AR

Question 1

Qual o marco da AR?

Answer 1

Sinovite crônica levando a erosões ósseas e deformidade articular.

Question 2

Qual a epidemiologia e os FR de AR?

Answer 2

Mulheres (3:1) jovens (25-55). FR: o principal é o tabagismo. Outros: sílica, madeira e asbesto.

Question 3

Comente sobre a relação genética da AR.

Answer 3

HLA-DRB1, presença de AR em parente de 1° grau aumenta a chance.

Question 4

Comente sobre a anatomia das articulações diartrodiais.

Answer 4

Essas articulações, também chamadas de sinoviais, apresentam uma cápsula fibrosa que recobre a articulação. Nela está a membrana sinovial, que produz o líquido sinovial (banha e nutre as estruturas articulares). Entre 2 ossos está a cartilagem articular e, subjacente à ela, estão os ossos.

Question 5

Qual a patogenia da AR?

Answer 5

Envolve uma sinovite crônica (inflamação da membrana sinovial de forma crônica). Esse tecido sinovial inflamado é chamado de pannus. O pannus é um manot que envolve as estruturas articulares e, por estar inflamado cronicamente, promove a liberação de enzimas e substâncias que degradam essas estruturas (cartilagem articular, ossos, tendões e ligamentos). Uma vez iniciada essa resposta imune, ela nunca cessa, promovendo destruição progressiva dessas estruturas. Há ativação de LyT CD4+ e LyB, que liberam Ac envolvidos na patogênese da doença (fator reumatoide - FR - e anti-CCP).

Question 6

Qual a classe de anticorpos do FR e quem ele ataca?

Answer 6

É uma IgM contra a porção Fc de IgGs.

Question 7

Quais as manifestações clínicas da AR?

Answer 7

Início insidioso com dor e rigidez intermitentes associada a sintomas constitucionais (mialgia, anorexia, mal-estar e fadiga) que evolui para a forma clássica: artrite inflamatória simétrica de pequenas articulações (mão, pé, punho e pronto), POUPANDO IFD, evoluindo para deterioração crescente das funções articulares (alteração na qualidade de vida).

Question 8

O acometimento de IFD deve me sugerir quais ddx?

Answer 8

Osteoatrite e artrite psoriásica.

Question 9

Quais outras formas de início da AR?

Answer 9

Artrite indiferenciada (leve intensidade, curta duração e mínimas sequelas articulares) ou poliartrite fulminante com rápida deterioração da articulação.

Question 10

Qual a HND da AR?

Answer 10

Início insidioso. O quadro é intermitente com períodos de remissão e atividade, mas sempre caminhando em direção à deformidade articular com perda da função dessa articulação e alteração na rotina do paciente.

Question 11

Qual a importância do achado de febre na AR?

Answer 11

É incomum ocorrer por AR, devendo ser pesquisada infecção associada.

Question 12

Qual a principal causa de óbito na AR?

Answer 12

As doenças cardiovasculares.

Question 13

Quais condições estão associadas à AR?

Answer 13

Doenças CV (a AR é um fator de risco CV independente), osteoporose (citocinas circulantes –> osteoclastos; corticoides; imobilização por limitação funcional), LINFOMA.

Question 14

Quais as doenças cardiovasculares que apresentam incidência aumentada na população com AR?

Answer 14

Doença aterosclerótica (qualquer doença crônica favorece a deposição de colesterol nas artérias), ICC

Question 15

Como a inflamação crônica aumenta a incidência de aterosclerose?

Answer 15

A inflamação crônica aumenta a quantidade de radicais livres circulantes no organismo, aumentando a oxidação de lipídeos circulantes, o que favorece sua deposição nas paredes das artérias –> placas de ateroma.

Question 16

Quais as manifestações articulares na AR?

Answer 16

Dor e edema são os principais. Pode haver calor, porém o rubor (eritema) é incomum e denota artrite séptica ou por deposição de cristais. A pessoa admite uma posição antálgica de flexão das articulações.

