Autoimmunitetsdiagnostik

Question 1

Vid uppkomsten av autoimmun sjukdom nns det olika mekanismer för detta. Vi tar upp tre typer av sjukdomar, vilak beskriv dem.

Answer 1

typ II, III och IV. När det gäller antikroppar ska man alltid komma ihåg att en autoimmun antikropp ofta är relaterad till era sjukdomar än en enda och att kvinnor får oftare autoimmuna sjukdomar än män. Typ II är då antikroppar binder till cell- och matrixbundna antigen så vävnad och celler bryts ned, till exempel an det vara autoimmun hemolys som leder till anemi eller en välkänd sjukdom Goodpastures syndrom där basalmembranet i lungor och njurar bryts ned. Typ III är en autoimmun reaktion startad av immunkomplex [se sida 32] som inte bryts ned ordentligt och ger upphov till sjukdom. Till exempel är Lupus en typ III autoimmun reaktion. Typ IV är T-cellsmedierad överkänslighet där antikroppar signalerar till TC-celler som angriper vävnader, både diabetes och reumatoid artrit är typ IV autoimmuna reaktioner.

Question 2

Beskriv Reumatoid artrit

Answer 2

För att få en inblick i autoimmuna sjukdomar och diagnostik kan man börja med reumatism, en sjukdom som engagerar framför allt leder men även andra vävnader och kännetecknas av en otrevlig progressiv destruktion av kroppens vävnader genom kroniska inammationer och autoimmuna reaktioner. Den mest välkända är reumatoid artrit där leder långsamt bryts ned. Denna grupp tillhör de inammatoriska ledsjukdomar inom reumatism, en annan stor grupp är reumatiska systemsjukdomar där bl.a. lupus (SLE) och Sjögrens syndrom inkluderas. Reumatoid artrit är det största exemplet av reumatism, likt många autoimmuna sjukdomar drabbar den kvinnor tre gånger så ofta som män (prevalensen är 0,51%). De som insjuknar gör det främst inom åldern 40-65 och risken stiger med fortsatt åldrande. Det nns ingen botemedel men det nns behandling. I majoriteten av fallen (2/3 fall) kommer sjukdomen smygandes med diusa symptom men i resterande fall utvecklar ett akut debut inom veckor.

Question 3

Det som är intressant ur ett autoimmunt perspektiv är varför vissa får RA och andra inte, då har man observerat några faktorer som spelar roll för sjukdomens utvecklingen.

Answer 3

En av de första markörerna för RA var reumatoid faktor (RF), en antikropp mot Fc-delen av IgG. RF förekom i sin tur som IgM, IgG och IgA men alla binder IgG. Reumatoida faktorer uppkommer som en del av det vanliga immunsvaret vid en vaccination och är förekommande vid andra autoimmuna tillstånd e.g. Sjögrens. Senare hittade man en ny markör, antikroppar mot citrullinerade peptider (ACPA). Denna diagnostiska metod har en otroligt hör specicitet på 98% och en lika hög sensitivitet för RA som RF. Att ACPA har högre specicitet är viktigt för det innebär att man får färre falska positiva utslag så antalet positiva förekomster av ACPA är mindre men det är större sannolikhet att det är en äkta förekomst av ACPA än med RF-testet. Förekomsten av ACPA är även associerad med en mycket sämre prognos för patienten.

Question 4

Både RF och ACPA enas av en gemensam faktor som kallas

Answer 4

Både RF och ACPA enas av en gemensam faktor som kallas Shared Epitope Hypothesis. Det är hypotesen att: vissa HLA [se avsnitt 1.3] alleler är associerade till RA i deras interaktion från en APC till TCR på en TH-cell. Då har man sett att personer med HLA-mutationer oftare får RF som leder till RA, det andra man har sett är att personer med HLA-mutationer som röker utvecklar ACPA och för en mycket högre risk för RA

Question 5

Vad är anti-nukleära antikroppar

Answer 5

En specialgrupp av autoantikroppar är de antikroppar som är riktade mot innehåll i cellkärnan, kallade anti-nukleära antikroppar (ANA). ANA är inte en sjukdom, utan det är bara förekomsten av antikroppar riktade mot molekyler som nns i kärnan. Vi kan använda ANA vid diagnostik men det nns några ANA som förekommer vid autoimmuna sjukdomar. ANA ger upphov till ganska svåra sjukdomstillstånd då kärnan angrips.

