Assistência ao parto normal

Question 1

O que é o trabalho de parto?

Answer 1

• O trabalho de parto é o conjunto de fenómenos fisiológicos que conduzem à dilatação do colo do útero, progressão do feto através do canal de parto e sua expulsão para o exterior.
• Inclui duas grandes componentes, a saber: as alterações do colo do utero e as contrações uterinas ritmicas.

Question 2

O que são contrações de Braxton Hicks?

Answer 2

 Não associadas a dilatação do colo uterino;
 Difícil diagnóstico diferencial com verdadeiro TP;
 São de mais curta duração, menos intensas, associadas a desconforto na região hipogástrica ou inguinal.

Question 3

Como distinguir as contrações de Braxton Hicks das contracções do TP?

Answer 3

As contracções do TP são regulares, aumentam progressivamente de intensidade e frequência e são sentidas no fundo uterino, com irradiação pélvica e lombar.

Question 4

O que carateriza a fase mais tardia da gravidez?

Answer 4

 Verdadeiro TP: contracções que a grávida sente no fundo uterino com irradiação para hipogastro ou região lombar; vão aumentando de frequência e intensidade;
 “Lightening”: grávida nota alteração da forma do seu abdómen resultado da descida da cabeça fetal na pelve;
 Maior proeminência da região abdominal baixa;
 Maior compressão da bexiga pela cabeça fetal – poliaquiúria;
 Menor pressão no diafragma – maior facilidade respiratória;
 Muco vaginal “tingido de sangue”- colo começa a extinguir-se com extrusão de muco proveniente das glândulas endocervicais; ocorrem também pequenas hemorragias de vasos sanguíneos da área;

Question 5

Quais as modificações que ocorrem no colo do útero antes do TP?

Answer 5

 APAGAMENTO: Corresponde ao encurtamento do colo; Integração do orificio interno no segmento inferior do útero; é expresso em % de encurtamento em relação ao comprimento inicial (±2cm); inicia-se frequentemente antes do início do TP (principalmente na nulípara);
 DILATAÇÃO: Corresponde à abertura do colo, sendo expresso em cm. Dilatação completa = 10 cm.

Question 6

Conceitos de estática fetal

Answer 6

1. SITUAÇÃO: Relação entre o maior eixo materno e o maior eixo fetal; Pode ser longitudinal, oblíqua ou transversa.
2. APRESENTAÇÃO: Parte fetal acessível ao toque vaginal. Pode ser cefálica, pélvica ou de espádua.
3. POSIÇÃO: Relação do ponto de referência da apresentação com o lado do canal de parto. Pode ser esquerdo ou direito.
4. ATITUDE: Postura assumida pelo feto no final da gravidez. Pode ser fletida (apresentação de vértice - mais comum), indiferente (apresentação de fronte), desfletida (apresentação da face).
5. VARIEDADE: Relação do ponto de referência da apresentação com as regiões anterior, posterior ou transversa do canal de parto.

Question 7

Quando devem as grávidas ser instruídas a procurar o profissional de saúde?

Answer 7

As grávidas devem ser instruídas a procurar o profissional de saúde caso:
 Tenha contracções aproximadamente a cada 5 minutos durante pelo menos uma hora;
 Perda de fluido vaginal – sugestivo de ruptura das membranas;
 Hemorragia vaginal;
 Diminuição dos movimentos fetais.

Question 8

O que deve incluir a avaliação inicial da grávida?

Answer 8

 AVALIAÇÃO DOS REGISTOS PRÉ-NATAL: identificação de complicações da gravidez; confirmação da idade gestacional; identificação parâmetros laboratoriais;
 EXAME FÍSICO GERAL: atenção aos sinais vitais; exame abdominopélvico com Manobras de Leopold; durante uma contracção fazer palpação para descrever a sua intensidade e duração; auscultação da FC fetal para perceber a existência de desacelerações fetais; pode usar-se ecografia abdominal que ajuda na avaliação da situação, localização placentária, e exclui a presença de oligoâmnios.

