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Gynécologie > Tumeur du sein (Item 309) > Flashcards

Tumeur du sein (Item 309) Flashcards

1
Q

De quels tissus est composés le sein ? (2)

En quelle proportion ?

A

Sein :

  • Glande mammaire : 15-20 compartiments séparés par tissu graisseux
  • Tissu de soutien contenant : vaisseaux (sanguins + lymphatiques), fibre, graisse

Proportions : varient fct° des individus et de leur âge

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2
Q

Quels sont les compartiments de la glande mammaire ? (2)

Quels sont les 3 ppaux sites de drainage lymphatique ?

Sous l’influence de quelles hormones se dvpent et fonctionnent les glandes mammaires ?

A

Compartiment de la glande mammaire :

  • Lobules : prod de lait en période d’allaitement
  • Canaux : transportent le lait → mamelon

Drainage lymphatique vers 3 sites ppaux :

  • Gg du creux axillaire+++
  • Gg sus/sous claviculaires
  • Gg ch. mammaire interne
  • estrogène et progestérone
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3
Q

Le KC du sein est-il hormono dépendant ?

Quelle conséquence vis-à-vis des traitements ?

A
  • Oui : => toute contraception hormonale ou ttt hormonal CI à vie après un KC du sein
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4
Q

Epidémiologie :

Quel rang parmis les KC de la femme ?

Comment évolue l’incidence ?

Quel tranche d’âge chez les femmes ?

Sexe ratio ?

Mortalité : quel rang parmis les décès par KC ?

Quel est le typ de KC le +freq ?

A
  • KC le +freq chez la femme (devant KC colo-rectal et poumon)
  • Incidence : ↑ avec généralisation du dépistage + vieillissement pop
  • 8/10 : femmes > 50 ans
  • 99% touche les femmes, mais peut toucher les hommes
  • Mortalité : 1ère cause de décès par KC chez la femme devant KC du poumon
  • Type de KC du sein le +freq = carcinome canalaire infiltrant
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5
Q

En quoi consiste le dépistage ?

Dans quelle tranche d’âge ?

Existe-t-il un dépistage individuel ?

A
  • *Mammographie :**
  • Objectif = mise en évidence des KC petite taille, stade précoce, avant apparition symptômes

Femmes entre 50 et 74 ans programme national

Dépistage individuel si FR particuliers (ATCD perso et/ou familiaux entre autres)

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6
Q

Quels sont les FR du KC du sein ? (9)

A
  • Age
  • Poids, taille : IMC ↑
  • Tabac / OH
  • Facteurs d’exposition aux oestrogènes :
    * Ménarches précoces
    * Allaitement artificiel
    * Ménopause tardive
    * Nulliparité
    * Age tardif de 1ère grossesse
    * Exposition aux ttt hormonaux : contraception oestro-progestative, ttt hormonal de la ménopause
  • Irradiation
  • KC du sein
  • Mastopathie à risque : mastopathie fibro kystique avec atypie
  • ATCD familiaux :
    * KC de sein, ovaires, endomètre, côlon
    * Eventuelle d’une prédisposition génétique : BRCA 1 et BRCA 2
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7
Q

+++ Nodule mammaire = KC du sein → preuve du contraire +++

Quels peuvent être les signes fonctionnels ? (4)

A
  • Dlr
  • Ecoulement mamelonnaire
  • Signes infl
  • Signes généraux : AEG, symptôme osseux ou viscérale, période du cycle
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8
Q

Quels signes peut retrouver l’inspection ? (bilat’ et comparatif, inspection/palpation debout puis couché)

A
  • Peut être strictement normal si tumeur de petite taille et/ou volume mammaire impt

Inspection :

  • ↑° vol mammaire
  • Présence ou non de signes cutanés : rougeur/chaleur localisée ou étendue à l’ensemble du sein, oedème cutané (aspect peau d’orange), ulcération
  • Bombement : quadrant supéro-interne++
  • Rétraction (à rechercher à jour frisant) de la peau ou de la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM), examen réalisé les bras pendants puis relevés
  • Aspect de maladie de Paget niv de la plaque aréolo-mamelonnaire
  • Déviation ou invagination du mamelon
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9
Q

Dans quel quadrant se situe majoritairement les KC du sein ?

