Assistance médicale à la procéation (Item 38) Flashcards
Défintion de la PMA ?
Ensemble des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert d’embryon et l’insémination artificielle
Quelles en sont les objectifs ?
Quelles sont les 4 techniques de PMA ?
Objectifs :
- Remédier à l’infertilité d’un couple ou
- Oncofertilité (préservation de la fertilité avant utilisation de ttt stérilisants)
- Eviter la transmission à l’enfant ou mbre du couple d’une maladie
Techniques de PMA :
- Inséminations artificielles (IAC avec sperme du conjoint, ou IAD avec sperme de donneurs)
- Fécondation in vitro (FIV) simple ou assistée (ICSI : intra-cytoplasmic spermatozoa injection, IMSI : ICSI avec spermatozoïde morphologiquement sélectionné)
- Transfert d’embryon
- Induction simple de l’ovulation avec rapports sexuels « programmés »
Quelles conditions d’accès favorables ?
Quelles conditions défavorables à l’accès ?
Favorables :
- Couples hétérosexuels : vivants, en âge de procréer, après consentement préalable aux ≠ tech
Défavorable :
- Décès d’un mbre du couple
- Dépôt d’une requête en divorce ou en séparation de corps ou la cessation de la communauté de vie
- La révocation par écrit du consentement par l’homme ou la femme auprès du médecin chargé de mettre en oeuvre la PMA
Quel est le bilan médical pré-ttt ? (3)
Quelle précaution supplémentaire si FIV ?
Quel bilan psycho-social ?
- ExCl complet des 2 membres du couple ++
-
Séro VIH1 et 2 (avec accord patient), VHB, VHC, syphilis pour les 2 parents
* Si risque viral chez l’1 des 2 partenaires : PEC en PMA pluridisciplinaire en centre spé - Bilan spermatique < 3 mois + sérologies < 6mois pour 1ère PEC
Si FIV :
- Prélèvement vaginal <6 mois recherche germes banaux : chlamydiae, mycoplasmes
- Spermoculture < 6mois chez le conjoint
Bilan psycho-social :
- Consultation psychologue ou psychiatre élimine toute CI d’ordre psycho-social au don, notamment si recours au sperme donneur
Comment est PEC l’infertilité ?
Quelles procédures légales avant FIV ?
Quelle procédure légale pour don de gamètes ?
- PEC à 100%
Procédures légale pour FIV :
- Demande d’entente préalable doit être établie par le médecin pour chaque tech envisagée
- Lorsque l’indication de fécondation in vitro est posée (FIV ou ICSI) : couple doit signer ≠ consentements auprès des cliniciens, biologistes autorisant : ttt patient, ttt gamètes, congélation embryons surnuméraires
Procédures légale pour don gamètes : 1 consentement signé auprès du Tribunal de Grande Instance
Insémination artificielle
Quelles sont les 3 étapes de cette méthode ?
- Préparation/sélection du sperme
- Stimulation de l’ovulation (systématique++)
- Insémination
Le speme peut-il être sélectionner sur du sperme congelé ?
En quoi consiste la stimulation de l’ovulation ? (2) quelle surveillance est nécessaire ? (2)
A quel niveau se fait l’insémination ? A quel moment ? (2)
- Oui
Stimulation de l’ovulation :
- Administration FSH (recombinantes, ou origine humaine urinaire purifiée, dites HMG) => maturation folliculaire et obtention d’1, 2 voire 3 follicules rarement
- Administration HCG => déclenchement artificielle de l’ovulation
Surveillance: monitoring par dosages hormonaux et écho répétées
Insémination : au niv corps utérin avec fin cathéter qui franchit le col
Moment de l’insémination = facteur essentiel au succès, idéalement :
- 36h après déclenchement artificiel de l’ovulation ou
- Lendemain d’un pic spont de LH
Quelles sont les 2 conditions préalables nécessaire à l’insémination artificielle ?
