, VII, IX e X

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5
Q

Coagulopatias

A

COAGULOPATIA PÓS PROCEDIMENTO VASCULAR:

  • Complicação frequente
  • Potencialmente grave (mas geralmente reversível)
  • Fatores: sangramento, infusão de hemocomponentes, uso de heparina durante CX
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6
Q

Anticoagulação: Varfarina (Marevan)

A

Inibe fatores de coagulação dependentes de vit. K (II, VII, IV, X) e proteínas C e S

Dose terapêutica: iniciar 5 mg/dia VO + anticoagulante parenteral (risco de efeito pró-trombótico paradoxal)

Ajustar a dose até atingir INR 2-3 e suspender ACO parenteral após

Liberado para trombofílicos

Melhor absorvida em jejum

Contraindicações: gestante (amamentação pode)

Antagonistas:

  • Vitamina K
  • Plasma fresco congelado
  • Complexo protrombínico
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7
Q

TVP: Fatores de risco

A

→ Tríade (Hipercoagulabilidade + Lesão endotelial + Estase)

  • Idade > 60
  • História familiar de TEV
  • TVP prévia
  • Trombofilias: deficiência antitrombina III, deficiências proteínas C, S
  • Anticoncepção e TRH
  • Gestação e puerpério
  • ACO
  • CX (principalmente ortopédicas) / Imobilização
  • Neoplasia e QT
  • Obesidade
  • Trauma
  • Negros e asiáticos
  • Varizes
  • Infecção
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8
Q

TVP: Clínica

A
  • Fatores de risco
  • Dor
  • Edema unilateral
  • Sinal de Homans (dor na panturrilha à dorsiflexão do pé)
  • Sinal da Bandeira negativo (perda da mobilidade da panturrilha)
  • Sinal de Moses / Bancroft (dor à palpação da panturrilha contra superfície óssea)
  • Sinal de Pratt (dilatação das veias superficiais)
  • Palidez / Cianose
  • TAQUICARDIA / FEBRE BAIXA OU SINAL INFLAMATÓRIO: indicam TEP
    → Medida das panturrilhas: 10 cm acima da tuberosidade da tíbia
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9
Q

IMPORTANTE

TVP: DX e Wells

A

CLÍNICA

ESCORE DE WELLS:

  • > 2: Alta probabilidade
  • ≤ 2: Baixa probabilidade

** Wells modificado:
- TVP prévia: + 1 pt

→ Não anticoagular sem DX (Síndrome da pedrada e Hematoma muscular PIORAM COM ANTICOAGULAÇÃO)
→ Quanto mais proximal a TVP, piores sintomas, piores sequelas e maior risco de embolização

→ MNEMÔNICO: 3 CHIPRE É VD (3, câncer, hipersensibilidade, imobilização, paresia, raio > 6 cm, edema assimétrico, edema confinado ao membro, veias colaterais, DX outro)

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10
Q

IMPORTANTE

TVP: Algoritmo

A

WELLS:

  • > 2 (Alta probabilidade): US
  • ≤ 2: D-dímero

D-dímero:

  • Positivo (> 500): Prosseguir
  • Negativo (< 500): Parar

USG:
- Positivo: Tratar
- Negativo (não anticoagular):
— Alto risco de TVP: coletar D-dímero, observar e repetir US em 72h

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11
Q

IMPORTANTE

TVP: US

A

NORMAL: Fasicidade (2 fases, pela respiração)

TROMBOSE (imagem):
- Perda de fasicidade respiratória (1 fase)
- Não compressível
- Ausência de fluxo
- Visualização do trombo
- Dilatação venosa pré-trombo

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12
Q

IMPORTANTE

TVP: TTO

A

MEDIDAS CLÍNICAS:

  • Meia elástica
  • DEAMBULAÇÃO PRECOCE
  • Elevação dos membros

INTERNAR SE:

  • TVP extensa ou complicada
  • TEP
  • Muito sintomático
  • Risco de sangramento
  • Necessidade de medicações parenterais
ANTICOAGULAÇÃO
# FVC

FIBRINÓLISE (seguir com anticoagulação após):

  • Sem contraindicações à anticoagulação
  • Membro em risco / Flegmásia / Isquemia

TROMBECTOMIA (FVC após):
- Contraindicação à fibrinólise

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13
Q

IMPORTANTE

TVP: TTO - anticoagulação - fases e tempo

A

ANTICOAGULAÇÃO PLENA

FASES:

  • Fase inicial (0-10 dias): prevenir progressão
  • Fase principal (3-6 meses): prevenir complicações
  • Fase prolongada (> 3-6 meses): prevenir recorrência

TEMPO:
- TVP provocada: 3 meses
- TVP não provocada: 3-6 meses
- 2 episódios ou mais de TVP: perene
→ Avaliar individualmente (ANTICOAGULAR ENQUANTO HOUVER FATOR CAUSAL)

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14
Q

IMPORTANTE

TVP: anticoagulação - drogas

A

Droga (a depender do paciente): NOACs (escolha geral), HNF, HBPM, Varfarina, Fondaparinux

→ Internado: Enoxa / HNF / NOACs?
→ Ambulatorial: NOACs / Varfarina com ponte

Gestantes:

  • NÃO PODEM UTILIZAR NENHUMA DROGA VO
  • HBPM (escolha)
  • Varfarina: atravessa placenta
  • DOACs: faltam estudos

Neoplasia:

  • HBPM (escolha)
  • DOACs (após 3-6 meses)

Trombofilias:

  • SAF: Varfarina (escolha)
  • DOACs: faltam estudos

Extremos de peso:

  • HNF, HBPM, Fondaparinux (escolhas)
  • DOACs: faltam estudos

Pós-bariátrica:
- DOACs não

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15
Q

IMPORTANTE

Anticoagulação: contraindicações absolutas

A
  • AVC-h
  • Pré-operatório em paciente com TVP
  • Sangramento ativo (HDA, HDB…)
  • Plaquetopenia grave < 50.000
  • Lesão de SNC com alto risco para hemorragia
  • Cirurgia de grande porte recente (< 72h)
  • Cirurgia oftalmológica ou trauma ocular
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16
Q

Anticoagulação: HNF

A
  • Ativa a Antitrombina III
  • Inibidor indireto da trombina (principalmente) e fator Xa
  • Menor risco de sangramento do que HBPM
  • Mais associada à HIT
  • Dose terapêutica: 80 UI/kg (ataque) EV + 18 UI/kg/h (BIC) EV
  • Dose profilática: 5000 UI SC 8/8h
  • Controle: TTPA
  • Liberado para DRC
  • Antagonista: Protamina (1 mg neutraliza 100 UI)

Heparinas: efeito anti-inflamatório

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17
Q

Anticoagulação: HBPM (Enoxaparina)

A
  • Inibidor indireto da trombina (IIa) e fator Xa
  • Dose terapêutica: 1 mg/kg SC 12/12h
  • Dose profilática: 40 mg SC 1x/dia
  • Controle: atividade do antifator Xa
  • Contraindicado para ClCr < 30
  • Antagonista: Protamina (parcial)
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18
Q

Anticoagulação: Fondaparinux

A

Inibidor indireto da trombina

Dose terapêutica:
< 50 kg: 5 mg SC 1x/dia
50-100 kg: 7,5 mg SC 1x/dia
> 100 kg: 10 mg SC 1x/dia

Controle: não necessita

Contraindicado: ClCr < 20

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19
Q

IMPORTANTE

Anticoagulação: Rivaroxabana (Xarelto)

A 
Inibidor do fator Xa
# Antagonista: Adexanet Alfa
# Quebra da patente em 2022
# Melhor absorvido de estômago cheio

USOS:

→ Profilaxia para CX ortopédicas (artroplastia de joelho e quadril):

  • 10 mg/dia
  • Iniciar algumas horas após CX

→ Prevenção de tromboembolismo em pacientes com FA:
- 15-20 mg/dia

→ Profilaxia secundária em DAOP e coronariopatas:
- 2,5 mg 2x/dia + AAS

→ TTO TVP/TEP:

  • 15 mg VO 12/12h por 21d +
  • 20 mg VO 1x/d (15 mg VO 1x/d para ClCr 15-50)
  • Mínimo 3 meses
  • Sem ponte

CONTRAINDICAÇÕES:

  • ClCr < 15
  • Insuficiência hepática grave (CHILD B, C)
  • Coagulopatia
  • Gestantes
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20
Q

Anticoagulação: Apixabana (Eliquis)

A
  • Inibidor do fator Xa
  • Dose terapêutica: 10 mg VO 12/12h por 7 dias (ataque) + 5 mg VO 12/12h (manutenção)
    → Se (2 dos 3): baixo peso (< 50kg), idade > 70 ou ClCr < 30 → começar com metade da dose
  • Dose profilática: 2,5 mg VO 12/12h
  • Contraindicação: gestantes, ClCr < 15
  • Antagonista: Andexanet Alfa

