Assistência ao parto anormal Flashcards
O que é o parto anormal ou distócia de parto?
- Progressão anormal do trabalho de parto.
- Falência na dilatação cervical, na descida da cabeça fetal, ou ambas.
- Corresponde à maior indicação para parto por cesariana. nos EUA.
- Grande variabilidade no diagnóstico e abordagem.
Quais são os fatores que contribuem para o parto normal?
Os três P’s:
Poder (contrações uterinas e força expulsiva materna);
Passageiro (posição, tamanho e apresentação do feto);
Passagem (pelve e tecidos moles);
Papel das contrações uterinas (Power) na progressão do parto
- A atividade uterina pode ser monitorizada pela palpação, tocodinamometria externa ou usando um cateter de pressão intrauterina (CPIU).
Contrações normais?
- Pressão mínima de 25 mmHg gerada por cada contração
- Frequência de 3 contrações em 10 min – a diminuição do período de relaxamento pode impedir a oxigenação fetal.
- ≥ 200 MVU
Qual a diferença entre o tocodinamómetro e o IUPC?
- Tocodinamometro – colocado na parede abdominal materna. Mede a frequência das contrações e relaxamento uterinos, assim como a duração de cada contração.
- CPIU – além de registar a frequência e duração das contrações, também mede a pressão gerada pelas contrações uterinas através de um cateter colocado na cavidade uterina. A sua utilização não altera o outcome em casos de trabalho de parto anormal. Contudo, pode ser usado em situações específicas, como obesidade materna, que podem afetar a avaliação clínica eficaz das contrações uterinas.
Quais os fatores fetais (passenger) que influenciam a progressão no canal de parto?
- A estimativa do peso fetal – elevado risco de distocia de ombros e incompatibilidade fetopélvica se > 4-4,5 Kg.
- A situação, apresentação, posição e atitude
- Anomalias fetais (ex: hidrocefalia)
De que forma a apresentação, situação, posição e atitude fetais influenciam a progressão no canal de parto?
- Se a cabeça fetal está virada para um lado (assinclitismo) ou extendida, um maior diâmetro fetal é apresentado à pelve, aumentando a possibilidade de distocia.
- Uma apresentação de sobrancelha (1 em cada 3000 partos) tipicamente converte para uma apresentação de vertex ou de face, mas se persistir pode causar distocia,
requerendo cesariana. - Também a apresentação de face requere cesariana.
- Uma posição occipitoposterior persistente também está associada a TPs mais demorados.
- Nas apresentações compostas (quando um ou mais membros prolapsam sobre a parte de apresentação) as extremidades normalmente retraem e o TP prossegue. Quando não o fazem ou quando associado a prolapso do cordão umbilical, cesariana é necessária.
Quais são os fatores maternos (passage) que influenciam a progressão no TP?
- Anomalias esqueléticas ou dos tecidos moles – obstruem o canal de parto. Exemplos: tumores do cólon ou anexos, bexiga distendida, fibroide uterino, obesidade mórbida, epidural (aumenta o tónus do pavimento pélvico)
- Desproporção cefalo-pelvica – baixa capacidade de previsão por pelvimetria clínica, radiográfica e TC.
Quais os riscos que a distocia apresenta?
A distocia pode estar associada a complicações sérias para a mãe e para o feto.
- Infeções (corioamniotite) em consequência de um TP prolongado, especialmente se houver rotura de membranas.
- Infeção fetal e bacteriémia, incluindo pneumonia causada por aspiração de fluido amniótico infetado.
- Complicações da cesariana – danos no trato genital inferior e trauma fetal.
O que é a curva de Friedman?
- Documentação gráfica da dilatação e extinção do colo do útero.
- Permite uma mais fácil avaliação da progressão do TP e identificação de padrões anormais.
Como se classificam as anomalias do TP?
- As anomalias do TP podem ser categorizadas em 2 tipos:
° Prostração – o TP progride lentamente.
° Paragem – cessação da progressão do TP. - A prostração pode ocorrer tanto na fase latente como na ativa, enquanto que a paragem só ocorre na ativa.
Como se define e como se aborda o prolongamento da fase latente (prostração) do TP?
> 20 horas nas nulíparas ou > 14 horas nas multíparas
- Uma fase latente prolongada não prediz necessariamente anomalias na fase ativa do TP. Algumas doentes que inicialmente tinham o diagnóstico de fase latente prolongada são subsequentemente identificadas como tendo um falso trabalho de parto.
- ABORDAGEM:
Observação e analgesia -> Aguardar para ver se inicia a fase ativa.
Como se define o prolongamento e paragem da fase ativa (prostração e paragem) do TP?
- PROLONGAMENTO DA FASE ATIVA DO TP:
Dilatação < 1 cm/hora nas nulíparas e < 1,2 a 1,5 cm/hora nas multíparas. - PARAGEM DA FASE ATIVA DO TP:
Ausência de dilatação cervical > 2 horas (sem analgesia LR) ou > 4 horas (com analgesia LR) nas nulíparas e ausência de dilatação cervical > 2 horas nas multíparas.
Quais as opções para a abordagem dos problemas da fase ativa do TP?
- Opções para abordagem de fase ativa aumentada incluem observação, augmentation e suporte
contínuo.
Augmentation – refere-se à estimulação da contração uterina quando contrações espontâneas falham na dilatação cervical progressiva ou na descida do feto, através de amniotomia e/ou oxitocina.
- Indicações:
- < 3 contrações em 10 min ou
- < 25 mmHg de intensidade da contração - Contraindicações semelhantes às da indução do parto.
- A amniotomia aumenta o risco de desacelerações da FC fetal e a incidência de corioamniotite, razão pela qual só deve ser efetuada em mulheres com TP prolongado.
- A FCF deve ser sempre avaliada antes e depois da rotura das membranas.
Como se define e como se abordam as anomalias do segundo estado do TP?
- Prolongamento da progressão da 2ª fase do TP:
a) > 3 horas se analgesia epidural
b) > 2 horas na ausência de analgesia epidural
c) Descida da apresentação fetal <1cm /hora na ausência de analgesia epidural - Paragem da 2º fase do TP: ausência de descida fetal após uma hora de períodos expulsivos.
- A duração do segundo estadio não é por si só uma
indicação absoluta para cesariana. Desde que o funcionamento cardíaco fetal seja tranquilizador e não haja desproporção cefalopélvica, é seguro permitir a continuação do segundo estadio.
ABORDAGEM:
- Se as contrações uterinas forem inadequadas, a administração de oxitocina pode ser iniciada ou a sua dose aumentada, caso já tenha sido utilizada.
- Outras posições que não a de litotomia dorsal (ex:
agachada, joelhos-peito, etc) podem provocar alterações
subtis na apresentação fetal e facilitar o parto vaginal.
- A acomodação fetal também pode ser facilitada através da dissipação do efeito da analgesia epidural.
- Em alguns casos, técnicas manuais podem facilitar o parto (ex: se o feto está em posição occipitopsterior e não converte espontaneamente para uma posição favorável, a rotação pode ser feita para colocar o feto em posição anterior).
O que é o parto instrumentado e quais os seus riscos?
- Aplicação de instrumento (fórceps ou ventosa) para ajudar a extração fetal.
- Riscos potenciais maternos ou neonatais (apesar de considerado seguro).
- Risco de hemorragia intracraniana fetal aumentado por cesariana após parto vaginal instrumentado falhado ou após associação de fórceps e ventosas.
