Vascular COPY Flashcards
IMPORTANTE
Sistema venoso superficial: anatomia
- Veias superficiais à fáscia muscular
- 10% do retorno venoso
SAFENA MAGNA (INTERNA):
- Ascende anteriormente ao maléolo medial
- Ascende medialmente no compartimento superficial até desaguar na Veia Femoral Comum (Crossa da safena)
SAFENA PARVA (EXTERNA):
- Surge do arco plantar na face lateral do pé
- Ascende posteriormente ao maléolo lateral
- Desemboca na Veia Poplítea e emite um ramo cranial
IMPORTANTE
Sistema venoso perfurante: anatomia
Conectam o sistema superficial ao profundo # Principalmente no tornozelo
Perfurantes de Cockett:
- Conectam tibiais posteriores à safena magna, drenando indiretamente ao sistema venoso profundo
IMPORTANTE
Sistema venoso profundo: anatomia
Veias abaixo da fáscia, entre músculos # 85% do sangue das extremidades
INTRAMUSCULARES: Gastrocnêmia / Solear
INTERMUSCULARES:
→ Mais importantes no desenvolvimento de IVC
- Tibiais anteriores, posteriores e fibulares (sempre em pares)
- Confluem para Veia Poplítea (cavo poplíteo)
- Ao nível do canal dos adutores, Veia Poplítea se torna Veia Femoral Superficial
- No triângulo de Scarpa (sartório, adutor longo e ligamento inguinal), a Veia Femoral Superficial recebe a Profunda, formando a Veia Femoral Comum
- Acima do ligamento inguinal - Veia Ilíaca Externa
IMPORTANTE
Fisiologia do retorno venoso
1- Vis a tergo: Pressão capilar residual # 2- Vis a frontis: Variação da pressão intratorácica subatmosférica # 3- Vis a. lateralis: Efeito da pulsação arterial nas veias adjacentes # 4- Esponja plantar: Prensa plantar de Lejars # 5- Contração da panturrilha: Coração venoso # 6- Válvulas venosas: Quebram a coluna de água atmosférica (bicúspides) # 7-Pressão abdominal: Contrapõe o efeito da pressão intratorácica
→ Bomba muscular: quando funciona adequadamente, a pressão no sistema venoso superficial fica entre 20-30 mmHg
→ Valvas (sempre bicúspides): quanto mais distal, mais valvas
Cranial → Caudal # Superficial → Profundo # No pé, o fluxo é inverso: Profundas → Superficiais
Coagulação (Hemostasia secundária): Via extrínseca
- Lesão endotelial → libera Fator tecidual (Tromboplastina / III)
→ Fator tecidual → se liga e converte o VII em VIIa → VIIa-FT-Ca
→ VIIa-FT-Ca → cliva X em Xa
Aferição: TEMPO DE PROTROMBINA (PT / TP / TAP / INR):
- TAP: 10 - 14s
- INR: 0,8 - 1,5 / Anticoagulados: 2 - 3
Coagulação (Hemostasia secundária): Via intrínseca
- Plaquetas ativadas / Colágeno subendotelial exposto → XII em XIIa
→ XIIa cliva XI (Tromboplastina) em XIa
→ XIaCa cliva IX em IXa
→ IXaVIIIaCa cliva X em Xa
** PS: VIII rapidamente se degrada se não estiver ligado ao FVW (liberado pelas plaquetas e endotélio durante hemostasia primária)
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIALMENTE ATIVADA (PTT / TTPA / TTPa):
- 24-40s
Coagulação (Hemostasia secundária): via comum
- Xa se liga ao Va → Complexo VaXaCa (Protrombinase)
→ VaXaCa → cliva II (Protrombina) em IIa (Trombina)
→ IIaCa: - Ativação plaquetária
- Ativação de V, VIII, XI
- Clivagem de I (Fibrinogênio) em Ia (Fibrina)
- Clivagem de XIII em XIIIa (TAP e TTPA não avaliam Fator XIII)
→ XIIIaCa + Plaquetas ativadas + Ia (Fibrina): coágulo
TEMPO DE COAGULAÇÃO ATIVADA (TCA):
- Analisa segundos necessários para a coagulação após ativação da via intrínseca
- Utilizado em CX cardíaca com CEC
- Normal: 80-120s
Coagulação (Hemostasia secundária): Fibrinólise / Anticoagulação
Proteina C + Proteina S + Trombomodulina + Fibrina:
- Inibem fatores V e VIII
Antitrombina (Antitrombina III) inibe:
- Trombina e X
- VII, IX, XI, XII em menor proporção (Heparina aumenta afinidade)
Plasminogênio → (tPA) → Plasmina (Fibrinólise: aumenta D-dímero)
→ VITAMINA K: atua ativando fatores II, VII, IX e X
Coagulopatias
COAGULOPATIA PÓS PROCEDIMENTO VASCULAR:
- Complicação frequente
- Potencialmente grave (mas geralmente reversível)
- Fatores: sangramento, infusão de hemocomponentes, uso de heparina durante CX
Anticoagulação: Varfarina (Marevan)
Inibe fatores de coagulação dependentes de vit. K (II, VII, IV, X) e proteínas C e S
Dose terapêutica: iniciar 5 mg/dia VO + anticoagulante parenteral (risco de efeito pró-trombótico paradoxal)
Ajustar a dose até atingir INR 2-3 e suspender ACO parenteral após
Liberado para trombofílicos
Melhor absorvida em jejum
Contraindicações: gestante (amamentação pode)
Antagonistas:
- Vitamina K
- Plasma fresco congelado
- Complexo protrombínico
TVP: Fatores de risco
→ Tríade (Hipercoagulabilidade + Lesão endotelial + Estase)
- Idade > 60
- História familiar de TEV
- TVP prévia
- Trombofilias: deficiência antitrombina III, deficiências proteínas C, S
- Anticoncepção e TRH
- Gestação e puerpério
- ACO
- CX (principalmente ortopédicas) / Imobilização
- Neoplasia e QT
- Obesidade
- Trauma
- Negros e asiáticos
- Varizes
- Infecção
TVP: Clínica
- Fatores de risco
- Dor
- Edema unilateral
- Sinal de Homans (dor na panturrilha à dorsiflexão do pé)
- Sinal da Bandeira negativo (perda da mobilidade da panturrilha)
- Sinal de Moses / Bancroft (dor à palpação da panturrilha contra superfície óssea)
- Sinal de Pratt (dilatação das veias superficiais)
- Palidez / Cianose
- TAQUICARDIA / FEBRE BAIXA OU SINAL INFLAMATÓRIO: indicam TEP
→ Medida das panturrilhas: 10 cm acima da tuberosidade da tíbia
IMPORTANTE
TVP: DX e Wells
CLÍNICA
ESCORE DE WELLS:
- > 2: Alta probabilidade
- ≤ 2: Baixa probabilidade
** Wells modificado:
- TVP prévia: + 1 pt
→ Não anticoagular sem DX (Síndrome da pedrada e Hematoma muscular PIORAM COM ANTICOAGULAÇÃO)
→ Quanto mais proximal a TVP, piores sintomas, piores sequelas e maior risco de embolização
→ MNEMÔNICO: 3 CHIPRE É VD (3, câncer, hipersensibilidade, imobilização, paresia, raio > 6 cm, edema assimétrico, edema confinado ao membro, veias colaterais, DX outro)
IMPORTANTE
TVP: Algoritmo
WELLS:
- > 2 (Alta probabilidade): US
- ≤ 2: D-dímero
D-dímero:
- Positivo (> 500): Prosseguir
- Negativo (< 500): Parar
USG:
- Positivo: Tratar
- Negativo (não anticoagular):
— Alto risco de TVP: coletar D-dímero, observar e repetir US em 72h
IMPORTANTE
TVP: US
NORMAL: Fasicidade (2 fases, pela respiração)
TROMBOSE (imagem):
- Perda de fasicidade respiratória (1 fase)
- Não compressível
- Ausência de fluxo
- Visualização do trombo
- Dilatação venosa pré-trombo
IMPORTANTE
TVP: TTO
MEDIDAS CLÍNICAS:
- Meia elástica
- DEAMBULAÇÃO PRECOCE
- Elevação dos membros
INTERNAR SE:
- TVP extensa ou complicada
- TEP
- Muito sintomático
- Risco de sangramento
- Necessidade de medicações parenterais
ANTICOAGULAÇÃO # FVC
FIBRINÓLISE (seguir com anticoagulação após):
- Sem contraindicações à anticoagulação
- Membro em risco / Flegmásia / Isquemia
TROMBECTOMIA (FVC após):
- Contraindicação à fibrinólise
IMPORTANTE
TVP: TTO - anticoagulação - fases e tempo
ANTICOAGULAÇÃO PLENA
FASES:
- Fase inicial (0-10 dias): prevenir progressão
- Fase principal (3-6 meses): prevenir complicações
- Fase prolongada (> 3-6 meses): prevenir recorrência
TEMPO:
- TVP provocada: 3 meses
- TVP não provocada: 3-6 meses
- 2 episódios ou mais de TVP: perene
→ Avaliar individualmente (ANTICOAGULAR ENQUANTO HOUVER FATOR CAUSAL)
IMPORTANTE
TVP: anticoagulação - drogas
Droga (a depender do paciente): NOACs (escolha geral), HNF, HBPM, Varfarina, Fondaparinux
→ Internado: Enoxa / HNF / NOACs?
→ Ambulatorial: NOACs / Varfarina com ponte
Gestantes:
- NÃO PODEM UTILIZAR NENHUMA DROGA VO
- HBPM (escolha)
- Varfarina: atravessa placenta
- DOACs: faltam estudos
Neoplasia:
- HBPM (escolha)
- DOACs (após 3-6 meses)
Trombofilias:
- SAF: Varfarina (escolha)
- DOACs: faltam estudos
Extremos de peso:
- HNF, HBPM, Fondaparinux (escolhas)
- DOACs: faltam estudos
Pós-bariátrica:
- DOACs não
IMPORTANTE
Anticoagulação: contraindicações absolutas
- AVC-h
- Pré-operatório em paciente com TVP
- Sangramento ativo (HDA, HDB…)
- Plaquetopenia grave < 50.000
- Lesão de SNC com alto risco para hemorragia
- Cirurgia de grande porte recente (< 72h)
- Cirurgia oftalmológica ou trauma ocular
Anticoagulação: HNF
- Ativa a Antitrombina III
- Inibidor indireto da trombina (principalmente) e fator Xa
- Menor risco de sangramento do que HBPM
- Mais associada à HIT
- Dose terapêutica: 80 UI/kg (ataque) EV + 18 UI/kg/h (BIC) EV
- Dose profilática: 5000 UI SC 8/8h
- Controle: TTPA
- Liberado para DRC
- Antagonista: Protamina (1 mg neutraliza 100 UI)
Heparinas: efeito anti-inflamatório
Anticoagulação: HBPM (Enoxaparina)
- Inibidor indireto da trombina (IIa) e fator Xa
- Dose terapêutica: 1 mg/kg SC 12/12h
- Dose profilática: 40 mg SC 1x/dia
- Controle: atividade do antifator Xa
- Contraindicado para ClCr < 30
- Antagonista: Protamina (parcial)
Anticoagulação: Fondaparinux
Inibidor indireto da trombina
Dose terapêutica:
< 50 kg: 5 mg SC 1x/dia
50-100 kg: 7,5 mg SC 1x/dia
> 100 kg: 10 mg SC 1x/dia
Controle: não necessita
Contraindicado: ClCr < 20
IMPORTANTE
Anticoagulação: Rivaroxabana (Xarelto)
Inibidor do fator Xa # Antagonista: Adexanet Alfa # Quebra da patente em 2022 # Melhor absorvido de estômago cheio
USOS:
→ Profilaxia para CX ortopédicas (artroplastia de joelho e quadril):
- 10 mg/dia
- Iniciar algumas horas após CX
→ Prevenção de tromboembolismo em pacientes com FA:
- 15-20 mg/dia
→ Profilaxia secundária em DAOP e coronariopatas:
- 2,5 mg 2x/dia + AAS
→ TTO TVP/TEP:
- 15 mg VO 12/12h por 21d +
- 20 mg VO 1x/d (15 mg VO 1x/d para ClCr 15-50)
- Mínimo 3 meses
- Sem ponte
CONTRAINDICAÇÕES:
- ClCr < 15
- Insuficiência hepática grave (CHILD B, C)
- Coagulopatia
- Gestantes
Anticoagulação: Apixabana (Eliquis)
- Inibidor do fator Xa
- Dose terapêutica: 10 mg VO 12/12h por 7 dias (ataque) + 5 mg VO 12/12h (manutenção)
→ Se (2 dos 3): baixo peso (< 50kg), idade > 70 ou ClCr < 30 → começar com metade da dose - Dose profilática: 2,5 mg VO 12/12h
- Contraindicação: gestantes, ClCr < 15
- Antagonista: Andexanet Alfa
** Bom para ClCr mais baixos
Anticoagulação: Edoxabana (Lixiana)
- Inibidor do fator Xa
- Dose terapêutica: AC parenteral 5 dias, seguido de 60 mg VO 1x/dia
- ClCr < 50: 30 mg VO 1x/dia
- Dose profilática: não possui
- Contraindicações: gestantes
- Antagonista: não possui
Anticoagulação: Dabigatrana (Pradaxa)
- Inibidor do fator IIa (trombina)
- Dose terapêutica: AC parenteral 5 dias, seguido de 150 mg VO 12/12h
- Dose profilática: 220 mg VO 1x/dia
- Contraindicações: gestantes, ClCr < 30
- Antagonista: Idarucizumab
IMPORTANTE
Síndrome pós-trombótica: definição, associações
Insuficiência venosa crônica secundária à TVP # Recanalização inadequada ou muito tardia (destruição de válvulas) # Refluxo por disfunção valvar e hipertensão venosa # Mais comum na TVP proximal # Estigmas de doença venosa crônica
Associações: idade, obesidade, ATRASO NA ANTICOAGULAÇÃO, TTO inadequado da trombose, trombose mais proximal e extensa
IMPORTANTE
Síndrome pós-trombótica: prevenção e TTO
Prevenção:
- Meia elástica não se mostrou eficiente em prevenir síndrome pós-trombótica, mas dá alivio de sintomas na fase aguda e previne novos episódios de TVP
- Melhor maneira de prevenir: DX precoce de TVP e TTO adequado
Tratamento:
- Clínico (meia elástica, exercício físico, perda de peso)
- Anticoagulação
Flegmásia Alba Dolens
- Trombose extensa do segmento ilíaco-femoral
- Vasoespasmo arterial
- Palidez
- Veias superficiais pérvias
IMPORTANTE
Flegmásia Cerulea Dolens
- Isquemia por estase venosa - Trombose extensa de todo sistema venoso profundo e superficial
- Edema tenso com compressão arterial
- Cianose
- Perda de pulso (83%)
- Complicação grave e rara da TVP proximal - alta mortalidade (32%)
Exame:
- US doppler venoso e arterial (incluir veias ilíacas)
TTO:
- Suporte: hidratação, analgesia
- Anticoagulação plena
- INDICAÇÃO FORMAL DE TROMBÓLISE (TROMBECTOMIA) + FVC
- Considerar Fasciotomia
Complicações:
- Síndrome compartimental
- Embolia
- Amputação
IMPORTANTE
TVP: Fibrinólise