Quelles indications pour le sperme du conjoint ? (3)
Quelles indications pour le sperme du donneur ? (3)
Technique qui ne se conçoit que si :
- Trompes utérines sont perméables
- Nombre suffisant de spermatozoïdes mobiles est récupérés après préparation du sperme : au moins 1 million de spermatozoïdes mobiles
Sperme du conjoint :
1/ infertilité d’origine cervicale : absence de glaire ou glaire hostile empêchant passage des spermatozoïdes
2/ autres indications :
- Infertilité masculine d’origine éjaculatoire
- Infertilité féminine à trompes perméables, immunologique, idiopathique
→ l’idée est d’assurer la présence dans les trompes d’un max de spermatozoïdes avec optimisation de l’ovulation par stimulation pour majorer les chances de grossesse
Sperme de donneur :
- Stérilité du conjoint
- Risque ↑ de transmission paternelle d’une maladie génétique grave inaccessible au diag préimplantatoire ou prénatal
- Certains cas d’oligospermie extrême ou azoospermie après échec de recueil chirurgical de spermatozoïdes ou échecs de FIV (+ICSI)
Le don est nominatif/anonyme ? payant/gratuit ?
Combien de grossesse /donneur ?
Délai d’attente ?
Quels conditions doivent remplir les donneurs ?
- Don anonyme et gratuit
- 5-10 grossesses/donneur
- Pénurie de donneurs => délai d’attente de 18-24 mois entre inscription/insémination
Conditions nécessaires pour les donneurs :
- Majeur, < 45 ans
- Bonne santé
- Consentement par écrit + personne avec qui le donneur vit en couple (notion de vie commune depuis 2 ans ou mariage n’est plus d’actualité)
- Peut n’avoir jamais procréé => recueil et conservation d’une partie de ses gamètes pour éventuelle réalisation ultérieure à son bénéfice d’une PMA
De quels facteurs peut dépendre la réussite ?
Quel est le taux moyen de grossesse ?
Les résulstats sont-il meilleurs ou moins bon que la FIV ?
Dépendent de nombreux facteurs :
- Age de la patiente
- Présence ou non de stimulation ovarienne
- Rang de la tentative
- Type de stimulation
- Indication
…
Taux moyens de grossesse : 12-15%
- 9,8% par tentative avec sperme de conjoint
- 17,3% avec sperme de donneur*
Résultats < FIV
Fécondation in vitro avec transfert embryonnaire
Quelles sont les 2 types de FIV ?
- *FIV « classique » :**
- Confrontation entre spermatozoïdes et ovocytes en dehors de l’appareil génital féminin par mise en contact simple des gamètes in vitro pendant 24h
Fécondation assistée, ICSI et IMSI :
- Tech de micro-inj d’un spermatozoïde dans l’ovocyte mature recueillie
- IMSI : tech +récente, = ICSI avec microscopes à grossissement +impt permettant de visualiser et contrôler l’intégrité de la tête des spermatozoïdes => pré-sélection des spermatozoïdes avant injection et optimise chances de résultat
Indications de la FIV classique ? (3)
- Infertilité tubaire
- Endométriose
-
Infertilités dites « idiopathiques »
* FIV = 1ère thérapeutique avec résultat tangible pour infertilité inexpliquée
* Utilisée uniquement s’il s’agit véritablement d’une infertilité =
Absence de grossesse malgré temps suffisamment long d’exposition, svt 2 ans
+ bilan diag correcte (dont coelioscopie explo chez la femme)
Indications de la fécondation assistée : ICSI et IMSI ?
- ICSI : infertilité masculine
- IMSI : (peu répandue)
Oligo-asthéno-tératospermie (OATS) sévère
Situations d’échecs antérieurs de FIV et ICSI
Quels sont les principes de stimulation ovarienne ? (3)
Quelle surveillance lors de la stimulation ?
Principes :
- Agonistes ou antagonistes du GnRH pour éviter pic intempestif de LH
- Gonadotrophines type FSH (recombinantes ou origine humaine extractive purifiées)
- Ovulation ensuite déclenchée artificiellement par : HCG ou agonsite GnRH
Surveillance
- Monitoring (+++) par dosages hormonaux + écho répétées
- Permet :
* Repérer le moment le +opportun du déclenchement de l’ovulation
* Cerner les situations à risque : hyperstimulation ovarienne, réponses ovariennes insuffisantes
Quelle est la voie d’abord de la ponction folliculaire ?
Combient de temps après le déclenchement ?
Voie d’abord : +svt pct° par voie vaginale sous écho-guidage
Date : 36h après déclenchement de l’ovulation