Question 6

Att undersöka ANA består av två delar:

Answer 6

Att undersöka ANA består av två delar: ett uorescens-mönster man tittar på mikroskopiskt och en specicitetsbestämning där man tittar efter speci- ka antikroppar. När man vill påvisa förekomsten av antikroppar använder man indirekt immunouorescens, det funkar enligt följande: En primär antikropp16 som binder antigen förs in i ett prov eller nns redan i provet, vid ANA-diagnostik vill vi se ifall cellen har egna primära antikroppar så inga förs in.

Question 7

Mönster vid ANA?

Answer 7

Så vid en ANA-undersökning vill vi försöka lysa upp antikroppar som kan nnas i kärnan med sekundä- ra antikroppar. Med uorescens kan man se fyra olika mönster när man sen tittar i mikroskop.

Question 8

Vilka mönster finns vid Ana

Answer 8

homogen ANA kornig ANA anti-centromerantikroppar antinukleol ära antikroppar

Question 9

Beskriv homogen ANA

Answer 9

Det första mönstret är en homogen ANA, då är cellkärnorna jämt upplysta så de ser ut som plättar eller (om de håller på att dela sig) som limpor. Detta innebär att antikroppen nns jämnt (homogent) över hela cellkärnan därav den jämna färgningen, tre antikroppar som ger en homogen färg är anti-DNA, anti-Histon och anti-Scl70.

Question 10

beskriv kornig ANA

Answer 10

Nästa är kornig ANA som också färgar hela cellkärnan men ojämnt så man ser ljusare korn här och där, i denna fall har de autoimmuna antikropparna bundit till RNP17/RNA-komplex. Några kända antikroppar som ger ett kornigt ANA är: anti-SSA, anti-SSB, anti-RNP, och anti-Sm.

Question 11

anti-centromerantikroppar,

Answer 11

Det tredje mönstret är anti-centromerantikroppar, vilket är exakt det som namnet antyder. När vi får ett sånt här mönster syns ett bestämt antal punkter i cellkärnan där centromererna ligger, om cellen är vilande eller i mitos bestämmer om centromererna är utspridda eller samlade som en limpa. Centromeren förenar de två allelerna i en kromosom, så vi bör ha 46 uorescerande prickar med detta mönster.

Question 12

antinukleol ära antikroppar

Answer 12

Det sista mönstret är antinukleol ära antikroppar, då syns era större punkter i en cellkärna. I det här fallet har autoantikropparna bundit till nukleolerna, där rRNA bildas. Det här mönstret är starkt associerat med sklerodermi, trots att det är olika antigen som binds.

Question 13

Två specialmönster är

Answer 13

Två specialmönster är cytoplasmatiskt mönster där kärnan inte färgas men cytoplasman färgas och negativt mönster där man ser en svart limpa i kärnan där inga autoantikroppar fanns.

Question 14

Beskriv Specicitetsbestämning, ge exempel på metoder man använder.

Answer 14

Som man kan förstå så kan många antikroppar ge upphov till samma mönster och därför är det vettigt att analysera vilken antikropp som det är. Det nns fem metoder man använder: Immunodiusion ELISA Luminex Western blot Line blot

Question 15

Beskriv Immunodiusion

Answer 15

Immunodiusion är en gammal metod som uppfanns runt år 1950. Det går ut på att man har en central brunn med ett givet antigen och era kringliggande brunnar med serumprov som man tror innehåller antikroppar. Innehållet i brunnarna diunderar och om antikroppen och antigenet binder så bildas ett streck mellan brunnarna som tyder på att ett immunkomplex bildats.

Question 16

Beskriv ELISA

Answer 16

ELISA står för Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay, det går ut på att man testar ifall ett serumprov har en viss antikropp. Metoden är som sådan: En brunn laddas med ett givet antigen, sedan tillsätts ett serumprov (t.ex. antikroppar extraherade från cellkärnor) innehållandes antikroppar. Därefter tvättas provet ut så bara bundna antikroppar stannar kvar, nu tillsätts en sekundär antikropp som binder antikroppar. Den sekundära antikroppen bär på ett enzym som endast blir aktiv om antikroppen binder till en annan antikropp, därefter häller man på ett ofärgat ämne som klyvs av det aktiva enzymet och ger ett färgutslag. På så sätt kan man påvisa förekomsten av en antikropp och hur mycket det nns. ELISA är ganska snabb, på timmar, men vi har så förfärligt många antigen att testa för. Därför vill man göra era hundra samtidigt, och det är en ganska enkel metod. Därmed inför man Luminex, där en dator får göra era (runt 100) stycken ELISA samtidigt för era olika antigen och samma serumprov. Då kan man mycket snabbare påvisa förekomsten av olika antikroppar.

