Síndromes compressivas Flashcards
(17 cards)
IMPORTANTE
Síndrome de Nutcracker: conceitos
DEFINIÇÃO:
- Compressão da veia renal esquerda pela artéria mesentérica superior contra a aorta
CONCEITOS:
- Possui variante posterior (VRE retroaórtica)
- Mais prevalente em crianças, adolescentes e adultos jovens magros e altos (principalmente mulheres)
FISIOPATOLOGIA:
- Compressão da VRE -> Desenvolvimento de colaterais doentes + Sobrecarga na gonadal E (congestão pélvica / varicocele) + Sobrecarga no rim E (hematúria / doença renal)
Síndrome de Nutcracker: sintomas
CONCEITOS:
- Secundários à hipertensão renal e desenvolvimento de colaterais anômalas
- Pioram com atividade física - hipertensão venosa renal
- Não possuem relação com grau de compressão
CLÍNICA:
- HEMATÚRIA após ESFORÇO FÍSICO (ruptura de septo entre veia e sistema coletor)
— Microscópica ou Macroscópica
- Dor lombar ou abdominal esquerda: distensão venosa e congestão renal
- Síndrome de congestão pélvica em mulheres, com dor pélvica crônica, dispareunia, dismenorreia e varizes vulvares ou perineais
- Varicocele de início súbito ou de difícil controle em homens, devido à hipertensão da veia gonadal esquerda
- Síndrome nefrótica leve, com proteinúria ortostática, especialmente em crianças e adolescentes magros
- Fadiga crônica, intolerância ortostática, ou desconforto abdominal pós-prandial
IMPORTANTE
Síndrome de Nutcracker: USG
USG:
- Permite avaliação dinâmica do diâmetro da veia renal e do fluxo pré e pós compressão
- Redução abrupta do calibre da veia renal esquerda entre a aorta e a artéria mesentérica superior
- Relação entre diâmetro hilar e aórtico > 4,9:1
- Relação entre VPS hilar e aórtica > 4,7:1
IMPORTANTE
Síndrome de Nutcracker: AngioTC / AngioRM
ANGIOTC/ANGIORM:
- Avaliação anatômica detalhada
- Aferição do ângulo aortomesentérico (normal: 38–65°, reduzido na síndrome)
- Avaliação da presença de colaterais pélvicas e gonadais dilatadas
- Identificação da variante posterior da síndrome (compressão entre a aorta e a coluna)
Síndrome de Nutcracker: outros exames
FLEBOGRAFIA COM MANOMETRIA:
- Padrão-ouro
- Gradiente pressórico entre a VRE e a VCI ≥ 3 mmHg é considerado DX
IVUS
IMPORTANTE
Síndrome de Nutcracker: TTO conservador
CONCEITOS:
- Até 75% dos pacientes pediátricos podem apresentar melhora clínica com tratamento conservador ao longo de 12 a 24 meses
RECOMENDADO EM:
- Crianças e adolescentes
- Pacientes com sintomas leves a moderados (hematúria microscópica, dor leve ou intermitente)
- Casos com história recente de perda de peso, com expectativa de reversão espontânea
INCLUI:
- Acompanhamento clínico regular
- Estímulo à reposição ponderal (principalmente em pacientes magros ou com baixo IMC), visando aumentar a gordura retroperitoneal e o ângulo aortomesentérico
- Monitoramento com exames de imagem seriados (Doppler, AngioTC ou RM)
IMPORTANTE
Síndrome de Nutcracker: TTO intervencionista - indicações
- Persistência ou piora dos sintomas após 6 a 12 meses de tratamento conservador
- Hematúria macroscópica recorrente com anemia
- Dor lombar crônica incapacitante
- Proteinúria significativa e progressiva
- Congestão pélvica grave (ex.: varicocele recorrente ou dor pélvica severa)
IMPORTANTE
Síndrome de Nutcracker: TTO intervencionista - endovascular
CONCEITOS:
- Técnica minimamente invasiva, com alta taxa de sucesso clínico
- Preferida em adultos sintomáticos com anatomia favorável
- Controverso em crianças e adolescentes, pelo crescimento corporal e risco de complicações tardias
- Riscos: fratura, migração e oclusão do stent, necessidade de anticoagulação prolongada
MODO:
- Angioplastia + Stent não revestido autoexpansível na VRE
- Embolização de veias
IMPORTANTE
Síndrome de Nutcracker: TTO intervencionista - aberto / laparoscópico
CONCEITOS:
- Mais invasivo
- Opções robóticas / laparoscópicas: plugs metálicos…
MODOS:
- Reimplante da VRE na VCI distal
- Derivação da veia gonadal para veia ilíaca esquerda ou veia cava
- Auto-TX renal
- Reimplante da AMS
- Bypass venoso reno-caval com enxerto protético
IMPORTANTE
Síndrome de May-Thurner: conceitos e FR
Cockett: Trombose de veia iláica associada à compressão
CONCEITOS:
- May-Thurner: Compressão da veia ilíaca comum esquerda pela artéria ilíaca comum direita sobre a coluna (L5)
- Cockett: historicamente associado à trombose
- Anatomia da compressão: presente em até 20-25% da população
FR:
- Sexo F
- Lordose
- Bifurcação baixa da aorta
Síndrome de May-Thurner: quadro clínico
CONCEITOS:
- Depende do grau de compressão venosa, do tempo de evolução e da presença de trombose associada
- Sintomas podem ser sutis ou intermitentes
SINTOMAS MAIS COMUNS:
- Edema assimétrico do MIE, especialmente no final do dia ou após longos períodos em pé
- Dor, sensação de peso ou tensão na perna, geralmente agravados com a ortostase prolongada
- Varizes atípicas, principalmente na região glútea ou pélvica, devido ao desenvolvimento de colaterais venosas profundas
