Circulação visceral

Question 1

Aneurismas viscerais: conceitos, FR, DX

Answer 1

Conceitos:
- Dilatações arteriais localizadas nas artérias que irrigam as vísceras abdominais
- Frequência: esplênica, hepática, renal, AMS

FR:
- Idade avançada
- Sexo masculino
- HAS
- Tabagismo
- Doença aterosclerótica
- Pancreatite crônica
- Doenças do tecido conjuntivo
- CX prévias

Question 2

Aneurismas da artéria renal: conceitos e clínica

Answer 2

CONCEITOS:
- Raros (0,1-1% da população)
- Diâmetro normal da artéria renal principal: 4 a 6 mm em adultos. Considera-se aneurismática geralmente ≥ 1,0 cm — embora o termo aneurisma seja reservado, na prática clínica, para diâmetros ≥ 1,5 cm
- Relacionados à displasia fibromuscular

CLÍNICA:
- Maioria assintomática
- HAS secundária
- Dor lombar
- Ruptura

Question 3

Aneurismas da artéria renal: DX, indicações CX

Answer 3

DX:
- AngioTC
- AngioRM (opção)
- Arteriografia (visualização de vasos distais)

INDICAÇÕES:
- Diâmetro > 3 cm
- Crescimento ou sintomas
- Ruptura (emergência)
- Mulheres em idade fértil
- HAS refratária ou estenose de artéria renal importante

Question 4

Aneurismas da artéria renal: TTO

Answer 4

CX ABERTA:
- Escolha na maioria dos pacientes com risco aceitável
- AutoTX: preferência à nefrectomia quando factível
- Modos: ressecção do aneurisma com fechamento primário (com ou sem reimplante de ramos), patch, reanastomose primária, bypass por interposição, bypass aortorrenal, bypass esplâncnico-renal…

ENDOVASCULAR:
- Opção em pacientes com anatomia favorável e/ou alto risco CX
- Modos: embolização distal, stent revestido, diversores de fluxo…

OUTRAS CONSIDERAÇÕES:
- AAS para todos
- Considerar vias laparoscópica / robótica

Question 5

Aneurismas da artéria renal: rastreio e acompanhamento

Answer 5

RASTREIO:
- Rastrear mulheres com AAR para displasia fibromuscular, por anamnese e um exame de imagem (AngioTC de artérias cerebrovasculares, mesentéricas e ilíacas)

CONTROLE:
- Imagem durante internação
- Imagem para acompanhamento
- Preferência AngioTC
- Pacientes não operados: imagem de vigilância anual até 2 exames consecutivos estáveis -> espaçar em 2 a 3 anos

Question 6

Aneurismas da artéria esplênica: conceitos e clínica

Answer 6

CONCEITOS:
- Aneurismas viscerais mais comuns (60%)
- Mulheres 40-60 anos
- Relação com gestação (hiperfluxo esplâncnico)
- Relacionados à cirrose hepática e hipertensão portal (pseudoaneurismas)

CLÍNICA:
- Assintomáticos
- Dor abdominal
- Abdome agudo hemorrágico

Question 7

Aneurismas da artéria esplênica: DX e indicações CX

Answer 7

DX:
- AngioTC
- AngioRM (opção)
- Arteriografia (visualização de vasos distais)

INDICAÇÕES CX:
- Diâmetro > 3 cm
- Crescimento ou sintomas
- Mulheres em idade fértil
- Pseudoaneurismas
- Rotura

Question 8

Aneurismas da artéria esplênica: TTO

Answer 8

ROTOS:
- Descoberto em laparotomia: Ligadura +/- Esplenectomia
- Descoberto em imagem: Endovascular ou Aberto

ELETIVOS:
- Endovascular
- Aberto
- Laparoscópico / Robótico

CONCEITOS:
- Artéria esplênica não precisa ser preservada de rotina
- Aneurisma adjacente ao hilo esplênico: preferencialmente aberto, incluindo esplenectomia S/N (pelo risco de infarto esplênico e pancreatite associados ao reparo endovascular)
- Gestantes: individualizar necessidade, via e momento do TTO

Question 9

Aneurismas da artéria esplênica: rastreio e acompanhamento

Answer 9

RASTREIO:
- Rastrear outros aneurismas (cerebrais, aorta, periféricos) em pacientes com AAE

ACOMPANHAMENTO:
- AngioTC ou US anual para não operados
- Tratados via endovascular: acompanhamento periódico com imagem (US, AngioTC, AngioRM) para descartar Endoleak / reperfusão do aneurisma

Question 10

Aneurismas do tronco celíaco: conceitos e clínica

Answer 10

CONCEITOS:
- Raros (5% dos aneurismas viscerais)
- FR: aterosclerose, infecções, displasia fibromuscular, síndromes do colágeno, trauma