** Bom para ClCr mais baixos

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21
Q

Anticoagulação: Edoxabana (Lixiana)

A
  • Inibidor do fator Xa
  • Dose terapêutica: AC parenteral 5 dias, seguido de 60 mg VO 1x/dia
  • ClCr < 50: 30 mg VO 1x/dia
  • Dose profilática: não possui
  • Contraindicações: gestantes
  • Antagonista: não possui
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22
Q

Anticoagulação: Dabigatrana (Pradaxa)

A
  • Inibidor do fator IIa (trombina)
  • Dose terapêutica: AC parenteral 5 dias, seguido de 150 mg VO 12/12h
  • Dose profilática: 220 mg VO 1x/dia
  • Contraindicações: gestantes, ClCr < 30
  • Antagonista: Idarucizumab
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23
Q

IMPORTANTE

Síndrome pós-trombótica: definição, associações

A 
Insuficiência venosa crônica secundária à TVP
# Recanalização inadequada ou muito tardia (destruição de válvulas)
# Refluxo por disfunção valvar e hipertensão venosa
# Mais comum na TVP proximal
# Estigmas de doença venosa crônica

Associações: idade, obesidade, ATRASO NA ANTICOAGULAÇÃO, TTO inadequado da trombose, trombose mais proximal e extensa

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24
Q

IMPORTANTE

Síndrome pós-trombótica: prevenção e TTO

A

Prevenção:

  • Meia elástica não se mostrou eficiente em prevenir síndrome pós-trombótica, mas dá alivio de sintomas na fase aguda e previne novos episódios de TVP
  • Melhor maneira de prevenir: DX precoce de TVP e TTO adequado

Tratamento:

  • Clínico (meia elástica, exercício físico, perda de peso)
  • Anticoagulação
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25
Flegmásia Alba Dolens
- Trombose extensa do segmento ilíaco-femoral - Vasoespasmo arterial - Palidez - Veias superficiais pérvias
26
# IMPORTANTE Flegmásia Cerulea Dolens
- Isquemia por estase venosa - Trombose extensa de todo sistema venoso profundo e superficial - Edema tenso com compressão arterial - Cianose - Perda de pulso (83%) - Complicação grave e rara da TVP proximal - alta mortalidade (32%) Exame: - US doppler venoso e arterial (incluir veias ilíacas) TTO: - Suporte: hidratação, analgesia - Anticoagulação plena - INDICAÇÃO FORMAL DE TROMBÓLISE (TROMBECTOMIA) + FVC - Considerar Fasciotomia Complicações: - Síndrome compartimental - Embolia - Amputação
27
# IMPORTANTE TVP: Fibrinólise
- Cateter multiperfurado locado no interior do trombo para instilação de fibrinolítico (Alteplase - Actylise) - Tempo máximo: 24-48h - Dosagem: fibrinogênio \> 200 → Suspender se \< 200: risco de sangramento - Seguir com anticoagulação após Indicações: → FLEGMÁSIA (ABSOLUTA) → TVP extensa, grave, risco de perda do membro (ilíaco-femoral) \< 7 dias Contraindicações: - Mesmas dos anticoagulantes - Gestação
28
# IMPORTANTE TVP: Trombectomia
- Remoção direta do trombo de modo mecânico ou farmacomecânico - Indicado quando possui indicação de fibrinólise mas possui risco de sangramento - Utilizar FVC - Melhora sintomas, reduz complicações Indicações: - TVP extensa (ilíaco-femoral, FLEGMÁSIA) \< 7 dias Tipos: - Mecânica: cateter Fogarty - Farmacomecânica: AngioJet, Apirex, Cleaner
29
# IMPORTANTE TVP: Filtro de veia cava: definição e contraindicações
DEFINIÇÃO: - Barreira mecânica que impede a passagem de coágulos \> 3 mm dos mmii (TVP) para a circulação pulmonar (TEP) - Realizado de forma percutânea guiado por exame de imagem (radioscopia, USG, IVUS) - Implantado idealmente na VCI \< 28 mm, abaixo das veias renais com acesso pela veia femoral ou jugular interna - Filtros permanentes ou removíveis (escolha) CONTRAINDICAÇÕES: - VC \> 28-30 mm - Ausência de TVP (TEP sem TVP)
30
# IMPORTANTE TVP: Filtro de veia cava: indicações
ABSOLUTAS: → TVP em MMII + - Contraindicação absoluta à anticoagulação - Complicação relacionada à anticoagulação (sangramentos) - Refratariedade à anticoagulação RELATIVAS: → TVP MMII + - Pacientes com baixa tolerância a TEP (instáveis, baixa reserva pulmonar ou cardíaca) - Contraindicações relativas à anticoagulação - Peri-procedimento cirúrgico - TVP de cava ou trombo flutuante ileocaval - TTO EVAR para TVP com trombólise
31
# IMPORTANTE TVP: Filtro de veia cava: seguimento e riscos
SEGUIMENTO: - Retirar assim que possível e retornar à anticoagulação (atentar ao fabricante) - Realizar flebografia antes de tirar (ver se não tem trombo - se tiver: trombólise) RISCOS: - TVP de cava - Perfuração - Infecção - Fratura - Embolização
32
Tromboflebite superficial
``` Trombose de uma veia superficial - Risco muito menor de TEP (anatomia) # Clínica: cordão superficial palpável, hiperemiado e doloroso # Risco de TVP ``` Associações: - Drogas / Substâncias vesicantes / Acessos EV - Migratória: Buerger / AdenoCA gástrico (síndrome de Trousseau) Investigação: USG TTO: → Deambulação → Cuidados locais: compressas quentes, AINEs… → Anticoagular se: - Proximidade ao sistema profundo (safena próxima à junção safeno-femoral, veia cefálica próximo ao deságue na veia axilar) - Fator de risco para TVP (neoplasia…) - Extensão importante (\> 5 cm) - Refratárias → CX: - Última opção, quando próxima de grandes vasos e refratária
33
Escore de Pádua
``` ≥ 4: Anticoagulação # \< 4: Deambulação ```
34
Profilaxia CX TEV - Escore de Caprini
1 pt: 41-60a; ACO; varizes; doenças graves; obesidade 2 pts: 61-74a; CX \> 45min; neoplasias 3 pts: \>= 75a; história de TVP pessoal ou familiar; anticorpos lúpicos 5 pts: CX ortopédica; AVC \< 1 mês; politrauma; fratura quadril, fêmur ou perna; injúria medular - Muito baixo (0): Deambulação precoce - Baixo (1-2): Deambulação precoce - Moderado (3-4): Anticoagulação / Profilaxia mecânica (se contraindicação à anticoagulação) - Alto (≥ 5): Anticoagulação / Profilaxia mecânica (se contraindicação à anticoagulação) → Alto risco: Anticoagular por 1 mês
35
# IMPORTANTE Definições: telangiectasias, veias reticulares, veias varicosas
Telangiectasias: vênulas epidérmicas / intradérmicas, com diâmetro \< 1mm, formando aranhas vasculares (principalmente nas coxas) Veias reticulares: veias subdérmicas azuladas, com diâmetro entre 1-3 mm Veias varicosas: veias subcutâneas, dilatadas e tortuosas, com diâmetro \> 3 mm, na posição em pé
36
Definições: Lipodermatoesclerose e Dermatite ocre
Lipodermatoesclerose: áreas com características fibróticas, atrofia branca - cicatrizes fibróticas avasculares / paniculite fibrosante do subcutâneo Dermatite Ocre: área de coloração marrom/azul (heossiderina e hemácias na derme por dano capilar)
37
# IMPORTANTE Insuficiência venosa: mecanismos, etiologias, alterações anatômicas, fisiológicas e histológicas e hipertensão venosa
* *# Mecanismos:** * *-** Incompetência valvar das veias axiais (superficial ou profunda) - Incompetência valvar perfurante - Obstrução venosa (intrínseca: trombose / extrínseca: May Thurner) - Disfunção da bomba muscular * *# Etiologia:** * *-** Insuficiência valvar primária: fraqueza da parede da veia / folhetos valvares - Insuficiência valvar secundária: lesão direta, trombose, efeitos hormonais, distensão venosa a altas pressões (ICC, gestação, constipação crônica, DPOC, HPB, musculação, ocupacional) Anatômicas: - Dilatação e tortuosidade - Incompetência valvar (hipertensão venosa persistente - mesmo após recanalização) Fisiológicas: - Perda do reflexo de constrição pré-capilar Histológicas: - Espessamento da parede - Aumento de colágeno I e diminuição de colágeno III - Degradação da MEC - Diminuição do número de células musculares lisas - HIPERPIGMENTAÇÃO (migração de hemácias para subcutâneo) → ÚLCERA (enzimas proteolíticas) Hipertensão venosa: 60-90 mmHg
38
Doenças venosas congênitas
Síndrome de Klippel-Trenaunay: - Malformações mistas linfangiovenosas + capilares - Hemi-hipertrofia de membro - Varizes: aplasia do sistema venoso profundo (persistência da veia embrionária lateral - veia de Servelle) - Hemangioma capilar dérmico Síndrome de Parkes Weber
39
# IMPORTANTE Insuficiência venosa: imagem
→ USG doppler: padrão-ouro (SEMPRE O PRIMEIRO EXAME) ACHADOS: - Modo B: manobra de compressão venosa - Flebite - Trombose / Veia não compressível - Diâmetro aumentado (Safena: \> 6 mm) - Perda de fasicidade (variação da pressão em função da variação da PIA) - Sinal de perda de comunicação com a cava - Ausência de fluxo → Refluxo em ortostase (após compressão ou Valsalva): - Sistema profundo: ≥ 1 segundo - Sistema superficial: \> 0,5 segundo \*\* Em situações normais, não se espera refluxo (fluxo para após manobra) → Outros exames: - Pletismografia - Angiotomografia - Angiorressonância - Flebografia
40
# IMPORTANTE Insuficiência venosa: Cirurgia convencional
Alternativa à Termoablação (a CX apresenta maior recorrência) ESCOLHA SE INSUFICIÊNCIA VALVAR COM REFLUXO VOLUMÉTRICO ALTO (\> 420 ML/MIN) E AUMENTO DO DIÂMETRO (\> 10MM) PROCEDIMENTO: # Ligadura da crossa + Safenectomia (SUPERIOR à Ligadura isolada da safena) - Ligadura da crossa - Ligadura de todos os ramos \*\* Preferencialmente crânio-caudal \*\* NUNCA RETIRAR A SAFENA APENAS DO JOELHO PARA BAIXO (RETIRAR INTEIRA OU APENAS ACIMA DO JOELHO) COMPLICAÇÕES: - Sangramento - VEIA SAFENA PARVA: LESÃO DO NERVO SURAL (SENSITIVO) → POUCOS SINTOMAS → TTO CLÍNICO - VEIAS COLATERAIS: LESÃO DO NERVO FIBULAR COMUM, NA PROEMINÊNCIA DA FÍBULA, PRÓXIMA AO JOELHO (PÉ CAÍDO) - Outros: recidiva, infecção (região inguinal), flebite, linfedema
41
# IMPORTANTE Insuficiência venosa: Cirurgia convencional - RECIDIVA
CAUSAS: - Persistência da hipertensão venosa não relacionada ao refluxo da safena - Coto residual devido à falha na ligadura inicial da crossa da safena - Não remoção completa das colaterais insuficientes - Progressão da doença * *# Tratamento do coto residual:** * *-** Exploração direta da veia femoral por acesso lateral - Identificação do coto insuficiente e ligadura com sutura contínua de prolene
42
Anatomia: AngioTC dos membros inferiores
43
Anatomia: Arteriografia dos membros inferiores
44
# IMPORTANTE Embolia Paradoxal
Clínica: - TVP + Oclusão arterial (pode ser AVC) Forame oval patente Investigação: - Doppler MMII - Eco EDA - RM crânio
45
Angioplastia: procedimento
Acesso: - Punção (menos invasivo) - Inguinotomia (procedimentos híbridos) Cateterização das artérias distais com fio-guia e cateter, guiado por arteriografia (contraste iodado) Angioplastia com balão (sempre do mais proximal pro mais distal - melhorar inflow) Stent (NÃO REVESTIDO) se indicado: Perviedade Pós-operatório: - Dupla antiagregação: AAS + Clopidogrel → Objetivo: Cicatrizar lesão / Resolver dor \*\* Dispositivos modernos de Angioplastia: apenas em GLASS alto e que não podem revascularizar (muito caros)