- Cateter multiperfurado locado no interior do trombo para instilação de fibrinolítico (Alteplase - Actylise)
- Tempo máximo: 24-48h
- Dosagem: fibrinogênio > 200
→ Suspender se < 200: risco de sangramento - Seguir com anticoagulação após
Indicações:
→ FLEGMÁSIA (ABSOLUTA)
→ TVP extensa, grave, risco de perda do membro (ilíaco-femoral) < 7 dias
Contraindicações:
- Mesmas dos anticoagulantes
- Gestação
IMPORTANTE
TVP: Trombectomia
- Remoção direta do trombo de modo mecânico ou farmacomecânico
- Indicado quando possui indicação de fibrinólise mas possui risco de sangramento
- Utilizar FVC
- Melhora sintomas, reduz complicações
Indicações:
- TVP extensa (ilíaco-femoral, FLEGMÁSIA) < 7 dias
Tipos:
- Mecânica: cateter Fogarty
- Farmacomecânica: AngioJet, Apirex, Cleaner
IMPORTANTE
TVP: Filtro de veia cava: definição e contraindicações
DEFINIÇÃO:
- Barreira mecânica que impede a passagem de coágulos > 3 mm dos mmii (TVP) para a circulação pulmonar (TEP)
- Realizado de forma percutânea guiado por exame de imagem (radioscopia, USG, IVUS)
- Implantado idealmente na VCI < 28 mm, abaixo das veias renais com acesso pela veia femoral ou jugular interna
- Filtros permanentes ou removíveis (escolha)
CONTRAINDICAÇÕES:
- VC > 28-30 mm
- Ausência de TVP (TEP sem TVP)
IMPORTANTE
TVP: Filtro de veia cava: indicações
ABSOLUTAS:
→ TVP em MMII +
- Contraindicação absoluta à anticoagulação
- Complicação relacionada à anticoagulação (sangramentos)
- Refratariedade à anticoagulação
RELATIVAS:
→ TVP MMII +
- Pacientes com baixa tolerância a TEP (instáveis, baixa reserva pulmonar ou cardíaca)
- Contraindicações relativas à anticoagulação
- Peri-procedimento cirúrgico
- TVP de cava ou trombo flutuante ileocaval
- TTO EVAR para TVP com trombólise
IMPORTANTE
TVP: Filtro de veia cava: seguimento e riscos
SEGUIMENTO:
- Retirar assim que possível e retornar à anticoagulação (atentar ao fabricante)
- Realizar flebografia antes de tirar (ver se não tem trombo - se tiver: trombólise)
RISCOS:
- TVP de cava
- Perfuração
- Infecção
- Fratura
- Embolização
Tromboflebite superficial
Trombose de uma veia superficial - Risco muito menor de TEP (anatomia) # Clínica: cordão superficial palpável, hiperemiado e doloroso # Risco de TVP
Associações:
- Drogas / Substâncias vesicantes / Acessos EV
- Migratória: Buerger / AdenoCA gástrico (síndrome de Trousseau)
Investigação: USG
TTO:
→ Deambulação
→ Cuidados locais: compressas quentes, AINEs…
→ Anticoagular se:
- Proximidade ao sistema profundo (safena próxima à junção safeno-femoral, veia cefálica próximo ao deságue na veia axilar)
- Fator de risco para TVP (neoplasia…)
- Extensão importante (> 5 cm)
- Refratárias
→ CX:
- Última opção, quando próxima de grandes vasos e refratária
Escore de Pádua
≥ 4: Anticoagulação # \< 4: Deambulação
Profilaxia CX TEV - Escore de Caprini
1 pt: 41-60a; ACO; varizes; doenças graves; obesidade
2 pts: 61-74a; CX > 45min; neoplasias
3 pts: >= 75a; história de TVP pessoal ou familiar; anticorpos lúpicos
5 pts: CX ortopédica; AVC < 1 mês; politrauma; fratura quadril, fêmur ou perna; injúria medular
- Muito baixo (0): Deambulação precoce
- Baixo (1-2): Deambulação precoce
- Moderado (3-4): Anticoagulação / Profilaxia mecânica (se contraindicação à anticoagulação)
- Alto (≥ 5): Anticoagulação / Profilaxia mecânica (se contraindicação à anticoagulação)
→ Alto risco: Anticoagular por 1 mês
IMPORTANTE
Síndrome de Nutcracker: definição e sintomas
Definição: compressão da veia renal esquerda pela artéria mesentérica superior contra a aorta
Ângulo aorto-mesentérico < 35 graus
Mais comum em mulheres magras e longilíneas
Pseudo quebra-nozes: VRE retro-aórtica comprimida pela aorta e corpos vertebrais
SINTOMAS (pioram com atividade física - hipertensão venosa renal):
- HEMATÚRIA após ESFORÇO FÍSICO (ruptura de septo entre veia e sistema coletor)
- Dor lombar: distensão venosa e congestão renal
- Dor pélvica, varizes pélvicas, vulvares, membros inferiores: refluxo pelas tributárias (hipertensão venosa gonadal)
- Varicocele, dor testicular
- Dispareunia
Labs:
- Hematúria, Proteinúria, Função renal
IMPORTANTE
Síndrome de Nutcracker: DX e TTO
DX:
- USG:
— Estreitamento VRE < 2-3 mm
— Dilatação VRE > 10 mm
— VPS > 110 cm/s no estreitamento, tributárias dilatadas e insuficientes
- AngioTC/RMN
- IVUS
- Flebografia
TTO:
- Conservador (sintomas leves, idade < 18 anos): sintomáticos, ganho ponderal
- Intervenção (se sintomas graves, refratários):
→ EVAR:
- Angioplastia + Stent não revestido em VRE (risco de fratura, migração e oclusão)
- Embolização da veia
→ ABERTO:
- Reimplante da VRE para VCI distal
- Derivação da veia gonadal para veia ilíaca esquerda ou veia cava
- Auto-TX renal
IMPORTANTE
Síndrome de May-Thurner: definição e sintomas
May-Thurner: Compressão da veia ilíaca comum esquerda pela artéria ilíaca comum direita sobre a coluna (L5) # Cockett: Trombose de veia iláica associada à compressão
→ FR: Sexo, F, Lordose, Bifurcação baixa da aorta
SINTOMAS:
- TVP esquerda sem FR
- Claudicação ESQUERDA
- Edema esquerdo
- Varizes pélvicas (drenagem do plexo venoso hipogástrico esquerdo)
- Dispareunia
- Varizes vulvares
- Úlcera venosa
IMPORTANTE
Síndrome de May-Thurner: DX e TTO
DX:
- USG: exame na suspeita
- AngioTC/RMN: avalia diagnósticos
diferenciais, auxilia na programação CX
- Flebografia: dinâmica do fluxo, colaterais
- IVUS (MELHOR EXAME): invasivo, maior precisão DX, auxilia no tratamento EVAR
TTO Clínico (sintomas leves): sintomáticos, compressão elástica, curativos
TVP aguda (Cockett):
- Anticoagulação
- Trombólise / Trombectomia
Definitivo:
→ Se:
- Sintomatologia muito intensa: edema incapacitante, úlcera venosa, claudicação +
- TTO clínico (compressão / curativos) por, pelo menos, 12 meses
→ Modos:
- EVAR (ESCOLHA): Angioplastia + Stent não revestido em veia ilíaca comum esquerda (risco de fratura, migração e oclusão)
- ABERTO - CIRURGIA DE PALMA: Bypass fêmoro-femoral cruzado (com enxerto de safena)
IMPORTANTE
Definições: telangiectasias, veias reticulares, veias varicosas
Telangiectasias: vênulas epidérmicas / intradérmicas, com diâmetro < 1mm, formando aranhas vasculares (principalmente nas coxas)
Veias reticulares: veias subdérmicas azuladas, com diâmetro entre 1-3 mm
Veias varicosas: veias subcutâneas, dilatadas e tortuosas, com diâmetro > 3 mm, na posição em pé
Definições: Lipodermatoesclerose e Dermatite ocre
Lipodermatoesclerose: áreas com características fibróticas, atrofia branca - cicatrizes fibróticas avasculares / paniculite fibrosante do subcutâneo
Dermatite Ocre: área de coloração marrom/azul (heossiderina e hemácias na derme por dano capilar)
IMPORTANTE
Insuficiência venosa: mecanismos, etiologias, alterações anatômicas, fisiológicas e histológicas e hipertensão venosa
- *# Mecanismos:**
- *-** Incompetência valvar das veias axiais (superficial ou profunda)
- Incompetência valvar perfurante
- Obstrução venosa (intrínseca: trombose / extrínseca: May Thurner)
- Disfunção da bomba muscular
- *# Etiologia:**
- *-** Insuficiência valvar primária: fraqueza da parede da veia / folhetos valvares
- Insuficiência valvar secundária: lesão direta, trombose, efeitos hormonais, distensão venosa a altas pressões (ICC, gestação, constipação crônica, DPOC, HPB, musculação, ocupacional)
Anatômicas:
- Dilatação e tortuosidade
- Incompetência valvar (hipertensão venosa persistente - mesmo após recanalização)
Fisiológicas:
- Perda do reflexo de constrição pré-capilar
Histológicas:
- Espessamento da parede
- Aumento de colágeno I e diminuição de colágeno III
- Degradação da MEC
- Diminuição do número de células musculares lisas
- HIPERPIGMENTAÇÃO (migração de hemácias para subcutâneo) → ÚLCERA (enzimas proteolíticas)
Hipertensão venosa: 60-90 mmHg
Doenças venosas congênitas
Síndrome de Klippel-Trenaunay:
- Malformações mistas linfangiovenosas + capilares
- Hemi-hipertrofia de membro
- Varizes: aplasia do sistema venoso profundo (persistência da veia embrionária lateral - veia de Servelle)
- Hemangioma capilar dérmico
Síndrome de Parkes Weber
Insuficiência venosa crônica: fatores de risco e clínica
FATORES DE RISCO:
- História familiar
- Idade
- IMC
- Tabagismo
- Trauma
- TVP prévia
- Gestação
- Síndromes compressivas
- Sexo F e ACP não
CLÍNICA:
- Assintomática (metade)
- Estética
- Peso e cansaço nas pernas
- Dor
- Prurido
- Telangiectasia / Veias reticulares / Varizes
- EDEMA QUE PIORA AO LONGO DO DIA (DIFERENTEMENTE DO LINFEDEMA, QUE O PACIENTE JÁ ACORDA EDEMACIADO)
** O EDEMA DEFINE CONDUTA (CEAP ≥ C3: Intervenção)
- Eczema
- Hiperpigmentação (Dermatite ocre)
- Lipodermatoesclerose
- Úlceras (INDICA IVC PROFUNDA ASSOCIADA)
→ Piora ao final do dia e com abaixamento do membro
** IVC: Sistema venoso superficial ou profundo
** Varizes: Sistema venoso superficial
IMPORTANTE
Insuficiência venosa: CEAP - classificação clínica
EDEMA:
- Hipertensão venosa > Capacidade de reabsorção local
- DEFINE CONDUTA (≥ C3: Intervenção)
- Importante diferenciar de LINFEDEMA (O LINFEDEMA É DURO E O PACIENTE JÁ ACORDA COM EDEMA, O EDEMA DE VARIZES PIORA AO LONGO DO DIA)
- NO LINFEDEMA, A SAFENECTOMIA PIORA O QUADRO
IMPORTANTE
Insuficiência venosa: CEAP - classificação
A: geralmente requer exame de imagem
P: geralmente requer exame dinâmico
Úlceras neuropáticas: características
Associadas à neuropatia diabética
Indolores
Sobre pontos de pressão
Morfologia perfurada sobre área de calosidade espessa
Associadas a: dedos em garra, artropatia neuropática (Charcot), diminuição da transpiração com pés escamosos
Teste com monofilamento de 10g mostra área com hipoestesia
Podem se tornar profundas e se associar à osteomielite
Úlceras de Martorell
Úlceras microangiopáticas
Associadas à HAS
Localização variável
Extremamente dolorosas
DX:
- HAS nos 4 membros
- Ausência de oclusão de grandes artérias
- Pulsos palpáveis
- Ausência de problemas venosos associados
TTO:
- Pentoxifilina
- Anti-hipertensivos (especialmente BCC e iECA)
- Injeção intra-arterial de prostaglandinas
- Cuidados locais
- Desbridamento
- Enxertia
- Simpatectomia lombar
IMPORTANTE
Insuficiência venosa: exame físico
Inspeção
Palpação
Compressão do óstio da VSM/VSP → retorno retrógrado (de cima pra baixo) em ortostase ao liberar óstio = insuficiência ostial
Teste de Trendelemburg e do Torniquete
IMPORTANTE
Insuficiência venosa: imagem
→ USG doppler: padrão-ouro (SEMPRE O PRIMEIRO EXAME)
ACHADOS:
- Modo B: manobra de compressão venosa
- Flebite
- Trombose / Veia não compressível
- Diâmetro aumentado (Safena: > 6 mm)
- Perda de fasicidade (variação da pressão em função da variação da PIA) - Sinal de perda de comunicação com a cava
- Ausência de fluxo
→ Refluxo em ortostase (após compressão ou Valsalva):
- Sistema profundo: ≥ 1 segundo
- Sistema superficial: > 0,5 segundo
** Em situações normais, não se espera refluxo (fluxo para após manobra)
→ Outros exames:
- Pletismografia
- Angiotomografia
- Angiorressonância
- Flebografia
IMPORTANTE
Insuficiência venosa: tratamento geral
TERAPIA COMPRESSIVA
ELEVAÇÃO DOS MEMBROS
EMAGRECIMENTO
ATIVIDADE FÍSICA E FORTALECIMENTO MUSCULAR (evitar valsalva)
HIDRATAÇÃO DA PELE
CURATIVOS
MEDICAMENTOSO (FLEBOTÔNICOS)
PROCEDIMENTOS:
- C1:
— ESCLEROTERAPIA
— LASER TRANSDÉRMICO
- C2-6:
— ESCLEROTERAPIA COM ESPUMA
— TERMOABLAÇÃO ENDOVENOSA
— SAFENECTOMIA
** CEAP C1 OU C2 ASSINTOMÁTICOS QUE NÃO SE IMPORTAM COM ESTÉTICA: TTO CLÍNICO
** CEAP ≥ C2-C3: INTERVENÇÃO
IMPORTANTE
Insuficiência venosa: terapia compressiva
Tipos:
- Elástica: Meias (média compressão: 20-30 mmHg), Bandagem
- Inelástica: botas de Unna
Considerações:
- NÃO PREVINE VARIZES, MAS PREVINE TEV
- Deve ser iniciada pela manhã (menor edema) e mantida durante todo o dia, até dormir
- ÚLCERAS ATIVAS: Bandas de compressão (considerar pressões mais elevadas, como 40 mmHg) + Deambulação
- Utilizar terapia compressiva após procedimentos venosos: melhora desconforto, minimiza edema e reduz incidência de complicações (hematoma, TVP)