Quels consistance/contours évoquent le KC ?

Par quel signe évalue-t-on l’adhérence au plan profond ? quelle autre adhérence évalue-t-on ?

Quelles caractéristiques rendent un écoulement suspect ? ou non suspect ?

Quel signe clinique est un des ppaux facteurs pronostiques ?

A
  • Quadrant supéro-externe : 60% des KC
  • Consistance dure, contours mal limités
  • Signe de Tillaux : = évaluation de l’adhérence au plan profond par l’adduction du bras contrariée du bras qui => contraction du grand pectoral
  • Adhérence à la peau : pincement peau en regard tumeur, recherche adhérence voire envahissement

- Ecoulement suspect si: apparition récente, spont, unilat’, uni canalaire, couleur claire (translucide), jaune (séreux), rouge (sanglant) ou noir

- Ecoulement non suspect si: ancien et intermittent, provoqué, bilat’, pluri-canalaire, couleur blanche (aspect lactescent, crémeux), marron ou verdâtre

  • La taille
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10
Q

Sur quels sites recherche-t-on une extension métastatique à l’ExCl ? (4)

A

Poumons : dyspnée, toux
Abdomen : hépatomégalie, ascite, nausée, anorexie, amaigrissement
Pelvis : ovaires
Squelette : dlr osseuse

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11
Q

Quelles aires gg faut-il explorer particulièrement ? (2)

A

Aires axillaires et sus-claviculaires (aires mammaires internes non accessibles à l’ExCl)

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12
Q

Quel autre KC survenant sur le même terrain recherche-t-on systématiquement ?++

A

KC de l’endomètre ++

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13
Q

Quelle imagerie de 1ère intention ? Quelle exception ?

A

Mammographie bilatérale ++, sauf si <30ans

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14
Q

De préférence dans quelle partie du cycle ?

Quelle sont les 2 incidences systématiques ?

Quelles incidences supplémentaires si anomalies ?

A
  • De préférence en 1ère partie du cycle

2 incidences systématiques :
- Cranio-caudale (face) et médio-latéral oblique (oblique externe)

Si présence d’anomalie => incidences complémentaires réalisées : médio-latéral (profil), clichés localisés, localisés agrandis…

Rq :Critères de qualité pour l’incidence oblique externe++ :
Visualisation du sillon sous-mammaire + muscle grand pectoral

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15
Q

Comment s’apprécie la densité mammaire ? (4)

A
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16
Q

Que précise également la mammographie ?

A

Préciser la localisation, taille et caractéristiques de l’anomalie :

  • Contours flous, pouvant donner image stellaire comportant des spicules courts
  • +/- microcalcifications en foyer
  • Autre localisation
  • Modification des structures voisines
  • +/- comparaison cliché antérieur
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17
Q

Comment sont les classées les images selon la classification ACR ? (5)

Quelles anomalies font suspecter un KC ? (3)

A
  • ACR 0 : Classification d’attente, quand des investigations complémentaires son nécessaires
  • ACR 1 : Mammographie normale
  • ACR 2 : Anomalies bénignes (cad sans gravité) : ni surveillance, ni examen complémentaire
  • ACR 3 : Anomalie probablement bénigne : surveillance à court terme, 3-6 mois conseillée
  • ACR 4 : Anomalie indéterminée ou suspecte
  • ACR 5 : Anomalie évocatrice d’un KC

Anomalies faisant suspectées un KC (ACR 4 ou 5):

  • Masse dense spiculée
  • Micro-calcifications regroupées et semblant suivre un galactophore
  • Rupture architecturale
18
Q

Quel est le 2ème examen d’imagerie nécessaire ?

Dans quel cas est-il le seul réalisé ?

Quels avantages ? (2)

+performante que la mammo sur quels aspects ? (3)

Quels caractéristiques évoquent le KC ?

