Suites de couches pathologiques (item 33) Flashcards
- Ne sont traités ici que les complications infectieuses, hémorragiques et thrombo-emboliques (cf aussi : item 30, 32, 67)
Quand débutent les suites de couche ?
Quand se terminent les suites de couche ?
Quelles sont les étiologoies les +freq de suite de couche ?
Suites de couches :
- Début = 2h après accouchement
- Fin = retour de couches (retour des menstruations), environ 6 semaines +tard (40 jours)
Pathologies les +freq de suite de couche sont :
- Utérines : endométrite, hémorragies
- Mammaires : engorgement, lymphangite, galactophorite, abcès
- Urinaires : infections
- Veineuses : thrombophlébite MI ou pelvienne
- Cicatricielles : surinfection et désunion cicatrice d’épisiotomie ou césarienne
Que surveille-t-on à l’ExCl pdt les suites de couche ?
Constantes : Pouls, TA, T°, état général, douleur
Seins : tension, douleur, crevasse
Gynéco :
- Lochies (écoulement vaginal sanglant du post-partum) : abondance, aspect, odeur
- Involution du globe utérin : hauteur et consistance de l’utérus
App urinaire: SFU, aspect des urines
MI : recherche de signes de phlébite
Cicatrices :
- Après césarienne: cicatrice, dlr, reprise du transit, mictions et couleur des urines
- Cicatrisation périnéale
Quelles sonte les ppales causes de fièvre pdt les suites de couche ? (5)
Quelle est la cause la +freq de fièvre ? et comment en fait-on le diag ?
- Endométrite (++allaitement artificielle)
- Pyélonéphrite aiguë (++allaitement artificielle)
- Thrombophlébite des MI (++allaitement artificielle)
- Complications de l’allaitement (++allaitement maternel)
- Anomalie de la cicatrisation
- Cause la +freq = montée laiteuse (fébricule) : diag d’élimination
Endométrite :
Quels sont les facteurs favorisants d’endométrite ? (5)
Survient plutôt précocement ou tardivement dans les suites de couche ?
Comment en fait-on le diag clinique++ ? (4…)
Quels examens biologiques ?
Que recherche l’imagerie ?
Facteurs favorisants :
- RPM
- Accouchement dystocique
- Chorioamniotite
- Rétention placentaire
- Manoeuvres endo-utérines : délivrance artificielle, révision utérine
Début : svt précoce, 3-5 jours après accouchement
Diag positif :
- Signes d’appels :
* Fièvre modérée à 38 °C
* Lochies abondante, malodorantes (fétides), parfois hémorragiques
* Dlr pelviennes peu intenses
- ExCl :
* Utérus mal involué : stagnation hauteur utérine
* Col béant
* Dlr à la mobilisation utérine
Biologie :
- NFS, CRP, HC si T°C > 38,5, ECBU
- Examen bactériologique vaginal : identifier germe pour adapter ATB
Imagerie :
- Echo ++: cherche rétention placentaire (facteur favorisant)
Ttt endométrite :
En quoi consiste le ttt ? quelle durée ? quelle voie d’administration ?
Quelle mlc en l’abs d’allaitement maternel ? (2)
Quelle mlc si allaitement maternel ? (1 ou 1)
+/- quel ttt préventif ?
Utérotonique sont-ils systématique ?
- Hospitalisation habituelle + ATB à large spectre probabiliste, puis adaptée aux résultats de l’ECB vaginal
- Durée optimale : 5-10 jours
- IV au début + relais VO après normalisation T°C
En l’absence d’allaitement maternel :
- Clindamycine (900 mg 3 x/jour) + gentamycine (1,5 mg/kg 3 x/jour) IV
Si allaitement maternel : ATB compatible (absence de risque chez l’enfant):
- Soit C3G : ceftriaxone 1 g/jour IM ou IV +/- métronidazole 2 x 500 mg/j
- Soit amox + ac. clav, 3 à 4 g/jour
+/- ttt anticoagulant préventif : surtout si mauvais terrain veineux
Pas d’argument pour utérotoniques systématique pour favoriser rétraction utérine (oxytocine, dérivés de l’ergot de seigle type méthylergométrine)
Quels éléments de surveillance dans l’endométrite ? (5)
Quels sont les 2 diag à évoquer si évolution défavorable ?
Surveillance :
- T°C, HU, tonicité et sensibilité de l’utérus, aspect des lochies
- Rechercher complication thrombo-embolique
Evolution :
- Svt rapidement favorable sous ttt adapté
- Si défavorable, 2 diag doivent être évoqués :
* Rétention fragments placentaires : diag par écho pelvienne (cf infra)
* Thrombophlébite pelvienne associée : diag par TDM ou IRM avec inj PdC
Pyélonéphrite aiguë :
Quels signes d’appels fonctionnels ? (3)
Quels signes cliniques ?
Quelle confirmation diag ?
Que faut-il éliminer en imagerie ? par quelle imagerie ?
Quel ttt ? pour quelle durée ?