Complicações: infecção e necrose de pele, infecções fúngicas, dermatite, parestesias, oclusões arteriais
IMPORTANTE
Insuficiência venosa: flebotônicos
FLEBOTÔNICOS / FLAVONOIDES:
- Diosmina + Hesperidina
- Redução do extravasamento capilar e aumento do tônus da musculatura venosa
- Redução dos sintomas: dor, edema e peso
- NÃO alteram história natural da doença
→ Castanha da índia
IMPORTANTE
Insuficiência venosa: tratamento de telangiectasias e veias reticulares (CEAP C1)
ESCLEROTERAPIA QUÍMICA:
- Agentes osmóticos (Glicose hipertônica), alcoólicos (Ethamolin), detergentes (Polidocanol - espuma)
→ Escleroterapia líquida: escolha para vasos de menor diâmetro
→ Escleroterpia em espuma: opção para veias de maior calibre, maior hiperpigmentação
- Método de escolha (associado a medidas gerais)
LASER TRANSDÉRMICO (CLaCS):
- Menos eficiente do que escleroterapia, necessitando mais sessões para alcançar o resultado esperado e com custo maior
→ Usos:
- Alternativa à esclerose (alergia ao esclerosante, fobia a agulhas, matting e falha na escleroterapia, manchas)
- Combinado para aumentar a eficácia
- Falha na escleroterapia
- Veias muito pequenas (< 3 mm)
- Tornozelo / Face: menor risco de ulceração / injeção arterial
** Se telangiectasias / varizes e insuficiência mais grave da safena: tratar safena antes
IMPORTANTE
Insuficiência venosa: tratamento de veias de grande calibre (CEAP C2-C6)
** CEAP C1 OU C2 ASSINTOMÁTICOS QUE NÃO SE IMPORTAM COM ESTÉTICA: TTO CLÍNICO
** CEAP ≥ C2-C3: Intervenção
VEIAS DE GRANDE CALIBRE:
→ Não tratar invasivamente o refluxo de veias safenas sem associação com sintomas de doença venosa no CEAP C1 e 2
→ Não tratar vasos que não estão doentes
→ Recomenda-se como primeira opção o tratamento através de SAFENECTOMIA OU TERMOABLAÇÃO (Laser ou RFA) das safenas insuficientes nos CEAP C2 (sintomáticos) e C 3-6
→ Escleroterapia com espuma: alternativa
TRIBUTÁRIAS:
→ O tratamento das tributárias, quando elas estão alteradas, reduz a necessidade de reintervenções precoces
→ Primeira opção para o tratamento de veias tributárias insuficientes nos CEAP C 2 a 6: CX convencional – Flebectomia (espuma e termoablação são alternativas)
PERFURANTES:
→ Recomenda-se o tratamento das veias perfurantes insuficientes relacionadas à área doente nos CEAP C4 a C6
→ Espuma: opção
ESTENOSE ILÍACO-CAVAL:
→ Se sintomas importantes: Angioplastia com balão + Stent autoexpansível
→ IVUS para confirmação DX e escolha do stent
VARIZES PÉLVICAS:
→ TTO: embolização com molas, plugs ou escleroterapia transcateter, utilizados isoladamente ou em conjunto
IMPORTANTE
Termoablação percutânea: modos, vantagens, complicações
Padrão-ouro (sucesso imediato de 100% e, a longo prazo, de, no mínimo, 77%)
MODOS (sem diferença na eficiência):
- Laser endovenoso (EVLA)
- Radiofrequência (RFA)
VANTAGENS:
- Pode ser realizada com anestesia local e sedação
- Retorno mais precoce às atividades
- Menor recorrência
COMPLICAÇÕES:
- Tromboflebite / TVP / TEV (profilaxia apenas para pacientes de alto risco)
- LESÃO NERVOSA
- Dor / Equimose / Hiperpigmentação
- Recanalização
IMPORTANTE
Termoablação percutânea: procedimento
** DIÂMETRO MÁXIMO DO VASO:
- 1,2 cm
PROCEDIMENTO:
Cateterização venosa distal guiada por US
Posicionamento da fibra 2 cm distais à junção safeno-femoral, geralmente preservando a tributária mais superior (veia epigástrica superficial)
Tumescência perivenosa ao longo do trajeto do vaso:
→ Injeção de líquido (solução fisiológica, anestésicos, CCs, bicarbonato, adrenérgicos)
→ Objetivos:
- Barreira à dissipação da energia térmica às estruturas adjacentes (pele, nervos)
- Ajuda a comprimir veia-alvo, melhorando contato com dispositivos
- Causa espasmo de suas tributárias, diminuindo hematomas e dor pós procedimento
- Analgesia
Ablação por retração da fibra
IMPORTANTE
Insuficiência venosa: Cirurgia convencional
Alternativa à Termoablação (a CX apresenta maior recorrência)
ESCOLHA SE INSUFICIÊNCIA VALVAR COM REFLUXO VOLUMÉTRICO ALTO (> 420 ML/MIN) E AUMENTO DO DIÂMETRO (> 10MM)
PROCEDIMENTO:
# Ligadura da crossa + Safenectomia (SUPERIOR à Ligadura isolada da safena)
- Ligadura da crossa
- Ligadura de todos os ramos
** Preferencialmente crânio-caudal
** NUNCA RETIRAR A SAFENA APENAS DO JOELHO PARA BAIXO (RETIRAR INTEIRA OU APENAS ACIMA DO JOELHO)
COMPLICAÇÕES:
- Sangramento
- VEIA SAFENA PARVA: LESÃO DO NERVO SURAL (SENSITIVO) → POUCOS SINTOMAS → TTO CLÍNICO
- VEIAS COLATERAIS: LESÃO DO NERVO FIBULAR COMUM, NA PROEMINÊNCIA DA FÍBULA, PRÓXIMA AO JOELHO (PÉ CAÍDO)
- Outros: recidiva, infecção (região inguinal), flebite, linfedema
IMPORTANTE
Insuficiência venosa: Cirurgia convencional - RECIDIVA
CAUSAS:
- Persistência da hipertensão venosa não relacionada ao refluxo da safena
- Coto residual devido à falha na ligadura inicial da crossa da safena
- Não remoção completa das colaterais insuficientes
- Progressão da doença
- *# Tratamento do coto residual:**
- *-** Exploração direta da veia femoral por acesso lateral
- Identificação do coto insuficiente e ligadura com sutura contínua de prolene
IMPORTANTE
Insuficiência venosa: Escleroterapia com espuma (Polidocanol)
→ Alternativa à CX convencional e à Termoablação das safenas insuficientes (CEAP C2-6) ou varizes de maior calibre
→ Em veias de grande calibre, comparada à Termoablação e à CX convencional, a Escleroterapia apresenta maiores taxas de insucesso primário e recidiva em curto e médio prazo
Opção nas situações:
- Método menos invasivo
- Doentes com limitações ou contraindicações a outros métodos
- Terapia adjuvante
- TTO de perfurantes
→ Veias de maior calibre (> 5-7 mm): esclerose com espuma (Polidocanol)
→ Veias de menor calibre (reticulares e telangectasias): qualquer esclerosante
COMPLICAÇÕES DA ESCLEROTERAPIA (superficial ou profunda):
- Hiperpigmentação (maior com espuma)
- Necrose de pele / Úlcera no local de punção
- Matting (nuvem de novas telangiectasias)
- Reações alérgicas
- Hematoma intravascular (drenar para não ter pigmentação)
- AVC (forame oval patente - espuma) / Embolia gasosa
- Cefaleia / Distúrbios visuais
- Flebite / TVP / TEP
- Injeção intra-arterial
Anatomia: AngioTC dos membros inferiores
Anatomia: Arteriografia dos membros inferiores
IMPORTANTE
Embolia Paradoxal
Clínica:
- TVP + Oclusão arterial (pode ser AVC)
Forame oval patente
Investigação:
- Doppler MMII
- Eco EDA
- RM crânio
Angioplastia: procedimento
Acesso:
- Punção (menos invasivo)
- Inguinotomia (procedimentos híbridos)
Cateterização das artérias distais com fio-guia e cateter, guiado por arteriografia (contraste iodado)
Angioplastia com balão (sempre do mais proximal pro mais distal - melhorar inflow)
Stent (NÃO REVESTIDO) se indicado: Perviedade
Pós-operatório:
- Dupla antiagregação: AAS + Clopidogrel
→ Objetivo: Cicatrizar lesão / Resolver dor
** Dispositivos modernos de Angioplastia: apenas em GLASS alto e que não podem revascularizar (muito caros)
OAA: Enxerto (Bypass)
OAA trombótica
Decisão entre revascularização aberta e EVAR - auxiliada pelos escores TASC e GLASS (extensão do acometimento e segmento acometido)
→ Favorece Bypass:
- Lesões mais extensas
- Pacientes clinicamente piores
Arteriografia inicial:
- Define área doadora e receptora do enxerto
** Para pacientes submetido ao reparo aberto, considerar análogos de Prostaciclina (Iloprost) durante e após CX
IMPORTANTE
Enxerto (Bypass) por OAA / DAOP / Aneurisma de Poplítea: conduto
VEIA:
- Menor taxa de infecção
- Maior perviedade
- Melhor em qualquer território (utilizar sempre que tiver)
SAFENA MAGNA:
- Dilata pouco, bom calibre e extensão, fácil retirada
IPSILATERAL:
- Evita manipulação do membro contralateral (evita descompensação contralateral da OAC)
MODO:
- Cranial (crossa) → Caudal: mantém diâmetros semelhantes
- Devalvulada (válvulas são contrárias ao fluxo)
→ PRÓTESE:
- Maior taxa de infecção (com necessidade de explante - menor resposta à ATB)
- Menor perviedade
- Não usar em região infra-genicular
- Dacron / PTFE
Enxerto (Bypass) por OAA / DAOP: Procedimento
Arteriografia inicial (define área doadora e receptora do enxerto)
Conduto:
- Veia Safena Magna Ipsilateral Devalvulada (escolha)
- Próteses: Dacron / PTFE
Ressecção da safena + Devalvulação
Anastomose término-lateral proximal e distal ao território
Arteriografia de controle (caimento do enxerto, torções, escoamento)
→ Se trombo residual: considerar trombólise local
→ Considerar TTO EVAR simultâneo (estenose de entrada ou de saída)
IMPORTANTE
Enxerto: infecção de prótese
Clínica:
- Edema, vermelhidão, calor, dor
- Cicatrização inadequada da incisão
- Pode haver sangramento da anastomose
** Espaço que o enxerto ocupa - recoberto, sempre que possível, com músculo
TTO → CX:
- Retirada da prótese e confecção de enxerto com material autógeno (safena)
- Trajeto extra-anatômico
* Se indicação por isquemia crítica - enxerto de imediato
OAA: Endarterectomia + Arterioplastia com patch
OAA trombótica
Indicada para calcificações importantes
Procedimento:
- Incisão longitudinal na artéria acometida
- Descolamento da placa no plano de clivagem entre a camada média e a adventícia
- Fechamento com patch: pericárdio bovino, veia autóloga, prótese
Síndrome Compartimental: fisiopatologia e associações
Revascularização:
- Reperfusão → Vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar pelo dano tecidual → Edema → Compressão venosa → Expansão muscular em fáscias inelásticas → Aumento da pressão no compartimento → Isquemia da microcirculação (Compressão venosa, arterial e nervosa - risco de perda do membro)
Queimaduras:
- Alta voltagem (> 1000V), circunferenciais, esmagamento
Trauma:
- Fraturas de perna e antebraço, pé e mão, queimaduras, esmagamentos, reperfusão, gesso, curativo compressivo
Acidentes botrópicos
IMPORTANTE
Síndrome Compartimental: clínica e DX
Clínica:
- Pain (dor inicialmente à movimentação passiva)
- Parestesia
- Poiquilotermia
- Palidez
- Perda de pulso (tardia)
- EDEMA!
DX:
- Clínico (5 Ps)
- Membro edemaciado e duro à palpação
- CPK elevada
- Pressão compartimental > 30 mmHg (não realizada)
IMPORTANTE
Síndrome Compartimental em MMII: manejo
FASCIOTOMIA DOS 4 COMPARTIMENTOS:
- Deve ser considerada em isquemias prolongadas (≥ 6h)
Procedimento:
- 2 incisões (anterolateral e posteriomedial), abrindo os 4 compartimentos
- Reabordagem após 24-48h
** Incisão lateral: Compartimentos anterior e lateral
** Incisão medial: Compartimentos posteriores (superficial e profundo)
Complicações:
- Infecção
- Lesão do nervo fibular comum (na cabeça da fíbula)
- Lesão da veia safena magna
OAA / OAC: Aorta
Etiologias:
- Grandes êmbolos cardíacos em sela (IAM)
- Trombose de aorta aterosclerótica ou aneurismática
- Trombofilia
- Baixo débito cardíaco
- Oclusão de enxerto
- Dissecção
Clínica:
- Isquemia bilateral dos membros
TTO - REVASCULARIZAÇÃO COM URGÊNCIA:
- Considerar Fogarty
- Bypass aorto-biilíaco (Dacron): preferência - tenta preservar vascularização intestinal
- Bypass aorto-bifemoral
- Bypass axilo-bifemoral (PTFE anelada): paciente sem status CX (CX bem menos mórbida)
- Endarterectomia (pequeno segmento)
IMPORTANTE
OAA: membros superiores - conceitos
Menos comum que MMII # Local mais comum: Braquial
Etiologias:
- Embolia cardíaca (mais comum)
- Trauma
- Acidente de placa aterosclerótica
- Outros: aneurisma, síndrome do desfiladeiro torácico, Buerger, arterites, dissecção
Clínica:
- 6 ps
- Menos dramática (maior rede de colaterais nos MMSS)
DX:
- Clínico
- IMAGEM: US doppler arterial, AngioTC
** Não solicitar imagem apenas se:
- Localização embólica for óbvia +
- Membro esteja imediatamente ameaçado +
- Pulsos axilares forem palpáveis (DIFERENCIAL COM DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA)
IMPORTANTE
OAA: membros superiores - TTO
TTO conservador:
- Suporte + Anticoagulação
- NÃO RECOMENDADO DE FORMA ISOLADA!!
