APE5 - Lithiase urinaire et infection urinaire Flashcards

1
Q

De quoi dépend la présentation d’un calcul?

A

De sa localisation anatomique, de sa taille, et parfois de sa nature et de la cause de sa formation

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2
Q

Quelle est l’évolution naturelle habituelle des calculs?

A
  1. Cristallisation initiale débute généralement dans le tubule collecteur, puis d’autres cristaux s’agglomèrent progressivement vers la lumière d’un calice pour former un calcul
  2. Ce calcul pourra se détacher de la papille rénale sous son poids grandissant
  3. Tant que le calcul demeure logé dans son calice et qu’il ne cause aucune obstruction, il restera généralement asymptomatique
  4. Si le calcul migre et se déplace en direction du bassinet et uretère, il engendrera une obstruction et de la douleur, appelé colique néphrétique
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3
Q

Quel est le mode de présentation du calcul rénale asymptomatique?

A
  • Peut être découvert à l’occasion du bilan d’une hématurie macroscopique ou microscopique, par ailleurs asymptomatique
  • Une calcification papillaire ou un calcul caliciel fixe n’explique habituellement pas une hématurie : faut rechercher les autres causes d’hématurie avant de retenir la lithiase comme étiologie
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4
Q

Quel est le mode de présentation du calcul caliciel avec douleur récidivante?

A
  • Plupart du temps : calculs caliciels sont asymptomatiques
  • Certains peuvent obstruer de manière intermittente la sortie d’un calice et occasionner des obstructions locales
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Q

Qu’est-ce qu’un calcul baladeur?

A

Déplcement d’un calcul caliciel vers la jonction urétéro-pyélique et occasionner une colique néphrétique, mais sans s’engager dans l’uretère, puis retourner ensuite vers un calice. Occasionne des douleurs intermittentes

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6
Q

Qu’est ce que les calculs coralliformes et quel en est le mode de présentation?

A

On parle de calcul coralliforme lorsque la forme épouse plus d’1 calice
* Partiels : remplissent 2 calices au minimum
* Complets : remplissent tous les calices et bassinet

Ne causent pas de douleur, car ne se déplacent pas et ne causent pas d’obstruction aigue

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7
Q

Quel est le mode de présentation des infections urinaires et calculs rénaux?

A

La plupart des infections urinaires basses sont d’origine rétrograde, i.e. de l’extérieur via l’urètre de la vessie
* C’est un patient souffrant de cystites récidivantes et la présence d’un calcul rénal est généralement fortuite

Calcul rénal peut être responsable d’infection urinaire récidivante par ensemencement antérograde
* Dans ce cas, l’infection est tjrs causée par le même germe
* L’extraction du calcul pourrait réduire la survenue d’infection

Les calculs qui sont une conséquence d’une infection chronique sont souvent dû à une infection urinaire liée à un germe uréasique
* Associés à des bactéiuries asymptomatiques et infections urinaires à répétition

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8
Q

Qu’est-ce que la colique néphrétique?

A

Manifestation aigue d’un calcul. Toute obstruction autre peut aussi la causer
* C’est lorsque le calcul s’engage dans l’uretère et qu’il engendre une obstruction au passage de l’urine vers la vessie. Le rein continue sa production d’urine, donc avec l’obstruction ça engendre une augmentation rapide de la pression intraluminale dans la voie urinaire en amont
* Il y a donc étirement de la capsule rénale responsable de la douleur typique

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9
Q

Comment est la douleur lors de colique néphrétique?

A
  • Unilatérale
  • Soudaine
  • Très intense, en coup de poignard
  • À l’angle costo-vestébral
  • Soulagée par aucune position
  • Par poussées (colique)
  • Associé à des sx digestifs : No/Vo, iléus (innervation autonome commune aux voies urinaires et digestives)
  • Irradie parfois aux fosses iliaques et au testicule/grande lèvre ipsilatérale
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10
Q

Quel est le mode de présentation de la colique néphrétique lorsque le calcul arrive dans l’uretère distale?

A
  • Douleur sus-pubienne
  • SBAU irritatifs : pollakiurie et urgenturie
  • Provoquée par une inflammation qui se prolonge jusqu’aux fibres musculaires du détrusor
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11
Q

Quelles sont les complications de la colique néphrétique?

A
  • Hydronéphrose car pression en amont du calcul par accumulation d’urine engendre une distension du système collecteur
  • Si pression trop importante, ça peut entraîner une rupture du fornix (jonction entre urothélium des calices et les papilles rénales), ce qui provoque une fuite d’urine, ce qui permet une diminution rapide de la douleur
  • Toutefois, la pression se répercute aussi jusqu’à la capsule de Bowman, ce qui augmente la pression hydrostatique et diminue ou empêche, après qq heures, la FG
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12
Q

Comment évolue la douleur lors de colique néphrétique?