Question 9

Descreva sumariamente as manobras de Leopold

Answer 9

1. Determinar o que ocupa o fundo uterino (ex: numa situação longitudinal uma cabeça fetal distingue-se de uma pelve uma vez que a pelve é maior e menos bem definida); As nádegas são mais largas e menos bem definidas e a cabeça é mais arredondada e melhor definida.
2. Determinar a localização das pequenas partes; distinguir entre uma dorso fetal (mais firme) e os seus membros;
3. Avaliar o nível de descida da apresentação; A extensão na qual a apresentação é palpada abaixo da sínfise sugere o plano;
4. Identificar a proeminência cefálica.

Question 10

Que alterações do toque vaginal estão relacionadas com aumento da probabilidade de TP espontâneo?

Answer 10

1. Colo amolecido (em comparação com um colo não amolecido);

2. Colo anterior (em comparação com um colo posterior);

Question 11

O que se avalia no toque vaginal em relação ao exame do colo uterino?

Answer 11

 Extinção: encurtamento do canal cervical; varia entre 2 cm até à espessura de um papel; expresso em %;
 Consistência/amolecimento: pode ser duro (quando da consistência da cartilagem do nariz) ou amolecido (quando da consistência de um lábio);
 Posição: anterior (evolui mais rapidamente para TP), intermédio ou posterior;
 Dilatação: fechado/permeável a um dedo (sem dilatação); dilatação completa =10 cm;

Question 12

Quando se deve evitar a avaliação do colo uterino por toque vaginal?

Answer 12

1. Rotura prematura de membranas (RPM)
2. Hemorragia vaginal
3. Placenta prévia

Question 13

Como se faz a avaliação do plano do feto?

Answer 13

• É determinado através da relação do nível da apresentação no canal de parto eplano das espinhas isquiáticas.
• Plano 0: apresentação fetal ao nível das espinhas
  isquiátias;
• Restantes planos: são calculados pelo número de cm
  acima e abaixo desse plano;
• Plano +5: apresentação visível ao nível do intróito
  vaginal;

Question 14

O que é o encravamento?

Answer 14

• O encravamento (apresentação no plano 0) é um
  ponto de referência funcional importante para o TP;
• Significa que o diâmetro biparietal (maior diâmetro
  transversal do polo cefálico) passou o estreito superior da bacia;

Question 15

Quais as causas mais comuns de sobrestimação do plano da apresentação?

Answer 15

1. Caput succedaneum (bossa)
2. Cefalohematoma
3. Moldagem da cabeça fetal

Question 16

Quais os estadios do TP?

Answer 16

• 1ºestádio: ocorre entre o início do TP e os 10 cm de dilatação =dilatação completa; compreende a fase de latência e fase activa (após os 4 cm de dilatação);
• 2ºestádio: desde a dilatação completa até ao nascimento do RN;
• 3ºestádio: imediatamente após nascimento até à saída da placenta (dequitadura);
• 4ºestádio: até duas horas após saída da placenta.

Question 17

O que carateriza o 1º estadio do TP?

Answer 17

• Desde o início do TP até dilatação completa (10 cm)
• 2 períodos: (1) Fase latente com apagamento do colo + dilatação precoce (até 5-6 cm) e (2) Fase ativa: desde os 4 cm de dilatação fase de dilatação mais
  acelerada.

Question 18

Qual o papel da episiotomia?

Answer 18

 Efectuada quando existem sinais de laceração do períneo;
 Não é sempre necessária;
 Actualmente é apenas efectuada a mediolateral;

Question 19

O que é a manobra de Ritgen modificada?

Answer 19

• Tem como objetivos: (1) suportar os tecidos perineais e facilitar a extensão da cabeça, (2) ↓ risco de lacerações ou extensão da episiotomia.
• Timing: quando a cabeça começa a distender a abertura
  vaginal (coroação do períneo);
• Uma mão no vértice e outra a proteger o
  períneo.
  -Após nascimento da cabeça:
   Aplicar força posterior e inferiormente para nascer o ombro anterior;
   Aplicar força anterior e superior para nascer o ombro posterior;
   Nascimento do corpo do RN geralmente sem grandes complicações.

Question 20

O que carateriza o 3º estadio do TP?

