Prévention des risques foetaux (Item 26) Flashcards
Infections bactériennes et grossesse :
Quelles sont les 2 voies de contamination du foetus ?
1/ Voie vaginale, ascendante : contamination lors du passage dans la filière génitale maternelle lors de l’accouchement ou rupture prolongée des mb fœtales (strepto B)
- Présence ou non d’une infection latente génitale (vaginose bactérienne) : source de MAP, de chorioamniotite aiguë, de fausse couche tardive
- *2/ Voie hématogène :** passage anténatal transplacentaire avec risque de perte fœtale
- *- Points d’appel** d’une contamination bactérienne au cours de la grossesse sont : maternelle (fièvre…) ou fœtale échographique
- Dater la contamination p/r au terme de la gestation+++
Dans quel cas le prélèvement vaginal est-il recommandé en début de grossesse ?
Quelles sont les indications d’un prélèvement vaginal (recherche vaginose) ? (4)
Quelles sont les indications d’un prélèvement endocervical ? (3)
- ATCD d’accouchement prématuré ++ (mais il n’est jamais systématique en début de grossesse)
Prélèvement vaginal (recherche vaginose bactérienne) : indications :
- Signes clinique de vulvovaginite chez la femme enceinte : prurit vulvaire, sensation de brûlure cervicovaginales, leucorrhées colorées ou nauséabondes
- MAP, RPM ou suspicion chorioamniotite
- Systématiquement en début de grossesse si ATCD d’accouchement prématuré car dans ce groupe à risque, le ttt des vaginoses bactériennes asymtomatiques ↓ le taux de RPM et d’AP
- Systématiquement entre 35 et 38 SA pour dépister portage du Streptocoque B (SGB)
Prélèvement endocervical : indications :
- Signes cliniques de cervicite chez la femme enceinte : écoulement cervical séropurulent ou col infl ou siagnant au contact
- Signes d’infection urinaire ou leucocyturie à ECBU (-)
- Patiente ou partenaire de la patiente atteint d’une IST
Quels germes possibles par voie ascendante ?
- Vaginose bactérienne
- Coli K1, Staph Aureus, Haemophilus influenzae, Strepto ppyogenes, Strepto pneumoniae, Strepto B ou autres bactéries intestinale ou oropharyngée
- Cervicites à chlamydia trachomatis
- Cervicites à Neisseria gonorrhoeae
- Streptocoque B au cours de la grossesse
Vaginoses bactéreinnes :
Diag des vaginoses bactériennes ?
Comment s’appelle la flore vaginale normale ?
Qu’est ce qu’une Clue cell ?
Quel ttt ?
Les récidives sont-elles possibles ?
- Meilleur moyen diag = ED des sécrétions vaginales par coloration gram (Score de Nugent)
- Flore Doderlein
- Clue cell = C épithéliales vaginales couvertes de bactéries (svt anaérobie)
- Ttt= métronidazole VO (1g/j, 7j ou 2g en dose unique)
- Récidive possible =˃ contrôle par trimestre + renouveler ttt si nécessaire
E.Coli K1, Staph Aureus, Haemophilus influenzae, Strepto ppyogenes, Strepto pneumoniae, Strepto B ou autres bactéries intestinale ou oropharyngée :
Traite-t-on le portage ?
quand traite-t-on ?
- Sur prélèvement vaginal ˂=˃ +probablement un portage
- Sur prélèvement endocol : tjrs pathologique =˃ ttt fct° ATBgramme SI risque d’accouchement imminent
- Le portage n’est pas traité
Chlamydia trachomatis :
Comment fait-on le diag ?
Quand traite-t-on ? comment ? (2)
Quelles mesures complémentaires ? (2)
- Diag :prélèvement endocervical, réalisé par cytobrush : amplification génique
- Ttt des cervicites symptomatiques obligatoire
- Azithromycine dose unique 1g ou Erythromycine (500mg 4/j, sur 7j, moins bonne tolérance/observance)
Mesures associées:
- Ttt du partenaire ++
- *- Dépistage** autres IST ++
Cervicites à Neisseria gonorrhoeae :
Comment fait-on le diag ? pourquoi ?
Quel ttt ?
Quelles mesures associées ?
- Détection par culture sur milieux sélectif car nécessité d’un ATBgramme
Ttt des cervicites à gonocoque lors de grossesse obligatoire
- Amoxicilline 3g VO + probénicide 1g VO
- Spectinomycine 2g en IM
- Ceftriaxone 250mg IM
- Cefixime 400mg VO
Mesures associées :
- Ttt du partenaire +++
- Dépistage autres IST ++
Streptocoque B au cours de la grossesse :
Quand le dépistage est-il obligatoire ?