Question 17

Beskriv line blot

Answer 17

Den sista metoden var line blot vilket är western blot for dummies. Det man gör är att man har en remsa av något material (säg papper), vid olika nivåer har man lagt olika antigener. Därefter tar man ett serumprov och lägger lite av provet på varje nivå, om provet hade antikroppar för det antigenet kommer den nivån på pappersremsan bli svartare. Det här testet är också ganska snabb likt ELISA och ganska enkel men svårtolkad, ofta får man gråa utslag och det är vårt att avgöra om det är ett positivt eller negativt test (i.e. för lite antikropp för att vara signi- kant).

Figur 1.15: Första remsan är ett kontroll
där alla antigen är positiva, därefter
kommer era remsor med olika serumprover.
Några få ger klara mörka
utslag men många ger halvgråa utslag
som är otydliga

Question 18

Beskriv Anti-DNA

Answer 18

Anti-DNA är autoantikroppar som binder till ssDNA och dsDNA, förekomsten
av anti-DNA kan bekräftas med olika metoder och de har olika höga sensitivitet och specicitet. Att man hittar anti-DNA måste normalt
kombineras med mikroskopering för att se ett homogent ANA-mönster, dock
innebär inte ett annat mönster att det inte nns anti-DNA dock kan det
betyda att det nns låga halter.
Anti-DNA kan användas som ett kriterie för att diagnosticera SLE 18.
Anti-histon kan också förekomma vid SLE och i synnerhet vid läkemedelsutl
öst SLE.

Question 19

Beskriv Anti-SSA

Answer 19

Anti-SSA även kallad anti-Ro
är ett autoantikropp som är vanligt
förekommande vid Sjögrens syndrom
och SLE. Anti-SSA förekommer ensam
eller tillsammans med en annan
autoantikropp anti-SSB. Vid ett
kornigt ANA-mönster eller negativ
ANA (i.e. då man ser svarta limpor i
mitten av en färgad kärna) ska man
alltid misstänka anti-SSA.
Vid fall av lupus hos nyfödda
nns det alltid anti-SSA och nästan
alltid anti-SSB. Anti-SSB52 (i.e.
Ro52) är i synnerhet viktig vid graviditet.

Question 20

Beskriv Anti-SSB

Answer 20

Anti-SSB tillhör samma ‘biologiska
komplex’ som anti-SSA och förekommer
i princip alltid tillsammans med
anti-SSA, det är extremt sällan som
anti-SSB nns utan anti-SSA. Förekomsten
av anti-SSB ska alltid misstänkas vid kornig ANA-mönster och är
en hallmark för Sjögrens och SLE.

Question 21

Beskriv Anti-synthetas

Answer 21

Anti-synthetas är ett grupp av autoantikroppar som är jätteviktig när
det gäller lungfunktion, förekomsten av autoantikroppen orsakar interstitiell
lungsjukdom bland andra åkommor såsom myositis. Autoantikroppen
förhindrar transporten av histidin så att den inte kan binas till tRNA. Den
ger ett negativt mönster eller en cytoplasmatisk färgning Den vanligast förekommande anti-syntetasen är anti-Jo1.

Question 22

Beskriv Anti-RNP

Answer 22

Anti-RNP är ett autoantikropp mot RNP, den förekommer alltid vid Mixed
Connective Tissue Disease, då förekommer den också med en hög titer19. Den
är också förekommande vid andra sjukdomar såsom SLE, Sjögrens, myositer,
systemisk skleros, och RA. Vid förekomsten av grovkorniga ANA-mönster ska
man alltid misstänka anti-RNP.

Question 23

Anti-Sm

Answer 23

Anti-Sm brukar nnas i samma komplex som anti-RNP och brukar därför
alltid nnas tillsammans. Likt anti-DNA är den en högspecicitetsmarkör
för SLE. anti-DNA, anti-Sm och anti-fosfolipider är tre markörer som tyder
väldigt starkt på SLE och används därför diagnostiskt.