A
  • Echographie mammaire
  • Si femme <30ans

Avantages :

  • Femmes avec seins denses++
  • Femme enceinte : évite irradiation

+performante que la mammographie pour :

  • Taille de la tumeur
  • Analyser la structure interne
  • Recherche autre localisation

Caractéristiques écho :
- Anéchogène avec renforcement post : plutôt liquidien
- Hypoéchogène + cône d’ombre post : svt solide, homogène ou hétérogène, contours irréguliers → suspicion KC
- Description forme et contours
- Taille (en mm), localisation
- Axe p/r plan cutané :
* // ou perpendiculaire, si perpendiculaire → suspicion KC
* Respect ou non des structures périphériques
* Modification forme lors de la comp° par la sonde
* Etude vascularisation possible par Doppler

Rq: Possibilité de guidage du radiologue pour réalisation de microbiopsies : elle ↑ fiabilité des prélèvements biopsiques

19
Q

Quels autres éléments que les seins peut-on étudier en écho ?

A
  • les ADP suspectes (évite le gg sentinel)
20
Q

Quelle autre imagerie non systématique est réalisable en 2ème intention ?

Quelles sen sont les indications ?

A
  • IRM mammaire (préférence 1ère partie du cycle)

Indications :

  • Patiente mutée BRCA1/2 ou ↑ risque génétique familial
  • Bilan complémentaire si imagerie standard (mammo/écho) ne permet pas de conclure avec certitude à l’absence de malignité
  • ADP métastatique d’un KC du sein et bilan sénologique normal
  • Bilan d’extension d’un carcinome lobulaire invasif
  • Avant chimioT
  • Surveillance patiente sous chimioT néo-adjuvante
  • Bilan de fin de ttt
  • Recherche d’une récidive locale après ttt conservateur (aide au diag avec foyer de cytostéatonécrose)
21
Q

Quels sont les prélèvements possibles ? (2)

A

Prélèvements :

  • Microbiopsies : +svt guidage par écho
  • Macrobiopsies : +svt guidage sous stéréotaxie (foyer de microcalcifications en mammographie, écho pas assez précise)
22
Q

Quelles sont les 2 tumeurs bénignes les +freq ?

Quels sont les 2 principaux types de tumeurs malaignes ?

A

Tumeurs bénignes :

  • Fibroadénome
  • Mastopathie fibrokystique (les+freq)

Tumeurs malignes :

  • Carcinome lobulaire
  • Carcinome canalaire
23
Q

Quels sont les 2 sous-groupe de KC du sein en fct° de l’envahissement local ?

A
  • In situ (intracanalaire) : pas d’envahissement de la mb basale => risque métastatique quasi nul (=> pas de bilan d’extension)
  • Infiltrant : infiltration tissu conjonctif => risque métastatique
24
Q

Quels sont les facteurs pronostiques histologiques du KC du sein ? (6)

Que permettent-ils de déterminer ?

A
  • Grade histologique de Scarff-Bloom-Richardson, reposant sur : (mauvais si grade3)
  • Emboles vasculaires (présence/absence)
  • Marqueurs de prolifération : Ki67, cytométrie de flux (phase S) (mauvais si ↑)
  • Récepteurs hormonaux à l’estrogène et progestérone (+) ou (-) (mauvais si (-))
  • HER2 (0, +, ++, +++) : seul HER2 +++ est considéré (+)
  • Envahissement ganglionnaire

Déterminent les indications des ttt adjuvants

25
Q

Quels sont les 3 critères sur lesquels se base le grade histologique de Scarff-Bloom-Richardson ?

A

* ≠° tumorale
* Atypies Caire
* Compte de mitoses

26
Q

Quel intérêt des prélèvements cytologiques ?

A
  • Peu d’interêt, éventuellement écoulement suspect
27
Q

Résmué de la démarche diag

A
28
Q

Quelles sont les caractéristiques générales des tumeurs bénignes ? (3)

A

Caractéristiques générales des tumeurs bénignes :

  • Contours bien délimités
  • Croissance lente
  • Evolution locale limitée au sein
29
Q

Fibro-adénome :

Quelle tranche d’âge ?

Caractéristiques cliniques ?

Caractéristiques écho ?

Quelle CAT si doute ?