Quelle prévalence du portage ?
Risque de transmission si portage vaginale ?
Conséquences possibles lors de l’accouchement ? (3)
Comment se fait le prélèvement ?
Quand le dépistage systématique est-il inutile ?
Quand réalise-t-on l’ATBprophylaxie ? quel ATB ? si allergie ?
En l’absence de dépistage, quand est indiqué l’ATBprophylaxie ? (3)
- Dépistage systématique entre 35 et 38 SA
- Prévalence en France : 10-15% (Freq portage = 3-5% chez femmes enceintes)
- Si portage vaginal : risque transmission = 40-50%
- Conséquences : chorioamniotite, IMF, endométrites post-partum
- Prélèvement : écouvillon sur l’ensemble de la cavité vaginale incluant absolument parois de la moitié inf du vagin →vestibule et la vulve
- Dépistage systématique inutile si : ATCD d’IMF SGB ou bactériurie à SGB lors de la grossesse => antibioprophylaxie systématique
- ATBprophylaxie per-partum du portage SGB : péni G (ou amox), si allergie : macrolide ou C3G
→ doit être débuté le +précocement possible au cours du travail ou si RPM car efficacité optimale à la 2ème injection
En l’absence de dépistage du SGB, ATBprophylaxie est indiquée si :
- Accouchement ˂ 37SA
- Durée RPM ˃ 12h
- T° maternelle ˃ 38°C lors du travail
Quelles sont les infections bactériennes transmises par voie tansplacentaire ? (3)
- Syphilis
- Listériose
- Tuberculose
Syphilis :
Quand peut se faire la transmission transplacentaire ?
Quels risques si transmission avant 4ème mois ? après 4ème mois ? (3)
Risque de transmission sans ttt ?
Expression clinique de la syphilis congénital ?
La grossesse modifie-t-elle les symptômes de la grossesse ?
- Transmission du spirochète transplacentaire classiquement après 16-18SA
- Avant 4ème mois : pas de malfo, ni de fausses couches (=˃ ttt avant 4ème mois évite tout risque d’atteinte fœtale)
- Après 4ème mois =˃ dans 40% : Avortement tardif, AP ou mort in utero
- Risque de transmission : 30-60% sans ttt
Syphilis congénital expression clinique :
- Latente ou
- Lésions polyviscérales : lésions cutanéomuqueuses avec pemphigus palmo-plantaire et syphilides, hépatoM, atteinte méningée, lésions osseuses
- Non
Circonstances de diag de la syphilis ? (4)
2 moyens du diag ?
Quel est le ttt ? si allergie ? combien de cure ?
Circonstances de diag de syphilis variable
- Incubation = 3 semaines : asymptomatiques
- Syphilis IR : chancre des grandes lèvres, petites lèvres, col (génital 95%) ou extragénital = ulcération indolore, base indurée + gg indolore : cicatrise spontanément en 3-6 semaines
- Syphilis IIR : 2-12 semaines après le chancre, = éruptions cutanées de type variable (roséole syphilitique/macules, syphilide, papules, pustules) (si pas ttt syphilis IR), atteinte poly-viscérale (neuro, vasculaire++)
- Syphilis IIIR : diagnostic sérologique
- A la naissance : diag peut être porté devant lésions Nné
Diagnostic :
- Bactériologique : prélèvement sérosité sur chancre ou lésions cut
* Tréponème à l’ED (ultramicroscope)
- Sérologique : = dépistage du 1er examen prénatal : systématique++ :
* 2 réactions : 1 test Ag cardiolipidique (VDRL) et 1 Ag tréponémique (TPHA) :(cf image)
Traitement:
- Pénicillines à effet retard et élimination lente :
* ExtencillineR (2doses IM) = benzathine benzylpenicilline+++ : 2,2 millions UI, renouvelé 8 jours + tard
* Biclinocilline : 1million UI/J sur 15jours
- Si allergie : érythromycine : 500mg 4x/j sur 30 jours
- 2 cures pdt la grossesse :
* 1ère le + tôt possible (avant 4ème mois =˃ évite risque d’atteinte fœtale
* 2ème cure : fin 6ème mois + corticoïdes
Pourquoi ajoute-t-on des corticoides au 6ème mois ?
Quels examens sur le Nné ? (2)
Quelle attitude si (+) ?