TTO CX:
- Embolia: Embolectomia
- Trauma: Enxerto / Embolectomia + Anastomose primária
- Dissecção: EVAR
- Amputação
- Fasciotomia
** DIFERENCIAL COM DAA (NA DAA O PULSO AXILAR NÃO É PALPÁVEL): SE TRATAR DAA (REDUZIR PA, FC) PODE PIORAR ISQUEMIA
Anatomia: Compartimentos do braço
Síndrome Compartimental em MMSS: manejo
- Fasciotomia envolvendo os 2 compartimentos
OAA em crianças: considerações
Lactentes e < 2 anos com isquemia aguda do membro: TTO conservador inicial, com Heparina
Lactentes e crianças refratários ao TTO conservador: Trombólise ou CX aberta
Escolares com fratura supra-condiliana e isquemia do braço: considerar Vigilância
IMPORTANTE
DAOP: conceitos, FR, DX e DX diferenciais
Conceitos:
→ DAOP: aterosclerose nos membros
→ Claudicação: dor desencadeada pelo esforço (doença arterial periférica)
→ Claudicação intermitente:
- Dor ao caminhar plano que melhora ao repouso
- TTO clínico
→ Isquemia crônica com risco do membro (CLTI):
- Dor isquêmica em repouso, com ou sem perda tecidual (úlceras, gangrena) ou infecção
- TTO intervencionista
FR: tabagismo, diabetes, HAS, dislipidemias, DRC, idade
DX:
- Clínica + ITB (necessário) +/- outros exames
DX Diferenciais (diferenciar com ITB ou imagem):
- ESTENOSE DO CANAL MEDULAR
- NECROSE ASSÉPTICA DA CABEÇA DO FÊMUR
IMPORTANTE
DAOP: clínica
Assintomáticos (maioria)
Claudicação intermitente (maioria dos sintomáticos)
* Dor ao caminhar no plano que melhora ao repouso:
- Aortoilíaca: coxa
- Aortoilíaca / Femoral comum: quadril
- Femoral superficial: ⅔ superiores da panturrilha
- Poplítea: terço inferior da panturrilha
- Tibial / Fibular: pé
Isquemia crítica (CLTI):
- Dor isquêmica em repouso, com ou sem perda tecidual (úlceras, gangrena) ou infecção
Ausência ou diminuição de pulso
Circulação colateral
Alterações tróficas (palidez, sem pêlos, atrofia)
→ Síndrome de Leriche:
- Doença do segmento aorto-ilíaco
- Claudicação intermitente + Ausência de pulsos femorais + Impotência sexual
Claudicação intermitente: classificações
IMPORTANTE
Claudicação intermitente: TTO
Controle das comorbidades
- HAS: iECA, BRA
Cessação do tabagismo
Dieta saudável e Exercício físico SUPERVISIONADO
Estatinas:
- Todos (meta LDL < 70 ou redução ≥ 50%)
AAS:
- DAOP sintomáticos (prevenção secundária)
- Estenose carotídea
Cilostazol:
- Antiagregante e vasodilatador
- Aumenta distância de marcha
- Não modifica mortalidade (CI se: ICC, doença hepática)
Rivaroxaban 2,5 mg 12/12h + AAS:
- Menor taxa de amputação e eventos CV (COMPASS)
CX:
- TTO de exceção (piora doença e paciente geralmente não suporta)
- Candidato: Claudicação muito limitante + Boas condições clínicas + Refratário a 6 meses de TTO conservador + Anatomia favorável
* A distância da claudicação não influi na necessidade de CX (a isquemia crítica sim)
IMPORTANTE
Claudicação intermitente: algoritmo de TTO
IMPORTANTE
DAOP: Exercício físico
EXERCÍCIO FÍSICO:
- SUPERVISIONADO (padrão-ouro)
- Não supervisionado
- Fortalecimento muscular
Superior à CX para tratar claudicante
Estimula desenvolvimento de circulação colateral e pré-condicionamento isquêmico
Objetivo: dobrar distância de marcha a cada 6 meses
Isquemia à distância: MELHORA, INCLUSIVE, PROGNÓSTICO DO IAM (CONDICIONAMENTO À DISTÂNCIA)
DAOP: TTO CX - território aorto-ilíaco
10.5.3.1 Lesões aorto-ilíacas
Estenose/oclusão curta (< 5 cm) das artérias ilíacas:
- EVAR (boa permeabilidade a longo prazo e baixo risco de complicações)
Lesões ílio-femorais:
- Procedimento híbrido (geralmente endarterectomia ou bypass a nível femoral + EVAR das artérias ilíacas)
Oclusão se estender até a aorta infrarrenal:
- Reconstrução EVAR coberta de uma bifurcação aórtica
Aorta até as artérias renais e as artérias ilíacas:
- Bypass aorto-bifemoral (pacientes aptos, com claudicação grave que limita a vida)
- EVAR (opção)
- Bypass extra-anatômico (axilo-bifemoral): sem outras opções
DAOP: TTO CX - território fêmoro-poplíteo
10.5.3.2 Lesões fêmoro-poplíteas
Boa possibilidade de que a claudicação seja aliviada com ExT e a intervenção seja desnecessária
Se for necessária revascularização:
- Estenoses < 25 cm: EVAR
- Estenoses > 25 cm: Bypass CX
** Patência de 5 anos após o bypass fêmoro-poplíteo acima do joelho:
- 80% com Safena
- 67% com Prótese
→ Região fêmoro-poplítea:
- Artéria muito móvel
- Preferência Bypass
- Opção: novos dispositivos EVAR
IMPORTANTE
DAOP: TTO Aberto x EVAR
ABERTO:
- Internação mais longa
- Mais complicações
- Maior patência
- Menor necessidade de reintervenção
- Seguimento em 1 ano mais caro
- Veia autóloga > Prótese
→ Ideal em:
- Estenoses longas
- Pacientes bem clinicamente
EVAR:
- Menos invasivo e menor taxa de mortalidade a curto prazo
- Menor durabilidade e maior necessidade de reintervenções
- Maior taxa de insucesso técnico
- Subintimal mesmos resultados de Endoluminal
→ Ideal em:
- Estenoses curtas
- Pacientes clinicamente ruins
IMPORTANTE
Aneurisma de aorta abdominal: exames de imagem
USG:
- Rastreio, DX, acompanhamento e seguimento pós reparo aberto
- Não avalia ruptura em 50%
AngioTC:
→ Indicado para TODOS PACIENTES QUE POSSUEM SINTOMAS E PARA PROGRAMAÇÃO CX (inclusive roto, se possível)
- Delineamento preciso: avalia colo, comprimento, ângulos
- Avalia trombos e calcificações (exame na suspeita de rotura - se estável) (a reconstrução 3D não avalia o lúmen: trombos…)
** Preparo renal se TFG < 60
AngioRM:
- Sem contraste e radiação
- Não avalia calcificações
Arteriografia:
- Padrão-ouro
IMPORTANTE
Aneurisma de aorta: sinais de rotura iminente
CLÍNICA:
- Dor e outros sintomas
- Complicações (embolização..)
TC:
HIPERATENUAÇÃO EM FORMA DE CRESCENTE - NA FASE SEM CONTRASTE!!
** Sangue recém coagulado é mais atenuante que o trombo antigo - SANGROU DENTRO DO TROMBO
→ POR ISSO, A FASE SEM CONTRASTE DA ANGIOTC TAMBÉM É IMPORTANTE!
“Blebs” aórticos na superfície da aorta - sinal de fragilidade focal da parede da aorta (parece uma rotura)
Irregularidades da parede da aorta (que normalmente apresenta formato circunferencial)
Interrupção das calcificações
TTO:
- Na urgência (mesma internação)
** PS:
- Reparo aberto (Dacron): não vê nada muito diferente
- Reparo EVAR: vê o stent de metal (vários Vs)
** Geralmente, nos aneurismas não rotos, se vê o contraste brilhando no meio do saco, e se dividindo dentro dele (nas ilíacas)
IMPORTANTE
Aneurisma de aorta abdominal: reparo EVAR - conceitos
Vantagens:
- Menos complicações precoces
- Menor tempo de internação
- Menor mortalidade na mesma internação
Desvantagens:
- RISCO DE SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
- Necessita de critérios anatômicos
- Controle com TC anual (caro, contraste e radiação)
- Custo
- Maior necessidades de re-intervenções
- Complicações do procedimento EVAR
População-alvo:
- Paciente grave
- Idoso
- Múltiplas comorbidades
- Fatores de risco para rotura: Sexo F, DPOC
- Roto
COMPLICAÇÕES:
- Endoleak
- Complicações do sítio de punção: infecção, linfocele, embolização, pseudoaneurisma, sangramentos…
- Síndrome pós implantação
- TVP
- Colite isquêmica (rara no EVAR)
IMPORTANTE
Aneurisma de aorta abdominal: EVAR - critérios mínimos
GERAIS:
- Tolerância a contraste (alergias e função renal)
- Acessos pérvios (femorais e ilíacas)
COLO INFRARRENAL:
- Comprimento ≥ 15 mm
- Diâmetro < 32 mm
- Angulação < 60 graus
- Ausência de trombo mural circunferencial e calcificações extensas
→ Opção: Fixação Suprarrenal (risco de isquemia renal e embolização)
ILÍACAS:
- Colo ≥ 1,5 cm
→ Embolização da A. I. I. (A. Hipogástrica):
- Realizada quando colo desejado interpuser origem da AII
- Objetivo: prevenir ENDOLEAK tipo 2
- Eventos adversos são raros se a AIII contralateral estiver pérvia (claudicação glútea e impotência)
- Altamente recomendado pelo menos 1 AII pérvia (em pacientes de alto risco e sem possibilidade: ocluir ambas)
* Opções:
- Endoprótese ramificada ancorada em AIE + Stent em AII
- Revascularização de AII
- Abordagem estagiada
- Oclusão apenas de tronco (preservar ramos distais)
CONSIDERAÇÕES:
- Se doença da AMS ou A. renal: tratar antes da Aorta
Aneurisma de aorta abdominal: reparo EVAR - técnica
- Acessos pelas artérias femorais bilateralmente (punção ou dissecção)
- Heparinização sistêmica
- Cateterização do colo do aneurisma com fio guia e cateteres
- Injeção de contraste
- Identificação das artérias renais
- Liberação da Endoprótese (sempre AMI fica excluída da circulação)
- Liberação das extensões ilíacas respeitando a perviedade das ilíacas internas e externas
- Aortografias confirmado posicionamento e verificando a existência de vazamentos
- Fechamento dos acessos
Endoleak: conceitos e acompanhamento após reparo EVAR
- ENDOLEAK: Vazamento para região de aneurisma (complicação exclusiva de reparo EVAR)
- Até 15-30% dos reparos EVARs
- Causa mais comum de reintervenção após reparo EVAR
- Podem causar crescimento e até rotura do saco
- Reavaliação da prótese: 1m / 6m / 1a / anual com ANGIOTC
Aneurisma de aorta abdominal: reparo Aberto - conceitos
Vantagens:
- Não necessita de critérios anatômicos (qualquer paciente é candidato)
- Controle anual com USG (baixo custo, sem radiação, sem contraste)
- Menos re-intervenção associada ao aneurisma
Desvantagens:
- Maior morbidade CX (clampeamento de aorta, isquemia)
- Maior mortalidade
- Hérnias incisionais e outras intervenções relacionadas à laparotomia
População-alvo:
- Jovens
- Sem comorbidades
- Sem possibilidade de reparo EVAR (colo inadequado, angulação, acessos)
- Aneurismas micóticos
- Complicações EVAR refratárias (Endoleak)
Aneurisma de aorta abdominal: Reparo Aberto - técnica
- Acesso Transperitoneal ou Retroperitoneal
- Laparotomia mediana xifo-púbica (ou outra)
- Rebatimento do cólon transverso para cima
- Rebatimento do mesentério para a direita
- Incisão do retroperitônio à esquerda da aorta
- Identificação do colo do aneurisma, duodeno, veia renal esquerda, veia gonadal esquerda, AMI
- Controle distal e proximal
- Abertura do aneurisma
- Evacuação de trombos
- Ligadura das artérias lombares
- Anastomoses com enoprótese de Dácron
- Revisão de hemostasia
- Artéria mesentérica inferior: ligadura x reimplante
- Cobertura do Dácron com parede do aneurisma para evitar contato com alças
→ Retroperitoneal:
- Escolha se: Aneurismas inflamatórios, rim em ferradura ou abdome hostil
Aneurisma de aorta: Infecção da prótese
Conceitos:
- Tardia
- Tragédia
- Pode acontecer por contaminação do material cirúrgico, translocação bacteriana, ou por fístula com órgãos adjacentes - duodeno / esôfago
- S. aureus
Clínica:
- Sepse
- Prostração
- Febre
- Elevação de provas inflamatórias
- Hemorragias digestivas (fístulas com TGI)