- Clinique et ttt identiques à ceux des pyélonéphrites en dehors de la grossesse
Signes d’appels:
- Pollakiurie, brûlures mictionnelles
- Dlr lombaires +svt à droite irradiant → bas
- Fièvre ↑ : 38,5 °C
ExCl :
- Urines troubles
- Dlr lombaires provoquées
- BU (+)
Biologie :
- ECBU confirme diag
Imagerie :
- Echo rénale élimine obstacle
Traitement ATB :
- Doit être compatible avec un allaitement maternel éventuel : C3G ± aminoside
- Durée totale: 21 jours
Complication de l’allaitement :
Quand se fait physiologiquement la montée laiteuse ? caractéristiques cliniques ? (2) quelle évolution ?
Quelles sont les 4 complications possibles de l’allaitement ?
Pour chacune décrire : le début? le délai? la fièvre? la douleur? l’ExCl? l’infection du lait? le traitement? pousuite de l’allaitement ?
Montée laiteuse (physiologique)
- au 2-3ème jour du post-partum
- +/- fébricule passagère à 38 °C et dlr (inconfort) mammaires
- Résolutive spont en qq jours, en l’absence de stimulation mamelonnaire
4 complications de l’allaitement :
- Engorgement
- Lymphangite
- Galactophorite
- Abcès
Anomalie de la cicatrisation :
Que faut-il rechercher ?
- Infection d’une cicatrice d’épisiotomie => plutôt une désunion de la plaie que de la fièvre
- Peut exister hématome périnéal (hématome périgénital) favorisant la désunion
- Après césarienne : rechercher abcès ou hématome de paro
Quelles sont les ppales causes d’hémorragie génitale pdt les suites de couches ? (4)
- Atonie utérine isolée
- Endométrite hémorragique
- Rétention placentaire
- Retrou de couche hémorragique
On distingue les hémorragies du post-partum en 2 groupes, lesquels ?
Quel bilan systématique ? (2)
Quel dosage si hémorragie secondaire inexpliquée ?
On distingue :
- Hémorragies précoces (5 %) : 24h après naissance, def= perte sanguine ≥ 500 ml
* Ppales causes : atonie utérine, rétention placentaire, plaie de la filière génitale
- Hémorragie tardives (ou IIR) survenant entre 24h - 12 semaines (0,5 et 2%)
Hémorragie génitale en suites de couches <=> > 2h => bilan suivant :
- Bilan sang : NFS-plq, CRP, coagulation
- Echographie-doppler pelvienne
Si hémorragie IIR inexpliquée : dosage d’hCG (choriocarcinome)
Atonie utérine isolée :
Quels sont les facteurs favoirsants ?
Circonstances d’apparition ? (3)
Débute quand ?
Quelles caractéristiques cliniques ?
Qu’élimine l’imagerie ?
Quel traitement ?
Facteurs favorisants :
- Utilisation récente de tocolytiques
- Age maternel élevé
- Travail long ou au contraire très rapide
- Malformation utérine
- Accouchement dystocique
- Multiparité
- RPM
- Surdistension utérine : grossesse multiple, macrosomie, hydramnios
Circonstances d’apparition :
- Svt au moment de la délivrance
- Après délivrance (différée) ou
- Succéder à une hémorragie de la délivrance en apparence maîtrisée
Début : svt très précoce, pdt les 3 premiers jours du post-partum.
ExCl :
- Absence globe utérin de sécurité : utérus non rétracté, mou, dépassant l’ombilic
- Sans signe d’endométrite : T° normale, lochies non malodorantes, abs dlr pelv spont ou provoquées à la mobilisation utérine
Imagerie :
- Echographie pelvienne : éliminer rétention placentaire (membranes, cotylédon)
Traitement :
- Obtenir une bonne rétraction utérine par :
* Massage utérin
* Si abs CI et vacuité utérine assurée : utérotoniques = oxytocine ou analogues des prostaglandines
Endométrite hémorragique :
Idem à l’endométrite (cf supra)
Quel ttt en plus, indispensable ?
- Utérotonique (oxytocine, dérivés de l’ergot de seigle type méthylergométrine) indispensables ici pour favoriser la rétraction utérine
Rétention placentaire :
Définition ?
C’est un facteur favorisant de quelles autres atteintes ?
Quel examen systématique doit figurer dans le dossier ?
Comment se fait le diag ?
Quel ttt ? (2)
- Rétention intra-utérine partielle = absence d’expulsion de fragments placentaires ou de mb
Favorise : atonie utérine et/ou endométrite
- Examen macroscopique du placenta et des mb systématique dans dossier
Diag positif :
- Pas de signes cliniques spécifiques
- Diag = écho pelvienne indispensable devant hémorragie sévère, mal expliquée ou rebelle au ttt médical
Traitement :
- Révision utérine prudente (utérus très fragile) au doigt ou à la grosse curette mousse sous contrôle écho
- ATB prophylaxie svt prescrite : C1G ou C2G
Retour de couche hémorragique :
Définition ?
Physiopathologie ?
Comment se fait le diag ?
Quel ttt ?
- Hémorragie secondaire (ou tardive) brutale pls semaines après accouchement
Physiopath :
- En rapport avec anomalie transitoire de la réceptivité aux oestrogènes => atrophie endomètre
* Carence en oestrogènes ou
* IIR à prescription contraception précoce microprogestative
Diag positif :
- ExCl pauvre :
* Abs fièvre et dlr pelv
* Utérus involué, col utérin fermé
* Pertes non malodorantes
- Echo : utérus involué et vide, endomètre fin
- Objectif : éliminer endométrite/rétention placentaire, rares à ce stade
Traitement :
- Administration oestrogènes en l’absence de CI