Quelles mesures associées ? (2)
- Corticoïdes en prévention de la réaction d’Herxheimer par lyse des tréponèmes (réaction infl à libération d’endotoxine à la mort du tréponème)
Examens Nné :
- examen anatomopathologique du placenta +
- sérologie (FTA-abs + recherche IgM) au sang du cordon pour rechercher une atteinte fœtale +
- Lésions cliniques
- Si (+) : traitement enfant
Mesures associées :
- Bilan IST complet +
- Dépistage/ttt partenaire(s)
Listériose :
Faut-il la déclarer ?
Transmission ? Pro exposés ?
Incubation ?
Expression clinique chez la mère ?
Conséquences si abs de ttt ?
Transmission au Nné ?
- Déclaration obligatoire
- Transmission : ingestion aliments contaminés (antrhopozoonose) par Listeria Monocytogenes, BGP. Un prod sain peut être contaminé par contact (dans un frigo, rayon traiteur…) avec prod contaminés (fromage, charcut, prod en gelée, poissons fumés++)
- Pro exposés : boucherie, élevage animal
- Incubation : qq jours à ˃ 2mois
Clinique mère: svt pauvre, voire absent
1/ Sd pseudo-grippal : crampes, céphalées, fièvre persistante (70-80%, et 20% isolé)
Autres sympt : nausées, vomi, diarrhée, constipation, sd méningé, dlr lombaires évoquant INF urinaire
Parfois suivi d’évolution grave : septicémie, méningoencéphalite
2/ Rechute fébrile avec bactériémie possible 3-4 sem + tard avec contractions intenses
Non traité =˃ conséquences graves
- Avortement spontané, svt fébrile aux 1er et 2ème trimestre
- AP enfant infecté, et mort de l’enfant 20-30%
- 1% des méningites bactériennes néonatal, 3ème cause méningite néonatal ap E.Coli K1/SGB
- Septicémie néonatale
- ˂ 0,15% mortalité périnatale
- Transmission Nné : in utero lors d’une bactériémie =˃ colonisation placenta =˃ rapidement chorioamniotite + infection enfant in utero
Clinique chez Nné ?
Comment fait-on le diag :
Lors de la grossesse ? (1)
A l’accouchement ? (4)
Chez Nné ? (5) quand est-il tjrs réalisé ?
Quelle enquête peut-on réaliser ?
- Clinique Nné : cyanose, apnée, détresse respi, troubles conscience
- Formes graves évoluant depuis pls jours : mortalité ↑ (→50-75%) : 95% du temps : méningite purulente avec fièvre, insomnie, irritabilité, troubles conscience*
Lors de la grossesse : toute fièvre =˃ HCavec recherche listériose (Rq :séro inutile), ATB au moindre doute
A l’accouchement :
- Examen bactério placenta et des lochies quasi tjrs (+) si réalisé dans de bonnes conditions difficulté (placenta svt recueilli de façon non stérile)
- Examen anatomopahtologique placenta : granulomes infectieux
- *- HC si reprise fébrile à l’accouchement**
Chez Nné : tjrs réalisé si listériose maternelle prouvée
- Germe isolé en culture pure avec prélèvements sang ou +/- LCR
- Tjrs présent si liquide gastrique par aspiration (très fiable), méconium et peau
Enquête environnementale à partir des aliments suspects peut être pratiquée surtout si suspicion épidémie
Quelle resistance de listeria ou froide/chaleur ?
Aliments à éviter ?
Règles d’hygiène à respecter ?
- Résiste au froid, sensible à la chaleur
Aliments à éviter :
- *- Fromages** à pâte molle au lait cru, fromages vendus râpés
- *- Poissons fumés
- Graines germées** crues
- Produits charcuterie cuite consommés en l’état
- *- Coquillages** crus, surimi, tarama
Règles hygiènes à respecter
- *- Cuire** soigneusement aliments crus **d’origine animale
- Laversoigneusementlégumes**crus et herbes aromatiques
- Conserver aliments crus séparément des aliments cuits ou prêts à être consommés
- Après manipulation aliments non cuits, se laver les **mains
- Nettoyer ustensiles** de cuisine qui ont été en contact avec ses aliments
- *- Nettoyer** fréquemment et désinfecter ensuite avec de l’eau javellisée le réfrigérateur
- Les restes alimentaires et les plats cuisinés doivent être réchauffés soigneusement avant consommation immédiate
Quel traitement ? cb de temps ? si allergie ?
A quels ATB listeria est elle naturellement résistante ?
- Ampicilline(6g/j) pendant 4 semaines (voire → accouchement pour certains)
+/- (fct° équipe) aminoside 1inj/j sur 5 jours à 3mg/kg
- Si allergie : Bactrim
- TOUTE affection fébrile de la grossesse doit être traitée par amoxicilline pdt 10 jours
- /!\ Listeria monocytogenes résistants aux céphalosporines