46
OAA: Enxerto (Bypass)
OAA trombótica Decisão entre revascularização aberta e EVAR - auxiliada pelos escores TASC e GLASS (extensão do acometimento e segmento acometido) → Favorece Bypass: - Lesões mais extensas - Pacientes clinicamente piores Arteriografia inicial: - Define área doadora e receptora do enxerto \*\* Para pacientes submetido ao reparo aberto, considerar análogos de Prostaciclina (Iloprost) durante e após CX
47
# IMPORTANTE Enxerto (Bypass) por OAA / DAOP / Aneurisma de Poplítea: conduto
VEIA: - Menor taxa de infecção - Maior perviedade - Melhor em qualquer território (utilizar sempre que tiver) SAFENA MAGNA: - Dilata pouco, bom calibre e extensão, fácil retirada IPSILATERAL: - Evita manipulação do membro contralateral (evita descompensação contralateral da OAC) MODO: - Cranial (crossa) → Caudal: mantém diâmetros semelhantes - Devalvulada (válvulas são contrárias ao fluxo) → PRÓTESE: - Maior taxa de infecção (com necessidade de explante - menor resposta à ATB) - Menor perviedade - Não usar em região infra-genicular - Dacron / PTFE
48
Enxerto (Bypass) por OAA / DAOP: Procedimento
Arteriografia inicial (define área doadora e receptora do enxerto) Conduto: - Veia Safena Magna Ipsilateral Devalvulada (escolha) - Próteses: Dacron / PTFE Ressecção da safena + Devalvulação Anastomose término-lateral proximal e distal ao território Arteriografia de controle (caimento do enxerto, torções, escoamento) → Se trombo residual: considerar trombólise local → Considerar TTO EVAR simultâneo (estenose de entrada ou de saída)
49
# IMPORTANTE Enxerto: infecção de prótese
Clínica: - Edema, vermelhidão, calor, dor - Cicatrização inadequada da incisão - Pode haver sangramento da anastomose \*\* Espaço que o enxerto ocupa - recoberto, sempre que possível, com músculo TTO → CX: - Retirada da prótese e confecção de enxerto com material autógeno (safena) - Trajeto extra-anatômico \* Se indicação por isquemia crítica - enxerto de imediato
50
OAA: Endarterectomia + Arterioplastia com patch
OAA trombótica Indicada para calcificações importantes Procedimento: - Incisão longitudinal na artéria acometida - Descolamento da placa no plano de clivagem entre a camada média e a adventícia - Fechamento com patch: pericárdio bovino, veia autóloga, prótese
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Síndrome Compartimental: fisiopatologia e associações
Revascularização: - Reperfusão → Vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar pelo dano tecidual → Edema → Compressão venosa → Expansão muscular em fáscias inelásticas → Aumento da pressão no compartimento → Isquemia da microcirculação (Compressão venosa, arterial e nervosa - risco de perda do membro) Queimaduras: - Alta voltagem (\> 1000V), circunferenciais, esmagamento Trauma: - Fraturas de perna e antebraço, pé e mão, queimaduras, esmagamentos, reperfusão, gesso, curativo compressivo Acidentes botrópicos
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# IMPORTANTE Síndrome Compartimental: clínica e DX
Clínica: - Pain (dor inicialmente à movimentação passiva) - Parestesia - Poiquilotermia - Palidez - Perda de pulso (tardia) - EDEMA! DX: - Clínico (5 Ps) - Membro edemaciado e duro à palpação - CPK elevada - Pressão compartimental \> 30 mmHg (não realizada)
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# IMPORTANTE Síndrome Compartimental em MMII: manejo
FASCIOTOMIA DOS 4 COMPARTIMENTOS: - Deve ser considerada em isquemias prolongadas (≥ 6h) Procedimento: - 2 incisões (anterolateral e posteriomedial), abrindo os 4 compartimentos - Reabordagem após 24-48h \*\* Incisão lateral: Compartimentos anterior e lateral \*\* Incisão medial: Compartimentos posteriores (superficial e profundo) Complicações: - Infecção - Lesão do nervo fibular comum (na cabeça da fíbula) - Lesão da veia safena magna
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OAA / OAC: Aorta
Etiologias: - Grandes êmbolos cardíacos em sela (IAM) - Trombose de aorta aterosclerótica ou aneurismática - Trombofilia - Baixo débito cardíaco - Oclusão de enxerto - Dissecção Clínica: - Isquemia bilateral dos membros TTO - REVASCULARIZAÇÃO COM URGÊNCIA: - Considerar Fogarty - Bypass aorto-biilíaco (Dacron): preferência - tenta preservar vascularização intestinal - Bypass aorto-bifemoral - Bypass axilo-bifemoral (PTFE anelada): paciente sem status CX (CX bem menos mórbida) - Endarterectomia (pequeno segmento)
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# IMPORTANTE OAA: membros superiores - conceitos
``` Menos comum que MMII # Local mais comum: Braquial ``` Etiologias: - Embolia cardíaca (mais comum) - Trauma - Acidente de placa aterosclerótica - Outros: aneurisma, síndrome do desfiladeiro torácico, Buerger, arterites, dissecção Clínica: - 6 ps - Menos dramática (maior rede de colaterais nos MMSS) DX: - Clínico - IMAGEM: US doppler arterial, AngioTC \*\* Não solicitar imagem apenas se: - Localização embólica for óbvia + - Membro esteja imediatamente ameaçado + - Pulsos axilares forem palpáveis (DIFERENCIAL COM DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA)
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# IMPORTANTE OAA: membros superiores - TTO
TTO conservador: - Suporte + Anticoagulação - NÃO RECOMENDADO DE FORMA ISOLADA!! TTO CX: - Embolia: Embolectomia - Trauma: Enxerto / Embolectomia + Anastomose primária - Dissecção: EVAR - Amputação - Fasciotomia \*\* DIFERENCIAL COM DAA (NA DAA O PULSO AXILAR NÃO É PALPÁVEL): SE TRATAR DAA (REDUZIR PA, FC) PODE PIORAR ISQUEMIA
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Anatomia: Compartimentos do braço
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Síndrome Compartimental em MMSS: manejo
- Fasciotomia envolvendo os 2 compartimentos
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OAA em crianças: considerações
Lactentes e \< 2 anos com isquemia aguda do membro: TTO conservador inicial, com Heparina Lactentes e crianças refratários ao TTO conservador: Trombólise ou CX aberta Escolares com fratura supra-condiliana e isquemia do braço: considerar Vigilância
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# IMPORTANTE DAOP: conceitos, FR, DX e DX diferenciais
Conceitos: → DAOP: aterosclerose nos membros → Claudicação: dor desencadeada pelo esforço (doença arterial periférica) → Claudicação intermitente: - Dor ao caminhar plano que melhora ao repouso - TTO clínico → Isquemia crônica com risco do membro (CLTI): - Dor isquêmica em repouso, com ou sem perda tecidual (úlceras, gangrena) ou infecção - TTO intervencionista FR: tabagismo, diabetes, HAS, dislipidemias, DRC, idade DX: - Clínica + ITB (necessário) +/- outros exames DX Diferenciais (diferenciar com ITB ou imagem): - ESTENOSE DO CANAL MEDULAR - NECROSE ASSÉPTICA DA CABEÇA DO FÊMUR
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# IMPORTANTE DAOP: clínica
Assintomáticos (maioria) Claudicação intermitente (maioria dos sintomáticos) \* Dor ao caminhar no plano que melhora ao repouso: - Aortoilíaca: coxa - Aortoilíaca / Femoral comum: quadril - Femoral superficial: ⅔ superiores da panturrilha - Poplítea: terço inferior da panturrilha - Tibial / Fibular: pé Isquemia crítica (CLTI): - Dor isquêmica em repouso, com ou sem perda tecidual (úlceras, gangrena) ou infecção Ausência ou diminuição de pulso Circulação colateral Alterações tróficas (palidez, sem pêlos, atrofia) → Síndrome de Leriche: - Doença do segmento aorto-ilíaco - Claudicação intermitente + Ausência de pulsos femorais + Impotência sexual
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Claudicação intermitente: classificações
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# IMPORTANTE Claudicação intermitente: TTO
Controle das comorbidades - HAS: iECA, BRA Cessação do tabagismo Dieta saudável e Exercício físico SUPERVISIONADO Estatinas: - Todos (meta LDL \< 70 ou redução ≥ 50%) AAS: - DAOP sintomáticos (prevenção secundária) - Estenose carotídea Cilostazol: - Antiagregante e vasodilatador - Aumenta distância de marcha - Não modifica mortalidade (CI se: ICC, doença hepática) Rivaroxaban 2,5 mg 12/12h + AAS: - Menor taxa de amputação e eventos CV (COMPASS) CX: - TTO de exceção (piora doença e paciente geralmente não suporta) - Candidato: Claudicação muito limitante + Boas condições clínicas + Refratário a 6 meses de TTO conservador + Anatomia favorável \* A distância da claudicação não influi na necessidade de CX (a isquemia crítica sim)
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# IMPORTANTE Claudicação intermitente: algoritmo de TTO
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# IMPORTANTE DAOP: Exercício físico
EXERCÍCIO FÍSICO: - SUPERVISIONADO (padrão-ouro) - Não supervisionado - Fortalecimento muscular Superior à CX para tratar claudicante Estimula desenvolvimento de circulação colateral e pré-condicionamento isquêmico Objetivo: dobrar distância de marcha a cada 6 meses Isquemia à distância: MELHORA, INCLUSIVE, PROGNÓSTICO DO IAM (CONDICIONAMENTO À DISTÂNCIA)
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DAOP: TTO CX - território aorto-ilíaco