Quelle PEC ? Indication de l’exérèse ? (3)

A

Patiente jeune <25-30 ans, dont adolescente

Tuméfaction +svt :

  • Indolore
  • Taille en général < 30mm
  • Unique ou multiple
  • Consistance ferme : caoutchouteuse
  • Uni ou bilat’
  • Sans signes locaux
  • Bien limitée
  • Absence d’ADP suspecte
  • Mobile p/r à la peau et reste de la glande mammaire

Echographie (mammographie):
- Masse homogène/lacune hypo-échogène, bien limitée, à bords réguliers, refoulant le tissu mammaire voisin, à grand axe // à la peau, - +/- macrocalcifications

Microbiopsies si doute ++:

  • Femme > 30 ans
  • Discordance clinique/imagerie/+/- histologie
  • Contexte à risque

PEC :
- Surveillance annuelle clinique et échographique
- Exérèse chir si
* Dlr ou gêne fonctionnelle
* Préjudice esthétique
* Demande formulée par la patiente

30
Q

Mastopathie fibrokystique:

Quelle tranche d’âge ?

3 aspects à la mammo ?

Quel ttt ?

A
  • Maladie bénigne femmes de 35-50ans

Mammographie : interprétation difficile → clichés comparatifs
- Masses kystiques : rondes régulières homogènes, avec liseré de sécurité
- Placards de fibrose : larges opacités taillées à la serpe
- Micro-calcifications : arrondies réparties en rosace de type lobulaire
Rq: si doute diag => biopsie

Traitement :

  • RHD
  • Progestatifs en 2ème partie de cycle
  • Pas d’indication chir en dehors : récidives après pct° itératives, gêne persistante et kystes atypiques
31
Q

PEC des carcinomes intra-canalaires :

Quel bilan d’extension ? quel exception ?

Quel traitement ? (2)

Quel marge de tissu sain nécessaire autour du carcinome ?

Quels sont les indications du gg sentinel ?

A
  • Pas de bilan d’extension car pas de risque métastatique
  • Exception : IRM mammaire si type histo lobulaire

Fct° de la taille lésionnelle, nombre de foyer et volume des seins :
- Zonectomie ou tumorectomie (chir conservatrice), avec repérage
+/- gg sentinelle (cf infra)
+ RadioT adjuvante systématique

OU

  • Mammectomie (chir radicale)
    +/- IRM
    +/- gg sentinelle (cf infra)
    Pas de radioT, reconstruction mammaire immédiate possible

Marge de tissu sain : ≥ 2mm

Pas d’indication pour gg sentinelle SAUF si carcinome intracanalaire ou lobulaire :

  • De haut grade avec territoire lésionnel étendu (indication de mammectomie)
  • Doute de micro-invasion
  • Lésion palpable
32
Q

Carcinomes infiltrants :

Quels sont les sites métastatiques préférentiels ?

Quels sont les 2 facteurs prédictifs de méta asymptomatiques ?

Dans quels cas ne fait-on PAS de bilan d’extension ? (3)

Quels sont alors les indications du bilan d’extension ? (3)

Quels options repose le bilan d’extension de 1ère intention ? (3)

Quel marqueur sanguin dose-t-on ? et pourquoi ?

A

Sites métastatiques préférentiels :

  • Gg axillaires
  • Poumon
  • Os
  • Foie

2 ppaux facteurs prédictifs de méta asymptomatiques :

  • Taille tumeur
  • Envahissement ganglionnaire

Pas de bilan d’extension pré-op si :

  • Tumeur T1-T2
  • Sans envahissement gg clinique N0
  • En l’absence de signes d’appel

Bilan d’extension seulement si :

  • Avant chirurgie : tumeurs cliniquement T3-T4 ou suspicion clinique d’envahissement gg (N1) (que les patientes reçoivent ou non un ttt systémique néo-adjuvant)
  • Après chirurgie si : envahissement gg macro-métastatique confirmé

Bilan de 1ère intention peut reposer alors sur 3 options :

  • Radio Tho, écho abdo, scinti osseuse
  • TDM thoraco-abdomino-pelvien et scinti osseuse
  • TEP-TDM au 18FDG
  • Dosage du CA15-3 : uniquement pour la surveillance
33
Q

Score TNM (systématique avant protocole de ttt)

A
34
Q

Carcinome invasif opérable d’emblée : non méta, non infl

Quelles séquences de ttt possibles ?