Question 17

Por que ocorre a dor articular na AR?

Answer 17

Pois há aumento no volume articular com dilatação da cápsula fibrosa da articulação, que é altamente inervada com fibras nociceptivas. O aumento do volume articular ocorre por hipertrofia da membrana sinovial + acúmulo de líquido sinovial + espessamento da cápsula.

Question 18

Qual a sequência estereotipada da artrite na AR?

Answer 18

MCF + IFP ou MTF > punhos > joelho > tornozelo > quadril > ombros. Raramente há acometimento das ATMs, cricoaritenoide e da coluna cervical.

Question 19

É comum o acometimento do esqueleto axial pela AR?

Answer 19

Não, não induzindo sacroileíte e nem acomete coluna lombar e torácica de forma clinicamente significativa. A única região acometida pela AR do esqueleto axial é a coluna cervical superior (C1 x C2).

Question 20

Como é a artrite da AR?

Answer 20

É uma artrite inflamatória, ou seja, há rigidez matinal por > 1h –> piora com o repouso e melhora com o movimento.

Question 21

Quais as alterações e deformidadas nas articulações das mãos?

Answer 21

Inicialmente há tumefação das IFP e MCF. Com o passar do tempo pode-se desenvolver a mão reumatoide (desvio ulnar dos dedos, subluxações e proeminências ósseas), a deformidade em pescoço de cisne (hiperextensão das IFP e flexão das IFD) e a deformidade em abotoadura/boutonnière (contrário).

Question 22

Quais as alterações e deformidades da AR nos punhos?

Answer 22

Espera-se acometimento simétrico deles. Evolui com deformidade em dorso de camelo e pode haver sd do túnel do carpo (compressão do n. mediano).

Question 23

Quais as manifestações da sd do túnel do carpo e quais manobras facilitam seu dx?

Answer 23

Parestesia do polegar, 2° e 3° dedos e metade do 4°. Os sintomas podem ser precipitados pelas manobras de Tinel (percussão no trajedo do nervo) e Phalen (flexão 30-60’’).

Question 24

Quais as alterações no joelho na AR?

Answer 24

Sinal da tecla (derrame articular –> joelho em extensão, eu comprimo a patela e ela afunda e volta) e cisto de Baker.

Question 25

O que é o cisto de Baker, quais suas possíveis consequências e ddx?

Answer 25

É um cisto que ocorre pela protrusão da cápsula articular na fossa poplítea. Caso se rompa, pode dissecar os músculos da panturrilha e produzir uma sintomatologia muito semelhante à TVP (principal ddx), com dor, aumento, endurecimento/empastamento da panturrilha.

Question 26

Quais as alterações e deformidadas da AR nos pés?

Answer 26

Aqui não há apenas acometimento estético e funcional, pois os pés sustentam o peso do corpo, promovendo dificuldade para caminhar e calçar sapatos, além de erosões plantares.

Question 27

Quais as alterações articulares da AR na coluna cervical?

Answer 27

Como já foi comentado, o acometimento do esqueleto axial é muito raro e quando ocorre é cervical alto. Pode promover subluxação atlanto-axial (espaço entre o processo odontoide e arco do atlas \> 3 mm) que pode promover compressão medular alta (tetraparesia/plegia, paralisia diafragmática, ...) que pode levar ao óbito.

Question 28

Comente sobre o acometimento do cotovelo na AR.

Answer 28

Adoção de posição antálgica. Pode ocorrer compressão do nervo ulnar e radial, promovendo, respectivamente, mão em garra e mão caída.

Question 29

Comente sobre o acometimento da AR na articulação cricoaritenoide.

Answer 29

Muito raro ocorrer, promove rouquidão, dor na região anterior do pescoço e disfagia.

Question 30

Pode haver acometimendo das articc. saroilíacas na AR?

Answer 30

É muito raro acontecer, mas pode estar presença na AR avançada e deve-se lembrar que a AR, principalmente em homens, pode coexistir com EA, osteoartrite, psoríase e gota.