**10.5.3.1 Lesões aorto-ilíacas** Estenose/oclusão curta (\< 5 cm) das artérias ilíacas: - EVAR (boa permeabilidade a longo prazo e baixo risco de complicações) Lesões ílio-femorais: - Procedimento híbrido (geralmente endarterectomia ou bypass a nível femoral + EVAR das artérias ilíacas) Oclusão se estender até a aorta infrarrenal: - Reconstrução EVAR coberta de uma bifurcação aórtica Aorta até as artérias renais e as artérias ilíacas: - Bypass aorto-bifemoral (pacientes aptos, com claudicação grave que limita a vida) - EVAR (opção) - Bypass extra-anatômico (axilo-bifemoral): sem outras opções
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DAOP: TTO CX - território fêmoro-poplíteo
**10.5.3.2 Lesões fêmoro-poplíteas** Boa possibilidade de que a claudicação seja aliviada com ExT e a intervenção seja desnecessária Se for necessária revascularização: - Estenoses \< 25 cm: EVAR - Estenoses \> 25 cm: Bypass CX \*\* Patência de 5 anos após o bypass fêmoro-poplíteo acima do joelho: - 80% com Safena - 67% com Prótese → Região fêmoro-poplítea: - Artéria muito móvel - Preferência Bypass - Opção: novos dispositivos EVAR
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# IMPORTANTE DAOP: TTO Aberto x EVAR
ABERTO: - Internação mais longa - Mais complicações - Maior patência - Menor necessidade de reintervenção - Seguimento em 1 ano mais caro - Veia autóloga \> Prótese → Ideal em: - Estenoses longas - Pacientes bem clinicamente EVAR: - Menos invasivo e menor taxa de mortalidade a curto prazo - Menor durabilidade e maior necessidade de reintervenções - Maior taxa de insucesso técnico - Subintimal mesmos resultados de Endoluminal → Ideal em: - Estenoses curtas - Pacientes clinicamente ruins
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# IMPORTANTE Cateteres centrais: mau funcionamento
→ Mau funcionamento: obstrução ou hipofluxo (\< 200 ml/h) TROMBOSE DO CATETER (30%): - Imagem anexa TROMBOSE VENOSA CENTRAL (VSC 30%): - TTO → Aguda: Anticoagulação plena + Elevação do membro superior + MANTER CATETER (evitar trombosar outra veia) → Muito sintomáticos: remoção do cateter TEP: - CVC + dispneia e dor torácica - TTO: Anticoagulação plena +/- Retirada do cateter Estenose de VSC: - FR: infecção do cateter, presença recente ou atual de acesso Mau posicionamento: - Angulação, ponta de cateter
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# IMPORTANTE Cateteres centrais: trombose do cateter
CATETER DE CURTA PERMANÊNCIA: - Retirar cateter! CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA: → RETIRAR SE: - Cateter sem uso ou com mal funcionamento - Trombose causar sintomas e paciente não puder anticoagular \*\* Troca do cateter por fio-guia (se ausência de sinais de infecção) \*\* Troca de sítio → DEMAIS (tentativa de preservação - evitar trombose de outro vaso): - Anticoagular (pelo menos 3 meses ou até o cateter permanecer) \*\* Infusão de solução salina \*\* Passagem de fio-guia ajustado à luz \*\* Trombólise: - Opção para em cateteres de longa permanência - STK, Alteplase - Até 14 dias da trombose (resolução 90%) → Se trombose na ponta do cateter: - Anticoagular 3 dias antes de retirar (risco de embolização)
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# IMPORTANTE Síndrome da Veia Cava Superior: associações, sintomas, imagem
ASSOCIAÇÕES: - Cateter (qualquer central, especialmente se trombosado) - risco: punção infra-clavicular - Compressão tumoral - Aneurismas SINTOMAS: - SISTÊMICOS - Insidiosa (circulação colateral) - Edema de face - Dispneia / Ortopneia / Edema de MMSS - Circulação colateral no tórax / Veia ázigos IMAGEM: - Veia ázigos (ao lado da aorta descendente) (a VCS fica ao lado da aorta ascendente)
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# IMPORTANTE Síndrome da Veia Cava Superior: consequência, TTO
CONSEQUÊNCIA: - Perda da possibilidade de acessos cervicais e em membros superiores, incluindo fístulas (não pode mais usar porque não tem fluxo direto para cava) TTO: - Angioplastia da cava superior com stent (associada ou não à passagem de novo cateter) - Derivação jugular-atrial (melhora sintomas mas não resolve via de acesso)
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Cateter central: fratura, retenção, rotação do reservatório
Fratura de cateter: - Mais frequente nas veias subclávias (puncionar o mais lateral possível) - Suspeitar se dor à infusão de cateter sem refluxo - Rx: fratura completa e possível migração - TTO: Retirar cateter por via EVAR Rotação do reservatório: - DX: Palpação ou Rx - TTO: CX para reposicionar o cateter Cateter retido: - TTO: Retirada EVAR, descolando o fragmento aderido
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# IMPORTANTE Síndrome de pinch-off: conceitos e fator de risco
Doença rara em que o CVC dentro da VEIA SUBCLÁVIA é pinçado no desfiladeiro torácico, entre a clavícula e a primeira costela - Pode resultar em fragmentação do cateter (embolização e arritmias) FR: - Implantação infra-clavicular, principalmente medialmente e do lado direito (ângulo da cubclávia) → Prevenção: Inserção de cateter jugular ou subclávio mais lateral
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# IMPORTANTE Síndrome de pinch-off: clínica, imagem e TTO
Clínica: - Cateter não funciona adequadamente com pescoço e braços estendidos (funciona bem com eles fletidos) Imagem: - RX: normal, torção do cateter, estreitamento ou fratura - Exame contrastado pelo cateter TTO: - Leves: conservador - Graves: remover cateter e inserir outro
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# IMPORTANTE Infecção associada ao cateter de curta permanência: manejo
SUSPEITA de infecção: - RETIRAR CATETER E MANDAR PONTA PARA CULTURA - Se necessário, inserir outro em sítio diferente - Se cultura positiva → ATB \*\* Não existe benefício em fazer rodízios do cateter para prevenir infecções \*\* PS: Infecção do ÓSTIO DO CATETER (infecção de pele): - TTO local
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# IMPORTANTE Infecção associada ao cateter de longa permanência: conceitos
→ 10% (principal causa de retirada do cateter de longa permanência) Germes: - Staphylococcus coagulase negativo (especialmente epidermidis) - Enterococcus - S. aureus - Outros: Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas, C. albicans Fatores de proteção: - Assepsia no implante e manipulação - Evitar hematomas na punção - Fazer longos túneis subcutâneos - Usar cateter com cuff Fatores de risco: - Manipulação inadequada - Uso concomitante de NPP - Neutropenia - Foco infeccioso à distância - MEG - Dificuldade técnica durante o implante Complicações: - Endocardite - Embolia séptica Clínica - Sintomas após manipulação do cateter: - Leves: febre, hiperemia, pús - Graves: sepse, RNC, taquicardia
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# IMPORTANTE Infecção associada ao cateter de longa permanência: DX e conduta
→ SUSPEITA DE INFECÇÃO: - Colher hemoculturas periféricas e do cateter, pareadas - Confirma infecção do cateter se: — Crescimento do germe só no cateter OU — Crescimento do mesmo germe nas duas culturas, mais rápido no cateter → MANEJO: INFECÇÃO DO ÓSTIO DO CATETER (infecção de pele) / FEBRE SEM REPERCUSSÃO SISTÊMICA: - TTO: Tópico / Observação INFECÇÃO NÃO COMPLICADA = CULTURAS: → S. aureus: - RETIRAR CATETER + VANCOMICINA EV 14d → Staphylococcus coagulase negativo ou Gram negativos: - Lockterapia (ATB) com Vancomicina EV 14-21d +/- Lock após HD - Refratário: Retirar cateter → Fungos: - RETIRAR CATETER + ANFOTERICINA EV INFECÇÃO COMPLICADA (CHOQUE / INSTABILIDADE) OU INFECÇÃO DA LOJA OU TÚNEL: - TTO: ATB sistêmico + RETIRADA DO CATETER + Cultura do cateter \*\* EM SUMA, RETIRAR CATETER SE: - Infecção de partes moles / trajeto - Sepse / Instabilidade com suspeita de foco no cateter - Infecção por: → Fungos → Germes multi-R → S. aureus → Mesmo germe apesar de tratamento adequado (biofilme) - Refratariedade clínica após 24-48h de ATB / HMC positiva após 72h de ATB - Não necessidade do cateter - Complicações sistêmicas: embolia, endocardite \*\* PACIENTE SEM OUTROS SÍTIOS DE ACESSO: Troca de cateter com fio-guia (ÚLTIMA OPÇÃO) + ATB EV +/- Trombolítico intra-cateter (tentativa por 24-48h) +/- Lockterapia → Refratariedade: Retirada do cateter e repouso do sítio até melhora da infecção \*\* Lockterapia: - Estratégia de ATB + Heparina para tentar salvar cateter - Após diálise - 1 única tentativa \*\* Lockprofilaxia: → Rotineira ou se cultura nasal positiva - Enterococcus: Cefazolina / Gentamicina - S. aureus: Cefotaxima + Heparina
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# IMPORTANTE Trauma de aorta torácica: conceitos e classificação
CONCEITOS: - Trauma contuso de alta energia - Associado a outras lesões graves - Principalmente no istmo: ligamento arterioso - região mais fixa e frágil → Traumas penetrantes (qualquer) e contusos graus II-IV são cirúrgicos (grau II: nem sempre) CLASSIFICAÇÃO DO TRAUMA CONTUSO - GRAUS: - I: Lesão intimal - II: Hematoma intramural - III: Pseudoaneurisma - IV: Rotura
