Troubles psychiques de la grossesse et post-partum (Item 67)

Question 1

Pdt la grossesse :

Quels sont les troubles psychiques +freq au 1er T ? (4)

Quels sont les troubles psychiques +freq aux 2 autres T ? (3)

Quelle pathologies peuvent survenir pdt la grossesse ? (2)

Answer 1

Au cours du 1^er trimestre :

• Troubles caractère : irritabilité, labilité émotionnelle
• Symptômes dépressifs freq : 10-20%
• Manifestations mineures d’angoisse : enfant malformé, mort-né, déroulement l’accouchement…
• Troubles comportement alimentaire : boulimie/envies, nausées, vomissements ou Hsialorrhée

Au cours du dernier trimestre

• Anxiété concernant l’état de l’enfant, l’accouchement
• Symptômes dépressifs
• Insomnie

Pathologies qui surviennent pdt la grossesse

• Dépressions anténatales assez freq (7-13% des grossesses
• ** Intensité modérée** : ++1^er T de la grossesse et sont +freq si grossesse non désirée ou conflit conjugal
• Episodes délirants dans le cadre d’un trouble schizophrénique (5 000 enfants en France naissent chaque année d’un parent psychotique)

Question 2

Quelles sont les 4 ppales atteintes psy du post-partum ?

Answer 2

• Post-partum blues
• Dépressions du post-partum
• Psychose puerpérale confuso-délirante
• Etat de stress post-traumatique

Question 3

Post-partum blues :

Concerne quel % des accouchées ?

Quand survient-il ?

Caractéristiques cliniques ?

Est-ce pathologique ? quelle physiopath évoquée ? quelle durée ?

Dans quels cas va-t-on dépister la dépression du post-partum ? (2)

Quel ttt ?

Answer 3

- 50-80% des accouchées

• 1^ers jours après accouchement

Clinique :

• Pleurs, irritabilité, labilité émotionnelle, dysphorie, troubles sommeil, fatigue et anxiété
• Crise de larmes, susceptibilité, crainte d’être délaissée surprennent et déroutent l’entourage, surtout lorsque l’accouchement s’est bien déroulé
• Préoccupations anxieuses du début de la grossesse réapparaissent, svt associées à l’idée obsédante de ne pas savoir s’occuper du bébé
• Tableau très freq non pathologique
• Probablement réaménagements affectifs/cognitifs liés à l’accouchement, par le deuil de la grossesse, et la confrontation avec l’enfant réel
• Trouble transitoire : dans les jours qui suivent l’accouchement, réduit parfois à qq heures il dure svt 4-5 jours

Dépister une éventuelle dépression du post-partum si :
- Sévérité du post-partum blues
- Persistance après 1^ère semaine peuvent
=> impt de dépister le baby blues et de le surveiller

Traitement du post-partum blues

• *- Abs** de ttt médicamenteux
• Relation avec les soignants, revalorisation des fct° maternelles, mobilisation de l’entourage, information, attitude chaleureuse/compréhensive suffisent +svt pour passer sans encombre une phase considérée comme non pathologique voire physiologique

Question 4

Dépressions du post-partum :

Quel % de femme ?

Quelle période est à risque maximale de dépression chez la femme ?

Quels terrains favorisants ? (3)

Survient dans quel délai ?

Quels tableaux cliniques possibles ? (2)

Quand le diag est-il envisagé ? (3)

Pourquoi le diag est-il assez difficile ?

Answer 4

• 13% des femmes accouchées
• Post-partum = période à risque max de dépression chez la femme

Terrain :
- ATCD : svt dépressions avant ou pdt grossesse
- Enfance avec carences affectives, séparations précoces
- Grossesse émaillée d’évènements douloureux (deuils, séparations) ou conditions psy difficiles (solitude, conflits conjugaux, soutien conjugal insuffisant ou inadéquat
=> impt si de tels éléments sont repérés : prévoir suivi rapproché

• Débute avant 6^ème semaine (selon CIM-10) après l’accouchement

Tableaux clinique : (sévérité variable)
- Tableau classique de sd dépressif + qq particularités cliniques :
* Aggravation vespérale
* Labilité Emotionnelle, irritabilité voire agressivité +qu’une tristesse
* Difficultés d’endormissement => épuisement
* Perte d’estime du maternage, anxiété centrée sur le bébé, incapacité de répondre aux besoins de l’enfant : signes d’alerte et de sévérité de l’épisode
- Tableau de dépression mélancolique délirante (+rare)
* Conviction délirante d’«être indigne ou responsable de la mort présumée de l’enfant» qui atteste la gravité de l’état

Diag envisagé si :

• Signes cliniques supra
• Prolongation symptômes baby-blues (>7j) ou intensification : apparition humeur labile, sentiment de découragement, plaintes somatiques insistantes (céphalées, dlr abdo),
• Phobies d’impulsion, crainte de faire du mal au bébé, évitement du contact

Difficulté difficile :

• Svt difficile à porter car la forte culpabilité (« J’ai tout pour être heureuse») et l’aspect peu atypique du tableau dépressif => diag + acceptation de la PEC difficiles
• Seul 50% des patientes présentant dépression seraient reconnues
• Initialement, ces patientes consultent peu et ont tendance à s’isoler

Question 5

Cb guérissent spontannément dans la 1ère année ?

Quel est le risque de rechute après grossesse ultérieure ?

De quels troubles peut-elle être la 1ère manifestation ?