A
  • Intense au cours des premières heures
  • Diminue progressivement après grâce à la diminution de la pression causée par la dilatation du système en amont, la diminution de la filtration et donc de la production d’urine et de la dilatation de l’uretère à la hauteur du calcul qui permettra à un peu d’urine de s’écouler
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13
Q

Que trouve-t-on à l’examen physique de la colique néphrétique?

A

Hypertension et tachycardie (causée par la dlr)
“Punch” rénal ipsilatéral positif

S’assurer de l’absence de fièvre, signe d’une complication

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14
Q

Quel est le mode de présentation des lithiases chez les femmes enceintes?

A
  • Rarement symptomatiques
  • Augmentation modérée de la calciurie (lithiase de phosphate de Ca)
  • Augmentation du pH urinaire
  • Stase urinaire (anatomique et due aux progestérones)

Une colite néphrétique peut être responsable d’un avortement spontané ou d’un travail prématuré

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15
Q

Quel est le mode de présentation des lithiases chez l’enfant?

A
  • Inhabituelle chez l’enfant et s’il en a, il faut rechercher une cause métabolique héréditaire ou une malformation
  • S’accompagnent souvent d’une bactériurie à germes uréolytiques
  • Dans la couche du nourrisson il peut y avoir : concrétion (masse solide étrangère se formant dans un tissu ou organe), urine nauséabaude ou foncées, voire hémorragiques
  • Douleurs abdominales (qui sont d’ailleurs plus difficiles à rattacher aux voies urinaires)
  • Pyurie, hématurie ou protéinurie
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16
Q

Comment se forment les calculs vésicaux?

A
  • Se forment habituellement en raison d’une stase urinaire causée par ne mauvaise vidange secondaire à une obstruction intravésicale (prostatique) ou à une atteinte neurogène de la vessie
  • Se forment aussi en présence d’une infection associée à un corps étranger intravésical
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17
Q

Quel est l’examen de choix lorsqu’une colique néphrétique est suspectée?

A

L’uroscan, mais selon l’âge et le sexe du patient, le degré d’exposition antérieure à la radiation et le ddx, la combinaison d’une échographie et d’un cliché simple de l’abdomen est bon aussi (mais sensibilité plus faible)

Au suivi : cliché simple de l’abdomen généralement adéquat

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18
Q

Que permet le cliché simple de l’abdomen lors d’un épisode lithiasique?

A
  • Présence d’une opacité arrondie ou ovale dans l’aire rénale ou sur le trajet de l’uretère
  • Toute opacité découverte n’est pas forcément dans la voie excrétrice
  • Certains calculs sont peu denses ou radiotransparents. D’autres se dissimulent par superposition radiologique avec les apophyses transverses des vertèbres, les os du bassin et parfois le contenu des anses intestinales
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19
Q

Que permet l’échographie abdominale lors d’un épisode lithiasique?

A
  • Démontre facilement la présence d’une hydronéphrose
  • Peut parfois identifier certains calculs situés dans l’uretère proximal ou à la jonction urétéro-vésicale
  • Surestime souvent la taille des calculs
  • Uretère moyen difficilement visible à l’écho à cause de l’air des anses intestinales à proximité qui suit aux ultrasons
  • Identification de pathologies abdominales ou lorsque le recours à la radiation doit être évité
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20
Q

Que permet la tomodensitométrie abdomino-pelvienne lors d’un épisode lithiasique?

A

Uroscan : sans produit de contraste à coupe mince
* Examen de choix
* Suivi d’une hydro-urétéronéphrose jusqu’au calcul, dont la taille est mesurée avec précision
* Identifications de tous les calculs (sauf rares calculs médicamentaux)
* Si rupture du fornix : infiltration périrénale visualisée
* Peut exclure d’autres causes non rénales ou urétérales de douleur abdominale

Pyéloscan : triphasique avec produit de contraste IV et phase de retard
* Identifie les calculs et démontre avec précision l’anatomie des voies urinaires
* Peu utile en phase aigue
* Requis pour la planification du traitement des calculs et en présence d’une anatomie urinaire complexe

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21
Q

Que permet la scintigraphie rénale lors d’un épisode lithiasique?

A
  • Permet de vérifier le degré d’obstruction et la fonction différentielle des reins
  • Peut être utile pour décider d’une conduite ou choix d’intervention
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22
Q

Qu’est-ce qu’on fait s’il y a une obstruction rénale (lithiase) associée avec une infection urinaire?

A

Urgence urologique et médicale
* On suspecte une pyonéphrose, soit la présence d’urine infectée en amont d’un calcul obstructif
* Urgence, car l’infection se trouve dans un système urinaire obstrué et sous tension avec risque d’absorption et de diffusion systémique
* Les bactéries peuvent produire des entérotoxines pouvant causer un choc septique sévère et même conduire au décès
* Attention au traitement, car ne pouvant pas être filtrés, les ATB ne peuvent pas atteindre le système urinaire obstrué et infecté

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23
Q

À l’exception de l’infection, quelles sont d’autres indications de procéder à une intervention immédiate lors de lithiase?