Question 24

Beskriv Anti-Scl70

Answer 24

Anti-Scl70 binder upp proteinet topoisomeras-1 som förhindrar supercoiling
av DNA. Anti-Scl70 förekommer vid systemisk skleros och ger ett homogent
ANA. Prognosen är oftast dålig. I motsatts till föreläsningens handout leder
anti-Scl70 inte till cancer.

Question 25

Beskriv Anti-centromer

Answer 25

Anti-centromer binder upp kromosomernas kinetokor. Den hittas ibland vid begränsade kutana systemiska skleroser och hos de esta med Raynauds syndrom, har en sådan patient anti-centromer eller anti-scl70 så ökar risken för reumatiska systemsjukdomar markant. För att bekräfta förekomsten av anti-centromerer behövs bara mikroskopering, då bara de har det mönstret. autoantikroppen nns även hos andra sjukdomar såsom SLE, Sjögrens och RA.

Question 26

Beskriv Anti-nukleolära

Answer 26

Anti-nukleolära autonatikroppar känner igen nukleolen i kärnan, här beh övs också bara mikroskopering för att bekräfta förekomsten av autoantikroppen. Den är associerad med systemisk skleros.

Question 27

Beskriv Anti-fosfolipider

Answer 27

Anti-fosfolipider är en ganska otrevlig autoantikropp riktad mot fosfolipider och det nns minst tre typer av det: anti-kardiolipin anti-2 glykoprotein-1 (anti-2GP1) lupus antikoagulans (ett funktionstest) De olika autoantikropparna används för att diagnosticera patienter då ingen enskild autoantikropp förekommer hos varje patient. Anti-fosfolipid påverkar koagulationsmekanismen som blir väldigt ömtålig och kan aktiveras vid ett inammatoriskt tillstånd, resultatet är ganska illa för tromboser kan uppstå var som helst. Tromboser uppstår genom att anti-2GP1 binder till 2GP1 som uttrycks på celler inblandade i koagulation (e.g. endotelceller) så ett immunreaktion kan ske där då autoantikropparna aktiveras. Immunreaktion triggar inammation och blodet koagulerar så en trombos bildas. Tromboser kan uppkomma varsom och ge sår men även gangrän20 och kan i vissa fall även skada ögonen. Den patogena komponenten är uteslutande 2GP1.

Question 28

Beskriv Autoantikroppar för specika sjukdomar- diabetes

Answer 28

Diabetes Typ 1 är den autoimmuna varianten av diabetes och när vi pratar om autoantikroppar är det värt att nämna de viktigaste för diabetes. anti- GAD65 och anti-IA2 är de två viktigaste autoantikroppar för diabetes typ 2. Man testar för autoantikroppar när man misstänker diabetes typ I och i synnerhet om patienten är äldre och vill skilja på diabetes typ 2 och LADA21, ett tillfälle där man kan misstänka LADA är vid akut insättande ketoacidos hos en vuxen diabetespatient.

Question 29

Beskriv Autoantikroppar för specika sjukdomar tyroidea

Answer 29

Likt diabetes nns autonatikroppar mot tyroidea som kan ställa till det. Vi kommer nämna tre typer. Den första är anti-tyreoperoxidas som ger tillst åndet autoimmun tyreoidit och en underfunktion av tyroidea. I Sverige där vi har jod i vårt salt så kan man alltid misstänka vid en hypotyreos att orsaken är autoimmun. Postpartumtyroidit är ett annat tillstånd som ger samma symptom, tyreoidit och underfunktion. Orsaken är att autoantikroppar bildas ca 1 år efter att en kvinna föder ett barn och drabbar 4-10% av alla kvinnor, tidiga förlossningar och missfall är riskfaktorer för postpartumtyroidit. Den sista autoimmuniteten har motsatt eekt och ger en hypertyreos och tillståndet kallas graves sjukdom. Då har vi antikroppen anti-TSHr som binder till TSHs receptor på tyroidea och stimulerar tyroidea precis som TSH, det ger en enorm stimuli till tyroidea som då ger en hypertyreos. Antikroppen förkortas TRAK, den är ett IgG och kan därför passera placentan så barn kan födas med en hypertyreos.