Imagem (TC):
- Gás peri-prótese (anaeróbios ou gás de fístula TGI)
TTO:
- Explante da prótese e reconstrução em trajeto extra-anatômico (axilo-femoral)
Aneurisma de aorta: Isquemia mesentérica / Colite isquêmica
Conceitos:
- COLITE ISQUÊMICA ou Isquemia Mesentérica
- Causa mais comum de morte após reparo aberto de um aneurisma roto
- Geralmente, aorta infra-renal: oclusão ou embolização da AMI e AII (ou até do TC e clampeamento temporário de outros ramos)
- Reparos abertos ou EVAR (maioria aberto)
- Arcada de Riolan é capaz de manter irrigação na maioria dos pacientes
- Geralmente em retossigmoide
- Aumentam o risco:
→ Embolização / Ligadura de artérias
→ Instabilidade no intraoperatório
Clínica:
- 5 dia (precoce)
- Sangramento TGI
- Dor abdominal
- Distensão abdominal
- Aumento de Lactato
- Acidose
- Leucocitose
- Aumento da PIA
Investigação:
- Colonoscopia
- AngioTC
Manejo:
- Suporte clínico
- ATB + Hidratação
- Enterectomia / Colectomia (se necrose)
IMPORTANTE
Aneurisma de aorta: fístulas gastrointestinais
Conceitos:
- Geralmente após reparo EVAR (mas pode ser até secundário a aneurismas NÃO tratados) - já tratado sangra menos
- Tardias
- Tragédia (alta mortalidade)
- Locais:
→ Esôfago
→ Terceira porção do duodeno (Treitz)
Clínica:
- Hemorragia digestiva maciça
Imagem:
- Gás na prótese (veio do intestino)
TTO - CX:
1 - Nova prótese por cima (interromper sangramento)
2 - TTO do TGI:
- Esofágica: Esofagectomia + Reconstrução (OU GTT + Esofagostomia)
- Duodenal: Reparo do duodeno / Gastro-êntero anastomose
3 - Explante da prótese + Reconstrução extra-anatômica
** Opção: Prótese embebida em ATB
** Axilo-bifemoral: revasculariza os membros
IMPORTANTE
Aneurisma de aorta: Isquemia medular
Conceitos:
- Precoce
- Especialmente em aneurismas TORÁCICOS e toracoabdominais
- Oclusão sistemática das artérias lombares
→ Artéria de Adamkiewicz - RAMO DIRETO DA AORTA (entre T8-L1)
- Tanto correções abertas como EVAR
Clínica:
- Paraplegia flácida
- Aumento da pressão liquórica durante procedimento
Profilaxia:
→ Pacientes de alto risco / Segmento extenso (> 15 cm)
- Cobrir o mínimo possível (evitar oclusão de ASE e Lombares)
- Esvaziar líquor durante procedimento (quando se evidencia aumento da pressão) → Evita síndrome compartimental, que é a causa de lesão medular
- Hipertensão controlada (PAM > 90)
TTO:
- Reabilitação
Aneurisma de artéria esplênica: conceitos
Aneurisma visceral mais frequente # Segundo aneurismas periférico mais frequente (primeiro: poplíteo) # Mulheres # Associado à GESTAÇÃO, fibrodisplasia # Rotura na gestação: alta mortalidade materna e fetal
Reparo se:
- > 2 cm
- Sacular
- Crescimento
- Gestantes
- Rotura
TTO:
- EVAR: Embolização e/ou Stent revestido
- Aberto
** Vacinação contra pneumococo (se esplenectomia)
Aneurismas inflamatórios
Conceitos:
- 5%
- Dor abdominal, perda de peso, ↑ VHS/PCR
- Estenose ureteral e hidronefrose sugerem DX
TTO:
- EVAR (prótese anelada)
Aneurismas micóticos
Tipos:
- An. Verdadeiro
- Endocardite bacteriana com embolização séptica
- An. pré existente infectado
- Pseudoaneurisma infectado pós traumático
Conceitos:
- Femoral (+ comum)
- Punções, procedimentos…
TTO:
- ATB +
- Correção aberta (extra-anatômica)
Hematoma intramural não traumático de aorta
Conceitos:
- Lesão da camada média, não traumática
- Hipótese: rotura de vasa vasorum
- Evolução benigna (reabsorção)
Clínica:
- Dor torácica
AngioTC:
- Parece dissecção, mas não há contraste intramural (parede de calibre aumentado, hipocontrastada)
TTO:
- Agudo: Controlar PA, dor, FC e comorbidades
→ Não abordar (acompanhar com AngioTC)
Úlcera penetrante de aorta
- Lesão da camada íntima com exposição da camada média e formação de trombos
CLÍNICA:
- Associação com aterosclerose e calcificação
- Dor torácica
AngioTC:
- Parece DAA mas não disseca
RISCOS:
- Rotura
- Progressão para dissecção
- Embolização de trombos para vísceras e membros
TTO:
→ Agudo: Controle de PA, FC e comorbidades
→ Intervenção (não é consenso)
IMPORTANTE
Coarctação de aorta no adulto: conceitos
Adulto (pós-ductal): após Subclávia Esquerda # Pós-operatórios: Hiperidrose…
Clínica:
- HAS em MMSS (normal: PAS MMII 20 mmHg > PAS MMSS e PAD =) e PA menor nos MMII
- Pulsos aumentados em MMSS e diminuídos em MMII
- Dor nos MMII
- Sopro sistólico em BEE baixa com irradiação para escápula
- Frêmito intercostal (circulação colateral)
Exames:
- RX Tórax: Aumento da vasculatura pulmonar / Cardiomegalia / Sinal de Roesler (serrilhamento/erosões das costelas por circulação intercostal colateral)
- ECO
- ECG: SVE
TTO:
- Angioplastia
- CX
Cateter venoso central: definição e técnica
DEFINIÇÃO:
- Cateter com extremidade localizada na veia cava ou coração
INSERÇÃO:
- Posição em Trendelemburg (aumenta retorno venoso, regurgita a veia e diminui risco de embolia gasosa)
- Espaço entre as inserções clavicular e esternal do ECOM, direção mais lateral (guiado por USG - probe de alta frequência) - Técnica de Seldinger
→ Lado direito:
- Sem risco de lesão do ducto torácico
- Menor risco de pneumotórax (cúpula pulmonar direita é mais baixa)
- Melhor posicionamento no átrio direito (trajeto mais retilíneo)
→ Checar - US:
- Veia: não pulsa quando parcialmente comprimida (se não compressível: puncionar outro sítio)
Posicionamento ideal (jugular e subclávio):
- Extremidade distal na desembocadura da VCS no AD
* 4-6 cm abaixo do ângulo de Louis
* Entre L1 e L2
* 2 corpos vertebrais abaixo da carina
IMPORTANTE
Acesso venoso central: indicações
INDICAÇÕES:
- Falha de acesso periférico
- Drogas vesicantes (drogas vasoativas, alguns ATB)
- Nutrição parenteral
- Terapias extracorpóreas (diálise, plasmaférese)
- QT EV
→ Permitem coleta de exames
→ Permitem infusão de NPP e drogas vesicantes
CONTRAINDICAÇÕES:
- INFECÇÃO DE PELE E QUEIMADURA LOCAL
** PS: acessos periféricos são melhores para infusão rápida de grandes volumes, como no contexto do trauma
Cateteres centrais não tunelizados: tipos, vantagens, desvantagens
→ Curta permanência: até 14 dias (exceto PICC)
TIPOS:
- PICC
- Mono-lúmen / Duplo-lúmen / Triplo-lúmen
- Shilley
VANTAGENS:
- Podem ser inseridos à beira-leito, em caráter de urgência
- Pode infundir drogas vesicantes, NPP
- Permitem coleta de exames
DESVANTAGENS:
- Risco de infecção (infectam mais, especialmente femorais) (maior o risco quanto maior a quantidade de lúmens)
- Risco de trombose
- Baixa durabilidade (exceto PICC: média permanência)
- Risco de complicações relacionadas à punção de veia profunda (exceto PICC)
PICC: vantagens e desvantagens
VANTAGENS:
- Mesmas dos acessos não tunelizados
- Facilmente compressível, poucas complicações
- Bem tolerado pelo paciente (desospitalização)
- Menor risco de infecção (comparado aos outros tunelizados)
- CATETER DE MÉDIA PERMANÊNCIA: Boa durabilidade (comparado aos outros tunelizados)
DESVANTAGENS:
- Fluxo baixo
- Mesmas dos acessos não tunelizados
→ Risco de trombose de veia periférica (baixo diâmetro) e estenose de veia central
** DRC (POSSÍVEL NECESSIDADE DE FÍSTULA):
- CONTRAINDICADO PICC
- EVITAR SUBCLÁVIA
→ USO:
- NPP
- ATB EV por longo prazo
IMPORTANTE
Cateter central mono/duplo/triplo lúmen: vantagens e desvantagens
VANTAGENS:
- Mesmas dos acessos não tunelizados
DESVANTAGENS:
- Baixa durabilidade
- Fluxo baixo - não é calibroso (ruim para trauma e diálise)
- Riscos associados à punção de veia profunda
- Mesmas dos acessos não tunelizados
→ Materiais: polímeros de poliuretano, polietileno (trombogênico), silicone
→ NÃO EXISTE PRAZO PARA TROCA DE CVC COMUM (ideal 7-14 dias)
IMPORTANTE
Cateter Shilley: vantagens e desvantagens, uso
SHILLEY:
- Cateter de curta duração e alto fluxo (300 ml/min) - risco de trombose
- Lúmen arterial e lúmen venoso
VANTAGENS:
- Mesmas dos acessos não tunelizados
- Alto fluxo - calibroso
DESVANTAGENS:
- Mesmas dos acessos não tunelizados
- Riscos associados à punção de veia profunda
→ Risco de trombose de cateter (alto fluxo)
→ Risco de inviabilização de FAV (evitar subclávia)
USO:
- Diálise de urgência
- Plasmaférese
Cateter Hickmann: vantagens e desvantagens
VANTAGENS:
- Mesmas dos cateteres tunelizados (baixa infecção, alta durabilidade…)
- Fluxo moderado
→ Bem mais longo, menos rígido e com menor fluxo do que o Permcath (NPP domiciliar em velocidade baixa)
DESVANTAGENS:
- Mesmas dos cateteres tunelizados (CC, trombose, inviabilização de FAV, risco baixo de infecção, punção de veia profunda…)
- Fluxo moderado
USO:
- NPP domiciliar
- TMO / Transfusões sanguíneas ou coleta de hemoderivados repetidamente
Cateter Permcath: vantagens e desvantagens, uso
VANTAGENS:
- Mesmas dos cateteres tunelizados (baixa infecção, alta durabilidade…)
- Alto fluxo
DESVANTAGENS:
- Mesmas dos cateteres tunelizados (CC, trombose, inviabilização de FAV, risco baixo de infecção, punção de veia profunda…)
- Risco de trombose de veia central (alto fluxo)
USO:
- Hemodiálise enquanto matura FAV (retirado após 3 sessões de sucesso com FAV)
- Hemodiálise na impossibilidade de FAV
- Plasmaférese
- TMO
IMPORTANTE
Cateter Port-a-cath: vantagens, desvantagens, usos
POR-A-CATH:
- Cateter totalmente implantável
- Tunelizado, com reservatório implantado e fixado no subcutâneo
- Cateter: poliuretano ou silicone (4-10 Fr)
- Tambor: polissulfona ou titânio com câmara central (silicone)
- Valvulados (extremidade no reservatório) ou Não valvulados
VANTAGENS:
- Mesmas dos cateteres tunelizados (baixa infecção, alta durabilidade…)
- Risco MUITO BAIXO de infecção de corrente sanguínea (totalmente implantável)
- Fluxo baixo
DESVANTAGENS:
- Mesmas dos cateteres tunelizados (CC, trombose, inviabilização de FAV, risco baixo de infecção, punção de veia profunda…)
- Fluxo baixo
- Necessidade de puncionar pele todas as vezes (contraindicado se for necessário várias punções)
USOS:
- Ideal para QT (imunossuprimido, puncionado poucas vezes na semana e com pouco risco de infecção)
- Outros: Transfusão e coleta de sangue / Necessidade de medicações EV por longos períodos / Contrastes
IMPORTANTE
Cateteres centrais: mau funcionamento
→ Mau funcionamento: obstrução ou hipofluxo (< 200 ml/h)
TROMBOSE DO CATETER (30%):
- Imagem anexa
TROMBOSE VENOSA CENTRAL (VSC 30%):
- TTO
→ Aguda: Anticoagulação plena + Elevação do membro superior + MANTER CATETER (evitar trombosar outra veia)
→ Muito sintomáticos: remoção do cateter
TEP:
- CVC + dispneia e dor torácica
- TTO: Anticoagulação plena +/- Retirada do cateter
Estenose de VSC:
- FR: infecção do cateter, presença recente ou atual de acesso
Mau posicionamento:
- Angulação, ponta de cateter
IMPORTANTE
Cateteres centrais: trombose do cateter
CATETER DE CURTA PERMANÊNCIA:
- Retirar cateter!
CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA:
→ RETIRAR SE:
- Cateter sem uso ou com mal funcionamento
- Trombose causar sintomas e paciente não puder anticoagular
** Troca do cateter por fio-guia (se ausência de sinais de infecção)
** Troca de sítio
→ DEMAIS (tentativa de preservação - evitar trombose de outro vaso):
- Anticoagular (pelo menos 3 meses ou até o cateter permanecer)
** Infusão de solução salina
** Passagem de fio-guia ajustado à luz
** Trombólise:
- Opção para em cateteres de longa permanência
- STK, Alteplase
- Até 14 dias da trombose (resolução 90%)
→ Se trombose na ponta do cateter:
- Anticoagular 3 dias antes de retirar (risco de embolização)
IMPORTANTE
Síndrome da Veia Cava Superior: associações, sintomas, imagem
ASSOCIAÇÕES:
- Cateter (qualquer central, especialmente se trombosado) - risco: punção infra-clavicular
- Compressão tumoral
- Aneurismas
SINTOMAS:
- SISTÊMICOS
- Insidiosa (circulação colateral)
- Edema de face
- Dispneia / Ortopneia / Edema de MMSS
- Circulação colateral no tórax / Veia ázigos
IMAGEM:
- Veia ázigos (ao lado da aorta descendente) (a VCS fica ao lado da aorta ascendente)
IMPORTANTE
Síndrome da Veia Cava Superior: consequência, TTO
CONSEQUÊNCIA:
- Perda da possibilidade de acessos cervicais e em membros superiores, incluindo fístulas (não pode mais usar porque não tem fluxo direto para cava)
TTO:
- Angioplastia da cava superior com stent (associada ou não à passagem de novo cateter)
- Derivação jugular-atrial (melhora sintomas mas não resolve via de acesso)
Cateter central: fratura, retenção, rotação do reservatório
Fratura de cateter:
- Mais frequente nas veias subclávias (puncionar o mais lateral possível)
- Suspeitar se dor à infusão de cateter sem refluxo
- Rx: fratura completa e possível migração
- TTO: Retirar cateter por via EVAR
Rotação do reservatório:
- DX: Palpação ou Rx
- TTO: CX para reposicionar o cateter
Cateter retido:
- TTO: Retirada EVAR, descolando o fragmento aderido
IMPORTANTE
Síndrome de pinch-off: conceitos e fator de risco
Doença rara em que o CVC dentro da VEIA SUBCLÁVIA é pinçado no desfiladeiro torácico, entre a clavícula e a primeira costela
- Pode resultar em fragmentação do cateter (embolização e arritmias)
FR:
- Implantação infra-clavicular, principalmente medialmente e do lado direito (ângulo da cubclávia)
→ Prevenção: Inserção de cateter jugular ou subclávio mais lateral
IMPORTANTE
Síndrome de pinch-off: clínica, imagem e TTO
Clínica:
- Cateter não funciona adequadamente com pescoço e braços estendidos (funciona bem com eles fletidos)
Imagem:
- RX: normal, torção do cateter, estreitamento ou fratura
- Exame contrastado pelo cateter
TTO:
- Leves: conservador
- Graves: remover cateter e inserir outro
IMPORTANTE
Infecção associada ao cateter de longa permanência: DX e conduta
→ SUSPEITA DE INFECÇÃO:
- Colher hemoculturas periféricas e do cateter, pareadas
- Confirma infecção do cateter se:
— Crescimento do germe só no cateter
OU
— Crescimento do mesmo germe nas duas culturas, mais rápido no cateter
→ MANEJO:
INFECÇÃO DO ÓSTIO DO CATETER (infecção de pele) / FEBRE SEM REPERCUSSÃO SISTÊMICA:
- TTO: Tópico / Observação
INFECÇÃO NÃO COMPLICADA = CULTURAS:
→ S. aureus:
- RETIRAR CATETER + VANCOMICINA EV 14d
→ Staphylococcus coagulase negativo ou Gram negativos:
- Lockterapia (ATB) com Vancomicina EV 14-21d +/- Lock após HD
- Refratário: Retirar cateter
→ Fungos:
- RETIRAR CATETER + ANFOTERICINA EV
INFECÇÃO COMPLICADA (CHOQUE / INSTABILIDADE) OU INFECÇÃO DA LOJA OU TÚNEL:
- TTO: ATB sistêmico + RETIRADA DO CATETER + Cultura do cateter
** EM SUMA, RETIRAR CATETER SE:
- Infecção de partes moles / trajeto
- Sepse / Instabilidade com suspeita de foco no cateter
- Infecção por:
→ Fungos
→ Germes multi-R
→ S. aureus
→ Mesmo germe apesar de tratamento adequado (biofilme)
- Refratariedade clínica após 24-48h de ATB / HMC positiva após 72h de ATB
- Não necessidade do cateter
- Complicações sistêmicas: embolia, endocardite
** PACIENTE SEM OUTROS SÍTIOS DE ACESSO: Troca de cateter com fio-guia (ÚLTIMA OPÇÃO) + ATB EV +/- Trombolítico intra-cateter (tentativa por 24-48h) +/- Lockterapia
→ Refratariedade: Retirada do cateter e repouso do sítio até melhora da infecção
** Lockterapia:
- Estratégia de ATB + Heparina para tentar salvar cateter
- Após diálise
- 1 única tentativa
** Lockprofilaxia:
→ Rotineira ou se cultura nasal positiva
- Enterococcus: Cefazolina / Gentamicina
- S. aureus: Cefotaxima + Heparina
Diálise: Peritoneal
Modo:
- Infusão de solução de diálise na cavidade peritoneal através de cateter de tenckhoff → Peritôneo em contato com a solução por diferença de osmolaridade filtra o sangue → Solução de diálise é retirada pela máquina através do mesmo cateter tenckhoff
Problemas:
- Cada pessoa tem uma capacidade de filtração diferente e ela pode diminuir com o tempo
- Infecção (peritonite) e hérnia associada ao cateter → Podem prejudicar TX no futuro
FAV: definição, objetivo
DEFINIÇÃO:
- Confecção de uma anastomose entre uma artéria de médio ou grande calibre periférica e uma veia subcutânea com comprimento e calibre suficiente para inúmeras punções
- Geralmente término-lateral (a veia é ligada e anastomosada terminalmente na artéria)
- O cateter de diálise entra em dois pontos da veia
OBJETIVO:
→ Arterialização da veia:
- Aumento do fluxo (outflow sai pela veia, por menor resistência)
- Dilatação e espessamento do vaso → Fácil punção
→ INFLOW: Artéria e Anastomose
→ OUTFLOW: Veia
** Idade não é critério para confecção de FAV
** Se paciente receber TX e melhorar quadro renal, não se deve desligar a FAV (pode ser necessária no futuro)
IMPORTANTE
FAV: locais mais comuns
RADIOCEFÁLICA:
- Mais comum
BRAQUICEFÁLICA:
- MELHOR OPÇÃO EM DIABÉTICOS
- Pode fazer estenose por HIPERPLASIA DA ÍNTIMA
- Incisão longitudinal abaixo da prega
Braqui-basílica (superficialização)
Tabequeira anatômica:
- PROSCRITA!!! (não é pérvia)
→ Distais - Anestesia local:
- FAV radiocefálica distal
- FAV radiocefálica antebraço
- FAV radiobasílica
- FAV radiomediana
- FAV ulnocefálica
- FAV ulnobasílica
- FAV ulnomediana
- FAV braquiocefálica
- FAV braquiomediana
→ Proximais - Bloqueio do membro ou Anestesia geral:
- FAV braquiocefálica
- FAV braquiobasílica (superficializada)
- FAV braquiobraquial (superficializada)
- FAV fêmoro-safênica (“em alça”) - desconfortável, alta taxa de infecção e descompensação de DAOP
IMPORTANTE
FAV: critérios gerais e arteriais
- Preferência por MMSS (maior conforto para o paciente durante diálise)
- Preferência pelo membro não dominante
- Paciente deve proteger o braço da fístula e só usá-lo para diálise
- Nativa > Prótese > Autóloga (Safena: não dilata - por isso é utilizada para enxerto)
- Distal > Proximal (se perder uma distal, dá para realizar outra mais proximal)
* ICC sintomática ou FE < 40% contraindica fístula proximal
PREFERÊNCIA:
- Geral: RADIO-CEFÁLICA no punho do membro não dominante
- DM: BRAQUI-CEFÁLICA (preferência por fístula proximal)
ARTÉRIA:
- MEDIR PA E PULSOS BILATERAIS (não realizar fístula se possuir estenose proximal)
- Teste de Allen (escolher artéria não dominante - geralmente A. radial)
- Diâmetro > 2 mm
IMPORTANTE
FAV: critérios venosos
Avaliar com US doppler venoso (braço garroteado):
- Distância mínima da superfície cutânea: ≤ 0,6 cm
- Diâmetro mínimo: ≥ 2,5 mm (Prótese: ≥ 4 mm) (Maturação: 0,4-0,6 cm)
- Comprimento mínimo puncionável: 6-10 cm
- Ausência trombose e flebite
- Ausência de estenoses ou calcificações
- Perviedade do arco palmar
Veias:
→ Cefálica: mais utilizada
→ Basílica: precisa descolar e superficializar
** Não ligar as tributárias nas fístulas (nutrem a veia) - a ideia é deixar o fluxo escolher
** Não se usa Safena (ela não dilata)
FAV radiocefálica: técnica
Arteriotomia LONGITUDINAL 1,5x do diâmetro da artéria, na face ântero-lateral
Venotomia transversa ampliada em “espátula”
Anastomose terminal na veia e lateral na artéria, com mobilização da veia (+ menor chance de hipertensão venosa distal)
Ao fim, presença de frêmito e sopro nos primeiros centímetros da veia próximos à anastomose
FAV: próteses
FAV NATIVA:
- Ideal (menos hemorragias, menor porte CX, maior patência)
FAV COM PRÓTESE:
- Quando não houver veia nos MMSS (exaustão dos vasos, má qualidade, obesidade e dificuldade de superficialização)
- Anatomose término-lateral em artéria e veia
- PTFE > Dacron
→ Problemas:
- Menor perviedade
- Risco de infecção (geralmente pacientes colonizados e imunossuprimidos)
→ Infecção: ATB e retirar prótese
FAV AUTÓLOGA:
- Última opção
IMPORTANTE
FAV: maturação
MATURAÇÃO (REGRA DOS 6):
- Tempo:
— Nativa: 3-4 semanas (ideal 3-6 meses)
— Prótese: 2-6 semanas
- Distância mínima da superfície cutânea: ≤ 0,6 cm
- Diâmetro mínimo: 0,4-0,6 cm
- Comprimento mínimo puncionável: 6-10 cm
- Velocidade mínima de fluxo: 600 ml/min
→ 40-70%: Maturação espontânea
→ 5-2-%: Trombose precoce
→ 20-40%: Falha da maturação (TTO CX OU EVAR)
* Frêmito: Fístula funcionante (deve ser mais forte perto da anastomose e ir diminuindo no caminho da fístula)
IMPORTANTE
FAV: Aneurismas e Pseudoaneurismas
ANEURISMAS ARTERIAIS VERDADEIROS (raros):
- CX
PSEUDOANEURISMAS VENOSOS:
→ Decorrentes de dilatação excessiva da veia e das punções repetidas (prevenção: trocar sítio de punção)
→ Complicações: rotura com hemorragia fatal, ulceração, infecção, estética
→ Deve esvaziar toda vez que levanta o braço (se isso não acontecer: obstrução de outflow)
→ TTO:
- Substituição do segmento de punção
- Ligadura da FAV (se grande ou complexa)
ULCERAÇÃO / ROTURA / RÁPIDA EXPANSÃO:
- CX de urgência (artéria rota):
→ Ligar FAV + Explante da veia + Confecção de nova FAV
IMPORTANTE
FAV: Trombose - manejo
PRECOCE:
- < 30 dias
- Falha técnica ou escolha ruim da veia
- TTO - CX DE URGÊNCIA:
→ Trombectomia com Fogarty até 24-48h da oclusão
→ Trombólise mecânica com balão ou farmacológico com STK ou alteplase
TARDIA:
- > 3 meses
- Estenose por hiperplasia miointimal / Obstrução do deságue
- Locais mais comuns: 1º cm da FAV e local da punção
- TTO - CX DE URGÊNCIA:
→ TROMBECTOMIA + VENOGRAFIA (avaliação de estenose) +/- ANGIOPLASTIA COM STENT
→ Corrigir causa base (se existir)
→ Hipotensão: Corrigir PA + Trombectomia 24-48h + Arteriografia (excluir estenose)
→ Hipercoagulabilidade (def. ATIII e HIT): PFC + NOACs
IMPORTANTE
FAV: Roubo - definição, prevenção, FR e clínica
Definição:
- Isquemia distal (mão) por roubo de fluxo
* Geralmente, é normal uma isquemia leve precoce, logo após a confecção da fístula (até o desenvolvimento de colaterais)
Prevenção:
- Teste de Allen
FR:
- DM
- Aterosclerose avançada
- FAVs PROXIMAIS (BRAQUIOCEFÁLICA)
- Anastomose ampla
Clínica:
- DOR IMPORTANTE, ESPECIALMENTE APÓS DIÁLISE
- PALIDEZ OU CIANOSE DE MÃO APÓS EXERCÍCIO
- DIMINUIÇÃO / AUSÊNCIA DE PULSOS DISTAIS
- Claudicação / Dor ao repouso
- Ulceração e gangrena
- Parestesias
- Índice de pressão de punho < 0,57
* IMPORTANTE!!!! - Diferenciar de MONONEURITE ISQUÊMICA PÓS-FAV (a mononeurite ocorre de minutos a horas após a confecção da FAV, pela isquemia do vasa nervorum e implica na ligação imediata da FAV)
IMPORTANTE
FAV: Roubo - DX e TTO
DX:
- Clínica
- US doppler (inversão do fluxo arterial)
TTO:
→ Sintomas leves: Compressão da fístula, Exercícios
→ Sintomas graves (isquemia, ulceração, necrose, dor em repouso):
- Cerclagem (estreitamento da veia)
- Ligadura da A. radial após anastomose OU outras técnicas CX para restrição de fluxo (PAI, DRIL)
- Ligadura da FAV
** PAI (técnica mais segura): Proximalização do inflow
** DRIL: Bypass de uma região proximal ≥ 10 cm à anastomose para uma região distal + Ligadura da artéria distal à anastomose
IMPORTANTE
FAV: Recirculação
RECIRCULAÇÃO:
- Máquina puxa de novo o sangue que acabou de devolver para o paciente
- UREIA NÃO ABAIXA, APESAR DA DIÁLISE
- Aumenta mortalidade
Causas (DIFERENCIAR NO EXAME FÍSICO):
- Estenose venosa próxima à FAV
- Duas vias próximas
- Estenose arterial
- Estenose da anastomose
TTO:
- Angioplastia com balão +/- Stent
- CX
IMPORTANTE
FAV: Estenose arterial
ESTENOSE ARTERIAL:
- Diversas etiologias: estenose arterial central, artéria nutridora estreita, anastomose estreita, hipotensão
- Estenose de INFLOW
Clínica:
- FÍSTULA NÃO DÁ FLUXO PARA A MÁQUINA (mal funcionamento)
- Redução do aumento de pulso com compressão do outflow (em condições normais, ocorreria aumento importante do pulso após compressão do outflow)
- Isquemia da mão / Sintomas semelhantes ao roubo
- Fístula esvazia quando levanta o membro
TTO:
- Angioplastia
- CX
IMPORTANTE
FAV: Estenose justa-anastomótica
ESTENOSE JUSTA-ANASTOMÓTICA:
- Estenose (redução ≥ 50% do lúmen) da veia até 2-5 cm de distância da anastomose
- Estenose de INFLOW
- Comum em FAVs radio-cefálicas
- Multifatorial: técnica, fatores hemodinâmicos, trauma mecânico, hiperplasia da íntima
CLÍNICA:
- FÍSTULA NÃO MATURA
- DIMINUIÇÃO DO FLUXO PARA A MÁQUINA DE DIÁLISE
- Trombose
- Frêmito mais fraco
TTO:
- Angioplastia +/- Stent
- CX
IMPORTANTE
FAV: Estenose da prótese
PRÓTESES:
- O segmento de canulação todo (inflow e outflow) é na prótese
- ESTENOSE DA ANASTOMOSE VENOSA: EDEMA, AUMENTO DA AMPLITUDE DE PULSO, SANGRAMENTO PERSISTENTE APÓS RETIRADA DA AGULHA
→ TTO: Angioplastia + STENT revestido
IMPORTANTE
FAV: Estenose venosa distal
ESTENOSE DISTAL:
- ≥ 5 cm de distância da anastomose (arco cefálico, estenose central)
- Estenose de OUTFLOW
- Praticamente exclusiva das FAVs BRAQUIO-CEFÁLICAS
- Etiologia multifatorial
CLÍNICA:
- SANGRAMENTO PROLONGADO APÓS RETIRADA DO CATETER DE DIÁLISE (OBSTRUÇÃO DO OUTFLOW)
- FÍSTULA NÃO COLAPSA COM ELEVAÇÃO DO BRAÇO
- FRÊMITO APENAS SISTÓLICO (NÃO CONTÍNUO)
- FÍSTULA FICA DURA (PSEUDOANEURISMAS)
- Trombose
- Diminuição do pulso na altura da estenose
TTO:
- Angioplastia + Stent
- CX
→ Estenose do Arco venoso cefálico:
- Segmento da veia cefálica imediatamente adjacente à sua confluência na veia axilar
- Fatores hemodinâmicos
- TTO: Angioplastia / Bypass do arco (anastomose da Cefálica em outra veia)
IMPORTANTE
Trauma de aorta torácica: conceitos e classificação
CONCEITOS:
- Trauma contuso de alta energia
- Associado a outras lesões graves