CLÍNICA:
- Maioria assintomática

Question 11

Aneurismas do tronco celíaco: DX e indicações CX

Answer 11

DX:
- AngioTC (escolha)
- AngioRM (opção)
- Arteriografia (visualização de vasos distais)

INDICAÇÕES CX:
- Diâmetro > 2 cm
- Crescimento ou sintomas
- Pseudoaneurismas
- Rotura

Question 12

Aneurismas do tronco celíaco: TTO

Answer 12

ROTOS:
- Descoberto em laparotomia: Ligadura se rede colateral é suficiente
- Descoberto em imagem: Endovascular ou Aberto

ELETIVOS:
- Endovascular
- Aberto
- Laparoscópico / Robótico

CONCEITOS:
- Para avaliar a necessidade de revascularização do TC: avaliar circulação colateral (AMS, gastroduodenal…)

Question 13

Aneurismas do tronco celíaco: rastreio e acompanhamento

Answer 13

RASTREIO:
- Rastrear outros aneurismas (cerebrais, aorta, periféricos) em pacientes com ATC

ACOMPANHAMENTO:
- AngioTC anual para não operados
- Tratados via endovascular: acompanhamento periódico com imagem para descartar Endoleak / reperfusão do aneurisma

Question 14

Aneurismas da artéria hepática: conceitos e clínica

Answer 14

CONCEITOS:
- Segundo visceral mais prevalente (20%)
- 80% extra-hepáticos; 20% intra-hepáticos
- Homens 2:1
- FR: aterosclerose; vasculites e doenças do colágeno; manipulação das VB; trauma; TX hepático; infecção

CLÍNICA:
- Assintomático
- Hemobilia
- Ruptura

Question 15

Aneurismas da artéria hepática: DX e indicações CX

Answer 15

DX:
- AngioTC (escolha)
- Arteriografia (planejamento)

INDICAÇÕES CX:
- Diâmetro > 2 cm
- Crescimento > 0,5 cm/ano
- Sintomas
- Pseudoaneurismas
- Vasculites (PAN, fibrodisplasia, LES, Takayasu…)
- Infecção sistêmica (culturas positivas)
- Ruptura

Question 16

Aneurismas da artéria hepática: TTO

Answer 16

ENDOVASCULAR:
- Preferência em todos os casos, se possível

EXTRA-HEPÁTICOS:
- Técnicas abertas ou endovasculares para manter circulação hepática

INTRA-HEPÁTICOS:
- Embolização com coil da artéria afetada
- Grandes: Hepatectomia (evitar necrose hepática)

Question 17

Aneurismas da artéria hepática: rastreio e acompanhamento

Answer 17

RASTREIO:
- Rastrear outros aneurismas abdominais em pacientes com AAH
- Rastrear com um exame cabeça, pescoço e tórax para os pacientes com AAH não aterosclerótico

ACOMPANHAMENTO:
- AngioTC ou TC anual para não operados

Question 18

Aneurismas da AMS: conceitos e clínica

Answer 18

CONCEITOS:
- 3.5-8% dos aneurismas viscerais
- Maioria sintomático (diferentemente dos outros aneurismas viscerais)
- Causas: infecção (local mais comum após aorta), dissecção, trauma, pancreatite

CLÍNICA:
- Dor abdominal
- Febre
- Náuseas e vômitos
- HDA

Question 19

Aneurismas da AMS: DX e indicações CX

Answer 19

DX:
- AngioTC (escolha)
- Arteriografia (planejamento)

INDICAÇÕES CX:
- Todos (independentemente do tamanho)
- Pseudoaneurismas
** Dissecção: tratamento conservador (antiagregação)

Question 20

Aneurismas da AMS: TTO

Answer 20

ENDOVASCULAR:
- Escolha se factível
- Embolização, stents revestidos…

ABERTO:
- Opção quando endovascular não for factível
- Ligadura, bypass…

Question 21

Aneurismas da AMS: rastreio e acompanhamento

Answer 21

RASTREIO:
- Rastrear outros aneurismas abdominais em pacientes com AAMS

ACOMPANHAMENTO:
- AngioTC anual para operados

Question 22

Aneurismas da AMI: conceitos

Answer 22

• Poucos relatos na literatura
• Associados a doenças do colágeno e vasculites
• Individualizar tratamento

Question 23

Aneurismas das artérias gástrica e gastroepiploica: conceitos e clínica

Answer 23

CONCEITOS:
- 2-5% dos aneurismas viscerais
- Gástrica 10x mais comum
- Homens 2:1
- FR: Mediólise arterial segmentar, doenças do colágeno, pancreatite, vasculites