A

Douleur et nausée réfractaire
Calcul obstruant un rein unique
Calculs urétéraux bilatéraux
IRA

Indications relatives:
* Travail à risque
* Voyage planifié sous peu
* Calculs dont le diamètre est supérieur à 8 mm

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24
Q

Quels sont les catégories de calculs en fonction de leur composition?

A

Calculs calciques (les plus fréquents)
* Oxalate de calcium (+++) : monohydraté et dihydraté
* Phsophate de calcium : principelement aplatie et brushite

Calculs uriques (10x moins fréquent)
* 97% acide urique
* Urate de sodium et urate acide d’ammonium bcp plus rare

Calculs de struvite
* Cristaux de phospho-ammoniaco-magnésium et phosphocalciques
* Témoignent la présence d’une infection urinaire à germe uréasique, à l’origine de lithogénèse

Autres types rares : cystinurie (cystine), maladies métaboliques (purines), médicaments

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25
Q

Quelles sont les 4 étapes de la lithogénèse?

A
  1. État de sursaturation : dépassement du seuil de solubilité d’un composé
  2. Apparition de cristaux dans l’urine
  3. Si les conditions biochimiques demeurent favorables, agrégation d’un nombre croissant de cristaux
  4. Si le phénomène se poursuit, la croissance des agrégats va mener à la formation d’un calcul qui pourra atteindre plusieurs centimètres
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26
Q

Le phénomène de sursaturation, lors de lithogenèse, dépend de différents facteurs. Lesquels?

A

Volume de la diurèse : un faible volume augmente la concentration des composés lithogènes

pH urinaire (N : 5.8) : certains cristaux vont avoir un grand changement de leur solubilité si variations de pH
* Acide urique : précipite facilement dans une urine acide (pH < 5.3) et est plus soluble dans une urine alcaline
* Oxalate de sodium : relativement indépendant du pH
* Phosphate de calcium et Struvite :: se forment en urine alcaline (pH > 6.5)

Excrétion urinaire : l’excrétion en grande quantité d’un composé contribue, pour un volume de diurèse donné, à augmenter sa concentration urinaire et favorise sa sursaturation

Infections urinaires : germes uréasiques favorisent la formation d’ammoniac et un pH urinaire alcalin propice à la formation de calculs de Struvite, ainsi que certains calculs de phosphate de caclium et d’urate d’ammonium

Inhibiteurs de la cristallisation : le citrate urinaire joue un rôle inhibiteur important et une hypocitraturie contribue au risque de lithiase

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27
Q

À quel endroit se développe surtout les calculs d’oxalate de calcium?

A

Au sein d’une calice
* Se développent comme des stalactites de forme ovalaire, sur des plaques d’ancrage papillaire, appelées plaque de Randall, constitués de dépôts phosphocalciques

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28
Q

Nommer 4 affections médicales associés à un risque accru de lithiase calcique.

A

Hypertension
Goutte
Diabète
Surpoids

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29
Q

À quelle anomalie iochimique sont associées les lithiases calciques suivantes?
* Whewellite?
* Weddellite?
* Phosphate de calcium?

A

Whewellite : surtout hyperoxalurie, mais aussi hypercalciurie
Weddellite : hypercalciurie
Phosphate de caclium : volume urinaire faible, pH urinaire alcalin, hypocitraturie

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30
Q

Les lithiases calciques sont-elles radioopaques?

A

Oui

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31
Q

Qu’est-ce que l’hypercalciurie? (définition et mécanismes)

A

Anomalie biochimique la plus fréquente (50% des sujets avec lithiase calcique)

Définition :
* Homme > 7.49 mmol/24h, femme > 6,24 mmol/24h OU
* Excrétion urinaire > 0.1 mmol/kg/24h

Mécanismes :
1. Augmentation de l’absorption intestinales de calcium (hypercalciurie absorptive)
2. Fuite rénale de calcium (défaut de réabsorption tubulaire)
3. Résorption osseuse (surtout en contexte d’hyperparathyroïdie)

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32
Q

Quelles sont les causes d’hypercalciurie?

A
  • Hypercalciurie idiopathique : combinaison de prédisposition génétique et de facteurs environnementaux (dx d’exclusion, mais le plus fréquent)
  • Prise excessive de suppléments en calcium et vitamine D : “syndrome des buveurs de lait et des alcalins” chez patients avec ulcères gastroduodénaux qui ingèrent bcp de Ca et alcalins
  • Hyperparathyroïdie primaire
  • Acidose tubulaire distale : doit être évoquée devant une acidose métabolique, hypocitraturie, hypercalciurie et pH urinaire alcalin (> 6)
  • Hypocalcémie hypercalciurique familiale : maladie autosomique dominante rare, liée à une mutation activatrice du récepteur sensible au calcium
  • Autres causes : rare (ex sarcoïdose)
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33
Q

Qu’est-ce que l’hyperoxalurie?