- Principalmente no istmo: ligamento arterioso - região mais fixa e frágil
→ Traumas penetrantes (qualquer) e contusos graus II-IV são cirúrgicos (grau II: nem sempre)
CLASSIFICAÇÃO DO TRAUMA CONTUSO - GRAUS:
- I: Lesão intimal
- II: Hematoma intramural
- III: Pseudoaneurisma
- IV: Rotura
IMPORTANTE
Trauma contuso de aorta torácica: manejo geral
Grau I: Conservador (controlar FC, dor e PA)
Grau II: Varia (intervenção especialmente quando ≥ 1 cm)
Graus III-IV: Intervenção
- EVAR (menor mortalidade): ENDOPRÓTESE REVESTIDA (STENT COM FREE FLOW) de aorta torácica (seguimento com AngioTC)
- Aberto (muito mórbido)
→ Dissecção: Intervenção
→ PACIENTE INSTÁVEL PELA LESÃO AÓRTICA:
- Reparo imediato
→ PACIENTE ESTÁVEL OU INSTÁVEL POR OUTRO FOCO TRAUMÁTICO:
- Postergar o tratamento da aorta
- Manter PAS < 100 e FC < 100
Trauma de aorta abdominal: zonas do retroperitôneo e princípios do tratamento
ZONAS: I e III
Mesmos princípios do tratamento de aorta torácica valem para trauma de aorta abdominal e de ilíacas
Se está com a barriga aberta: melhor reparo aberto # Se está com a barriga contaminada: melhor reparo EVAR
IMPORTANTE
Trauma de Artéria Subclávia: conceitos
Pode ter lesão de plexo OU lesão de veia subclávia associada
Pode ter Hemotórax / Pneumotórax associado
Isquemia do braço pode ou não estar presente (muitas colaterais)
TTO:
→ EVAR (STENT REVESTIDO):
- Escolha (menor morbidade do acesso cirúrgico)
- Durabilidade limitada do stent
→ Aberto:
- Acesso muito mórbido
• Distal: Incisão supra clavicular (pode ressecar a clavícula)
• Proximal:
- D: Esternotomia Mediana +/- Incisão supraclavicular
- E: Toracotomia Anterolateral
Trauma de artérias viscerais
LESÕES PASÍVEIS DE LIGADURA:
→ TC
→ AMI
→ Veias
LESÕES PASSÍVEIS DE RECONSTRUÇÃO:
→ AMS
→ ARD, ARE
→ AI
- Em geral, cirurgia aberta (geralmente as lesões são identificadas em laparotomia)
- Se contaminação da cavidade: preferir EVAR pelo risco de contaminação do enxerto
- Se o paciente não é candidato à laparotomia, avaliar possibilidade de TTO conservador ou EVAR (lembrar de oclusão de ramos com TTO EVAR)
IMPORTANTE
Trauma penetrante de membros: tratamento
MEMBRO ISQUÊMICO / HEMORRAGIA ATIVA / HEMATOMA EM EXPANSÃO:
- Redução da fratura (Alinhamento + Estabilização): ver se pulso retorna
- TTO CX IMEDIATO (REVASCULARIZAÇÃO):
→ ABERTO PELO ORIFÍCIO (ESCOLHA)
→ EVAR
MEMBRO NÃO ISQUÊMICO, COM TRAJETO VASCULAR PRESUMIDO:
- Imagem (AngioTC, Arteriografia): pesquisa de lesão térmica, lesão parcial, pseudoaneurisma, fístulas
- Se lesão arterial: REVASCULARIZAÇÃO (CX ABERTA)
MEMBRO NÃO ISQUÊMICO, SEM TRAJETO VASCULAR PRESUMIDO:
- Não precisa de imagem (EXCETO SE SINTOMAS NEUROLÓGICOS)
→ Preferir AngioTC se pulso distal presente e paciente não for realizar outra CX
→ Lesão arterial:
- CX ABERTA: Explorar o orifício do trauma + Enxerto com safena contralateral invertida +/- Arteriografia antes
** Se fratura ou lesão óssea: Fixação antes (se necessário, realizar shunt vascular temporário antes)
** EVAR: Opção para FAVs, Pseudoaneurismas e Segmentos difíceis
IMPORTANTE
Revascularização no trauma: princípios
Conceitos:
- Se lesão ortopédica associada, tratar o osso antes (se necessário, realizar shunt vascular antes)
- Geralmente aberto (raro EVAR)
- Se penetrante, explorar pelo orifício
- Imagem para descartar vasoespasmo
- Lesão de poplítea: revascularizar mesmo se pulsos normais
Conduto: VEIA SAFENA MAGNA
→ CONTRALATERAL:
- Possibilidade de safena ipsilateral também estar lesionada
- Retorno venoso ipsilateral pode depender da safena
- Geralmente membro contralateral não é doente
→ INVERTIDA (não devalvulada):
- Pequeno segmento e calibres semelhantes
- Poupa tempo
** EVITA PRÓTESE DEVIDO À DURABILIDADE BAIXA E AO RISCO DE CONTAMINAÇÃO
** EVAR: Opção para FAVs, Pseudoaneurismas e Segmentos difíceis
IMPORTANTE
Trauma arterial: achados de imagem
Extravasamento de contraste
Fragmentos de projétil
Vasoespasmo proximal e distal
Trauma penetrante de membro: escore de MESS
- 4 is: idade, ipotensão, isquemia, isqueleto
- MESS < 8: pior prognóstico
Pseudoaneurisma pós-punção: TTO
COMPRESSÃO DIRETA GUIADA POR USG:
→ Compressão do colo → Trombose
- Indicada em pseudoaneurismas não rotos
- Primeira opção e menos invasiva
- Realizar curativo compressivo após
PERCUTÂNEO:
→ Injeção de trombina
- Ideal em colos longos e finos
- Risco de embolização da artéria e isquemia do território distal
- Menos invasivo
EVAR:
- Avaliar viabilidade (diâmetro, região, dobras)
→ Embolização com molas
→ Implante de stent revestido
CIRURGIA ABERTA:
- Rafia primária da artéria ou Ressecção do segmento acometido
- Reconstrução com anastomose término-terminal ou enxerto
** Infecção:
- ATB amplo espectro + Culturas + Suporte
- Exame de imagem
- Desbridamento CX
IMPORTANTE
Síndrome de aprisionamento da Artéria Poplítea: definição e clínica
DEFINIÇÃO:
- Claudicação decorrente de compressão da artéria poplítea por estruturas anatômicas inseridas de forma anômala (geralmente músculo gastrocnêmio)
CLÍNICA:
- Pacientes jovens sem aterosclerose
- Dor isquêmica (em queimação) desencadeada por FLEXÃO do membro - exercício e recrutamento da musculatura da panturrilha (Ex: ciclistas e atletas)
- Diminuição do pulso à flexão do membro (tibial posterior e pedioso)
- Obstrução arterial aguda
- Assimetria entre membros
IMPORTANTE
Síndrome de aprisionamento da Artéria Poplítea: DX e TTO
DX:
- Arteriografia com manobras de sensibilização
- Doppler com manobras de sensibilização
TTO:
- CX (geralmente enxerto com safena ipsilateral)
IMPORTANTE
Compressão da veia poplítea: conceitos e clínica
Compressão extrínseca da veia poplítea por alterações estruturais no cavo poplíteo:
- Cabeça medial aberrante do gastrocnêmio
- Artéria poplítea aneurismática
- Cisto poplíteo
- Hipertrofia do músculo poplíteo e/ou sóleo
- Hipertrofia de banda fibrótica
Clínica:
- Assintomático
- Dor, edema e varizes abaixo do joelho
- TVP
IMPORTANTE
Compressão da veia poplítea: DX e TTO
DX:
- USG: estenose/oclusão com manobra de flexão plantar e dorsiflexão
- RMN: detalhes anatômicos da fossa poplítea
- Venografia: estenose/oclusão com manobra de flexão plantar e dorsiflexão
TTO:
- Sintomáticos leves: meias de compressão
- Sintomáticos graves: descompressão
cirúrgica
- TVP: anticoagulação
Paraganglioma carotídeo: DX e classificação
DX:
- Imagem (AngioTC ou AngioRM)
CLASSIFICAÇÃO (Shamblin):
- I: Pequenos, sem aderência às estruturas vasculo-nervosas vizinhas, que podem ser facilmente ressecados (envolvimento < 180 graus)
- II: Maiores, com moderada aderência aos vasos carotídeos, podendo ser necessária a revascularização carotídea após ressecção tumoral
- III: Grandes dimensões, muito aderidos às estruturas vasculo-nervosas, podendo ser necessária a ressecção dos nervos vago e hipoglosso e a ligadura ou revascularização dos vasos carotídeos
Roubo da Subclávia: Hemodinâmica
- Artérias com obstrução proximal (Subclávia: Takayasu, trauma ou SDT) podem ser reenchidas por dois mecanismos:
→ Rede de colaterais
→ Inversão do sentido de fluxo dos ramos do vaso obstruído
IMPORTANTE
Roubo da Subclávia: DX e TTO
DX:
- Clínica
- ASSIMETRIA DE PULSOS E PA ENTRE MEMBROS SUPERIORES
- US doppler / RM / AngioTC
TTO - Restaurar fluxo anterógrado na subclávia:
- EVAR (usar stent não revestido curto pois ramos são muito próximos)
- Aberto (difícil acesso) - Enxerto carotídeo-subclávio com safena
IMPORTANTE
Roubo da Subclávia: Roubo da Mamária
- Significativo em pacientes que revascularizaram o miocárdio com a mamária
Clínica:
- Angina desencadeada por esforço com o membro superior esquerdo
- Diferença de pulsos entre membros (menor no lado afetado)
TTO: Intervenção
- Enxerto Carotídeo-Subclávio
IMPORTANTE
Síndrome do Desfiladeiro Torácico: definição e tipos
Definição:
- Conjunto de sinais e sintomas causados pela compressão de uma ou mais estruturas do feixe vasculo-nervoso cérvico-torácico
→ Plexo braquial (PRINCIPAL)
→ Artéria subclávia
→ Veia subclávia
Tipos:
- Compressão entre a clavícula e primeira costela (Síndrome Costo Clavicular)
- Compressão pelo tendão do músculo peitoral menor
- Compressão do triângulo escalênico (Síndrome dos Escalenos)
- Compressão pela costela cervical (Síndrome da Costela Cervical)
- Compressão pela 1ª costela anômala (Síndrome da Primeira Costela)
- Compressão pós-traumática
IMPORTANTE
Síndrome do Desfiladeiro Torácico: clínica
Clínica:
- Compressão neurológica (96%): dor, parestesias, déficit de força
- Compressão venosa (3%): dor, edema, TROMBOSE
→ Síndrome de Paget-Schroetter: trombose da veia subclávia
- Compressão arterial (1%): dor, palidez, frialdade, ulcerações, circulação colateral
→ Piora com esforço físico e elevação do membro
Manobra de Adson: Inspiração + Extensão do pescoço + Rotação da cabeça para o lado afetado + Extensão do membro (Positivo se parestesia ou diminuição do pulso ipsilateral)
Manobra de Elvey: Extensão do membro afetado + Rotação contralateral da cabeça (Positivo se parestesia, dor ou diminuição do pulso ipsilateral)
IMPORTANTE
Síndrome do Desfiladeiro Torácico: Triângulo dos Escalenos
- Plexo braquial - parestesia, dor
- Pode envolver artéria
- NÃO ENVOLVE VEIA
TTO: Ressecção ou Desinserção do escaleno
→ PS: A hipertrofia do escaleno ANTERIOR pode causar compressão da veia contra a clavícula e causar sintomas venosos
IMPORTANTE
Síndrome do Desfiladeiro Torácico: Compressão costoclavicular e Compressão pelo peitoral menor
COMPRESSÃO COSTOCLAVICULAR:
- Envolve todas as estruturas - dor e parestesia, trombose e edema, isquemia
- TTO: Ressecção de clavícula ou da primeira costela
COMPRESSÃO PELO PEITORAL MENOR:
- Envolve todas as estruturas - dor e parestesia, trombose e edema, isquemia
- TTO: Clínico (fisioterapia) ou Desinserção do peitoral
→ Se estenose da A. Subclávia na origem (doppler com inversão de fluxo da vertebral): Derivação com veia
IMPORTANTE
Síndrome do Desfiladeiro Torácico: Costela cervical supranumerária
- Geralmente envolve plexo braquial e artéria subclávia
- Pode envolver veia
- RX: costela supranumerária
TTO: Ressecção da costela
IMPORTANTE
Síndrome do Desfiladeiro Torácico VENOSO: conceitos
Compressão extrínseca das veias subclávias no espaço costoclavicular:
- Ligamento costoclavicular
- Calo de fratura em clavícula/costela
- Tumores
Fatores de risco:
- Excesso de atividade física (movimento de elevação de mmss repetitivo)
- Trombofilias (trombose)
Clínica:
- Dor e edema no MS
- Circulação colateral em ombro e tórax
- Cianose congestiva da mão
→ Síndrome de Paget-Schroetter: Trombose da veia subclávia
Exames:
- USG
- AngioTC/RMN
- Flebografia
IMPORTANTE
Síndrome do Desfiladeiro Torácico VENOSO: TTO
TTO:
→ Tratamento clínico: Sintomáticos
→ TVP:
- Anticoagulação, elevação do membro, repouso
- Trombólise com cateter
→ CX para descompressão:
Indicações:
- Sintomas recorrentes com ou sem trombose
- Sintomáticos limitantes sem melhora após tratamento clínico
Modos
- Ressecção da 1ª costela
- Ressecção da costela cervical
- Divisão de ligamentos ou inserções tendíneas anormais
→ Angioplastia + stent:
- Se recorrência após cirurgia descompressiva (estenose venosa)
Arterite de Takayasu
- Acomete aorta e ramos principais
- 80 - 90% mulheres, população asiática
- Diagnóstico: imagem - espessamento de parede nas tomografias, PET CT
- Doença do paciente sem pulso
- Extensa rede de colaterais – geralmente oclusões são assintomáticas
→ Aneurisma de aorta
TTO:
- AAS + CCs
→ Opção: EVAR (baixa perviedade)
Arterite de células gigantes (Horton / Temporal)
- Aorta e ramos, principalmente carótida externa e artéria temporal
- Mulheres 3:1 homens, > 50 anos, escandinavos
- Cefaléia, perda visual, claudicação de mandíbula
→ Aneurisma e dissecção aórtica - Diagnóstico: biópsia de artéria temporal
# Tratamento: clínico (corticoide e tocilizumab - antagonista de receptor de IL6)
Poliarterite Nodosa
- Primária ou associada a uma infecção prévia por hepatite
→ Aneurismas viscerais - Acomete também pequenos vasos mas é ANCA negativa
- Mais comum: acometimento renal
- Quadro clínico: livedo, púrpura e necrose de pele, rabdomiólise (aumento de CPK)
# Tratamento: clínico
Doença de Behçet
- Úlceras orais, cutâneas, urogenitais, uveíte, teste de patergia positivo (desenvolve pústula ou pápula em região puncionada por agulha) → Vascular: aneurismas e pseudoaneurismas # Tratamento: clínico (se necessária intervenção → EVAR)
Tromboangeíte obliterante (Doença de Buerger)
- Não é propriamente uma vasculite - Formação de trombos, com parede arterial preservada
- TABAGISMO (alta carga tabágica)
- 90% homens (maioria 30-45 anos)
- Arteriografia: leito distal pobre e ARTÉRIAS ESPIRALADAS (REDE COLATERAL ABUNDANTE FINA E TORTUOSA)
- TROMBOFLEBITE MIGRATÓRIA (acometimento venoso)
- Fenômeno de Raynauld
Tratamento: cessar tabagismo, difícil revascularização (leito distal comprometido)
Compartimentos do pé
IMPORTANTE
Pé diabético: definições
- “Pé diabético”: Lesão secundária à neuropatia, microangiopatia e artropatia do diabético
- DM → Alterações na microcirculação (calcificação de artérias de pequeno e médio calibre) + Neuropatia periférica (não percebe lesão) → Traumas + Infecção
** Favorecem ainda mais lesão: Tabagismo, HAS, Trauma
→ Pé de Charcot - desabamento do arco plantar
→ Dedo em martelo - diferença de tônus entre grupamentos musculares gera contratura anormal dos metatarsos - Instabilidade gera mudança dos pontos de apoio e calos ósseos - propício a microtraumas e lesão por espículas ósseas
→ Risco de infecção local e osteomielite
Pé diabético: classificação de Wagner
IMPORTANTE
Pé diabético: manejo
Excluir DAOP: pulsos, ITB (paciente DM tem espessamento de camada média e artérias são pouco compressíveis: ITB > 1)
Se houver isquemia:
→ Revascularização +/- Amputação
Se não houver isquemia:
→ Internação
→ ATB de amplo espectro:
- Ceftriaxona (Cipro) + Clinda EV
→ Suporte:
- Controle da Glicemia (insulina)
- Controle da PA
- Analgesia
- Profilaxia TEV
→ RX do pé (avaliar Osteomielite)
→ CX:
- Desbridamento CX imediato (+ coleta de cultura)
- Correção de calos ósseos
- Considerar amputação (osteomielite avançada, gangrena gasosa)