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# IMPORTANTE Trauma contuso de aorta torácica: manejo geral
Grau I: Conservador (controlar FC, dor e PA) Grau II: Varia (intervenção especialmente quando ≥ 1 cm) Graus III-IV: Intervenção - EVAR (menor mortalidade): ENDOPRÓTESE REVESTIDA (STENT COM FREE FLOW) de aorta torácica (seguimento com AngioTC) - Aberto (muito mórbido) → Dissecção: Intervenção → PACIENTE INSTÁVEL PELA LESÃO AÓRTICA: - Reparo imediato → PACIENTE ESTÁVEL OU INSTÁVEL POR OUTRO FOCO TRAUMÁTICO: - Postergar o tratamento da aorta - Manter PAS \< 100 e FC \< 100
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Trauma de aorta abdominal: zonas do retroperitôneo e princípios do tratamento
ZONAS: I e III Mesmos princípios do tratamento de aorta torácica valem para trauma de aorta abdominal e de ilíacas ``` Se está com a barriga aberta: melhor reparo aberto # Se está com a barriga contaminada: melhor reparo EVAR ```
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# IMPORTANTE Trauma de Artéria Subclávia: conceitos
Pode ter lesão de plexo OU lesão de veia subclávia associada Pode ter Hemotórax / Pneumotórax associado Isquemia do braço pode ou não estar presente (muitas colaterais) TTO: → EVAR (STENT REVESTIDO): - Escolha (menor morbidade do acesso cirúrgico) - Durabilidade limitada do stent → Aberto: - Acesso muito mórbido • Distal: Incisão supra clavicular (pode ressecar a clavícula) • Proximal: - D: Esternotomia Mediana +/- Incisão supraclavicular - E: Toracotomia Anterolateral
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Trauma de artérias viscerais
LESÕES PASÍVEIS DE LIGADURA: → TC → AMI → Veias LESÕES PASSÍVEIS DE RECONSTRUÇÃO: → AMS → ARD, ARE → AI - Em geral, cirurgia aberta (geralmente as lesões são identificadas em laparotomia) - Se contaminação da cavidade: preferir EVAR pelo risco de contaminação do enxerto - Se o paciente não é candidato à laparotomia, avaliar possibilidade de TTO conservador ou EVAR (lembrar de oclusão de ramos com TTO EVAR)
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# IMPORTANTE Trauma de membros (penetrante ou contuso): mecanismos e avaliação inicial
``` PENETRANTE: FAF, FAB, empalamento # CONTUSO: esmagamento, estiramento, fraturas fechadas ``` AVALIAÇÃO INICIAL: - ABCDE - Alinhar membro (pode melhorar a perfusão) - Palpação de pulsos e avaliação de sinais de isquemia - Pesquisa de orifícios de entrada e saída (estimular trajeto) - Avaliação de déficit neurológico (pode ocorrer independentemente da lesão vascular) - Radiografias (se fraturas, corrigir antes - ortopedia) - ITB (\< 0,9 sugere lesão)
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# IMPORTANTE Trauma penetrante de membros: tratamento
MEMBRO ISQUÊMICO / HEMORRAGIA ATIVA / HEMATOMA EM EXPANSÃO: - Redução da fratura (Alinhamento + Estabilização): ver se pulso retorna - TTO CX IMEDIATO (REVASCULARIZAÇÃO): → ABERTO PELO ORIFÍCIO (ESCOLHA) → EVAR MEMBRO NÃO ISQUÊMICO, COM TRAJETO VASCULAR PRESUMIDO: - Imagem (AngioTC, Arteriografia): pesquisa de lesão térmica, lesão parcial, pseudoaneurisma, fístulas - Se lesão arterial: REVASCULARIZAÇÃO (CX ABERTA) MEMBRO NÃO ISQUÊMICO, SEM TRAJETO VASCULAR PRESUMIDO: - Não precisa de imagem (EXCETO SE SINTOMAS NEUROLÓGICOS) → Preferir AngioTC se pulso distal presente e paciente não for realizar outra CX → Lesão arterial: - CX ABERTA: Explorar o orifício do trauma + Enxerto com safena contralateral invertida +/- Arteriografia antes \*\* Se fratura ou lesão óssea: Fixação antes (se necessário, realizar shunt vascular temporário antes) \*\* EVAR: Opção para FAVs, Pseudoaneurismas e Segmentos difíceis
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# IMPORTANTE Trauma contuso de membros: tratamento
MEMBRO ISQUÊMICO: - Redução da fratura para ver se volta pulso (Alinhamento + Estabilização) - IMAGEM INVASIVA (pode ser vasoespasmo) + CIRURGIA - Fratura óssea: corrigir antes (se necessário, realizar shunt vascular temporário antes) TRAUMAS DE ALTO RISCO PARA LESÃO VASCULAR, MESMO SEM ISQUEMIA: \* LUXAÇÃO POSTERIOR DO JOELHO \* FRATURA DE PLATÔ TIBIAL - IMAGEM: AngioTC / Arteriografia MEMBRO NÃO ISQUÊMICO, COM TRAUMA DE BAIXO RISCO RISCO PARA LESÃO VASCULAR: - Não precisa de imagem (exceto se apresentar sintomas neurológicos) → Preferir AngioTC se pulso distal presente, estabilidade hemodinâmica e se paciente não for realizar outra CX → Lesão arterial = Revascularização
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# IMPORTANTE Revascularização no trauma: princípios
Conceitos: - Se lesão ortopédica associada, tratar o osso antes (se necessário, realizar shunt vascular antes) - Geralmente aberto (raro EVAR) - Se penetrante, explorar pelo orifício - Imagem para descartar vasoespasmo - Lesão de poplítea: revascularizar mesmo se pulsos normais Conduto: VEIA SAFENA MAGNA → CONTRALATERAL: - Possibilidade de safena ipsilateral também estar lesionada - Retorno venoso ipsilateral pode depender da safena - Geralmente membro contralateral não é doente → INVERTIDA (não devalvulada): - Pequeno segmento e calibres semelhantes - Poupa tempo \*\* EVITA PRÓTESE DEVIDO À DURABILIDADE BAIXA E AO RISCO DE CONTAMINAÇÃO \*\* EVAR: Opção para FAVs, Pseudoaneurismas e Segmentos difíceis
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# IMPORTANTE Trauma arterial: achados de imagem
Extravasamento de contraste Fragmentos de projétil Vasoespasmo proximal e distal
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Trauma de membro: conduta pós-revascularização
Lesão venosa: - Geralmente liga, mas nem sempre aborda - Outros sistemas são capazes de suplantar - Poupa tempo cirúrgico) Realizar FASCIOTOMIA: - Se isquemia \> 6h, síndrome compartimental, esmagamento Lesões neurológicas: - Devem ser avaliadas pela equipe responsável (ortopedia, plástica) e deve ser considerada correção no mesmo tempo → Se stent: Antiagregação → Se enxerto: NÃO É NECESSÁRIO antiagregar nem anticoagular
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Trauma penetrante de membro: escore de MESS
- 4 is: idade, ipotensão, isquemia, isqueleto - MESS \< 8: pior prognóstico
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Trauma vascular: FAV pós traumática
CLÍNICA: - Assintomático - Edema, ulceração local, embolização distal, pseudoaneurisma, neuropatia - Sangramento (ruptura da fístula) - Frêmito - ICC de alto débito: estertores, dispneia, ortopneia IMAGEM: - US doppler, AngioTC, Angiografia TTO - INTERVENÇÃO! - EVAR: próteses, embolização - Aberto
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Trauma vascular de membros superiores: conceitos
Trauma penetrante + Ausência de pulso = Lesão vascular = CX Trauma penetrante + Pulso + Trajeto vascular = Exame → Artérias radial / ulnar: - Arco palmar perfundido = Ligadura - Mão isquêmica = Reparo arterial
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Trauma vascular: reimplantes
Conduta: - Lavar o membro amputado com SF - Envolver em gaze estéril e embeber em SF - Colocar dentro de saco - Colocar saco no gelo → Tempo de isquemia: - Normotérmica: 3-6h - Hipotérmica: 18h
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Trombose da restauração vascular
- Possível complicação pós-traumática - Clínica: isquemia - TTO: CX
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Pseudoaneurisma pós-punção: TTO
COMPRESSÃO DIRETA GUIADA POR USG: → Compressão do colo → Trombose - Indicada em pseudoaneurismas não rotos - Primeira opção e menos invasiva - Realizar curativo compressivo após PERCUTÂNEO: → Injeção de trombina - Ideal em colos longos e finos - Risco de embolização da artéria e isquemia do território distal - Menos invasivo EVAR: - Avaliar viabilidade (diâmetro, região, dobras) → Embolização com molas → Implante de stent revestido CIRURGIA ABERTA: - Rafia primária da artéria ou Ressecção do segmento acometido - Reconstrução com anastomose término-terminal ou enxerto \*\* Infecção: - ATB amplo espectro + Culturas + Suporte - Exame de imagem - Desbridamento CX
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# IMPORTANTE Síndrome de aprisionamento da Artéria Poplítea: definição e clínica
DEFINIÇÃO: - Claudicação decorrente de compressão da artéria poplítea por estruturas anatômicas inseridas de forma anômala (geralmente músculo gastrocnêmio) CLÍNICA: - Pacientes jovens sem aterosclerose - Dor isquêmica (em queimação) desencadeada por FLEXÃO do membro - exercício e recrutamento da musculatura da panturrilha (Ex: ciclistas e atletas) - Diminuição do pulso à flexão do membro (tibial posterior e pedioso) - Obstrução arterial aguda - Assimetria entre membros
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# IMPORTANTE Síndrome de aprisionamento da Artéria Poplítea: DX e TTO
DX: - Arteriografia com manobras de sensibilização - Doppler com manobras de sensibilização TTO: - CX (geralmente enxerto com safena ipsilateral)
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# IMPORTANTE Compressão da veia poplítea: conceitos e clínica