A

1/ cf image

2/ RadioT + HormonoT si RH(+)
+ si facteurs pronostiques défavorables : (cf données histo-pronostiques infra) : ChimioT avec Trastuzumab si HER2+

35
Q

Carcinome invasif ne permettant pas un ttt conservateur d’emblée :

Quelles séquences de ttt possibles ?

A

1/ cf image

2/ RadioT + hormonoT si RH (+)
+ si facteurs pronostiques défavorables : (cf données histo-pronostiques infra) : ChimioT avec Trastuzumab si HER2+

36
Q

Quels sont les ttt adjuvants sytématiques dans un carcinome infiltrant ?

Quels autres ttt adjuvants possibles ? quelles indications ? (4)

En quoi consiste la chimioT néoadjuvante ?

A
  • RadioT et HormonoT adjuvantes si HR(+) systématiques, qq soit les facteurs pronostics
  • ChimioT + Trastuzumab (Herceptin), indiquée si facteurs pronostics défavorables :
    * Tumeur ≥ 2cm
    * Atteinte gg axillaire
    * Agressivité histologique : grade 3, R hormonaux (-), HER2 (+)
    * Age : patiente jeune+++

ChimioT néoadjuvante, si tumeur évoluée, infl, métastatique :
- PolychimioT
* Anthracycline (FEC 100 : 5FU, épirubicine, cyclophosphamide)
* + Docétaxel (TaxotèreR)
- Trastuzumab (HerceptinR) = Ac monoclonal inhibant prolif des C sur-exprimant HER2 en association

37
Q

Quelle radioT est systématique ?

Quelle CI à l’irradiation des aires gg ?

A
  • RadioT du sein restant ou paroi tho si mammectomie est systématique
  • Si curage réalisé++
38
Q

Quelle est l’indication de l’hormonoT ?

Quelle durée de ttt ?

Quelle molécule si hormonoT adjuvante ?

A
  • Prescrite uniquement si R hormonaux (+)

Durée : Ttt pdt 5 ans

Molécules :

  • Avant ménopause : anti-oestrogène (tamoxifène, existe génériquée) : 1cp 20mg/j
  • Après ménopause : anti-aromatase (ArimidesR, FémaraR, AromasineR), 1cp/j

Rq : homornoT parfois néo-adjuvante si patientes âgées avant chir : tumorectomie/curage axillaire ou mammectomie/curage axillaire selon rép tumorale

39
Q

Quelles sont les complications post-op immédiates (3) et à distance (3) du curage gg ?

A

Immédiates :

  • Hématome
  • Lymphocèle (ou sérome)
  • Troubles neuro sensitifs du creux axillaire et face interne du bras

A distance :

  • Algoneurodystrophie
  • Enraidissement de l’épaule
  • Lymphoedème du MS
40
Q

Quelle surveillance systématique ?

Dans quelle contexte surveille-t-on le CA 15-3 ?

Quels sont les signes d’intolérance au Tamoxifène (3) et aux anti-aromatase (4) ?

A

Surveillance systématique :
- ExCl 2/an
- Mammographie et écho 1/an
→ pdt 5 ans, puis 1/an

  • Seulement si contexte métastatique

Tamoxifène :
- Bouffées de chaleur
- Complications thrombo-emboliques
- ↑° incidence KC endomètre
Anti-aromatase
- Bouffées de chaleur
- Perturbations bilan lipidique
- Arthralgies
Ostéoporose

41
Q

Devant quels ATCD familiaux peut-on rechercher la mutation BRCA1/2 ? (2)

Devant quels ATCD personnels peut-on rechercher la mutation BRCA1/2 ? (5)

A

ATCD familiaux :

  • ≥ 3 KC chez personnes apparentées au 1er et 2d°
  • ≥ 2 KC personnes apparentées au 1er d°

ATCD perso:

  • KC du sein chez femme < 40 ans
  • KC ovaire ou côlon avant 50 ans
  • KC du sein bilat’ d’emblée
  • KC du sein multifocal
  • Pls cas de KC chez la même personne

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