Question 31

Em quais pacientes é mais comum as manifestações extra-articulares?

Answer 31

Naqueles com FR e anti-CCP (peptíteo cíclico citrulinado) positivos e em altos títulos.

Question 32

Quais as manifestações extra-articulares da AR?

Answer 32

Cutâneas, oftalmológicas, pulmonares, cardíacas, neurológicas e renais. PEguei NO-JO DE VAS-CA --\> pericardite, nódulos reumatoides (pele e coração), Sjogren, derrame pleural, vasculite e Sd de Caplan.

Question 33

Quais as alterações cutâneas da AR?

Answer 33

Nódulos reumatoides subcutâneos, eritema palmar, infartos acastanhados distais e vasculite necrosante.

Question 34

Comente sobre os nódulos reumatoides subcutâneos.

Answer 34

Mais comuns em pacientes com FR+, refletem o nível de atividade da doença, áreas extensoras dos membros e submetidas a maior pressão mecânica. Os nódulos reumatoides podem estar presentes em pleuras, meninges e miocárdio.

Question 35

Comente sobre a vasculite na AR.

Answer 35

Pode promover pequenos infartos acastanhados nas unhas e polpas digitais ("lascas") e vasculite necrosante (altos títulos dos ac; consome complemento).

Question 36

Quais as manifestações oftalmológicas da AR? Comente sobre elas.

Answer 36

Sd Sjogren (p - 20-30%, ceratoconjuntivite seca, aumento das parótidas), episclerite (eritema e dor no olho, sem secreção e localizada) e escleromalácia perfurante (esclerite que pode perfurar, diminuindo acuidade visual. Quando adelgaça a esclera e permite visualizar a coroide azul, adquire esse nome).

Question 37

Quais as manifestações pulmonares da AR?

Answer 37

Nódulos (ddx c/ ca de pulmão), derrame pleural, cavitação e pneumotx, sd Caplan, BOOP (bronquiolite obliterante com organização pneumônica - mau prognóstico - pctes que usaram sais de ouro e D-penicilamina para tto da AR), bronquiolite constritiva e fibrose intersticial difusa com pneumonite (faveolamento - honeycomb - pode comprometer a capacidade pulmonar - restritiva)..

Question 38

Comente sobre o derrame pleural da AR.

Answer 38

Principal manifestação pulmonar, pode estar acompanhado de pleurite, conteúdo de exsudato, com queda no complemento, positividade para FR, ACENTUADA REDUÇÃO NOS NÍVEIS DE GLICOSE (\< 25 mg/dl) e baixo pH. Pode conter ragócitos/células RA (neutrófilos com pequenas inclusões citoplasmáticas esféricas).

Question 39

Comente sobre os nódulos pulmonares.

Answer 39

Podem ser assintomáticos, infectarem (cavidades), se romperem (pneumotórax) e sofrerem calcificação.

Question 40

Comente sobre a sd de Caplan.

Answer 40

Nódulos pulmonares reumatoides + pneumoconiose --\> se desenvolve em mineiros de carvão, silicose e asbestose.

Question 41

Quais as manifestações cardíacas da AR?

Answer 41

Pericardite (líquido ~pleural), IAM (vasculite), nódulos reumatoides no miocárdio (arritmias, insuf valvar e distúrbios de condução) e distúrbios da condução (pelos nódulos).

Question 42

Quais as manifestações neurológicas da AR?

Answer 42

Nódulos nas meninges, sd túnel do carpo/tarso, neuropatia cervical (subluxação AA), vasculite (mononeurite múltipla). Raramente acomete SNC.

Question 43

Quais as manifestações renais da AR?

Answer 43

Nefropatia membranosa, nefropatia por medicações da AR (sais de ouro e D-penicilamina), GNMP e amiloidose AA.

Question 44

Quais os problemas dos critérios da ACR de 1987 para dx de AR?