A

Associé à une augmenttion du risque de lithiase oxalocalcique spécifiquement

Définition : > 0.4 mmol/24h (mais augmentation continue du risque avec l’élévation, comme pour calciurie)

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34
Q

Quelles sont les causes d’hyperoxalurie?

A
  • Alimentation riche en oxalate ou pauvre en calcium
  • Malabsorption intestinale : peuvent causer une hyperoxalurie entérique. Les acides gras libres lient le calcium, ce qui augmente l’oxalate dans la lumière intestinale, alors que les sels biliaires augmentent l’absorption de colique de l’oxalate (donc ne peut se produire que is le patient a un côlon)
  • Cause génétique : hyperoxalurie primaire (maladie autosomique récessive rare)
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35
Q

Qu’est-ce que l’hypocitraturie? (causes)

A

Citrate = un des principaux inhibiteurs de la cristallisation dans l’urine
* La diminution de son excrétion = risque augmenté de lithiase calcique

Causes :
* Affection métabolique chronique
* Hypokaliémie chronique
* Prise d’inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
* Infection urinaire
* Certains types de reconstruction chirurgicale des voies urinaires

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36
Q

Qu’est-ce que l’hyperuricémie?

A

FDR pour la lithiase d’acide urique mais aussi pour la lithiase oxalocalcique

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37
Q

Quels sont des FDR alimentaires associés à la lithiase calcique?

A
  • Apport hydrique insuffisant
  • Apport calcique : excessif favorise l’hypercalciurie et limité favorise l’oxalurie
  • Consommation élevée en protéines animales : augmentation de la calciurie et hypocitraturie
  • Apport sodé élevée favorise hypercalciurie
  • Apport élevé en oxalate (chocolats, fruits secs, épinards, rhubarbe,…) : contribution limitée au risque de lithiase (rare)
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38
Q

Les lithiases d’acide urique sont-elles radioopaques?

A

Non, radiotransparents

39
Q

Les calculs d’acide urique se présentent sous forme de … ou de calculs …, de couleur typiquement … Ils surviennent préférentiellement chez … (75%) de plus de … ans

A

sable
petits et multiples
orangée
l’homme
50 ans

40
Q

Nommer 3 FDR des lithiases d’acide urique.

A
  • pH urinaire acide (< 5.5) : chez presque tous les patients
  • Faible volume urinaire
  • Hyperuricurie (> 4.5 mmol/24h) : moins de la moitié des patients
41
Q

Quelles sont des affections associés à un risque de lithiase urique?

A
  • Goutte : lithiase chez 1/4 des goutteux
  • Diarrhée chronique : qui est associée à une déshydratation et perte de bicarbonates, ce qui mène à la formation d’une urine concentrée et acide favorable à la cristallisation de l’acide urique
  • Diabète de type 2 et syndrome métabolique
  • Surproduction d’acide urique (autre qu’en contexte de goutte)
  • Hyperuricosurie : hypouricémie rénale familiale est associée à une hyperuricosurie secondaire à une augmentation de la fraction d’excrétion de l’acide urique
42
Q

Les calculs de struvites se forment en présence de quoi?

A

De bactéries productrices d’uréase :
* Cette enzyme transforme l’urée en ammonium, qui se combine avec le phosphate et le magnésium pour former des calculs de struvites

43
Q

Quelles sont les bactéries productrices d’uréase?

A
  • Proteus
  • Pseudomonas
  • Klebsiella
  • Staphylococcus
  • Myscoplasma
44
Q

À l’imagerie traditionnel, les calculs calciques sont …, les calculs uriques sont … et les calculs de cystine sont …

A

radioopaques
radiotransparents
de densité intermédiaire

45
Q

Vrai ou faux?
L’urine est normalement stérile.

A

Vrai

46
Q

L’infection urinaire se définit par quoi?

A

Par la présence de microorganismes dans l’urine (bactériurie) associé à des symptômes
* On distingue ainsi l’infection urinaire clinique et la bactériurie asymptomatique

47
Q

Qu’est-ce que la cystite?

A

Inflammation, habituellement superficielle, de la muqueuse vésicale, généralement d’origine bactérienne
* Infection la plus fréquente de l’appareil urinaire
* Survient surtout chez la femme
* Environ le 1/3 des femmes présentent au moins 1 épisode après la puberté et plus de 25% d’entre elles auront au moins une récidive

48
Q

Quels sont les symptômes de la cystite?

A

Symptômes cliniques irritatifs d’une infection limitée à la vessie :
* Brûlures mictionnelles
* Pollakiurie
* Nycturie
* Urgenturie
* Possibilité d’incontinence urinaire
* Possibilité d’urines malodorantes
* Absence de fièvre
* Sensibilité sus-pubienne dans 10% des cas

20-30% des femmes présentant des sx ont une culture d’urine négative. Dans ce cas, il pourrait y avoir une vaginite ou une urétrite aigue transmises sexuellement

Nécessité de distinguer la cystite aigue bactérienne de la cystite virale, fongique, voire parasitaire, de la cystite radique (radiothérapie pour cancer pelviens), médicamenteuse (cyclophosphamide) ou chronique (non infectieuse), de même que des atteintes vésicales par des tumeurs ou calculs

49
Q

Quels sont les différents types de prostatite?