Compressão extrínseca da veia poplítea por alterações estruturais no cavo poplíteo: - Cabeça medial aberrante do gastrocnêmio - Artéria poplítea aneurismática - Cisto poplíteo - Hipertrofia do músculo poplíteo e/ou sóleo - Hipertrofia de banda fibrótica Clínica: - Assintomático - Dor, edema e varizes abaixo do joelho - TVP
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# IMPORTANTE Compressão da veia poplítea: DX e TTO
DX: - USG: estenose/oclusão com manobra de flexão plantar e dorsiflexão - RMN: detalhes anatômicos da fossa poplítea - Venografia: estenose/oclusão com manobra de flexão plantar e dorsiflexão TTO: - Sintomáticos leves: meias de compressão - Sintomáticos graves: descompressão cirúrgica - TVP: anticoagulação
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Roubo da Subclávia: Hemodinâmica
- Artérias com obstrução proximal (Subclávia: Takayasu, trauma ou SDT) podem ser reenchidas por dois mecanismos: → Rede de colaterais → Inversão do sentido de fluxo dos ramos do vaso obstruído
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# IMPORTANTE Roubo da Subclávia: DX e TTO
DX: - Clínica - ASSIMETRIA DE PULSOS E PA ENTRE MEMBROS SUPERIORES - US doppler / RM / AngioTC TTO - Restaurar fluxo anterógrado na subclávia: - EVAR (usar stent não revestido curto pois ramos são muito próximos) - Aberto (difícil acesso) - Enxerto carotídeo-subclávio com safena
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Roubo da Subclávia: Roubo da Vertebral
Mecanismo: - Obstrução da A. Subclávia proximal à emergência das mamárias → Reenchimento da Subclávia pela Vertebral → Isquemia neurológica Clínica: - Assintomático (achado de inversão de fluxo da vertebral ao doppler) - Palpação de pulso e PA - Vertigem / Síncope / AIT DE CIRCULAÇÃO POSTERIOR (VÉRTEBRO-BASILAR) - Fadiga de membro superior, frialdade TTO: - Assintomático: conservador - Sintomático: tratar
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# IMPORTANTE Roubo da Subclávia: Roubo da Mamária
- Significativo em pacientes que revascularizaram o miocárdio com a mamária Clínica: - Angina desencadeada por esforço com o membro superior esquerdo - Diferença de pulsos entre membros (menor no lado afetado) TTO: Intervenção - Enxerto Carotídeo-Subclávio
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# IMPORTANTE Síndrome do Desfiladeiro Torácico: definição e tipos
Definição: - Conjunto de sinais e sintomas causados pela compressão de uma ou mais estruturas do feixe vasculo-nervoso cérvico-torácico → Plexo braquial (PRINCIPAL) → Artéria subclávia → Veia subclávia Tipos: - Compressão entre a clavícula e primeira costela (Síndrome Costo Clavicular) - Compressão pelo tendão do músculo peitoral menor - Compressão do triângulo escalênico (Síndrome dos Escalenos) - Compressão pela costela cervical (Síndrome da Costela Cervical) - Compressão pela 1ª costela anômala (Síndrome da Primeira Costela) - Compressão pós-traumática
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# IMPORTANTE Síndrome do Desfiladeiro Torácico: clínica
Clínica: - Compressão neurológica (96%): dor, parestesias, déficit de força - Compressão venosa (3%): dor, edema, TROMBOSE → Síndrome de Paget-Schroetter: trombose da veia subclávia - Compressão arterial (1%): dor, palidez, frialdade, ulcerações, circulação colateral → Piora com esforço físico e elevação do membro Manobra de Adson: - Inspiração + Extensão do pescoço + Rotação da cabeça para o lado afetado + Extensão do membro (Positivo se parestesia ou diminuição do pulso ipsilateral) Manobra de Elvey: - Extensão do membro afetado + Rotação contralateral da cabeça (Positivo se parestesia, dor ou diminuição do pulso ipsilateral)
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Desfiladeiro: manobras
Adson: - Coluna ereta, membro superior 45-60o, extensão discreta e rotação do pescoço para o lado do estudo - Testa triângulo dos escalenos Costoclavicular: - Coluna ereta, membro superior aduzido e em extensão para o plano posterior, ficando atrás da coluna - Testa espaço costo-clavicular Wright (imagem): - Coluna ereta, membro superior hiperabduzido e em discreta projeção posterior - Testa: peitoral menor, triângulo dos escalenos e costo-clavicular
107
# IMPORTANTE Síndrome do Desfiladeiro Torácico: Triângulo dos Escalenos
- Plexo braquial - parestesia, dor - Pode envolver artéria - NÃO ENVOLVE VEIA TTO: Ressecção ou Desinserção do escaleno → PS: A hipertrofia do escaleno ANTERIOR pode causar compressão da veia contra a clavícula e causar sintomas venosos
108
# IMPORTANTE Síndrome do Desfiladeiro Torácico: Compressão costoclavicular e Compressão pelo peitoral menor
COMPRESSÃO COSTOCLAVICULAR: - Envolve todas as estruturas - dor e parestesia, trombose e edema, isquemia - TTO: Ressecção de clavícula ou da primeira costela COMPRESSÃO PELO PEITORAL MENOR: - Envolve todas as estruturas - dor e parestesia, trombose e edema, isquemia - TTO: Clínico (fisioterapia) ou Desinserção do peitoral → Se estenose da A. Subclávia na origem (doppler com inversão de fluxo da vertebral): Derivação com veia
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# IMPORTANTE Síndrome do Desfiladeiro Torácico: Costela cervical supranumerária
- Geralmente envolve plexo braquial e artéria subclávia - Pode envolver veia - RX: costela supranumerária TTO: Ressecção da costela
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# IMPORTANTE Síndrome do Desfiladeiro Torácico VENOSO: conceitos
Compressão extrínseca das veias subclávias no espaço costoclavicular: - Ligamento costoclavicular - Calo de fratura em clavícula/costela - Tumores Fatores de risco: - Excesso de atividade física (movimento de elevação de mmss repetitivo) - Trombofilias (trombose) Clínica: - Dor e edema no MS - Circulação colateral em ombro e tórax - Cianose congestiva da mão → Síndrome de Paget-Schroetter: Trombose da veia subclávia Exames: - USG - AngioTC/RMN - Flebografia
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# IMPORTANTE Síndrome do Desfiladeiro Torácico VENOSO: TTO
TTO: → Tratamento clínico: Sintomáticos → TVP: - Anticoagulação, elevação do membro, repouso - Trombólise com cateter → CX para descompressão: Indicações: - Sintomas recorrentes com ou sem trombose - Sintomáticos limitantes sem melhora após tratamento clínico Modos - Ressecção da 1ª costela - Ressecção da costela cervical - Divisão de ligamentos ou inserções tendíneas anormais → Angioplastia + stent: - Se recorrência após cirurgia descompressiva (estenose venosa)
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Poliarterite Nodosa
- Primária ou associada a uma infecção prévia por hepatite → Aneurismas viscerais - Acomete também pequenos vasos mas é ANCA negativa - Mais comum: acometimento renal - Quadro clínico: livedo, púrpura e necrose de pele, rabdomiólise (aumento de CPK) # Tratamento: clínico
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Tromboangeíte obliterante (Doença de Buerger)
- Não é propriamente uma vasculite - Formação de trombos, com parede arterial preservada - TABAGISMO (alta carga tabágica) - 90% homens (maioria 30-45 anos) - Arteriografia: leito distal pobre e ARTÉRIAS ESPIRALADAS (REDE COLATERAL ABUNDANTE FINA E TORTUOSA) - TROMBOFLEBITE MIGRATÓRIA (acometimento venoso) - Fenômeno de Raynauld Tratamento: cessar tabagismo, difícil revascularização (leito distal comprometido)
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Vasculite por uso de cocaína
Conceitos: - Jovens - Isquemia distal em membros superiores (quirodáctilos) - Estenoses à partir do cotovelo Arteriografia: - Vasos colaterais em saca rolhas
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Compartimentos do pé
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# IMPORTANTE Pé diabético: definições
- “Pé diabético": Lesão secundária à neuropatia, microangiopatia e artropatia do diabético - DM → Alterações na microcirculação (calcificação de artérias de pequeno e médio calibre) + Neuropatia periférica (não percebe lesão) → Traumas + Infecção \*\* Favorecem ainda mais lesão: Tabagismo, HAS, Trauma → Pé de Charcot - desabamento do arco plantar → Dedo em martelo - diferença de tônus entre grupamentos musculares gera contratura anormal dos metatarsos - Instabilidade gera mudança dos pontos de apoio e calos ósseos - propício a microtraumas e lesão por espículas ósseas → Risco de infecção local e osteomielite
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Pé diabético: classificação de Wagner
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# IMPORTANTE Pé diabético: manejo
Excluir DAOP: pulsos, ITB (paciente DM tem espessamento de camada média e artérias são pouco compressíveis: ITB \> 1) Se houver isquemia: → Revascularização +/- Amputação Se não houver isquemia: → Internação → ATB de amplo espectro: - Ceftriaxona (Cipro) + Clinda EV → Suporte: - Controle da Glicemia (insulina) - Controle da PA - Analgesia - Profilaxia TEV → RX do pé (avaliar Osteomielite) → CX: - Desbridamento CX imediato (+ coleta de cultura) - Correção de calos ósseos - Considerar amputação (osteomielite avançada, gangrena gasosa) → Ajuste de calçado no pós-operatório \*\* Atentar para Gangrena gasosa (crepitação): Amputação!