Answer 44

Não permitiam o dx da AR em fases precoces, fazendo com que a eficácia das drogas antirreumáticas modificadoras de doença (DARMDs) não fossem tão eficazes. Além disso, sabe-se que a maioria da lesão articular da AR ocorre nos 1os anos da doença, fazendo com que, ao dx por esses critérios, já houvessem lesões articulares irreversíveis.

Question 45

Qual método é usado para dx de AR hoje?

Answer 45

Os critérios da ACR-EULAR, sendo que ≥ 6 são considerados portadores de AR:

Question 46

Em quem o escore da ACR-EULAR deve ser aplicado?

Answer 46

Artrite em pelo menos 1 articulação e não pode ser melhor explicada por outra alteração. Mnemônico: DIAS --\> Duração, Inflamação, Articulações (quantidade) e Sorologia.

Question 47

Qual a apresentação TÍPICA da AR?

Answer 47

Doença sistêmica caracterizada pela ocorrência de poliartrites (poupa esqueleto axial, exceto pela AA), de caráter autoimune e inflamatório (provas inflamatórias agudas alteradas), de curso crônico (≥ 6s) e, se não tratada, evolui com destruição articular irreversível, com predomínio em jovens do sexo feminino.

Question 48

Como diferenciar a AR de artrites virais?

Answer 48

Pela duração, pois apesar das artrites virais poderem produzir quadros extremamente semelhantes aos da AR, duram menos de 6s.

Question 49

Qual a importância do fator reumatoide no dx de AR?

Answer 49

Apesar de estar presente na grande maioria dos pacientes (80%), pode estar ausente, fazendo com que o FR- não exclua a doença. No entanto, a positividade dele com QC compatível sugere fortemente AR e tem valor prognóstico --\> títulos do FR e manifestações extra-articulares (a doença soropositiva é mais agressiva que a soronegativa).

Question 50

Qual o problema do FR no dx da AR?

Answer 50

É pouco específico, podendo estar alterado em condições como outras doenças autoimunes (LES, Sjogren) e infecções (endocardite, MI, TB, HBV, HCV, sífilis, calazar, malária, ...). Além disso, pode estar positivo na população saudável, principalmente \> 65 anos.

Question 51

Qual a importância do anti-CCP no dx de AR?

Answer 51

Possui a mesma sensibilidade que o FR (80%), porém tem MAIOR ESPECIFICIDADE (95%), fazendo com que um anti-CCP positivo quase que confirme AR. Possui, assim como o FR, relevânica prognóstica.

Question 52

Qual a importância da monitorização dos títulos de FR e anti-CCP na resposta ao tto da AR?

Answer 52

Não deve ser feita, pois a atividade da doença NÃO está relacionada com os títulos desses auto-anticorpos.

Question 53

Quais os marcadores de fase aguda úteis na AR e qual a importância deles?

Answer 53

VHS e PCR estão aumentados e possuem relação com a atividade da doença (podem ser dosados para ver resposta terapêutica). Pode haver anemia de dç crônica, também com relação com a atividade da doença, e alterações hematológicas (trombocitose, leucocitose).

Question 54

Quais os achados do líquido sinovial na AR?

Answer 54

Aumento de proteínas, glicose normal ou baixa, polimorfonucleados c leucócitos entre 5k-50k. FR e anti-CCP costumam ser positivos, complemento reduzido. NÃO É ESSENCIAL PARA O DX, SENDO FEITA PARA DDX.

Question 55

Qual o objetivo da avaliação radiográfica na AR?

Answer 55

Extensão da doença, monitorar efeito do tto e avaliar necessidade de cirurgia.

Question 56

Quais exames de imagem podem ser empregados na AR e quais as alterações?

Answer 56

Raio x: cistos subcondrais, erosões ósseas, anquilose, subluxações, perda da cartilagem articular (diminuição do espaço sinovial). A RNM e o USG podem detectar alterações mais precocemente que o rx, como edema da medula óssea justarticular (RNM).

Question 57

Comente sobre os ddx da AR.

Answer 57

Artrites virais, LES, psoriásica e reativa (outras alterações) e gotosa (cristais na artrocentese).

Question 58

Qual o prognóstico da AR?