A

Prostatie bactérienne aigue
* Manifeste par des symptômes d’infection urinaire basse : pollakiurie, brûlures mictionnelles et dysurie, pouvant parfois aboutir à la rétention urinaire complète
* À l’examen : prostate gonflée et très douloureuse

Prostatite bactérienne chronique
* Moins fréquente, tableau plus insidieux
* Peut se faire suite à un épisode unique de prostatique aigue ou se manifester par épisodes répétés
* Se caractérise par la persistance d’uropathogènes dans les sécrétions prostatiques

Prostatie non bactérienne

Prostatodynie

50
Q

Distinguer prostatite bactérienne aigue et cystite bactérienne simple.

A

Prostatite : sx d’infection urinaire bas
Cystite : sx d’apparition soudaine, souvent accompagnés d’un sydnrome d’allure grippale comportant fièvre, frissons, myalgies et douleur pelvienne ou périnéale

51
Q

Quels sont les germes fréquents des prostatites infectieuses?

A

Les mêmes que ceux associés aux infections urinaires:
* E. coli
* Proteus
* Klebsiella
* Autres germes à coloration Gram négative

52
Q

Qu’est-ce que l’épididymite aigue?

A
  • Inflammation aigue de l’épididyme
  • Peut être associé à une ITS à gonocoque ou chlamydia, ou s’inscrire das le cadre d’une infection urinaire
  • L’épididyme et souvent le testicule (orchiépididymite) sont gonflés et douloureux
53
Q

Que regroupe la pyélonéphrite aigue?

A

L’ensemble des présentations cliniques d’une infection haute ou rénoparenchymateuse

54
Q

Comment se présente la pyélonéphrite aigue classique?

A

Tableau classique :
* Fièvre, frissons, atteinte de l’état général, douleur costolombaire ou au flanc
* À l’E/P : punch rénal très douloureux, de même que la palpation antérieur bimanuelle de la loge rénale

Dans 50% des cas, ce tableau est précédé de sx d’une infection urinaire basse, avant l’installation progressive des sx caractéristiques d’une atteinte de l’étage supérieur
* Des sx digestifs complètent souvent le tableau clinique et réflètent un iléus paralytique
* Peut s’accompagner d’une bactériémie, surtout chez la personnes âgées (60%), qui peut évoluer en choc septique si l’infection n’est pas maîtrisée

55
Q

La pyélonéphrite aigue peut aussi se présenter de façon atypique. Comment?

A

Peut d’abord être subclinique, ce qui explique souvent les échecs thérapeutiques lors d’un traitement de courte durée d’une infection urinaire à symptomatologie basse
* Peut se maniester que par de la fièvre chez un sujet qui présente par ailleurs un tableau typique de cystite bactérienne

Peut se manifester d’emblée par un tableau septique, sans signe d’appel, notamment sans sensibilité des loges rénales, ni de la prostate. Une telle septicémie d’origine urinaire (urosepsis) se rencontre plus fréquemment chez :
* Personnes âgées
* Patients institutionnalisés porteurs de sonde vésicale à demeure
* Hommes ayant subi récemment des interventions urologiques
* Sujets atteints d’une uropathie obstructive méconnue
* N.B. on doit toujours considérer ce dx chez une PA présentant un état confusionnel de novo accompagnée d’un tableau fébrile

56
Q

La pyélonéphrite aigue guérit habituellement sans séquelles. Quelles sont des complications potentielles?

A
  • D’une atteinte plus grave, phlegmoneuse, d’un lobe rénal. On parle alors de néphronie lobaire
  • Si pyélonéphrites aigues répétées et associées à un reflux vésico-urétéral ou à toute uropathie obstructive : peut jouer un rôle dans l’apparition d’une pyélonéphrite chronique et d’une IRC éventuellement terminale
57
Q

Qu’est-ce que la pyonéphrose?

A

Infection urinaire de l’appareil supérieur en présence d’une obstruction
* Véritable collection purulente qui se comporte comme un abcès
* En raison de l’obstruction, l’infection est bcp plus grave et peut entraîner une destruction suppurative du parenchyme rénal et un état septique persistant, résistant aux ATB, même IV, ceux-ci ne pouvant atteindre les cavités rénales

Une levée de l’obstacle urgente par cathétérisme urétéral rétrograde ou par néphrostomie percutanée est donc essentielle au traitement

58
Q

Qu’est-ce que l’abcès rénal?