- Hiperpigmentação cutânea, secundária à deposição de hemossiderina por extravasamento crônico de hemácias / Dermatite ocre e lipodermatoesclerose nas fases avançadas
- Úlceras venosas em casos de IVC não tratada
TVP do MIE:
- Sintomas de TVP
- Embolia pulmonar
- Síndrome pós trombótica
- Flegmásia cerulea dolens
Síndrome de May-Thurner: exames DX
US DOPPLER VENOSO:
- Exame inicial
- Permite avaliar TVP e alterações hemodinâmicas
- Limitado na avaliação direta do segmento ilíaco proximal, devido à profundidade e sobreposição intestinal
ANGIOTC:
- Permite visualizar a compressão da VICE pela AICD contra o corpo vertebral
- Quantifica o grau de estenose
- Identifica trombose associada ou veias colaterais pélvicas
ANGIORM:
- Alternativa em pacientes com contraindicação ao contraste iodado ou necessidade de avaliação funcional adicional
FLEBOGRAFIA COM MANOMETRIA:
- Padrão-ouro para o diagnóstico definitivo, principalmente em casos selecionados para tratamento endovascular
- Confirmação visual direta da estenose
- Calcula gradiente pressórico transestenótico (≥ 2 mmHg é considerado significativo)
- Planeja angioplastia e implante de stent, se indicado
IVUS
IMPORTANTE
Síndrome de May-Thurner: TTO
ASSINTOMÁTICOS OU COM SINTOMAS LEVES:
- TTO clínico: elevação do membro, compressão
TVP AGUDA:
- Anticoagulação
- Trombólise / Trombectomia
- ATP + stent
* Opção menos utilizada: Trombectomia aberta (pacientes com contraindicação à fibrinólise)
* Após procedimento: Anticoagulação plena 3-6 meses
SINTOMÁTICOS (IVC IMPORTANTE) REFRATÁRIOS AO TTO CLÍNICO:
- ATP + stent venoso autoexpansível não revestido na VICE (risco de fratura, migração e oclusão)
- Aberto (opção):
— Cirurgia de Palma (Bypass fêmoro-femoral cruzado com safena)
— Outros bypasses (bypass venoso transpélvico, bypass protético femoro-femoral, bypass femoro-cava, bypass protético ílio-ilial e elevação aórtica)
Síndrome do ligamento arqueado mediano: conceitos e fisiopatologia
CONCEITOS:
- Síndrome do Ligamento Arqueado Mediano (Síndrome de Dunbar) (MALS)
- Compressão extrínseca do tronco celíaco pelo ligamento arqueado mediano do diafragma
- Sintomas de isquemia mesentérica funcional
- Predominantemente em mulheres jovens e magras
- Diagnóstico de exclusão
- Não produz sintomas na maioria dos casos
FISIOPATOLOGIA:
- LAM: banda de tecido fibroso que une os pilares diafragmáticos esquerdo e direito para formar a face anterior do hiato aórtico, ao nível de T12. Ele entra em contato com a aorta acima da origem do tronco celíaco (que apresenta uma trajetória inferior)
- Variações anatômicas (origem do tronco celíaco alta ou inserção baixa do ligamento arqueado), ele pode acabar comprimindo o tronco celíaco e desencadeando vários sintomas clínicos.
Síndrome do ligamento arqueado mediano: clínica
CONCEITOS:
- Maioria assintomática
- Pacientes pós bariátrica
- Sintomas vagos e inespecíficos
- Pode simular outras doenças gastrointestinais funcionais, como dispepsia ou síndrome do intestino irritável
- Piora dos sintomas com inspiração profunda ou posição em pé prolongada, e alívio relativo em decúbito dorsal, devido à mudança no ângulo de compressão do tronco celíaco
QUADRO CLÍNICO:
- Dor abdominal epigástrica pós-prandial, que surge minutos após a ingestão alimentar e pode durar horas (relacionada à hipoperfusão mesentérica funcional ou à irritação do plexo celíaco comprimido)
- Náuseas e/ou vômitos pós-prandiais
- Perda de peso involuntária, decorrente da evitação alimentar por medo da dor
- Sensações de plenitude gástrica precoce, distensão abdominal ou saciedade exagerada
- Dor em repouso ou contínua (possível componente neurogênico)
Síndrome do ligamento arqueado mediano: exames DX
DX:
- Essencialmente clínico e por exclusão, sendo confirmado pela demonstração anatômica e funcional da compressão do tronco celíaco
- Expiração: diafragma se move cranialmente, alongando a crura e exacerbando a compressão da artéria celíaca
US DOPPLER:
- Exame de triagem inicial
- VPC no TC > 200 cm/s em expiração e normalização com a inspiração profunda
- Relações de VPS celíaco superior a 3:1 entre inspiração e expiração são altamente sugestivas de MALS
ANGIOTC / ANGIORM (em inspiração e expiração):
- Melhor visualização da estenose do tronco celíaco, em forma de “gancho”
FLEBOGRAFIA COM MANOMETRIA:
- Pode ser usada em casos complexos.
Síndrome do ligamento arqueado mediano: TTO
CONCEITOS:
- TTO é essencialmente cirúrgico
- Indicado para pacientes com sintomas típicos e compressão anatômica documentada, após exclusão de outras causas
ABORDAGEM (ABERTA / VLP / ROBÓTICA):
- Liberação do ligamento arqueado mediano, com descompressão do tronco celíaco
- Divisão do ligamento e das fibras do pilar diafragmático, além da ressecção do plexo celíaco, caso haja compressão neural associada
REVASCULARIZAÇÃO:
- ATP + stent
- Apenas se há estenose residual