Answer 58

50% dos portadores se tornam inaptos para trabalhar em 10 anos de doença. A expectativa de vida cai em 3-7 anos, principalmente pelas dç CV. Mau prognóstico: HLA-DRB1, altos títulos dos autoanticorpos e VHS, \> 20 artic, erosões ósseas, idade avançada, DAS-28 elevado (\> 5,1) e tabagismo.

Question 59

Qual o obj do tto da AR?

Answer 59

Colocar a doença em remissão (ou pelo menos em menor grau de atividade possível).

Question 60

O que é o estado de remissão da AR?

Answer 60

TODOS os seguintes critérios: ≤ 1 artic com dor, ≤ artic com edema, PCR ≤ 1 mg/dl e autoavaliação do paciente ≤ 1; OU: índice simplificado de atividade da doença (SDAI) ≤ 3,3. Ocorre em 50% dos casos.

Question 61

Quais os dogmas do tto da AR?

Answer 61

São 3: tratamento PRECOCE (iniciar logo após dx) e AGRESSIVO (uso sempre de DARMDs), com reavaliação em INTERVALOS CURTOS (3-5 semanas) ajustando doses e medicações e INDIVIDUALIZADO.

Question 62

Qual o DARMD de escolha?

Answer 62

Metotrexate (MTX).

Question 63

Quais as medidas gerais no tto da AR?

Answer 63

Acompanhamento multidisciplinar, repouso articular nos surtos agudos da doença (talas), uso de colar cervical quando há indício de subluxação AA (carro, ônibus e metrô), fisioterapia e vacinação (pneumococo 5/5 anos, influenza anualmente e HBV se uso de DARMDs hepatotóxicos).

Question 64

Quais as opções do tratamento farmacológico?

Answer 64

AINEs, corticoide, DARMDs e biológicos (DARMDs biológicos).

Question 65

Qual a importância dos AINEs na AR?

Answer 65

Apesar de não alterarem a HND da AR, são usados para alívio sintomático inicial, até por conta do tempo que as DARMDs levam para fazer efeito (6-12s).

Question 66

Qual a importância dos glicocorticoides na AR?

Answer 66

Doses baixas (≤ 7,5 mg/dia) ou moderadas (7,5 - 30) podem ser usadas como "ponte" para o início dos efeitos das DARMDs, por produzirem rápido alívio sintomático. Podem alterar a HND, mas não devem ser usados de forma prolongada, exceto em não resposta aos DARMDs.

Question 67

Quais as recomendações do uso de corticoides na AR?

Answer 67

1. Evitar GC sem uso de DARMD. 2. Raramente precisa usar dose ≥ 10 mg/d. 3. Tentar menor dose possível. 4. "Ponte" para efeito das DARMDs. 5. Uso prolongado (≥ 3m) e de doses ≥ 5 mg/dia devo fazer profilaxia de osteoporose com bisfosfonado + cálcio + vit D.

Question 68

Quais drogas são DARMDs convencionais e quais suas semelhanças?

Answer 68

MTX (escolha), leflunomida, cloroquina/hidroxicloroquina e sulfassalazina. Outras (desuso); sais de ouro (auro...) de d-panicilamina --\> alta toxicidade e efeitos colaterais. São drogas de classes diferentes porém que produzem o mesmo efeito.

Question 69

A CI a uma DARMD ou ausência do seu efeito contraindica outras?

Answer 69

Não, pois são classes de medicações diferentes que possuem apenas o mesmo efeito terapêutico.

Question 70

Por que o MTX é a droga de escolha?

Answer 70

Baixo custo, possibilidade de associação com outras DARMDs (especialmente as biológicas), alta eficácia e segurança.

Question 71

Quais os principais efeitos adversos do MTX?

Answer 71

Principais: hepatotoxicidade e anemia megaloblástica (deficiência de ácido fólico). Outros: acometimento pulmonar, intolerância GI, ... Teratogenicidade.

Question 72

Como posso diminuir a mielotoxicidade (anemia megaloblástica) pelo MTX?