Answer 20

 Esperar pela extrusão espontânea da placenta (até 30 min);
 Avaliar se a placenta está solta do útero;
 Aplicar força no fundo do útero e verificar a mobilidade do cordão umbilical: se não move – com força ligeira puxar pelo cordão umbilical e rodar a placenta enquanto a removemos;
 Avaliar as características da placenta: face fetal e materna;
 Após saída da placenta avaliar a presença de GLOBO DE SEGURANÇA – útero contrai-se de forma tetânica para evitar uma hemorragia uterina pós parto;
 Para evitar uma hemorragia uterina é feita uma administração profilática de oxitocina;
 Se existe atonia uterina e hemorragia: PGs; compressão manual; balão intra-uterino e em último caso cirurgia (histerectomia);
 Inspeccionar o canal de parto e excluir a existência de lacerações do períneo: lacerações mais frequentes às 3 ou 9 hs.

Question 21

Como se classificam as lacerações obstétricas?

Answer 21

• 1º grau: envolve a mucosa vaginal ou a pele perineal mas não o tecido subjacente.
• 2º grau: envolve o tecido subcutâneo adjacente mas não o esfíncter retal ou a mucosa retal.
• 3º grau: estende-se pelo esfíncter retal mas não à mucosa retal.
• 4º grau: Atinge a mucosa retal.

Question 22

Alimentação e ingestão de fluídos da grávida em TP?

Answer 22

• Evitar a ingestão de alimentos e fluídos na fase ativa do TP;
• É perminda a ingestão moderada de líquidos claros;
• Se necessário pode ser administrada fluidoterapia EV:
  a. Soro fisiológico a 0.45% com ou sem dextrose
  b. Soro fisiológico (0.9%) se se desejar ↑ pressão oncótica
  c. Fluídos com lactatos geralmente contra-indicados pelo risco de acidose metabólica
• O TP está associado a ↓ peristalse gastrointesnnal → risco de aspiração durante a anestesia;

Question 23

Deambulação e posicionamento da grávida em TP?

Answer 23

• Deambulação: pode ser mais confortável para a grávida na fase inicial do TP.
• Repouso no leito se preferência da grávida ou razão médica que contra-indique deambulação;
• Decúbito: está aconselhada a mudança ocasional de posição, para maximizar o conforto materno e a posição fetal;
• Preferível posição lateral esquerda - não comprime a VCI.
• Posição de litotímia é a mais comum no 2º estadio do TP.

Question 24

Quais são os factores de risco para intolerância fetal ao TP?

Answer 24

1. Hemorragia vaginal
2. Dor abdominal aguda
3. Temperatura >38ºC
4. Parto pré-termo
5. RPM
6. Hipertensão
7. Padrão de FCF não tranquilizador

Question 25

Como se faz a avaliação do bem estar fetal no TP?

Answer 25

GRAVIDEZ SEM FATORES DE RISCO
Tipo de monitorização: AFI ou CTG contínuo
Reavaliação: 30 – 30 min na fase ativa
15 – 15 min no 2º estadio

GRAVIDEZ COM FATORES RISCO
Tipo de monitorização: CTG contínuo
Reavaliação: 15 – 15 min na fase ativa
5 – 5 min no 2º estadio

Question 26

Quais as modalidades de anestesia e analgesia no TP?

Answer 26

1. Epidural: permite a participação da mulher no TP. Indicada para parto vaginal, cesariana e cuidados pós parto. É a mais eficaz.
2. Subdural:
3. Combinada
4. Bloqueio do nervo pudendo: pode ser usada na episiotomia ou reparação de uma laceração do períneo
5. Anestesia geral: risco de aspiração pulmonar materna e depressão fetal. Indicado sobretudo em cesariana emergente.

Question 27

No TP, quando se deve efetuar o toque vaginal?

Answer 27

1. Na admissão
2. Em intervalos de 1h (na fase ativa)
3. Antes da administração de analgesia
4. Se RBA
5. Se necessidade incontrolável de fazer força
6. Se anomalias na FCF → pode indicar prolapso do cordão ou parto eminente

Question 28

Esforços expulsivos no 1º estadio do TP

Answer 28

• A grávida pode sentir necessidade de iniciar os esforços expulsivos antes do colo estar completamente dilatado, principalmente nas fases mais avançadas do TP (devido à pressão da cabeça fetal sobre o períneo).
• Devem ser desencorajados se dilatação incompleta.
• Pode originar edema do colo, sendo que a resolução deste é necessária para a dilatação do colo.