Question 30

Beskriv orsaker till celiaki

Answer 30

Nästa autoimmuna tillstånd är celiaki eller glutenintolerans. Den orsakas av anti-transglutenin där man först och främst tar hänsyn till dess IgA form. Om patienten saknar IgA, vilket ibland sker, så tittar man på IgG. Ett specialfall av celiaki är dermatitis herpetiformis.

Question 31

Beskriv Primär Biliär Cirrhos

Answer 31

Primär Biliär Cirrhos är ett annat autoimmunt tillstånd då era problem uppkommer av att de intrahepatiska gallgångarna inammeras och förstörs. Vid PBC ser man autoantikropparna anti-mitokondrie och anti-M2. Ett annat tillstånd som kan uppkomma vid levern är autoimmun hepatit, då kroppen bildar autoantikroppar mot glatt muskulatur.

Question 32

Beskriv atrosk gastrit eller peniciös anemi

Answer 32

På samma spår som levern kan magsäcken angripas av autoantikroppar, tillst åndet kallas atrosk gastrit eller peniciös anemi och orsakas av autoantikroppar mot parietalceller. Detta kommer leda till ett kraftigt minskat upptag av B12-vitamin vars brist orsakar anemi som kan ge bestående hjärnskador.

Question 33

Beskriv pemgoid

Answer 33

Diagnosen pemgoid drabbar framför allt kvinnor och ger blåsor på huden som kalas blåsdermatoser. Orsaken är antikroppar mot basalmembranet som då förstört basalmembranet så epidermis lossnar, två autoantikroppar är anti-BP180 anti-BP-230.

Question 34

Beskriv Pemgus vulgaris

Answer 34

Pemgus vulgaris är en diagnos besläktad med pemgoid där autoantikroppar angriper desmosomerna som binder ihop keratonicyter i epidermis . Först uppstår sår i munnen följt av blåsdermatoser likt pemgoid på huden. De viktiga antikropparna är anti-DSG1 och anti-DSG3.

Question 35

Beskriv dermatitis herpetiformis

Answer 35

En annan autoimmun hudsjukdom är dermatitis herpetiformis som oftast drabbar män, den är associerad med celiaki då den likt cieliaki angriper transglutaminas. Hos DH angrips det transglutaminas som nns på epidermis av IgA anti-translglutaminas.

Question 36

Autoantikroppar kan rikta sig mot neutrola granulocyters cytoplasma, det tillståndet kallas ANCA.. beskriv

Answer 36

Autoantikroppar kan rikta sig mot neutrola granulocyters cytoplasma, det tillståndet kallas ANCA. Då nns det antikroppar mot proteinas-3 (kallade anti-PR3 eller C-ANCA) och mot myeloperoxidas (kallade anti-MPO eller P-ANCA), båda kan påvisas med indirekt immunouorescens eller ELISA. ANCA uttrycker sig genom att skada endotelceller, när proteinas-3 binds upp kan den inte brytas ned och gör att neutrolen binder till endotelceller som då förstörs. C-ANCA heter så för att proteinas-3 söks i cytoplasman, medan MPO nns perinukleärt.

Question 37

Beskriv Goodpastures sjukdom

Answer 37

En sjukdom vi nämnde tidigare är Goodpastures sjukdom, då utvecklar man antikroppar mot basalmembranet i glomeruli och lungor. Specikt bildas det antikroppar mot kollagen IV. Sjukdomen kännetecknas av en snabb förs ämring av lungor men framför allt njurar och hematuri samt hemoptys (i.e. blodiga upphostningar).

Question 38

Beskriv myastenia gravis

Answer 38

``` Den nästsista sjukdomen är myastenia gravis som är en neuromuskulär sjukdom som kännetecknas av antikroppar mot acetylkolinreceptorer, ofta uppkommer sjukdomen i samband med en annan autoimmunitet såsom mot tymus (90% som har MG har en drabbad tymus). ```

Question 39

Beskriv addisons sjukdom

Answer 39

Den sista sjukdomen är addisons sjukdom som omnämndes vid HoER. Addisons sjukdom är en binjurebarkssvikt så era hormoner inte utsöndras rätt, man kan tala om en primär eller sekundär binjurebarkssvikt och vid autoimmunitet är det en primär svikt. Autoantikroppen heter anti-21-hydroxylas och blir snabbt livshotande och kännetecknas av avmagring, trötthet, svaghet och hyperpigmentering. I västvärlden beror fallen av Addisons framför allt på autoimmuna orsaker.