Answer 72

Uso de ácido fólico ou folínico.

Question 73

Como deve ser feito o acompanhamento no paciente em uso de MTX?

Answer 73

Rastrear HBV e HCV, além de HMG, hepatograma, função renal e rx de tórax antes para acompanhamento. HMG, hepatograma e função renal a cada 2-3 meses. Aumento de aminotransferases ou hipoalbuminemia persistente --\> biópsia hepática para avaliar se houve fibrose pelo MTX.

Question 74

Quais as doses inicial e máxima do MTX?

Answer 74

7,5 mg/semana e 25 mg/semana, respectivamente.

Question 75

Comente sobre a cloroquina/hidroxicloroquina.

Answer 75

Algumas pessoas recomendam para AR leve e precoce, porém hoje se sabe que não alteram a HND da AR, não sendo, de fato, uma DARMD.

Question 76

Comente sobre a sulfassalazina.

Answer 76

Usada em associação com outras DARMDs (ex: MTX + hidroxicloroquina + sulfassalazina em pctes refratários ao MTX isolado). Efeitos graves: granulocitopenia e anemia hemolítica (este em portadores de deficiênia de G6PD).

Question 77

Quais os principais DARMDs biológicos?

Answer 77

Inibidores do TNF-alfa (infliximabe, adalimumabe, etanercept e glomumabe) e os não inibidores do TNF-alfa (principal - rituximabe --\> anti-CD20).

Question 78

Quando indicar o uso dos DARMDs biológicos?

Answer 78

Em pacientes que estão em uso de 2 DARMDs (eg, MTX + sulfassalazina) por, no mínimo, 3 meses (especialmente se alta atividade da doença).

Question 79

Comente sobre os inibidores do TNF-alfa.

Answer 79

São drogas excelentes, podendo ser usadas em monoterapia, mas o preferencial é em associação com o MTX. Os principais efeitos colaterais são as infecções oportunistas (fúngicas) e reativação de TB latente. Um efeito colateral descrito e a indução anticorpos anti-DNA, podendo ocorrer LES...

Question 80

Qual cuidado deve ser tomado antes de iniciar o tto com inibidores do TNF-alfa?

Answer 80

Como podem promover reativação de TB latente, eu devo, SEMPRE ANTES DE INICIAR ESSA DROGA, rastrear esse paciente com a prova tuberculínica (PPD) e tratar TB ativa ou latente.

Question 81

Comente sobre os DARMDs biológicos anti-CD20 (rituximabe).

Answer 81

Mecanismo de ação por depleção de LyB. Risco de leucoencefalopatia multifocal progressiva. Não preciso rastrear TB antes de iniciar.

Question 82

Qual o lugar dos imunossupressores no tto da AR?

Answer 82

Os imunossupressores (azatrioprina, ciclofosfamida, ciclosporina), pelo advendo das DARMDs, não tem sido mais usados no tto da AR.

Question 83

Qual a conduta a depende do quadro do paciente com AR?

Answer 83

Doença precoce: \< 6 meses; doença persistente: \> 6 meses.

Question 84

Em quais pacientes a cirurgia pode trazer benefício na AR?

Answer 84

Doença avançada com dor articular intratável ou deformidades incapacitantes.

Question 85

Como é feito o tto cirúrgico na AR?

Answer 85

Sinovectomia e tenossinovectomia são as opções para alívio de dor e a artrodese para subluxação AA grave.

Question 86

O que é a sd de Felty?

Answer 86

A presença, em indivíduos com AR de longa data e com altos títulos de FR/anti-CCP, de esplenomegalia (não precisa estar presente para dx) e neutropenia (\< 2k), fazendo infecções bacterianas recorrentes.

Question 87

Qual exame é essencial na suspeita de Felty e por quê?

Answer 87

O esfregaço de sangue periférico, pois demonstra ausência quase que total de neutrófilos.

Question 88

Qual o tto da sd de Felty?

Answer 88

DARMDs (MTX 1a escolha).