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# IMPORTANTE Pé diabético: prevenção de lesão
- Autoexame dos pés - Calçados confortáveis - Meias sem costura - Enxugar bem entre os dedos - Cortar unhas em linha reta - Usar óleo vegetal
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# IMPORTANTE Gangrena gasosa
Conceitos: - Fasciíte necrotizante do membro - Bactérias anaeróbias - Rapidamente progressiva: choque séptico e óbito rapidamente se não realizado desbridamento adequado DX: - CLÍNICO: Crepitação e enfisema de subcutâneo TTO: - Estabilziação hemodinâmica - ATB empírico - Desbridamento cirúrgico amplo de urgência - Considerar amputações abertas (“guilhotina”)
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Estenose carotídea: doença vertebral
ISQUEMIA VÉRTEBRO-BASILAR: - Aterosclerose vertebral - Sintomas vértebro-basilares: ataxia, nistagmo, vertigem, fraqueza, cegueira cortical e hemianopia Exame: - US duplex - RM / AngioTC (planejar intervenção) TTO: - Geral: atividade física, cessação do tabagismo, dieta saudável, controle da glicemia e PA - AAS + Estatina → INTERVENÇÃO: - Assintomáticos: Não - Sintomáticos: considerar Revascularização \*\* Não revascularizar carótida e vertebral no mesmo procedimento
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Aneurisma de carótida
Evolução normalmente desfavorável: ruptura, trombose ou embolia distal sintomática Alta taxa de aneurismas micóticos Possibilidades cirúrgicas: → Aberta: - Ressecção e reconstrução (VSM, substituto sintético) - Endoaneurismorrafia - Excisão de pseudoaneurisma e fechamento com patch → EVAR: - Stent revestido ou stent e embolização trans-stent
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Displasia fibromuscular de carótida
Processo proliferativo não ateromatoso, com envolvimento primariamente da camada média, que envolve longos segmentos de artérias de médio calibre condutoras não ramificadas Menos de 10% tornam-se sintomáticos Mulheres entre a 4a e 5a década de vida TTO clínico: → Assintomáticos - Antiagregantes CX: → Muito sintomáticos (cefaleias incapacitantes) - Angioplastia SEM STENT (implante desafiador e sem seguimento de longo prazo)
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# IMPORTANTE Carotidínea: conceitos
Carotidínea (Síndrome de Fay): Arterite de células gigantes na carótida Clínica: - Dor cervical pós-IVAS Imagem: - TC: Borramento - US: Espessamento da parede do vaso que paciente não tinha TTO: - CCs + AAS (quadro dura semanas, a despeito do TTO)
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Nervo Safeno
- Se origina do Nervo Femoral (origem L2-L4) e corre paralelo à Safena Magna - Inerva faces medial e anterior da perna (sensitivo) - Região comumente lesionada: Tornozelo medial (paralelo à Safena Magna) - Lesão: Parestesia / Dor da face medial do pé e perna - Bloqueio: em uma linha intermaleolar, inserir a agulha medialmente à punção do nervo fibular profundo junto a veia safena
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Nervo Tibial
- Se origina do Nervo Ciático - Localizado atrás do maléolo medial, em uma linha que une o maléolo medial com o tendão do calcâneo, posterior à artéria tibial - Função: — Motricidade do compartimento posterior da perna — Sensibilidade plantar, até calcanhar e dedos - Bloqueio: Inserir a agulha um dedo posterior da a. tibial posterior (checar por palpação)
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Nervo Fibular Comum (Peroneal)
Nervo Fibular (Peroneal) Comum: - Se origina do Nervo Ciático (origem L4-S3) - Localizado a 1-2 dedos inferior e posterior à cabeça da fíbula - Motricidade do compartimento lateral da perna - Sensibilidade da face anterior da tíbia e do dorso do pé - Região comumente lesionada: Fíbula proximal (face lateral do joelho) - Lesão: Pé caído → Bloqueio: - Anestesia a face anterior da tíbia e o dorso do pé - Mais indicado e menos traumático do que anestesiar os nervos fibulares profundo e superficial
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Nervos: Fibular Superficial e Fibular Profundo
NERVO FIBULAR PROFUNDO: - Localizado entre o tendão do músculo extensor longo do hálux e do extensor longo dos dedos - À palpação, o nervo está lateral à A. dorsal do pé (pediosa), nível profundo - Bloqueio: Anestesia entre o primeiro e segundo espaço intertendinoso do dorso do pé NERVO FIBULAR SUPERFICIAL: - Localizado superficial e lateralmente ao tendão do músculo extensor longo dos dedos - Bloqueio: Anestesia a face dorsal do pé. Sempre associar a anestesia do n. fibular profundo
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Nervo Sural
- Nervo cutâneo - Localizado atrás do maléolo lateral, entre borda lateral do tendão do calcâneo e borda posterior da fíbula (paralelo à Safena Parva - face posterior da perna) - Sensitivo - Lesão: Alteração de sensibilidade na face lateral do pé - Bloqueio: Injetar na face lateral do pé até o dedo mínimo (quinto pododáctilo)
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Efeitos colaterais vasculares de medicamentos
ESTATINAS: - Miosite (risco de rabdomiólise) - Clínica: mialgia importante + elevação de CPK - TTO: Suspensão da Estatina QUINOLONAS: - Aneurisma/ Dissecção de aorta
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Anatomia: ramos da aorta
TRONCO BRAQUIOCEFÁLICO → A. CARÓTIDA DIREITA → A. SUBCLÁVIA DIREITA A. CARÓTIDA ESQUERDA A. SUBCLÁVIA ESQUERDA → A. VERTEBRAL → TRONCO TIREOCERVICAL → A. TORÁCICA INTERNA - A. Intercostais - A. Epigástrica superior - A. Músculo-frênicas → TRONCO COSTOCERVICAL → A. ESCAPULAR DORSAL \*\* Hiato aórtico (aorta abdominal): T12
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# IMPORTANTE Aorta: acesso CX
SE ACESSO POR DOENÇA OBSTRUTIVA → NÃO REALIZAR ACESSO TRANSVERSO (RISCO DE LESÃO DAS EPIGÁSTRICAS - COLATERAIS QUE SUPREM O TERRITÓRIO ISQUÊMICO) Acesso transverso: - Utilizado APENAS para correção de aneurismas - Acima do umbigo (bifurcação fica ao nível do umbigo)
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# IMPORTANTE HAS Renovascular: conceitos
ESTENOSE DE ARTÉRIA RENAL HAS \< 30 anos OU \> 50 anos Elevação acelerada da Cr HAS de difícil controle, a despeito de diversas medicações Sopro sistólico abdominal Renina elevada DX: - USG Doppler - Angio TC - Angio RM - Estudo funcional - Arteriografia Causas: - Fibrodisplasia - Estenose de artéria renal
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Displasia fibromuscular (Angiodisplasia): conceitos
Conceitos: - 15% das causas de HAS renovascular - Múltiplas estenoses arteriais em: aorta, subclávia e renais - Inflamação com granulomas em camada média e adventícia - Hipertrofia da íntima Clínica: - Mulheres jovens e de meia-idade - HAS refratária - Sopro abdominal - Claudicação intermitente Labs: - Renina elevada (\> 6) - Cortisol e metanefrinas normais
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# IMPORTANTE Displasia Fibromuscular: imagem e TTO
Imagem: → USG doppler de artérias renais → AngioTC → AngioRM → Estudo funcional → Arteriografia - Estreitamento/estenose sequencial em artéria renal distal, em “Colar de contas” TTO: - Angioplastia com stent - CX: Ligadura dos vasos renais + Re-implante
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Aterosclerose de artéria renal
75% das causas de HAS renovascular Idosos e vasculopatas Imagem: - Estenose proximal, geralmente envolvendo o óstio (aorta doente) - Bilateral TTO: - Clínico (iECA) - Angioplastia + Stent para casos selecionados
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# IMPORTANTE Rabdomiólise: conceitos, DX e TTO
Fisiopatologia: - Necrose muscular → Obstrução tubular por mioglobina → Lesão renal aguda DX: - Clínica - Aumento de CPK - Hipercalemia - Hipocalcemia - Mioglobinúria (na centrifugação, fica com faixa esbranquiçada no meio, diferentemente da hematúria, que apresenta sedimento hemático) TTO: - Hidratação venosa (NaCl 0,9%) - Suporte e correção DHE - Hemodiálise - Descompressão CX / Amputação
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Trombólise: contraindicações
1- AVCH prévio 2- Lesões vasculares intracranianas (ex: MAV) 3- Neoplasia maligna intracraniana (primárias ou metástases) 4- AVCi nos últimos 3 meses 5- Suspeita de dissecção de aorta associada (alguns casos de IAM inferior podem ser secundários à dissecção do óstio da coronária direita causada por uma dissecção de aorta ascendente) 6- Sangramento ativo (exceto menstruação) 7- Trauma craniocefálico ou facial significante nos últimos 3 meses 8- Cirurgia intracraniana ou intraespinhal nos últimos 2 meses 9- Hipertensão importante não controlada com o uso de medicações parenterais 10- Para estreptoquinase especificamente – uso da medicação nos últimos 6 meses já que há risco elevado de alergia.
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Acessos vasculares
SUBCLÁVIA DIREITA: - Esternotomia com extensão cervical anterior direita e/ou Incisão supraclavicular direita SUBCLÁVIA ESQUERDA: - Toracotomia ântero-lateral alta no 3 EIC esquerdo

Vascular (15 decks)

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