A

Collection purulente dans le parenchyme rénal, bien circonscrite et encapsulée contrairement à la néphronie lobaire, dont elle peut être un stade évolué. La voie d’infection peut être hématogène ou ascendante

Dans certains cas, l’abcès se rompt et la collection purulente s’étend jusque dans l’espace graisseur périrénal ou pararénal selon qu’elle est confinée ou non à l’intérieur du fascia de Gerota

59
Q

Quels sont les symptômes de l’abcès rénal?

A
  • Insidieux
  • Vague douleur au flanc
  • Fièvre d’origine indéterminée
  • Cultures d’urine parfois négatives s’il n’y a pas de communication entre néocavité et tractus urinaire
60
Q

Normalement, l’urine produite par le rein est stérile et le demeure jusqu’au … L’urètre distale est par contre souvent colonisé par des bactéries, comme …, … et …

A

col vésical ou urètre proximal
Staphylococcus épidermidis, proteus et providencia

61
Q

Les infections urinaires sont en général d’origine … La majorité sont causées par des …. ou certains … Plus rarement, des …, … ou … sont en causes.

A

bactérienne
entérobactéries
cocci
mycobactéries
levures
virus

62
Q

Qu’est-ce que l’infection urinaire non compliquée (simple)?

A

Elle survient sur un appareil urinaire anatomiquement et fonctionnellement normal chez un hôte par ailleurs en bonne santé
* Comprend la majorité des cystites et pyéloéphrites aigues chez la femme
* Habituellement causées par des germes pathogènes courants et répondent vite au ATB

63
Q

Qu’est-ce que les infections urinaires compliquées?

A

Surviennent chez des hôtes fragiles, qui ont subi une instrumentation ou dont l’appareil urinaire fonctionne de façon anormale
* Chez l’homme et chez tous les enfants ça doit être considéré comme compliqué, jusqu’à preuve du contraire
* Réduction de l’efficacité des ATB, augmentation du risque de récidives et associée à un potentil accru de séquelles rénales irréversibles

64
Q

Quels sont les germes les plus fréquents des infections urinaires simples chez la femme et l’adolescente sexuellement actives?

A
  • Escherichia coli (80%) : bacille gram négaif de la famille des entérobactéries
  • Staphylococcus saprophyticus (10%) : staph coagulase-négatif dont le réservoir naturel est vraisemblablement le rectum et qui, en culture, prend la forme de colonies de cocci gram positif
  • Plus rarement : strep du groupe B (agalactiae), autres bactéries d’origine digestive (K. pneumoniae, Proteus mirabilis) ou strep du groupe D (entérocoque)
65
Q

Quels sont les germes fréquents des infections urinaires chez l’enfant, l’homme et les personnes âgées des 2 sexes?

A

Escherchia coli
(Staph saprophyticus à peu près jamais retrouvé)

66
Q

Quels sont des germes causant les infections nosocomiales et les infections compliquées?

A
  • E. coli (isolé dans 50% des cas)
  • Bacilles gram négatif : proteus, klebsiella, pseudomonas, enterobacter, citrobacter
  • Cocci gram positif : Staph aureus, epidermidis, faecalis
  • À l’occasion : levures, surtout Candida albicans
67
Q

Quels sont les facteurs de risques bactériens dans les infections urinaires?

A

Certaines bactéries entériques ont un potentiel d’uropathogénicité intrinsèque favorisant l’adhérence aux cellules urothéliales etl’envahissement de la paroi

Cependant, à l’exception des femmes d’âge moyen sans anomalie de l’arbre urinaire et chez qui la virulence des germes joue probablement un grand rôle, le principal facteur responsable de l’apparition d’une infection réside souvent chez l’hôte

68
Q

Pourquoi la femme d’âge moyen présente-t-elle un risque d’infection urinaire 30 fois supérieur à celui des hommes du même âge?

A
  • L’urètre est relativement court et l’introïtus vaginal peut être colonisé par une flore d’origine anale ou cutanée
  • Ainsi, les relations sexuelles favorisent la migration de bactéries vers la vessie
  • De plus, toute perturbation de la flore actérienne vaginale, comme chez la femme ménopausée et carencée en oestrogènes, favorise la colonisation du méat urétral par des bactéries uropathogènes
69
Q

Chez l’hommes, quels sont des FDR d’infections urinaires?

A

Une relation sexuelle anale peut favoriser une contamination vésicale par des germes entériques

Une relation sexuelle avec une partenaire dont l’introitus vaginal est colonisé par des uropathogènes aussi

70
Q

Chez l’hommes, quels sont des FDR d’infections urinaires?

A

Une relation sexuelle anale peut favoriser une contamination vésicale par des germes entériques

Une relation sexuelle avec une partenaire dont l’introitus vaginal est colonisé par des uropathogènes aussi

71
Q

À l’exception des FDR reliés aux sexes et relations sexuelles, nommer d’autres FDR des infections urinaires.