CLÍNICA:
- Dor abdominal
- Ruptura

Question 24

Aneurismas das artérias gástrica e gastroepiploica: DX e indicações CX

Answer 24

DX:
- AngioTC (escolha)
- AngioRM (opção) / RM sem contraste em populações especiais (gestantes, crianças…)
- Arteriografia: rotura e planejamento

INDICAÇÕES CX:
- Todos

Question 25

Aneurismas das artérias gástrica e gastroepiploica: TTO, rastreio e acompanhamento

Answer 25

EMBOLIZAÇÃO ENDOVASCULAR: - Primeira linha RASTREIO: - Rastrear outros aneurismas abdominais em pacientes com AAG ou AAGE - Rastrear com um exame cabeça, pescoço e tórax para os pacientes com mediólise arterial segmentar ACOMPANHAMENTO: - AngioTC ou AngioRM 1-2 anos para pacientes com mediólise arterial segmentar - Acompanhamento pós-embolização a cada 1-2 anos com imagem

Question 26

Aneurismas das artérias jejunais, ileais e cólicas: conceitos e clínica

Answer 26

CONCEITOS: - < 3% dos aneurismas viscerais - FR: Mediólise arterial segmentar, doenças do colágeno, pancreatite, vasculites (PAN, Behçet) CLÍNICA: - Jejunais e ileais: assintomáticos - Cólicos: sintomas (dor abdominal) - Dor abdominal - Ruptura - Hemorragia digestiva

Question 27

Aneurismas das artérias jejunais, ileais e cólicas: DX e indicações CX

Answer 27

DX: - AngioTC (escolha) - AngioRM (opção) / RM sem contraste em populações especiais (gestantes, crianças...) - Arteriografia: rotura e planejamento - Rastrear vasculites com marcadores inflamatórios INDICAÇÕES CX: - Jejunais e ileais: Diâmetro > 2,0 cm - Cólicas: todos - Sintomas - Ruptura - Pseudoaneurismas

Question 28

Aneurismas das artérias jejunais, ileais e cólicas: TTO

Answer 28

EMBOLIZAÇÃO ENDOVASCULAR: - Primeira opção REPARO ABERTO: - Sugerida ligadura ou ressecção do aneurisma quando se considera laparotomia para evacuação do hematoma ou avaliação das alças TRATAMENTO MEDICAMENTOSO: - Aneurismas associados à PAN

Question 29

Aneurismas das artérias jejunais, ileais e cólicas: rastreio e acompanhamento

Answer 29

RASTREIO: - Rastrear outros aneurismas abdominais em pacientes com aneurismas das artérias jejunais, ileais e cólicas - Rastrear com um exame cabeça, pescoço e tórax para os pacientes com mediólise arterial segmentar ACOMPANHAMENTO: - AngioTC ou AngioRM 1-2 anos para pacientes com mediólise arterial segmentar - Acompanhamento pós-embolização a cada 1-2 anos com imagem

Question 30

Aneurismas das artérias pancreatoduodenais e gastroduodenais: conceitos, DX e indicações CX

Answer 30

CONCEITOS: - Relacionados à síndrome do ligamento arqueado mediano DX: - AngioTC (escolha) - AngioRM (opção) / RM sem contraste em populações especiais (gestantes, crianças...) - Pacientes com suspeita de estenose do TC: investigação com US doppler para avaliar se estenose tem importância hemodinâmica INDICAÇÕES CX: - Todos

Question 31

Aneurismas das artérias pancreatoduodenais e gastroduodenais: TTO

Answer 31

ENDOVASCULAR: - Embolização com coil: primeira opção em íntegros ou rotos - Stent revestido ou coil com stent: opção - Embolização com agentes líquidos: pacientes com anatomia apropriada - Stents multilayer e Diversores de fluxo: opção em pacientes com anatomia favorável ABERTO: - Não rotos: opção se é necessária a preservação do fluxo PACIENTES COM CONCOMITANTE ESTENOSE OU OCLUSÃO: - Sugerido reconstrução do TC

Question 32

Aneurismas das artérias pancreatoduodenais e gastroduodenais: rastreio e acompanhamento

Answer 32

RASTREIO: - Em pacientes com síndrome do ligamento arqueado mediano: rastrear aneurismas das artérias GD e PD com AngioTC ou US ACOMPANHAMENTO: - Pós-tratamento endovascular: acompanhamento com imagem

Question 33

Aneurismas viscerais: imagem

Answer 33

Question 34

Isquemia mesentérica crônica: conceitos, causas e epidemiologia

Answer 34

CONCEITOS: - Redução progressiva do fluxo sanguíneo arterial para o intestino - Envolvendo 2 ou mais troncos (TC, AMS, AMI) CAUSAS: - Aterosclerose (90%) - Displasia fibromuscular - Vasculites - Compressão extrínseca (síndrome do ligamento arqueado mediano) - Complicações pós-CX EPIDEMIOLOGIA: - Mulheres - Idosos - FR cardiovasculares (tabagismo, HAS, DM, DLP...)