→ Ajuste de calçado no pós-operatório
** Atentar para Gangrena gasosa (crepitação): Amputação!
IMPORTANTE
Pé diabético: prevenção de lesão
- Autoexame dos pés
- Calçados confortáveis
- Meias sem costura
- Enxugar bem entre os dedos
- Cortar unhas em linha reta
- Usar óleo vegetal
IMPORTANTE
Gangrena gasosa
Conceitos:
- Fasciíte necrotizante do membro
- Bactérias anaeróbias
- Rapidamente progressiva: choque séptico e óbito rapidamente se não realizado desbridamento adequado
DX:
- CLÍNICO: Crepitação e enfisema de subcutâneo
TTO:
- Estabilziação hemodinâmica
- ATB empírico
- Desbridamento cirúrgico amplo de urgência
- Considerar amputações abertas (“guilhotina”)
Aneurisma de carótida
Evolução normalmente desfavorável: ruptura, trombose ou embolia distal sintomática
Alta taxa de aneurismas micóticos
Possibilidades cirúrgicas:
→ Aberta:
- Ressecção e reconstrução (VSM, substituto sintético)
- Endoaneurismorrafia
- Excisão de pseudoaneurisma e fechamento com patch
→ EVAR:
- Stent revestido ou stent e embolização trans-stent
Displasia fibromuscular de carótida
Processo proliferativo não ateromatoso, com envolvimento primariamente da camada média, que envolve longos segmentos de artérias de médio calibre condutoras não ramificadas
Menos de 10% tornam-se sintomáticos
Mulheres entre a 4a e 5a década de vida
TTO clínico:
→ Assintomáticos
- Antiagregantes
CX:
→ Muito sintomáticos (cefaleias incapacitantes)
- Angioplastia SEM STENT (implante desafiador e sem seguimento de longo prazo)
IMPORTANTE
Carotidínea: conceitos
Carotidínea (Síndrome de Fay): Arterite de células gigantes na carótida
Clínica:
- Dor cervical pós-IVAS
Imagem:
- TC: Borramento
- US: Espessamento da parede do vaso que paciente não tinha
TTO:
- CCs + AAS (quadro dura semanas, a despeito do TTO)
Nervo Safeno
- Se origina do Nervo Femoral (origem L2-L4) e corre paralelo à Safena Magna
- Inerva faces medial e anterior da perna (sensitivo)
- Região comumente lesionada: Tornozelo medial (paralelo à Safena Magna)
- Lesão: Parestesia / Dor da face medial do pé e perna
- Bloqueio: em uma linha intermaleolar, inserir a agulha medialmente à punção do nervo fibular profundo junto a veia safena
Nervo Tibial
- Se origina do Nervo Ciático
- Localizado atrás do maléolo medial, em uma linha que une o maléolo medial com o tendão do calcâneo, posterior à artéria tibial
- Função:
— Motricidade do compartimento posterior da perna
— Sensibilidade plantar, até calcanhar e dedos - Bloqueio: Inserir a agulha um dedo posterior da a. tibial posterior (checar por palpação)
Nervo Fibular Comum (Peroneal)
Nervo Fibular (Peroneal) Comum:
- Se origina do Nervo Ciático (origem L4-S3)
- Localizado a 1-2 dedos inferior e posterior à cabeça da fíbula
- Motricidade do compartimento lateral da perna
- Sensibilidade da face anterior da tíbia e do dorso do pé
- Região comumente lesionada: Fíbula proximal (face lateral do joelho)
- Lesão: Pé caído
→ Bloqueio:
- Anestesia a face anterior da tíbia e o dorso do pé
- Mais indicado e menos traumático do que anestesiar os nervos fibulares profundo e superficial
Nervos: Fibular Superficial e Fibular Profundo
NERVO FIBULAR PROFUNDO:
- Localizado entre o tendão do músculo extensor longo do hálux e do extensor longo dos dedos
- À palpação, o nervo está lateral à A. dorsal do pé (pediosa), nível profundo
- Bloqueio: Anestesia entre o primeiro e segundo espaço intertendinoso do dorso do pé
NERVO FIBULAR SUPERFICIAL:
- Localizado superficial e lateralmente ao tendão do músculo extensor longo dos dedos
- Bloqueio: Anestesia a face dorsal do pé. Sempre associar a anestesia do n. fibular profundo
Nervo Sural
- Nervo cutâneo
- Localizado atrás do maléolo lateral, entre borda lateral do tendão do calcâneo e borda posterior da fíbula (paralelo à Safena Parva - face posterior da perna)
- Sensitivo
- Lesão: Alteração de sensibilidade na face lateral do pé
- Bloqueio: Injetar na face lateral do pé até o dedo mínimo (quinto pododáctilo)
Linfedema secundário
- Mundo: filariose
- Países desenvolvidos: TTO oncológico (RT / Esvaziamento)
- Fatores de risco: trauma, infecção, obesidade
- Complicações: erisipela, linfangite, linfangiossarcoma
Linfedema: clínica
- Edema compressível -> não-compressível
- Pele em “casca de laranja”
- Assimetria na circunferência dos membros > 2 cm
- Sinal de Stemmer: incapacidade do examinador pinçar 2º PDD
- Edema se mantém ao longo do dia
Linfedema: DX
Clínico
Imagem:
- Linfografia com azul patente
- RNM (aspecto em colmeia)
- Linfocintilografia
- Linfangiografia
- Linfangiografia com verde de indocianina (avalia capacidade de drenagem)
Linfedema: TTO - comportamental
Terapia física complexa:
- Drenagem linfática
- Meias compressivas
- Cuidados com pele (evitar ressecamento)
- Exercícios
- Perda ponderal
- Elevação do membro
Linfedema: TTO - CX
CX:
- Excisão radical + Enxerto/Retalho
- Excisão parcelada
- Lipoaspiração do membro (pode piorar)
Super microCX:
- Transplante autólogo de linfonodo (de outra parte do corpo)
- By-pass venolinfático
Anatomia: ramos da aorta
TRONCO BRAQUIOCEFÁLICO
→ A. CARÓTIDA DIREITA
→ A. SUBCLÁVIA DIREITA
A. CARÓTIDA ESQUERDA
A. SUBCLÁVIA ESQUERDA
→ A. VERTEBRAL
→ TRONCO TIREOCERVICAL
→ A. TORÁCICA INTERNA
- A. Intercostais
- A. Epigástrica superior
- A. Músculo-frênicas
→ TRONCO COSTOCERVICAL
→ A. ESCAPULAR DORSAL
** Hiato aórtico (aorta abdominal): T12
IMPORTANTE
Displasia Fibromuscular: imagem e TTO
Imagem:
→ USG doppler de artérias renais
→ AngioTC
→ AngioRM
→ Estudo funcional
→ Arteriografia
- Estreitamento/estenose sequencial em artéria renal distal, em “Colar de contas”
TTO:
- Angioplastia com stent
- CX: Ligadura dos vasos renais + Re-implante
Aterosclerose de artéria renal
75% das causas de HAS renovascular
Idosos e vasculopatas
Imagem:
- Estenose proximal, geralmente envolvendo o óstio (aorta doente)
- Bilateral
TTO:
- Clínico (iECA)
- Angioplastia + Stent para casos selecionados
IMPORTANTE
Rabdomiólise: conceitos, DX e TTO
Fisiopatologia:
- Necrose muscular → Obstrução tubular por mioglobina → Lesão renal aguda
DX:
- Clínica
- Aumento de CPK
- Hipercalemia
- Hipocalcemia
- Mioglobinúria (na centrifugação, fica com faixa esbranquiçada no meio, diferentemente da hematúria, que apresenta sedimento hemático)
TTO:
- Hidratação venosa (NaCl 0,9%)
- Suporte e correção DHE
- Hemodiálise
- Descompressão CX / Amputação
importante
Anatomia: aorta abdominal
ARTÉRIAS FRÊNICAS INFERIORES:
- Primeiros ramos abdominais da aorta
TRONCO CELÍACO (TC)
ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR (AMS):
- Principal artéria visceral (não pode ser ligada)
ARTÉRIA RENAL ESQUERDA
ARTÉRIA RENAL DIREITA
ATÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR (AMI)
- Pode ser ligada
→ Bifurcação (L4 - umbigo)
IMPORTANTE
Anatomia: vascularização mesentérica
Conexão entre TC e AMS: A. pancreatico-duodenais
Conexão entre a AMS e AMI: Arcada de Rioland e Artéria Marginal de Drummond (que compõe a Arcada) - Anastomoses entre ACM e ACE
Regiões propensas à isquemia:
- Flexura esplênica (área de Griffth)
- Junção retossigmoide (área de Suddeck)
Isquemia mesentérica aguda: imagem
Afastar outros DX: RX, USG
Peritonite / Instabilidade:
- Cirurgia
Alta suspeição: AngioTC (sem contraste VO):
- Obstrução vascular, stop, falha de enchimento
- Edema de alças, espessamento, necrose intestinal
Arteriografia: padrão-ouro
- Se intervenção
Colonoscopia:
- Investigar sangramento
Isquemia mesentérica aguda: manejo geral
- Suporte + Hidratação vigorosa + Correção DHE
- Jejum + SMB
- Analgesia
- Anticoagulação sistêmica (exceto se sangramento, como colite isquêmica de etiologia não oclusiva)
- ATB EV (todos)
- Tratar conforme etiologia
- Tratar intestino (discutir CX)
Colite isquêmica: clínica, DX e TTO
CLÍNICA:
- CX grande recente
- Dor abdominal
- Distensão e diminuição dos RH
- Diarreia
- Enterorragia
Labs: Acidose + Lactato elevado
Imagem: COLONOSCOPIA
TTO: Clínico (repouso, hidratação)
IMPORTANTE
Embolia arterial mesentérica: conceitos, imagem e TTO específico
Conceitos:
- 50% dos casos de AAV
- Causas: FA, flutter, aneurisma, cirurgias e cateterizações
Imagem:
- Bifurcações
- Pouco cálcio
- Taça invertida
TTO:
- Laparotomia + Embolectomia com Fogarty (melhor)
- Trombolíticos (ruim - pode causar trombose e embolia - utilizada apenas para estáveis sem peritonite e com quadro de curta duração)
IMPORTANTE
Trombose arterial mesentérica: conceitos, imagem e TTO específico
Conceitos:
- 15-25% dos casos de AAV
- Aterosclerose / História de isquemia mesentérica crônica
- Traumas, infecções, dissecções, aneurismas
Imagem:
- Próxima aos óstios
- Ponta do lápis
- Circulação colateral
- Placas de cálcio
TTO específico:
- Bypass com safena (da ilíaca)
- Trombólise (estáveis) / Trombectomia +/- Angioplastia + Stent
IMPORTANTE
Trombose venosa mesentérica: conceitos, TC e TTO
Conceitos:
- 5% dos casos de AAV
- Primária: idiopática, trombofilias
- Secundária: neoplasias, trauma, CX abdominais, infecções, uso de ACO
- Raramente envolve o cólon
→ Trombose de veia porta / mesentérica superior
TC:
- Líquido livre
- Trombose de veia porta / mesentérica
- Borramento do mesentério
- Espessamento da parede de alças do delgado
- Alteração da perfusão hepática
TTO:
- Internação
- Suspensão de precipitantes e investigação da causa
- Suporte: Jejum + HVM + Analgesia
- Anticoagulação plena parenteral
- Trombólise (raro)
- Laparotomia se sofrimento intestinal
Isquemia mesentérica aguda não oclusiva: conceitos, imagem e TTO específico
Conceitos:
- 20-30% dos casos de AAV
- Hipoperfusão intestinal (hipofluxo esplâncnico) e vasoconstrição: choque, UTI, drogas, hemodiálise
- Áreas com pouca circulação colateral (flexura esplênica, junção retossigmoidea)
TTO:
- Tratar causa base
- Infusão intra-arterial de vasodilatadores
- CX se peritonite
Síndrome do Ligamento Arqueado Mediano
Síndrome do Ligamento Arqueado Mediano (Síndrome de Dunbar):
- Compressão do tronco celíaco e de estruturas neurais adjacentes por fibras diafragmáticas
Clínica:
- Pacientes pós bariátrica
- Dor abdominal, náuseas, vômitos e perda de peso
Imagem:
- AngioTC
TTO:
- CX + Revascularização
- Angioplastia (refratários)