A

Les mictions retenues favorisent la prolifération bactérienne intravésicale

La glycosurie chez le diabétique

Toute malformation ou anomalie fonctionnelle de l’appareil urinaire, surtout en cas de stase urinaire ou de résidu vésical
* Chez NN : valves de l’urètre postérieur
* Che enfant : reflux vésico-urétéral
* Chez adulte : vessies neurogènes congénitales (spina bifida) ou acquises, uropathies obstructives

Iatrogénique
* Instrumentation urétro-vésicale, soit pour cathétérismes itératifs ou manipulations endoscopiques
* Port d’une sonde vésicale à demeure

72
Q

D’un point de vue physiopathologique, à quoi est due la douleur de la colique néphrétique?

A

Due à la distension brutale de la capsule rénale et des voies excrétrices (bassinet et uretère) en amont de l’obstacle et s’accompagne d’une augmentation de la pression intraluminale

La douleur est véhiculée par des fibres nerveuses afférentes des voies sympathiques empruntant les racines spinales D11 à L2

73
Q

D’un point de vue physiopathologique, à quoi est due la pyélonéphrite?

A

Infiltration neutrophilique du bassinet, des calices, des capillaires péritubulaires et de l’interstice rénal avec parfois des microabcès péritubulaires

74
Q

Cliniquement parlant, comment est la colique néphrétique?

A
  • Douleur unilatérale au début brutal, intense, en coup de poignard, évoluant de façon continue pendant plusieurs heures, sans position antalgique, siégeant à l’angle costo-vertébral et irradiant vers le flanc et les organes génitaux externes
  • Une symptomatologie digestive accompagne souvent le tableau : nausées, vomissements et iléus
  • Rehcerche vaine de position antalgique
  • E/P : douleur à la palpation et percussion de la fosse lombaire concernée, abdomen reste souple
75
Q

Quelles sont les présentations atypiques de colique néphrétique dans le cas de…
* Calcul dans le haut de l’uretère ou le rein?
* Calcul situé plus bas?
* Calcul dans l’uretère distal?

A
  • Calcul dans le haut de l’uretère ou le rein : la douleur costo-vertébrale irradie en antérieur, imitant une cholécystite, un pancréatite ou un ulcère gastrique
  • Calcul situé plus bas : douleur au flanc qui irradie en antérieur, imitant une appendicite ou une diverticulite
  • Calcul dans l’uretère distal : irradiation scrotale ou vulvaire + symptômes urinaires irritatifs, imitant une affection urinaire basse ou gynécologique
76
Q

Cliniquement parlant, comment se présente la pyélonéphrite?

A
  • Fièvre, frissons et atteinte de l’état général
  • Douleur costo-lombaire ou a/n du flanc
  • E/P : Punch rénal rès douloureux, de même que la palpation bimanuelle de la loge rénale
  • Dans 50% des cas, le tableau est précédé de sx d’une infection urinaire basse, avant l’installation progressive des symptômes caractéristiques d’une atteinte de l’étage supérieur
  • Une symptomatologie digestive accompagne souvent le tableau : nausées, vomissements et iléus
  • Peut s’accompagner d’une bactériémie, surtout chez la PA, qui peut à son tour évoluer vers le choc septique
77
Q

Bref, quelles sont les grandes différences entre colique néphrétique et pyélonéphrite aigue au plan clinique?

A

La colique néphrétique est une douleur d’apparition subite et ne s’accompagne pas de fièvre, alors que la pyélonéphrite aigüe a une installation progressive des symptômes et de la fièvre

78
Q

Vrai ou faux?
La pyélonéphrite et la colique néphrétique peuvent survenir simultanément.

A

Vrai, puisque la pyélonéphrite aigue peut être secondaire à une uropathie obstructive

79
Q

Qu’est-ce que la bactériurie asymptomatique?

A

Découverte relativement fréquente, parfois fortuite, l’occasion d’une analyse d’urine anormale, par exemple
* Peut constituer le mode de présentation d’une récidive chez un sujet suivi par des cultures répétées pour un problème d’infections urinaires

80
Q

Quelle est l’investigation à faire lors de bactériurie asymptomatique?

A

Si découvert durant l’enfance ou chez un homme : investiguer
Si germe inhabituel chez la femme : investiguer

81
Q

À quel moment est indiqué le traitement d’une bactériurie asymptomatique?

A

Pendant la grossesse et avant toute instrumentation urologique

82
Q

Quelles sont les implications de bactériurie asymptomatique chez la femme enceinte?

A
  • Incidence plus élevée de pyélonéphrite aigue (25 à 40%) comparé aux femmes non enceintes et bactériuriques
  • Infections hautes surviennent souvent au 3e trimestre, à cause d’une hydronéphrose physiologique de la grosssse, d’un péristaltisme urétéral réduit de même qu’un tonus vésical diminué : donc élément de stase urinaire
  • La pyélonéphrite aigue est associée à un risque accru de prématurité, de faible poids à la naissance et de mortalité périnatale
83
Q

Quels sont les s/sx évocateurs d’infection urinaire chez les enfants?