Question 35

Isquemia mesentérica crônica: clínica

Answer 35

CONCEITOS: - Maioria assintomática (rica rede de colaterais) - Quadro insidioso - Tríade clássica (dor pós-prandial, perda de peso e sinofobia): < 25% dos pacientes CLÍNICA: - Dor pós-prandial em cólica (angina/claudicação intestinal): epigástrica ou periumbilical, com início de 15 a 30 minutos após a alimentação e duração de até 2 a 3 horas - Sinofobia (medo de comer) - Perda ponderal - Distensão abdominal e flatulência pós-prandial (fermentação colônica) - Sopro abdominal - Diarreia ou Constipação - Desnutrição

Question 36

Isquemia mesentérica crônica: DX

Answer 36

DX: - Clínica compatível + Estenose ou oclusão significativa do TC e da AMS (ou de 1 das 2, em casos especiais) - Em pacientes com perda ponderal, medo de comer e dor abdominal, é sugerido rastreio para exclusão de neoplasias e outras doenças (EDA, colonoscopia, TC, US abdominal...) EXAMES: - Us doppler: rastreio - AngioTC: melhor - Arteriografia: casos excepcionais

Question 37

Isquemia mesentérica crônica: imagem

Answer 37

US DOPPLER: - Triagem e Seguimento - VPS > 275 cm/s na AMS - VPS > 200 cm/s no TC - Redução luminal ≥ 70% ANGIOTC: - Melhor exame - Avalia: anatomia vascular, grau de estenose, presença de colaterais, calcificações arteriais... - Exclui outros DX ANGIORM: - Alternativa à ANGIOTC - Ruim para lesões distais ARTERIOGRAFIA: - Raramente utilizada

Question 38

Isquemia mesentérica crônica: TTO - conceitos

Answer 38

CONCEITOS: - Objetivo: melhorar sintomas e qualidade de vida - Todos: tratar fatores de risco, aterosclerose e comorbidades - NPT: não é alternativa - Tratar primeiro a AMS (TC e AMI em casos refratários) - Pacientes com aneurismas e estenose importante: revascularizar no mesmo tempo caso o TTO do aneurisma comprometer colaterais - Solicitar AngioTC antes (Arteriografia em casos especiais) MODOS: - Endovascular (preferência) - Aberto

Question 39

Isquemia mesentérica crônica: indicações de intervenção

Answer 39

INDICAÇÃO DE INTERVENÇÃO: - Sintomáticos com estenose importante em 2 ou mais troncos viscerais (AMS e TC) INDIVIDUALIZAR DECISÃO: - Sintomáticos com doença restrita a um vaso (particularmente, AMS) - Assintomáticos com oclusão grave

Question 40

Isquemia mesentérica crônica: TTO endovascular

Answer 40

CONCEITOS: - Método preferencial em geral - Tratar, prioritariamente, a AMS - Menor morbimortalidade inicial e curto tempo de internação - Boa taxa de alívio de sintomas - Maior taxa de re-estenose a médio/longo prazo MODO: - ATP + Stent REVESTIDO EXPANSÍVEL POR BALÃO * Revestido: menor re-estenose, menor recorrência de sintomas, menor reintervenção e maior patência (pela prevenção do crescimento do tecido através dos interstícios do stent) * Uso de filtro: polêmico (pode trazer benefício) * Dissecção retrógrada: apenas se óstio ocluído

Question 41

Isquemia mesentérica crônica: TTO aberto

Answer 41

CONCEITOS: - Mais invasivo - Maior durabilidade e menores taxas de re-intervenção MODO: - Enxerto mesentérico-anatômico (aortomesentérico) - Enxerto extra-anatômico (ilíaco-mesentérico) * Material: prótese (PTFE anelado) ou veia INDICAÇÕES: - Lesões não passíveis de terapia Endo - Falha Endo - Grupo seleto de pacientes mais jovens e saudáveis (benefícios a longo prazo podem compensar os riscos perioperatórios)

Question 42

Isquemia mesentérica crônica: acompanhamento

Answer 42

- Acompanhamento periódico com exames - US: exame de escolha para acompanhamento - AngioTC / Arteriografia: se suspeita de re-estenose - Recorrência dos sintomas: discutir nova intervenção