Quelles peuvent être les complications ? (2)

Quelle PEC ? (5)

Answer 5

• 50% guérit spontanément la 1^ère année
• Risque de rechute après grossesse ultérieure >25%
• 1^ère manifestation d’un : trouble bipolaire ou trouble dépressif récurrent qui évoluera ensuite pour son propre compte

Complications :

• Suicidaire/risque d’infanticide => rigoureusement évalué : H° en milieu spé doit éventuellement imposée
• Délétère pour le dvpmt cognitif, émotionnel et social des enfants

Traitement des dépressions du post-partum
- PEC précoce, ambulatoire +svt suffisante
- Si sévérité : H° conjointe mère-enfant reco
- Psychothérapie : soutien ou TCC
+ ttt médicamenteux ATD freq : IRS (prendre en compte souhait d’allaiter et soutenir dans leur choix : ttt)
- Surveiller apparition idées noires/suicidaires et envisager si nécessaire H° si possible en unité spécialisée mère-enfant
- Entourage reçu en consultation pour être informé et permettre de soutenir au mieux la patiente et de pallier d’éventuelles difficultés de maternage

Question 6

Psychose puerpérale confuso-délirante:

Survient svt dans quel délai ? Que prédit svt un accès +tardf ?

incidence ?

Tableau clinique ? (5)

Répond à quel ttt ?

Quelles évolutions possibles ? (4)

Pathogénie plurifactorielle ? (2)

Answer 6

• +svt dans la semaine qui suit la naissance chez des femmes sans ATCD psy
• Accès +tardif (1-2 mois) sont cliniquement moins typiques de +mauvais pronostic et révèlent +svt un trouble schizophrénique

Incidence : 1-2 femmes parturientes/1000

Tableau clinique :

• Obnubilation, voire réelle confusion mentale avec DTS et **onirisme
• Activité délirante polymorphe** mais ++centrée sur la grossesse (déni) ou l’enfant (thème d’enfantement, négation de l’enfant, filiation extraordinaire…)
• *- Grande fluctuation** de l’humeur
• Risque suicidaire ou **d’infanticide(+++)
• Variabilité clinique** dans le temps
• Ttt antipsychotique instauré précocement en H° => bonne réponse

Evolution à long terme variable :

• Accès **reste isolé
• Récidives** lors de grossesses ultérieures (20-30%)
• Evolution vers maladie maniaco-dépressive (70%)
• Evolution vers schizophrénie (10%)

Pathogénie plurifactorielle :

• ATCD psy perso/familiaux de trouble bipolaire ou psychose puerpérale
• Modifications hormonales (chute oestrogènes potentiellement impliquée)

Question 7

État de stress post-traumatique:

Prévalence ?

Quelle expression clinique ?

Quelle comorbidité freq ?

Answer 7

• 1,5-3% des parturientes à 6M

Clinique :

• Subjectivement vivre leur accouchement comme menace vitale pour elle-même/enfant
• Associé à des émotions (-) de peur intense et de perte de contrôle
• Flash-back (souvenirs intrusifs)
• Evitement des situations ayant un rapport avec accouchement traumatique et hypervigilance émotionnelle

- Comorbidité dépressive freq en post-partum (44,5% à 1 mois et 43% à 4 mois)

Question 8

FR de troubles psychiques de la grossesse/post-partum :

A quel entretien obligatoire doivent-ils être dépistés ?

Quels sont les FR les °freq ?

Les FR avant la grossesse ?

Les FR pdt la grossesse ?

Les FR après la naissance ?

Answer 8

• Entretien précoce obligatoire (plan périnatalité) = «entretien du 4^ème mois»

FR les +freq :

• Dépression pdt grossesse
• ATCD personnels/familiaux de dépression
• Evènements de vie stressants récents pdt la grossesse : traumatique ou socio-démographique (pb pro, financiers, relationnels)
• Non spé au péri-partum ou en lien avec difficultés obstétriques pdt grossesse/accouchement

On recherche avant la grossesse :
- ATCD psy personnel/familiaux
- ATCD à risque pour fœtus ou grossesse (maladie héréditaire, diabète, HTA…)
- ATCD obstétricaux pathologiques mort in utero, malformat ions foetales, IMG, enfant de petits
poids, enfants hospitalisés longtemps, enfants porteurs d’un handicap sévère
- Troubles psy pdt la grossesse/post-partum
- Séparation de la famille, parent isolé
- Situation de conflit conjugal
- Grossesse non désirée, non suivie

On recherche pdt la grossesse

• Dépression anténatale ou manifestations anxieuses marquées
• Découverte de malfo ou anomalies faisant craindre une malformation
• Grossesse pathologique
• Eloignement familial, évènement de vie difficile (deuil, séparation…)

On recherche après la naissance :

• Difficultés d’accouchement, morbidité maternelle sévère
• Morbidité néonatale
• Séparation mère-enfant (enfant transféré…)

Question 9

Quels sont les $ de PEC en post-partum ? (3)

Dans quels cas séparte-t-on la mère et l’enfant ?

Answer 9

Pls $ de PEC en post-partum

• H° unités mère-bébé ou psychiatrie
• Accueil de jour => travail avec psychiatres, psychologues, infirmières psychiatriques sur relation mère-enfant
• Suivi en consultation externe psychiatrique régulier

Dans certaines situations : sévérité => séparation de l’enfant, ++si risque suicidaire ou infanticide

Rq : PEC pluridisciplinaire (obstétriciens, psychiatres, pédopsychiatres, pédiatres…)