A

Tout jeune enfant : fièvre, vomissement, diarrhée, irritabilité, léthargie, urines malodorantes
Enfant d’âge préscolaire : douleurs abdominales, urines troubles ou changements de ses habitudes mictionnelles
Enfant d’âge scolaire : symptômes vésicaux irritatifs, énurésie voire incontinences diurnes
Adolescence : symptomatologie s’apparente à celle de l’adulte

84
Q

Quelles sont les investigations à faire à l’examen du NN ou nourrisons pour les infections urinaires?

A

Attention particulière à l’abdomen, à la recherche d’un rein hydro-néphrotique ou d’un globe vésical, ainsi qu’aux organes génitaux externes, à la recherche d’anomalies de développement associées à des malformations internes de l’appareil urinaire

85
Q

Un diagnostic d’infection urinaire avec ou sans fièvre constitue une indication formelle de procéder à une imagerie du tractus urinaire chez qui? Qu’est-ce qu’on va chercher?

A

Toutes les filles de moins de 2 ans
Chez tous les garçons
Les filles ayant des ATCD d’infections récidivantes

On recherche des anomalies antomiques à tous les niveaux de l’appareil urinaire ou leurs séquelles rénales. On procède habituellement à une échographie abdominale

86
Q

Chez qui fait-on la cystographie mictionnelle?

A
  • Presque tous les enfants de moins de 4 ans
  • Le jeune garçon de plus de 4 ans avec anomalie du jet urinaire ou incontinence diurne
  • Le jeune enfant dont les ATCD sont impossibles à obtenir
  • Si l’échographie montre des signes évocateurs d’une obstruction ou d’un reflux
87
Q

Qu’est-ce que le reflux vésico-urétéral? Qu’est-ce que ça peut causer?

A
  • Anomalie fonctionnelle relativement fréquente qui reflète une incompétence de la jonction urétéro-vésicale
  • Peut causer une ectasie urétérale (hydronéphrose), des déformations pyélocalicielles (pyélonéphrite chronique) et entretient une stase urinaire favorisant l’infection
  • La majorité des lésions rénales surviennent dans les 3 à 5 premières années de vie. Cependant, la correction chirurgicale d’un reflux vérico-urétéral est rarement entreprise avant l’âge de 5 ans, compte tenu d’une résolution spontanée durant cette période dans une grande majorité des cas
88
Q

Que peut révéler l’analyse d’urine lors d’infections urinaires?

A

Leucocyturie
* Témoin d’un processus inflammatoire
* Bandelette réactive : permet de détecter la présence d’estérase leucocytaire, une enzyme habituellement retrouvée dans les neutrophiles. Surtout utilisé en cabinet
* À l’analyse : 5 leucocytes/champ ou plus est évocateur d’une infection urinaire
* Très sensible mais peu spécifique d’une infection urinaire (surtout chez F) : une absence de leucocytes dans l’urine peut donc remettre en question un dx d’infection urinaire, mais leur présence peut difficilement le confirmer

Hématurie
* Souvent détectée à la bandelette ou observée à la microscopie
* Reflète une inflammation vésicale et ajoute du poids au diagnostic, en dehors d’un épisode menstruel

Cylindres leucocytaires
* Signe une atteinte rénale parenchymateuse

Levures
* Peut orienter vers une infection opportuniste

Nitrites
* Bandelette : les entérobactéries et pseudomonas aeruginosa réduisent les nitrates présents dans l’urine en nitrites
* Ce test est relativement spécifique mais peu sensible (notamment pour Staphylocoque)

89
Q

Que permet la culture d’urine?

A

Permet de confirmer l’infection urinaire, identifier le germe impliqué et déterminer la sensibilité du germe aux ATB

90
Q

Que voit-on à l’analyse d’urine lors de lithiases urinaires?

A

Hématurie microscopique (parfois macroscopique) : généralement observée, mais absente chez environ 30%
Leucocyturie : habituellement présente
* Par contre, une leucocyturie abondante, de même que la présence de bactéries sur un échantillon d’urine fraîche, doivent cependant faire évoquer la possibilité d’une infection urinaire concomitante

91
Q

Lors de lithiases, la culture d’urine est plus effectuée dans les cas de …

A

struvites

92
Q

Comment calculer chez l’adulte l’estimation de la clairance de la créatinine sans recueil d’urines?

A

Formule de Cockcroft et Gault
Ccr (ml/min) = ((140 - âge) x poids en kg) / (0.8 x Pcr en umol/L) x 0,85 (si femme)
* Il faut soustraire 15% chez la femme pour tenir compte d’une masse musculaire plus faible pour un poids donné

93
Q

Comment calculer chez l’enfant l’estimation de la clairance de la créatinine sans recueil d’urines?

A

Formule d’Edelmann
Ccr (mL/min/1,73 m2) = (40 x taille en cm)/Pcr en umol/L