Question 29

Esforços expulsivos no 2º estadio do TP

Answer 29

Ҩ Permitem a descida do feto, juntamente com as contracções uterinas involuntárias;
Ҩ Encorajar os esforços expulsivos durante as contracções;
Ҩ Encerramento da glote + manobra de valsalva;

Question 30

A grávida deve iniciar esforços expulsivos mal sejam atingidos os 10cm de dilatação?

Answer 30

Não necessariamente. Se a grávida ainda não sentir necessidade de ‘’fazer força’’, os esforços expulsivos podem ser adiados 1-2h no caso de uma gravidez
de baixo risco e estado fetal tranquilizador;

Question 31

O que é o Caput Succedaneum?

Answer 31

Ҩ Corresponde ao edema do escalpe fetal;
Ҩ Causa: pressão na cabeça fetal pelo colo do útero;
Ҩ Resolução espontânea nos primeiros dias de vida;
Ҩ É uma das causas mais frequentes de sobrestimação do plano da apresentação;
Ҩ Suspeitar se grande quantidade de espaço entre a parte posterior da apresentação e a curvatura do sacro;

Question 32

Hemorragia pós parto

Answer 32

• A hemorragia pós-parto surge em 1% das puérperas, sendo mais frequente se:
  a. TP precipitado
  b. TP demorado
  c. Hiperdistensão uterina (gemelar, macrossomia fetal, hidrâmnios)
  d. Corioamnionite intraparto

Question 33

Quando é maior o risco de complicações graves.

Answer 33

1ª hora após o parto

Question 34

O que é e quando está indicada a indução do TP?

Answer 34

• Corresponde à iniciação artificial de contracções uterinas rítmicas para desencadear o TP antes do seu início espontâneo;
• Está indicada quando os benercios do parto (para a mãe ou para o feto) são superiores aos beneficios de continuar a gestação;

Question 35

Papel da oxitocina na indução do TP

Answer 35

Ҩ Objetivo: estimulação das contracções uterinas
Ҩ Indicada nos casos de colo do útero favorável
Ҩ Vários protocolos de administração variam em relação à dose inicial, magnitude do aumento da dose e intervalo entre os aumentos;
Ҩ Protocolos de baixa dosagem levam a ↓ taxa de hiperestimulação uterina;
Ҩ Protocolos de alta dosagem levam a ↓ duração do TP, ↓ corioamnionite, ↓ nº de cesarianas por distócia, ↑ hiperestimulação uterina.

Question 36

Como se faz a indução da maturação cervical na indução do trabalho de parto?

Answer 36

• Indicada nos casos de colo do útero desfavorável (índice de Bishop ≤6);
• Métodos farmacológicos: incluem uso de PGE2 (dinoprostona) ou de analogo de prostaglandina E1 (misoprostol). Contraindicado caso cesariana anterior ou cirurgia uterina prévia.
• Métodos mecânicos: incluem laminárias, cateter de Foley;

Question 37

Quais as vantagens do parto vaginal em relação à cesariana?

Answer 37

• ↓ hemorragia
• ↓ infecção
• ↓ período de internamento hospitalar pós-parto
• ↓ dor
• Recuperação mais rápida
• Na ausência de indicações maternas ou fetais para cesariana, o parto vaginal é mais seguro e deve ser recomendado

Question 38

Parto vaginal após cesariana

Answer 38

 A incisão deve ser feita no segmento inferior do útero para diminuir o risco de ruptura uterina em partos vaginais futuros;
 Risco de ruptura uterina é de aproximadamente 1%;
 Se dois partos seguidos por cesariana o terceiro deverá ser por cesariana também.

 É necessário:

• Serviço de imunohemoterapia disponível 24h/dia
• Capacidade para ativação de protocolo de transfusão massiva se necessário
• Monitorização fetal contínua
• Equipa preparada para cesariana emergente se necessário
• Serviços de emergência disponíveis, como anestesia

 Critérios de exclusão

• Contra-indicação para parto vaginal (Mendes da Graça)
• Rotura uterina em gravidez anterior
• Cirurgia uterina prévia com entrada na cavidade
• História de cesariana clássica, segmentar vertical ou em T
• > 1 CST anterior (DGS)